5.心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择
糖尿病患者的自我管理
以上检查时间为病情稳定时的频 率，病情不稳定时，酌情加测
心理状态的调节
• 正确认识糖尿病，正视现实，主动学习糖尿病知识和技能 • 保持安定、平和的心态 • 树立信心，主动参与，自我管理
如何判断低血糖反应?
• 症状一般出现得非常快，您可能只会出现下列症状的1个或2个。
• 头晕、头痛、 心慌、手抖
由于低血糖发生迅速、无预兆性和对身体有极大危害性，您必须 立即进行治疗。
如何处理低血糖？
– 第一步：立即吃“糖”提高您的血糖水平，只要能够快速吸收，吃 任何形式的精制糖都可以，如：
• • • • • 一杯饮料（雪碧、可乐、果汁等） 糖果（水果糖、奶糖、巧克力糖） 糖水（温开水冲白糖或葡萄糖25克～50克） 口服葡萄糖片 一勺蜂蜜或果酱
视物不清
疲倦
糖尿病的危害
眼睛
脑血管
心脏 多食 肾脏
神经系统
足 血管系统
6
糖尿病并发症
慢性并发症 大血管 微血管 低血糖 冠心病 视网膜病变 脑血管疾病 肾病 糖尿病酮症酸中毒 周围神经病变 神经病变 高渗性非酮性高血糖昏迷 糖尿病合并感染 乳酸性酸中毒 急性并发症
一、什么是糖尿病的自我管理？
糖尿病的自我管理就是指
如何写好监测日记？
– 生病、劳累、情绪
– 每次去医院看病时，携带血糖监 测日记，供医生参考，并与医生 讨论如何调整治疗
如何写好监测日记？
– 生病、劳累、情绪
– 每次去医院看病时，携带血糖监 测日记，供医生参考，并与医生 讨论如何调整治疗
糖尿病病友个人日记举例
姓名:
日 时 体 期 间 重
性别:
年龄:
• 日常生活管理：包括饮食、运动、皮肤、口腔等 • 病情监测管理：包括血糖及血糖有关的监测、低血糖、 体重
中国住院患者血糖管理专家共识
中国住院患者血糖管理专家共识院内高血糖是指血糖水平〉7.8mmol/L,若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗。
中国医师协会内分泌代谢科医师分会联合中国住院患者血糖管理专家组共同制定了《中国住院患者血糖管理专家共识》。
以下主要为该专家共识中住院患者的血糖管理部分内容。
表1住院患者血糖控制目标分层表1住院患者血糖控制目标分层严格一般宽松空腹或餐前血糖(mmnl/L) 4.4-6.1 6.1~7.87.8-10.0餐后2h或随机血糖(mmol/L)&1-7,87.8-10.07.873.9表2住院患者血糖控制目标表2住院患者粗糖控制目标内分泌科新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病,降糖治 或疗无低血糖风险其他内科低血糖高危人群且心脑血管疾病高危人群:同时伴行稳定心脑机 管疾病 因心脑血管疾病入院注：低血糖高危人群：糖尿病病程〉15年、存在无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者：心脑血管疾病高危人群：具有高危心脑血管疾病风险（10年心血管风险＞10%）者，包括大部分〉50岁的男性或〉60岁的女性合并一项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂亲乱或蛋白尿）血糖控 制目严格 宽松 一般宽松外科手术 特殊群体 择期手术（术前、术中％术后）急诊手术（术中、术糖皮质激素治疗中重度肝肾功能不全75岁以上老年人 顼期寿命＜5年（如癌症等）精神或智力障碍大、中，小手术器官移植手术 精细手术（如整形） 大、中、小手术 器官移植手术 重症监护胃肠内或外营养（ICU ）外科ICU内科ICU一般宽松宽松宽松宽松一般一般严格宽松一般严格宽松一^般宽图1住院成人糖尿病或高血糖患者管理流程图评批出点情况井刷金由胧控制H，必装同用h 阍或尿赭.屿、rti岫，ti 鼻.由乩❸，胴行功能.to.喝叁而堆♦独更m据、井发蜡和伴发疾场，降相方案及沾疗依4性葬下•小U：的用忖阵怔（总括生命体位.意比状君."无脱水隼、旺拄检我说忖过渡到设外方案：L小叨段球即为血军祸的患者也睫任就扑防W时明周是有学有祎比置2.哮看收掂―福疗1♦■曲浏用本用控制目后4.源电管理♦生诂方苴冲到H划声的回和呐界■目■标状•阳性林亚内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理1内分泌科糖尿病患者的住院标准糖尿病患者在其长期的治疗过程中涉及到＂家一医院一家＂的一体化管理，糖尿病患者绝大多数时间需要在家和门诊进行调整和管理血糖，但许多情况下可能需要住院进行短期血糖管理和优化治疗、并发症筛查和应激状态的控制等，尤其在要起始胰岛素治疗的情况下。
糖尿病患者围手术期的血糖管理
为了把手术及术后的危险性降到最低，应在术前将患者的
血糖尽可能控制得理想一些，但要也熬防止矫枉过正，因为低 血糖会增加心、脑血管事件，其危害性丝毫不逊于高血糖，因 此，控糖目标应当个体化
择期手术者应把空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，餐后两小时 血糖控制在11.1mmol/L以下。
急诊手术者随机血糖应控制在13.9mmol/L以下。
• 由于手术时，机体处于应激状态，使体内儿茶酚胺、皮质激素、 胰高血糖激素、生长激素等分泌增加，抑制胰岛素分泌或拮抗胰 岛素作用，产生应激性高血糖
• 饥饿、精神紧张、出血、缺氧、二氧化碳蓄积等会加重应激反应 • 相对于非糖尿病患者，糖尿病患者的应激反应更加明显 • 麻醉也可加重糖代谢的紊乱
一般来说，中、小手术可使血糖升高1.11mmol/L，大手术可使 血糖升高2.05-4.48mmol/L，麻醉剂可使血糖升高0.552.75mmol/L.
糖尿病增加患者术中术后的危险
1、合并糖尿病会显著增加患者手术的危险性 病程较长的糖尿病患者往往合并冠心病、高血压、脑血管疾病 及糖尿病肾病等并发症，手术耐受性极差，手术意外和麻醉风 险均显著高于非糖尿病者。应激、失血、麻醉、酮症倾向及低 血糖反应等均可可使糖尿病患者处于边缘状态的心肾功能失代 偿，导致围手术期死的热量，尤其要保证碳水化合 物的供给，术前2-3天，每天注视的摄取量最少为250-300g， 一边有充分的肝糖原储备，减少脂肪、蛋白质的分解和酮体的 产生。
3、全方位的综合调理：除了血糖以外，对于其他干扰手术的因素， 如感染、高血压、电解质紊乱、心肾功能不全等，也应积极治 疗已达到可以耐受手术的程度，否则不要轻易手术。
2、合并糖尿病会增加患者术后并发症
糖尿病患者术后并发症有酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、感 染及伤口不易愈合等等。患者细胞和体液免疫功能低下，机体 抵抗力降低，而高糖环境特别适宜细菌生长，致使术后容易感 染。同时由于伤口感染、营养及血运欠佳、组织修复能力较差， 导致术后切口不易愈合。
降糖药物治疗的选择
Diabetes, Obesity and Metabolism,2008,May
•门冬胰岛素30/70 患者HbA1c下降2.0%； •患者HbA1c≤6.5% 达标率增加30.8%
IMPROVE study中国数据 Data on file
•门冬胰岛素30/70 患者HbA1c下降2.82%； •患者HbA1c＜7.0% 达标率71%
β细胞功能
–10 –5 0
微血管并发症
5
大血管并发症
10
15
20
25
30
Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19
控制血糖达标可以明显降低 1型糖尿病患者的并发症
DCCT/EDIC研究
与常规治疗组相比糖尿病并发症 进展风险降低程度
门冬胰岛素安心降糖，关爱母婴
2008年4月，获得中国SFDA批准的 2岁以上儿童适应症
基础胰岛素类似物—地特胰岛素
减少空腹血糖波动
*P<0.05 5 自我监测 FBG/FPG平均值 (mmol/l) 4 3 2 1 0 2型糖尿病 的研究
地特胰岛素
NPH
*
*
*
*
*
*
*
*
*
HbA1c
7.60 7.64
主要结论
• 门冬胰岛素30/70 1/日，41%患者HbA1c＜7% • 门冬胰岛素30/70 2/日，70%患者HbA1c＜7% • 门冬胰岛素30/70 3/日，77%患者HbA1c＜7% • 对于年龄大于35岁、睡前血糖超过9.9 mmol/L 的患者，门冬胰岛素30/70更有优势 • 对于餐后血糖的控制，老年患者中门冬胰岛素 30/70更优
糖尿病的综合管理
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糖尿病的综合管理
糖尿病是一种复杂的慢性终身疾病 糖尿病的治疗是一项长期并随病程 的进展不断调整的综合管理过程
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糖尿病团队管理的必要性
糖尿病治疗措施的综合性
糖尿病管理的长期性
糖尿病慢性并发症的广泛性和复杂性
糖尿病患者绝大部分时间在家庭和社会中 糖尿病的三级预防
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团队式管理
糖尿病教育：效果评估
病人对与糖尿病有关的知识增加
病人治疗糖尿病的行为改善 病人心理状态的好转 代谢控制的改善（主要血糖）
（饮食控制、监测、执行治疗等）
（糖尿病伴随一生的心态）
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血糖监测
自我血糖监测（ SMBG ） • 能提供即时血糖，评估餐前 及餐后高血糖及生活事件 （锻炼、用餐、运动及情绪 的应激等）和降糖药物对血 糖、心理满足感及生活质量 的影响 • 及时发现低血糖，提高治疗 的安全性和依从性，并通过 及时调整降糖治疗方案优化 治疗。
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糖尿病教育的内容 — 诊断1个月以上的患者
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对糖尿病更深入和全面的了解 糖尿病控制的目标 如何制定个体化的饮食、运动方案 自我血糖监测 更多口服药物和胰岛素知识 如何根据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量 糖尿病急、慢性并发症的防治 足部、皮肤、口腔护理 妊娠、生病期间的对策
非空腹
≤10.0 mmol／L
＜7.0
HbA1c（％）
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《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿,2010.
儿童和青少年1型糖尿病的控制目标
血糖目标值范围
餐前
幼儿-学龄前期 （0-6岁） 学龄期 （6-12岁） 青春期和青少年期 （13-19岁） 5.6-10.0 mmol／L
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：1中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标专家共识》建议：糖尿病患者血糖控制目标应遵循个体化原则，即根据病情分层和社会因素的差异设定相对合理、因人而异的糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标，强调不要因为HbA1c达标或正常化而增加患者低血糖风险，或使超重和肥胖患者体重增加，或患者死亡等风险增加[1]。
虽然对住院患者的高血糖管理不可能以HbA1c 为目标，而是以血糖为目标值，此共识病情分层及个体化原则仍十分适用。
随着我国医疗保障体系的改变，住院患者越来越多，且糖尿病患病率居高不下，成人住院患者中高血糖较常见，他们的高血糖管理目标制定问题亟待解决。
2009年美国内分泌医师协会（AACE）和美国糖尿病学会（ADA）联合发布了《住院患者血糖管理共识》，针对重症患者和非重症患者提出了相应的血糖控制目标[2]。
2011年美国内科医师协会（ACP）发表了《住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指南》[3]。
这些权威指南与我国住院患者情况不太符合，如我国住院患者病情轻者比例高，甚至新诊断糖尿病患者也被收入院治疗，住院期间新发现的糖尿病较多，常常住院作术前准备等，因此患者病情差异很大。
不论高血糖还是低血糖，都可影响住院患者的预后、住院时间和住院费用。
为了较合理地解决临床工作者的实际问题，中华医学会内分泌学分会组织专家对我国成人住院患者高血糖管理制定了个体化的血糖管理目标。
一．共识要点（一）证据等级参照美国糖尿病学会（ADA）的证据等级分级标准[4]，标注于相应推荐后的括号中。
（二）住院高血糖诊断标准患者住院期间任意点的血浆葡萄糖水平 > 7.8 mmol/L(E级)。
老年糖尿病患者的血糖管理
120 时间（min）
180
Bruce DG, et al. Diabetes. 1988;37(6):736-44.
瑞格列奈模拟生理，重塑早相胰岛素分泌
IVGTT（静脉葡萄糖耐量试验）
40 35
瑞格列奈 0.5mg 格列本脲 2.5mg 格列吡嗪 5mg 格列吡嗪控释片 5mg 安慰剂
胰岛素（mU/L）
餐时胰岛素--基线 基础胰岛素--基线 餐时胰岛素--治疗后 基础胰岛素--治疗后
未发生主要心血管事件的概率
血糖 (mmol/L)
餐时胰岛素 基础胰岛素
组间P<0.05
P=0.029
（天）
空腹
早餐后
午餐前 午餐后
晚餐前 晚餐后 次日空腹
餐时胰岛素治疗 (n) 189 156 145 143 137 137 135 133
Yu Xu et al. JAMA. 2013;310(9):948-958
糖尿病减少老年人群寿命
糖尿病死亡率随时间增加
11.61倍
糖尿病导致早亡—— 人均死亡损失寿命年： 5.4 — 6.8 人年
4.15倍 1.12倍
10年间 20年间 30年间 （北京1991-2000） （上海市徐汇区1986~2005年） （武汉1975-2006年）
低血糖风险 一般 有
治疗 胰岛素促泌剂或以胰岛素治疗为主 胰岛素促泌剂或以多次胰岛素注射治疗为主
HbA1c<8.5%
<5年
完全丧失自我管理能 力等情况
有
避免严重高血糖、消除糖尿，从而改善高血 糖渗透性利尿和营养负平衡
中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会.中华内科杂志.2014;53(3):243-51.
血糖高能引起哪些疾病[001]
![血糖高能引起哪些疾病[001]](https://img.taocdn.com/s3/m/ad7063d00875f46527d3240c844769eae109a370.png)
血糖高能引起哪些疾病血糖高是指人体内的血糖水平高于正常值。
长期高血糖会导致多种严重的代谢性疾病，如糖尿病、心血管疾病、神经病变、视网膜病变等。
本文将详细介绍血糖高引起的疾病、治疗方法和注意事项。
一、血糖高引起的疾病1.糖尿病糖尿病是由于胰岛素分泌不足或胰岛素作用不良导致血糖升高的一种慢性代谢性疾病。
研究表明，长期高血糖会导致糖尿病的发生和发展，增加心血管疾病、肾脏疾病和视网膜病变的风险。
2.心血管疾病长期高血糖会损害心血管系统，增加心脑血管疾病的风险。
血糖高会使血管内膜受到氧化损伤，斑块形成，导致动脉硬化、冠心病、心肌梗死、脑梗死等。
3.神经病变长期高血糖会影响神经系统的正常功能，引起神经损害。
最常见的是周围神经病变和自主神经病变。
周围神经病变会导致手脚刺痛、感觉丧失、肌肉无力等，而自主神经病变则会导致胃肠动力减弱、排便困难、膀胱功能异常、性功能障碍等。
4.视网膜病变长期高血糖会使视网膜受到氧化损伤，引起眼部疾病，如白内障、视网膜病变等。
严重情况下，还会导致视力下降或失明。
二、治疗方法1.调整饮食控制饮食是预防和治疗高血糖的基础。
应控制食物的总体热量，减少高糖、高脂、高盐等食物的摄入。
建议多吃蔬菜、水果、全谷物，限制肉类、鱼类和乳制品的摄入，避免油炸和高热量的食物。
2.适当运动适当的运动不仅可以控制血糖，还可以增强心肺功能和代谢水平。
建议每周进行至少150分钟的中强度心肺运动，如步行、骑车、游泳、跳舞等。
3.药物治疗如果饮食和运动不能控制血糖，可以选择口服药物或注射胰岛素来治疗。
口服药物主要包括促进胰岛素分泌的药物和降低血糖的药物，如二甲双胍、格列奈类等。
胰岛素注射主要是针对糖尿病患者，需要根据患者的体重、胰岛素敏感性和血糖水平来调整注射量和时间。
4.手术治疗糖尿病的治疗也可以采用外科手术方法，如胃肠外科手术、胆囊摘除手术等。
这些手术可以改善胰岛素分泌及胰岛素敏感性，提高血糖控制水平。
三、注意事项1.定期监测血糖对于患有高血糖的人来说，定期监测血糖非常必要。