颈椎后纵韧带骨化症手术选择之我见

除致压的骨化韧带，获得充分的减压效果，而且可以通过前路手术中撑开椎间高度重建颈椎生理曲度，为神经功能恢复提供良好的生物力学环境。

尽管随着手术技术的提高和器械的改进大大提高了OPLL 症患者的手术安全性和有效性，但是同一般的颈椎病比较而言，尤其是严重的OPLL症患者仍具有较高的手术并发症发生率。

例如前路手术中的脑积液漏、神经损伤，后路手术中的神经根麻痹、轴性疼痛等并发症仍难以完全避免，因此手术医生应根据所在单位的技术条件及本人的实际经验，从安全角度出发，酌情选择术式。

术前向患者详细说明可能发生的并发症，取得患者的理解，术后采取积极措施，减少其所带来的不良影响。

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目前认为影响其发病及进展的因素包括骨化灶的直接压迫、发育性椎管狭窄、节段性不稳及创伤等。

一旦出现脊髓病临床表现，非手术治疗常难以完全逆转病情发展。

在不可逆性脊髓病理改变发生之前进行外科干预，改变疾病的自然进程，防止脊髓功能的进一步恶化已逐渐成为大多数学者的共识。

但对该疾患临床手术时机的判断以及手术入路的选择等方面目前尚存在较大的争议，现就以上两方面浅谈一下个人观点。

1手术时机的判断颈椎OPLL症起病隐匿，进展缓慢，且呈相对恶性的发展趋势，可以引起脊髓不可逆性损害。

其中部分患者脊髓功能会出现急剧恶化，所以多数学者趋向于早期进行手术干预。

理论上，最佳手术时机应在不可逆的脊髓病理改变发生之前。

在临床实际操作中，对于神经功能障碍较为明显，且经保守治疗无效或进行性加重者是进行手术治疗的绝对指征；对于存在轻中度神经功能障碍，影像学检查提示骨化明显或伴有发育性椎管狭窄，或同时存在节段性不稳者，考虑到较大部分患者症状进行性加重，且症状严重时手术治疗效果欠佳，以及观察期间如发生外伤常出现严重且不可逆的脊髓损伤，故对该类患者建议尽早进行手术干预；对于无症状性颈椎OPLL者，需综合考虑其年龄、职业、骨化程度、椎管狭窄程度，结合影像学随访情况等，如其年龄相对较轻，从事繁重的工作，且影像学随访显示骨化灶进行性增大，椎管狭窄逐渐加重，或神经电生理检查提示脊髓功能已存在损害，并进行性加重，可以考虑进行预防性的外科干预，以减少或避免不可逆性脊髓损伤的发生；而对于尚无或仅有轻度脊髓损伤症状的老年人，不建议进行预防性外科干预，可予定期影像学或神经电生理检查密切随访病情变化，同时嘱以生活指导，避免外伤。

总之，绝大多数颈椎OPLL症发展缓慢，自起病至手术绝对指征的出现，历时较长。

目前国内外学者在手术的相对指征方面尚未达成共识。

需要指出的是，临床实际工作中对于颈椎OPLL症患者手术治疗时机的判断，不仅要考虑其骨化程度、椎管狭窄程度以及脊髓功能损害情况，同时需要兼顾患者的年龄、职业类型、基础疾病以及经济情况、治疗期望等因素，综合考虑，权衡利弊，个体化选择手术治疗的时机。

2手术入路的选择颈椎OPLL症手术治疗的目的是解除脊髓、血管和神经根的压迫，稳定病变颈椎的椎间关节。

近年来，有关手术治疗颈椎OPLL症的文献报道逐渐增多，手术方式不断改进，但每种手术方法均各有优势和不足之处，而颈椎OPLL症临床病情复杂、病变轻重不一，由此决定了单一手术方式不可能适用于所有颈椎OPLL症患者，其均具有相对明确的适用范围。

目前，手术方法按手术入路可分为颈前路、颈后路和前后联合入路手术。

（1）颈前路手术。

由于颈椎OPLL的骨化灶位于椎管前壁，理想的手术方法应是颈前路减压，切除骨化灶，以直接解除对脊髓、血管和神经根的压迫。

但临床实际中需手术治疗的颈椎OPLL病变累及节段多，椎管狭窄明显，有时骨化灶与硬脊膜广泛粘连，甚至伴有硬脊膜骨化，前路手术技术要求高，操作难度相当大，且非常容易造成脊髓损伤等严重并发症，故在过去相当长的一段时间内颈椎OPLL症以后路手术治疗为主。

近年来，随着外科器械和影像学的不断发展，以及临床操作技术的成熟，前路手术在颈椎OPLL症的临床治疗中逐渐有了一席之地。

目前颈前路手术主要适用于以下情况：C3以下孤立存在的骨化灶，或小于3个节段的连续型或节段型OPLL，但术前需明确椎管狭窄程度、硬脊膜是否骨化等因素；当合并存在节段性椎间异常活动，明显的椎间盘突出，或伴有明显的神经根受压症状、颈椎生理弧度消失或术前已存在僵硬性后凸畸形时，一般应考虑进行前路减压手术。

在手术操作过程中需要足够的减压宽度，同时减压节段需超出骨化灶上下缘，以获得足够的操作空间，安全地切除骨化灶；若术中发现骨化灶与硬脊膜广泛粘连、硬脊膜骨化，不可强行切除骨化灶，以减少脊髓损伤、术后脑脊液漏等严重并发症的发生。

此时可行骨化灶的漂浮处理，亦能获得较好的临床效果[3、4]。

（2）颈后路手术。

颈后路手术主要有椎板切除术和椎管扩大椎板成形术，其原理是利用颈椎生理前凸、脊髓与椎体呈“弓弦对弓背”状态，扩大脊髓后方空间后脊髓向张力较小的后方漂移，远离前方的骨化灶，从而达到间接减压的目的。

故良好的颈椎生理弧度是后路减压手术获得良好治疗效果的前提。

椎板切除术曾被用作治疗颈椎OPLL的主要手术方法，包括半椎板切除术和全椎板切除术。

但由于术中严重破坏了颈椎后方稳定结构，术后可能发生颈椎不稳、进行性后凸畸形、迟发性神经功能恶化等严重问题，已逐渐被多样化的椎管扩大椎板成形术所替代。