肝脏富血供良性占位的定义、诊断与鉴别诊断
肝脏富血供病变的诊断及鉴别诊断(最后定稿)
起源于中胚层者又分为间质性错构瘤（以间 质性组织的增生为主体）和血管性错构瘤 （以血管和纤维组织的增生为主体）。
肿瘤常发生于肝包膜下，多为单发，偶为多 发性。肿瘤质地坚硬似橡皮，表面凹凸不平 呈结节状，切面呈棕灰色。显微镜下可见大 量结缔组织呈中心性星状排列，肝细胞排列 不规则，不形成肝小叶，胆管上皮及血管多 数已纤维化。肿瘤与正常肝细胞间的界线较 清楚，一般无真正的包膜，但可形成假膜。 肿瘤内多有囊肿存在。
肿瘤多位于肝脏的周边区域，肝脏包膜无膨 隆。CT平扫为低密度影，病灶中心更低密度， 约20％病灶可有钙化，增强后动脉期主要表 现为周边强化为主，延迟后肿瘤实质内造影 剂进入，而中央低密度区无强化。
平扫
动脉期
门脉期
上皮样血管内皮瘤
平扫 门脉期
动脉期 延时期
肝脏上皮样血管内皮瘤
EHE与肝母细胞瘤的鉴别
巨块型：癌组织向周围呈浸润性生长，与周围组织分界不清， 不规则，形成巨大肿块。其内常有坏死，周围可有小子结节。 常形成门脉内肿瘤栓塞。
弥漫型：肿瘤呈5~10mm直径大小之无数散在性小癌结节，不 相互融合，分布于全肝，结节大小比较一致。常于门脉、肝静 脉内形成瘤栓。
与影像诊断有关的病理组织学特征：
5.胆管癌（末梢型）
胆管癌以50岁以上男性多见，可分为肝内型（即肝内 胆管细胞癌）和肝外型（包括肝门部胆管癌及肝外远 侧段胆管癌）。 肝内胆管细胞癌富于纤维间质。根据 其发生部位又可分为末梢型胆管细胞癌及肝门部胆管 细胞癌。
末梢型胆管细胞癌大体病理与腺癌形态大致相同， 与腺癌之肝转移癌很类似，不易鉴别。肿瘤边缘部存 活癌细胞多而稍隆起，与肝组织之界线呈波状。肿瘤 中心富于纤维组织而坚硬。
肝脏占位性病变的鉴别诊断
肝脏占位性病变的鉴别诊断
第29页
原发性肝癌其它肿瘤标识
PLC SLC 其它癌 肝硬化 肝炎DCP ++ ± ± ±GGT-Ⅱ ++ ++ + +AFU ++ + +AIF ++ + + + +ALD-A ++ + + + +5’-NPD-Ⅴ ++ ++ ALP-Ⅰ + +AAT ++ ++ + +CEA ++ ++ ++ + +
第39页
原发性肝癌动脉造影及碘油CT
介入治疗前后动脉造影
介入治疗前后CT检验
肝脏占位性病变的鉴别诊断
第40页
原发性肝癌病理诊疗
术中活检影像学引导肝穿刺－ 适于诊疗不明且恶性可能较少者, 注意针道种植和癌结节破裂出血腹腔镜活检－适于可见范围内AFP(+)肝占位, 不适于深部或膈顶肿瘤
肝脏占位性病变的鉴别诊断
方法: 肝动脉造影肝静脉造影门静脉造影
肝脏占位性病变的鉴别诊断
第17页
肝占位病变影像诊疗
－选择性肝血管造影
明确肝占位病变(< 2cm) 了解病灶大小、数目、范围及播散情况肿瘤栓塞治疗
肝脏占位性病变的鉴别诊断
第18页
肝占位病变影像诊疗
－肝动脉造影
肝脏少见富血供肿瘤及肿瘤样病变的诊断思路
4. DWI: 扩散受限
反映细胞的密度，恶性肿块常为高信号
良性病变常为等或略低信号， 注意有例外及ADC值可重复性差
FNH
炎性假瘤
HCC
DWI
FNH
DWI
20min
20min
5. 有无包膜？
假包膜：肝实质受压，反应性纤维组织增生
➢ 肝细胞癌最常见，占80%，仅平衡期显示包膜
FNH：不典型征象
缺乏中央瘢痕，出现假包膜 合并出血、坏死及含脂质----与肝腺瘤难以鉴别 动脉期轻度强化，静脉期和延迟期渐进性持续性强化 肝细胞特异性对比剂（莫迪司或普美显）检查
➢ 22y/F ➢ CT考虑肝腺瘤
可能；缺乏中 央瘢痕 ➢ 分析：强化明 显（190HU）， 无包膜，供血 动脉和引流静 脉） ➢ MRI必要 ➢ 结果：FNH
肝脏少见富血供良性肿瘤及肿瘤样病 变的诊断和鉴别诊断
Zzzzzd
肝脏少见富血供占位病变诊断思路
1. 多血供？富/乏血供？--动脉期净强化CT值超过肝 实质，即可认为富血供
① 富血供： ✓ HCC: 肝癌：富血供多，快进快出; 可快进慢出或
乏血供 ✓ FNH+腺瘤: 多为快进但不出 ✓ 血管瘤、AML、少数转移瘤
③ 不典型HCA：肿瘤无基因突变或炎细胞浸润 ④ 异型细胞型： β - 连环蛋白突变型， ( beta-
➢ 脂肪组织：AML、脂肪瘤、畸胎瘤 ✓ 脂肪组织的CT值 - 40— -120HU ✓ 脂肪变性的CT值 - 30— -25HU 技术：同反相位和化学位移成像
3. 是否有中央瘢痕
有中央瘢痕：
① FNH：但50%无瘢痕 ✓ 纤维板层HCC：T2WI低信号；瘢痕较大；延迟强化出现
肝脏常见多血供疾病MRI诊断
上图：女 16岁，先天性心脏病手术B超肝脏多发占位3年，外院CT及术前、后临 床考虑腺瘤。
下图：男 53岁，乙肝病毒携带， 4年前发现肝脏肿瘤，直径约2cm，诊断为血管 瘤；2年前复查发现肝脏肿瘤体积增大，直径约4cm，诊断为血管瘤；半个月前 体检，发现肝脏肿瘤增大。
• MRI显示瘢痕较敏感 • 增强扫描：
• 动脉期 病灶明显强化 • 静脉期及延迟期 病灶强化程度有所降低，延迟期中央纤
维瘢痕强化
Case 2
三、肝细胞腺瘤（liver cell adenoma）
• 病因不明
• 起源于肝细胞，女性多见，与口服避孕药 有密切关系
• 本病有致命性的出血倾向，值得重视，主
• 病理上由平滑肌细胞、厚壁血管及脂肪细胞组成
• 分四型
•
混合型（最常见）70%左右
•
脂肪瘤型以脂肪细胞为主
•
肌瘤型以平滑肌为主型
•
血管瘤型厚壁血管为主和扩张的血窦为主
CT表现
• 平扫： • 含脂肪成分多的AML表现和单纯脂肪瘤相似，
含血管及平滑肌成分多的为富血供肿瘤， 呈等或低密度，合并出血为高密度。 • 增强扫描： • 动脉期 明显不均匀强化 • 门脉期及延迟期 可持续强化，呈略高密度 或略低密度，也可显示血管（混合型、肌 瘤型和血窦扩张型），厚壁血管为主型为 低密度，中心血管影的显示可以鉴别HCC
• 实体部分由肝cell、 kupffer细胞、血管、胆管组 成，但肝小叶正常排列结构消失
• 原因不明，与女性口服避孕药是否有关尚不清
楚，女性多见，认为与雌激素刺激血管畸形和肝 cell增生有关
• 病变多位于肝被膜下，肿瘤中心有瘢痕， 向周围成放射状分隔
• 多无临床表现，不恶变，确诊后不需手术
肝脏富血供肿瘤的影像诊断
（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV
①肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项检查中有一项显 示上述肝癌典型特征，即可诊断HCC； ②肝脏占位直径为1-2cm，需CT和MRI两项检查均显示
上述肝癌典型特征，可诊断HCC，以加强诊断的特异性。
（3）血清AFP≥400μ g/L持续1个月或≥200μ g/L持续
男，46岁, 高热3天，伴尿频、尿痛，伴高血压、糖尿病史
IN-PHASE
OUT-PHASE
T2WI
T2WI-SPIR
DWI
普美显三期增强
延迟40min
FLC AFP 141IU/ml
女性，37岁, 乙肝病史，右腰部涨疼1个月
T2WI
DWI
IN-PHASE
OUT-PHASE
平扫及普美显三期增强
男，46岁，查体发现肝脏占位性病变，乙肝肝硬化
2017.04.18 IN/OUT PHASE
普美显平扫及三期增强
普美显平扫及三期增强
普美显延迟20min 50min
高分化肝细胞癌
普美显三期增强及延迟30min
女性，56岁，查体发现肝占位1年
Dixon
高分化肝细胞癌
普美显三期增强及延迟20min
FLC AFP 23978IU/ml
延迟30-45min肝细胞期
FLC
A 15-year-old female. Heterogeneous hypervascularity during the arterial phase (a) and a central scar with calcifications. FLC remains heterogeneous on the portal venous phase, with attenuation similar to liver parenchyma (b). In the chest, mediastinal and lung metastases are evident (c). (d–f) Axial MR demonstrate a right hepatic FLC with heterogeneous signal predominantly similar to liver parenchyma on T1uences. The central scar is heterogeneously hypointense on T1 and T2 weighted 10 images, with lack of enhancement on contrast-enhanced images (f).
富血供与乏血供的判断标准
富血供与乏血供的判断标准《富血供与乏血供的判断标准》前言嘿，朋友们！今天咱们来聊聊富血供和乏血供这个事儿。
你知道吗，在医学啊，还有一些相关的检测领域，经常会碰到这两个概念。
就像是你去看一个东西有没有足够的“能量补给”一样。
了解富血供和乏血供的判断标准可是很有用的哦，它能帮助医生判断身体里的组织或者器官是不是健康，也能在很多科学研究中发挥大作用呢。
那咱们就赶紧来深入了解一下这个有趣又重要的话题吧。
适用范围这个判断标准适用的场景可不少呢。
首先，在医学影像诊断方面，比如说CT（计算机断层扫描）、MRI（磁共振成像）等检查中，医生经常需要判断某个器官或者组织是富血供还是乏血供。
举个例子，当怀疑肝脏上有个小肿块的时候，判断这个肿块是富血供还是乏血供就非常关键。
如果是富血供的，可能是某种良性的肿瘤，像肝血管瘤，或者是恶性程度比较高的肝癌；要是乏血供的呢，那可能是肝囊肿之类的。
在病理学研究中也离不开这个标准。
当医生拿到一块组织样本，想要了解这个组织的血液供应情况时，就会用到富血供和乏血供的判断标准。
这就好比你要知道一片土地是肥沃（富血供）还是贫瘠（乏血供），才能更好地判断这块土地上能长什么东西，或者这块土地是不是生病了一样。
另外，在一些药物研发的动物实验中，研究人员也要观察实验动物体内组织的血供情况，这时候这个标准也派上用场了。
术语定义咱们先来简单说说什么是血供。
血供呢，就是血液供应的简称。
你可以想象一下，我们的身体就像一个大工厂，每个器官和组织都是这个工厂里的小车间。
血液就像是给这些小车间运输原料和带走废物的小货车。
血液里带着氧气、营养物质等，源源不断地送到各个器官和组织那里，这就是血供。
那富血供和乏血供就好理解啦。
富血供就是说某个器官或者组织有比较充足的血液供应。
就像那些繁华的商业区，车水马龙（血液就像车一样多），物资（氧气和营养物质）能很快地运进来，废物也能很快地运出去。
而乏血供呢，就是这个器官或者组织的血液供应比较少，就像偏远的小山村，车（血液）很少，物资的运输和废物的运出都比较困难。
肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别
肝癌诊断要点
• 病史：肝炎、肝硬化 • 实验室： （＋）、 （＋） • 影像学： • 超声：低回声不均、晕圈、动脉血流、高阻力
（一）临床表现
1.病史 (1)肝炎、肝硬化史:58% (2)(+)90%，(+)10-30% (3)肝癌家族史:12%
2. 症状
早期无，中晚期出现，乏特异性 肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛 消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻 全身症状：乏力、发热、出血倾向、 转移灶症状：肺、骨、脑等
3. 体征
35/1037 20/1037
9/1037 5/1037 2/1037 2/1037 9/1037
97.4% 2.6%
一、原发性肝癌
• 世界肿瘤发病第5、死因第3 • 年发病56.4万、死亡54.9万 • 中国第2肿瘤死因（占世界54％） • 恶性度高，预后差（5年率
5%）
2001
• 根治术后5年率40-50% • 早期发现、早诊、早治
早期无，中晚期表现 肝区肿块 黄疸：胆管受压、肝功障碍 腹水：肝功障碍，门V主干、肝V、下腔V
癌栓 癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多
症、高钙血症、男性乳房发育等 其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张
（二）实验室检查
• (甲胎蛋白)：特异指标 • 60-70%肝癌阳性（ >20 ） • 除外肝病活动、妊娠、生殖腺肿瘤、消化道
• 具特殊地位：切除率、安全性、彻底性的保证
•
(外科医师的慧眼、术前必备）
《肝脏良性占位性病变的诊断与治疗专家共识》要点
《肝脏良性占位性病变的诊断与治疗专家共识》要点随着影像学技术的发展，肝脏良性占位性病变（benign occupation of the liver，BOL)的检出率不断提高，但在其诊断与治疗方面却尚无规范可循。
1 循证医学证据级别与推荐强度2 BOL的分类BOL的分类参照2010版WHO提出的消化系统肿瘤组织学分类进行命名。
值得注意的是，肝脏不典型增生结节、肝脏胆管细胞乳头状瘤、肝脏胆管细胞囊腺瘤（BCA）、肝腺瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤（HAML）等属癌前病变。
3 BOL的诊断要点BOL的诊断应重视肝病背景和流行病学背景。
我国＞80％的原发性肝癌合并肝炎或肝硬化病史，而除肝脏不典型增生结节以外的BOL极少合并肝硬化。
腹部超声检查通常用于BOL筛查和随访。
多排螺旋CT （MDCT）或MRI平扫加增强扫描则用于确诊BOL，且两者可为互补。
MRI检查鉴别肝硬化增生、不典型增生结节及小肝癌方面更具优势，尤其是新型对比剂钆塞酸二钠的应用可明显提高小肝癌的诊断准确性。
PET/CT 检查鉴别诊断良恶性肝脏肿瘤有一定价值，可选择性应用。
实验室检查对大多数BOL诊断无帮助，但肝包虫病血清学试验对诊断有决定性意义，AFP、CA19-9、CEA等肿瘤标志物有助于良恶性占位性病变的鉴别诊断。
当临床治疗决策必要而影像学检查无法确诊时，可行肝穿刺活组织病理学检查以明确诊断。
对于特定类型的BOL，肝穿刺活组织还可行免疫组织化学染色检测以获取组织学分型并指导治疗。
4 BOL的鉴别诊断BOL的诊断须建立在排除肝脏恶性肿瘤基础上。
因此，诊断BOL的过程也是与恶性肿瘤相鉴别的过程。
实性BOL需与原发性肝癌、转移性肝癌、肝胆管细胞癌等鉴别；囊性BOL需与肝脏胆管囊腺癌（BCAC）等相鉴别。
肿瘤影像学特征，生长速度，肝炎及肝硬化病史，AFP、CEA、CA19-9等肿瘤标志物是鉴别诊断的主要依据。
5 BOL的处理原则推荐1：BOL的诊断必须结合病史，影像学及实验室检查进行综合分析，并在排除肝脏恶性肿瘤的基础上作出诊断（证据级别Ⅰ，推荐等级强）。
肝脏肿瘤影像学鉴别诊断
特殊 征象
1、2
3
9
11
7
1、肝硬化 2、AFP阳性
1、青年女性多 见
1、青壮年，女 性多见 2、长期口服避 孕药或激素类 药物
1、青少年多见 2、无肝硬化
1、“瘢痕征”
“快进快出”“快进慢出” 2、周边见增粗
供血血管
1、速升缓降 2、均匀强化
1、速升缓降 2、不均匀强化
“中心瘢痕” T2W呈高信
病例1—临床资料
肝 脏 病 例
• 患者，男性，66岁 • 主诉：阵发性剑突下疼痛3个月，加重5天 • 现病史：阵发性剑突下疼痛，隐痛，无放散
无腹胀，尿色加深为茶色 • 既往史：否认肝炎、结核病史 • 专科查体：皮肤、巩膜无黄染，腹软，无压痛
及反跳痛，肝区叩痛（+）
• 实验室检查：AFP 正常
第2页/共32页
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病例10—影像学资料
肝
脏
病
CT平扫
例
CT增强动脉期
CT增强门脉期 第26页/共32页
CT增强静脉期
病例11—临床资料
肝 脏 病 例
• 患者，女性，34岁 • 主诉：右上腹胀半年，加重半个月 • 现病史：无腹痛、无咳嗽、咳痰，
二便正常 • 既往史：否认肝炎、结核病史，长期口服避孕
及腺体，左乳可触及 腺体
第15页/共32页
病例7—影像学资料 肝 脏 病 例
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病例7—影像学资料
肝
脏
病
T1W平扫
T2W
例
T2W抑脂 第17页/共32页
T2W冠扫
病例7—影像学资料
肝
脏
病
T1W增强动脉早期
肝癌的CT诊断和鉴别诊断
肝癌的CT诊断和鉴别诊断复旦大学附属中山医院放射科周康荣螺旋CT在肝脏检查中的优势非常明显,除一般或共同的优点外,如容积扫描和采样以及一次屏气扫描减少病灶的漏检,部分重叠重建也可增加小病灶的检出率等,其最突出的优点是利用肝脏双重血供的特点,发挥螺旋CT扫描速度快可以控制扫描期相的优势,进行动脉期、门静脉期，或者双期甚至多期增强扫描。
以往的常规CT即使采用动态扫描也难以完成某一期相的全肝扫描。
至于采用何种方式扫描，必须结合具体病例和临床要求而定。
螺旋CT可提高小的局灶性占位病灶的检出率，对这些病例,螺旋扫描应列为常规。
增强扫描，究竟采用何期扫描，以及采用单相、双相还是多相（多期）扫描，不同学者意见略有分歧。
综合多数学者以及我们自己的经验认为，凡富血供的病灶动脉期扫描最具诊断价值，故必不可少，但单纯动脉期扫描，有其固有的一些缺点，门静脉期扫描可克服和弥补其不足，因此一般作双期扫描为宜。
临床上经常遇到的富血供病灶主要为原发性肝细胞性肝癌（HCC）、海绵状血管瘤、局灶性结节增生（FNH）、腺瘤和部分肉瘤，有5%-12%为转移性病灶，后者主要见于甲状腺癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤、平滑肌肉瘤、神经内分泌肿瘤，如胰岛细胞瘤、类癌等转移，结肠癌和胃癌中的少数转移灶也可能为富血管病灶。
对少血供病灶，门静脉期增强扫描其检出率明显高于动脉期，一般作单相门静脉期扫描即可。
这类病灶临床上主要见于大多数转移性肝癌，以及少数原发性肝癌和机化性血管瘤等。
由于临床情况往往较复杂，事先难以预料病灶血供情况，故需灵活掌握和结合本单位具体情况而定。
如临床上疑及肝癌患者，双期扫描较为合适。
如已知为肝外原发性肿瘤患者，特别是结肠癌或胃癌病例，无论是术前检查或术后随访，一般作门静脉期扫描即可，当然小部分人也推荐采用双期扫描，其优点为检出率也许略有增加，但必然增加患者的曝光量，延长检查时间，摄片数量也增加，故各有得失。
弥漫性肝脏病变，如脂肪肝和肝硬化等的CT检查，螺旋扫描较常规CT 扫描并无很大优势。
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门脉期：表现多样－－－高、等或略低密度 边界不清
瘢痕区延迟强化
严福华。肝脏局灶性结节增生（FNH）：螺旋CT多期扫描中 的表现。临床放射学杂志，1999；18：468
不典型表现
Mortelé报道：
• 年龄：80%-95%的FNH发生于30-40岁的妇女 儿童期（0-16岁）仅占肝脏肿瘤的2%
Mattison的标准： T1WI、T2WI肿瘤呈等信号 除中心疤痕外，肿瘤信号均匀 中心疤痕在T2WI上为高信号 符合率〈50%
MR表现和场强强度、序列和扫描参数有关系 T1WI：无特征性 T2WI：略高信号或等信号，信号均匀
疤痕为高信号 动态增强：同CT
Mn-DPDP
Mn-DPDP
• 厚壁血管、平滑肌细胞和成熟的脂肪细胞 组成，各种成分比例各不相同
• 好发于肝右叶，单发 • 女性多见 • 一般无包膜
CT表现
• 脂肪密度 • 强化特征
动脉期：实质部分不均匀强化 显示病灶中心血管影
门脉期：延迟强化，边界不清
Yan Fuhua.Hepatic Angiomyolipoma: Variable appearances on Two-phase contrast Scanning of Spiral CT。EJR, 2002, 41: 12-18
MRI表现
SE序列： T1WI－－低、高或混杂信号 T2WI－－不同程度的高信号 脂肪（T1WI、T2WI高信号，抑脂后信号下降） 血管（流空信号，高信号） 增强表现：同CT
MR显示脂肪成分和血管比CT敏感
严福华。肝脏血管平滑肌脂肪瘤的CT及MR征象分析。中华放射学 杂志,2001,35:821-824
肝脏富血供良性占位 的定义、诊断与鉴别诊断
• 局灶性结节增生（FNH) • 腺瘤 • 血管平滑肌脂肪瘤（AML) • 血管瘤
鉴别要点
局灶性结节增生（FNH）
❖肝组织异常增生，肝小叶的排列紊乱 ❖含肝细胞、枯佛氏细胞、胆管、血管 ❖中心瘢痕
பைடு நூலகம்
CT表现
平扫：低密度或等密度，瘢痕区呈更低密度
增强： 动脉期： *显著强化
• 肿瘤大小：85%的FNH直径<5 cm ，12%在5-10 cm 之间，而3%的FNH病灶的直径>10 cm
• 病灶多发： • 病灶内出血、坏死和脂肪堆积：极为少见
不典型表现
• 未显示中心瘢痕：16-40% • 假包膜样强化： 病灶生长缓慢 • 中心瘢痕无强化：胶原性的，缺乏血管
MR表现
1998; 4: 343-347
MR表现
SE序列
T1WI：低信号，边界清楚
T2WI：高信号，“亮灯征”（？）
出血或血栓－高信号 纤维疤痕－低信号 囊变－信号比瘤体更高
增强表现：同CT
Gd-BOPTA：双功能造影剂 显示血供=Gd-DTPA 肝细胞特异期=Mn-DPDP
延迟 60分
RESOVIST
before
after
腺瘤
少见的良性肿瘤 起源于肝细胞 有完整的包膜 和服避孕药有关
CT表现
动脉期强化，均匀或不均匀 门脉期为等高密度或略低密度 延迟期为略低密度或等密度 各期可显示包膜 出血、囊变多见
不典型表现 早期均匀强化，但持续时间长 早期无强化，晚期周边强化，5-10’充填 ▲早期均匀强化，门脉期和延迟期为等密度 ▲病灶始终无强化（纤维性血管瘤）
Yan Fuhua. Role and pitfalls of hepatic helical multi-phase CT scanning in differential diagnosis of SHHE and SHCC 。World Journal of Gastroenterology,
平扫 SET2WI
平扫 SET1WI
平扫 SET2WI
Gd 门脉期
Gd 动脉期 Gd 门脉期
Mn SE T1W
Mn
Mn SPGR T1W
RESOVIST
血管瘤CT表现
典型表现 • 早期边缘强化，逐渐向中心扩展 • 早期中心强化，逐渐向周围扩展 • 延迟期基本充填，中心低密度无充填 • 充填时间不少于3分钟
MR表现
T1WI：低信号或略高信号
含有脂肪或伴有出血为高信号 坏死和钙化为低信号 包膜显示
T2WI：为略高或等信号，出血后呈低信号
所有序列上和正常肝实质信号一致
动态增强
动脉期：强化多不均匀 门脉期：等信号或略高信号 延迟期：等信号或略低信号
MR特异性对比剂
Mn-DPDP
血管平滑肌脂肪瘤