侧支循环与卒中恢复关系
头颈CT血管造影及NIHSS评分与急性缺血性脑卒中患者侧支循环及预后的关系
头颈CT血管造影及NIHSS评分与急性缺血性脑卒中患者侧支循环及预后的关系钟事宏;罗泳惠;郭盛【期刊名称】《中国医学创新》【年(卷),期】2024(21)14【摘要】目的:探究头颈CT血管造影(CTA)联合美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分与急性缺血性脑卒中(AIS)患者侧支循环及预后的关系。
方法:回顾性分析2019年3月—2023年7月于瑞金市中医院诊治的82例AIS患者的临床资料,治疗前均行数字减影血管造影(DSA)、CTA检查及NIHSS评分评估。
以DSA检查结果将患者分为两组:侧支循环良好组与侧支循环不良组,对比两组CTA侧支循环评分[外侧裂+脑凸面侧支评分系统(Maas评分)、大脑中动脉区域侧支评分系统(Tan评分)]及NIHSS评分;接受静脉溶栓治疗后,依据改良Rankin量表(mRS)评分结果将患者分为预后不良组和预后良好组。
分析预后不良的影响因素及CTA侧支循环评分联合NIHSS评分对预后的预测价值。
结果:DSA检查结果,82例AIS患者中侧支循环良好组42例,侧支循环不良组40例。
侧支循环不良组患者Maas评分、Tan评分均明显低于侧支循环良好组,NIHSS评分均明显高于侧支循环良好组(P<0.05)。
溶栓治疗后,82例AIS患者中预后不良22例,预后良好60例。
单因素分析发现,预后不良组和预后良好组Maas、Tan评分及NIHSS评分比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。
多因素分析显示Maas评分、Tan评分、NIHSS评分均为AIS患者预后不良的独立影响因素(P<0.05)。
绘制受试者操作特征(ROC)曲线分析显示,CTA检查(Maas评分、Tan评分)联合NIHSS评分预测AIS患者预后的AUC(0.915)显著高于Tan、NIHSS评分(P<0.05)。
结论:头颈CT血管造影联合NIHSS评分能对AIS患者侧支循环及预后进行有效评估,二者联合可提高溶栓治疗后预后的预测效能,可为AIS患者侧支循环评估及预后预测提供可靠信息。
脑卒中早期康复护理
脑卒中早期康复护理脑卒中是一种常见的急性脑血管疾病，特点主要体现于起病急、病情发展迅速等方面，如若患者未得到及时有效的治疗，则极易死亡。
近些年来，在医疗技术不断发展的背景下，此病的救治成功率也在随之提高，但受病情特殊等因素的影响，患者术后往往会出现后遗症，包括运动功能、语言障碍等，生活质量较差，故重视康复护理就显得尤为重要。
肢体按摩、减压以常规侧卧位为基础，定时协助或指导患者更换体位，以每隔1至2小时较为适宜，避免仰卧位，可将软垫置于患者的骨突处，旨在减轻受压位置，促进患者体感舒适度的提高；按摩偏瘫肢体，期间可应用按摩油，以手感为热为准，如若患者周亚部位发红，则适当的增加按摩次数，促进关节、肌肉僵硬情况的改善；可协助患者每天使用温水擦洗身体，保持皮肤清洁、干燥，有利于加快其血液循环。
精细化被动训练适当的抬高患者的患肢，予以旋转、外展等被动训练，先从小关节开始，慢慢过渡至大关节，每个关节活动次数控制在5-15次范围内，旨在加快患者肌肉及关节功能的改善。
主动训练鼓励患者展开床上锻炼，如屈曲患肢，伸直上肢并向两侧来回摆动，指导患者主动翻身，加快关节的恢复，促进血液循环；指导患者利用健侧支撑上身，尝试床边坐起，大腿和躯干间呈垂直关系，充分伸直背部，可将软垫置于臀部位置，膝关节屈曲，每天训练两次；待病情稳定后，鼓励患者展开站立及行走锻炼，医护人员或家属需陪同，充分发挥辅助作用，患者可稳定站立后，则可让家属搀扶着患者行走，或是让其自行扶墙行走。
另外，在行走前，让患者做原地踏步动作，旨在促使其能够循序渐进的适应站立，或是行走感，将每次行走运动时间控制在合理范围内，结合患者的实际情况适当延长，并慢慢过渡至楼梯上下步行训练等。
肌电生物反馈指导或帮助患者取合适体位，将治疗部位显露出来，做好局部皮肤的清洁，并使用75%的乙醇进行脱脂，电膏涂抹在电极表面，将电极固定在治疗部位，即3个电极排成一行，地极置于记录电极中间，连接电极导线和治疗仪；接通电源后需合理的对旋钮进行调节，落实肌电基线的测定，当显示肌电数值且有声音信号、灯光即可，指导患者根据医护的指导及信号反馈，合理的展开肌电电压的自我调节，嘱保持放松，初期每次训练时间控制在5分钟，休息约5分钟后在展开下次训练，反复训练4次，每次训练时间控制在10-15分钟，肌肉收缩75-100次，每天训练2-3次。
尤瑞克林治疗脑梗死后大脑中动脉侧支循环形成与预后的相关性研究
尤瑞克林治疗脑梗死后大脑中动脉侧支循环形成与预后的相关性研究目的探讨尤瑞克林治疗急性脑梗死后大脑中动脉侧支循环形成与预后的相关性。
方法选择尤瑞克林治疗的大脑中动脉脑梗死患者50例，均予以缺血性脑卒中基础治疗、常规神经营养药以及尤瑞克林静脉注射治疗。
患者经连续治疗2 w后通过TCD检测其侧支循环情况。
根据检测结果将仅有大脑前动脉（ACA）代偿，仅有大脑后动脉（PCA）代偿，大脑前、后动脉联合代偿及无代偿的患者为四组，评价上述四组患者的临床疗效，对比治疗前后四组患者的NIHSS评分及mRS评分。
结果尤瑞克林治疗后，TCD检测发现仅大脑前动脉（ACA）代偿患者有22例，仅大脑后动脉（PCA）代偿的患者9例，大脑前、后动脉同时代偿的患者16例，无代偿的患者3例，大脑前后动脉同时代偿组NIHSS评分、mRS评分及临床症状的改善水平均显著优于其他三组（P＜0.05）；ACA组较PCA 组预后好（P>0.05）；PCA组与无代偿组相比，其预后无明显差异（P>0.05）。
结论急性脑梗死患者经尤瑞克林治疗后，大脑中动脉侧支循环形成良好者较侧枝循环形成差者预后好。
關键词：TCD；尤瑞克林；大脑中动脉；侧支循环Abstract：Objective To investigate the formation of Yuri Klein artery collateral circulation and prognosis in treatment of acute cerebral infarction after brain.Methods Yuri Klein treatment of middle cerebral artery in patients with cerebral infarction in 50 cases，were treated with basic treatment of ischemic stroke，conventional neurotrophic drugs and Yuri Klein with continuous intravenous injection.After 2 w treatment was detected by TCD the collateral circulation.According to the results of the test will be only the anterior cerebral artery（ACA）compensation，only the posterior cerebral artery （PCA）compensation，anterior cerebral artery after combined，patients with and without compensatory compensation into four groups，evaluate the clinical curative effect of the four groups，four groups of patients with NIHSS score and mRS score were compared before and after Yuri Klein treatment. Results After treatment，TCD detected only the anterior cerebral artery （ACA）group with 22 cases，only the posterior cerebral artery （PCA）in 9 cases，the patients with compensatory anterior cerebral artery，after the same 16 cases of compensatory patients，3 cases of uncompensated patients before and after cerebral artery and compensatory group NIHSS score，mRS score and clinical symptoms improved significantly better than the other three groups （P＜0.05）；ACA group was better than PCA group（P>0.05）；there was no significant difference in the prognosis between PCA group and unpublished group（P> 0.05）Conclusion The patients with acute cerebral infarction after Yuri Klein treatment，the middle cerebral artery collateral circulation is better than the collateral circulation of poor prognosis is good.Key words：TCD；Yuri Klein；Middle cerebral artery；Collateral circulation大腦中动脉（MCA）闭塞或狭窄是缺血性脑血管疾病最常见的病因，急性脑梗死后神经缺损的严重程度与大脑中动脉侧支循环建立的早晚及好坏密切相关[1]。
侧支循环的现状、意义和展望
Shuaib A, et al. Lancet Neurol 2011; 10: 909–21
脑侧支循环的代偿途径
•Willis 环是脑内最重要、最主要的代偿途径，可迅速是左、右大脑半球 及前、后循环的血流相互沟通； •一级侧支循环代偿如果不能满足灌注需求，二级侧支循环随即开放； •三级侧支循环代偿因为血管新生过程，所以需要在缺血数天后才能建 立血流代偿
• 增加梗死区血液循环的灌注，提高微循环的缺血耐受， 从而减轻微循环障碍
• 使药物最大限度地抵达缺血区，提高治疗效果
中国现代神经疾病杂志.2004, 4(2): 72-74. 神经疾病与精神卫生. 2009, 9(2): 177-179.
脑侧支循环与微循环区别
侧支循环
微循环
血管结构不同
动脉-动脉、静脉-静脉之间通过 吻合形成的血管结构。不同级别 侧支血管具有不同的管径
脑侧支循环代偿能力的影响因素
侧支血管完整性
侧支血管变异性
侧支血管管腔内径
影响因素
血管狭窄程度和速度
侧支血管压力梯度
中华脑血管病杂志(电子版), 2011, 5(5): 417-424.
脑血管病危险因素
侧支循环的功能
• 从缺血区周边的正常血管调动血流灌注到缺血区域， 不依赖于已狭窄/已栓塞血管血流
CTA诊断性评估Willis环
动脉段
敏感性 (%)
先天缺如
97.9
发育不全
52.6
发育正常
96.6
特异性 (%) 92.5
侧支循环与缺血性脑卒中
文献综述
02
侧支循环的生理机制
侧支循环是指当主干血管堵塞或狭窄时，原本供血区域的部分血流通过其他血管或分支进行代偿，以维持正常的组织灌注。
侧支循环的组成主要包括：新生血管、血管扩张和血管生成。
侧支循环的概念及组成
生理情况下，侧支循环的调节主要依靠压力和血流量的自动调节机制。
当主干血管发生狭窄或堵塞时，局部组织缺血缺氧，刺激新生细胞和血管扩张，以增加血流量和改善组织灌注。
xx年xx月xx日
侧支循环与缺血性脑卒中
引言侧支循环的生理机制缺血性脑卒中的病理机制侧支循环在缺血性脑卒中的应用侧支循环与缺血性脑卒中的研究展望
contents
目录
01
引言
缺血性脑卒中是临床常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率等特点。
侧支循环是指脑部血管之间形成的代偿性血流路径，能够在血管闭塞或狭窄时提供侧支供血，对脑组织起到一定的保护作用。
生理学评估
改善脑组织灌注
保护神经功能
降低脑卒中复发风险
侧支循环在缺血性脑卒中的治疗作用
侧支循环的评估可以帮助预测缺血性脑卒中的病情严重程度。
预测病情严重程度
侧支循环的评估可以预测患者预后，帮助医生制定更加针对性的治疗方案。
预测预后
侧支循环的评估可以为治疗提供指导，比如是否需要采取手术治疗等。
指导治疗
同时，侧支循环的作用机制也得到了广泛的研究，涉及多种细胞和分子生物学机制，如血管生成、神经再生和炎症反应等。
此外，一些研究还探讨了如何通过药物和基因治疗等方法增强侧支循环的代偿能力，为缺血性脑卒中的治疗提供新的策略和方法。
研究表明，侧支循环能够通过增加脑组织血流量和氧气供应，减少脑组织坏死和功能损伤，从而对缺血性脑卒中起到保护作用。
侧枝循环评分
侧枝循环评分侧枝循环评分是评估脑卒中患者侧支循环状态的有效方法，对于患者的治疗和预后具有重要意义。
侧支循环是脑部血液供应的重要组成部分,当主干血管发生阻塞时，侧支循环可以提供必要的血液供应，以维持脑组织的正常功能。
侧支循环评分通常采用多种影像学方法进行，如CTA（CT血管成像）、MRI （磁共振成像）等。
评分时主要考虑侧支循环的开放程度、血流速度、血流量等因素。
评分越高，表示侧支循环状况越好，对脑卒中的治疗和预后也越有利。
侧支循环评分在脑卒中患者的治疗和预后评估中具有重要意义。
通过了解侧支循环的状态，医生可以更好地评估患者的病情，制定合适的治疗方案。
同时，侧支循环评分也可以作为患者预后的参考指标，帮助医生判断患者的康复情况和预后。
在评估侧支循环状态时，医生需要综合考虑多种因素，如侧支循环的开放程度、血流速度、血流量等。
这些因素可以通过影像学方法进行检测，如CTA.MRI 等。
通过对这些因素的评分，医生可以得出侧支循环的状态，从而为患者的治疗和预后提供有价值的参考。
在脑卒中患者的治疗中，了解侧支循环的状态对于选择合适的治疗方法非常重要。
对于侧支循环状况较好的患者，可以通过积极的治疗措施,如药物治疗、康复训练等，促进侧支循环的进一步发展，提高患者的康复效果。
而对于侧支循环状况较差的患者，则需要采取更为积极的治疗措施,如手术治疗等，以改善患者的病情。
总之，侧支循环评分是评估脑卒中患者侧支循环状态的有效方法，对于患者的治疗和预后具有重要意义。
在临床实践中，医生应该充分重视侧支循环评分的作用，为患者提供更为精准的治疗和康复方案。
需要注意的是，侧支循环评分仅是评估脑卒中患者病情和预后的指标之一，还需结合其他检查结果和患者的具体情况进行综合评估，以制定更为精确的治疗方案。
因此，在评估脑卒中患者时，应全面考虑多个因素,以确保治疗的准确性和有效性。
缺血性脑卒中侧支循环的研究进展
缺 血性 脑 卒 中侧 支循 环 的研 究 进 展
综 ． 述 ．
张柳 英 ，夏 章 勇 ，赵 鑫 ，王 晓婷 ，陆 才胜 ，王 晶茹 ，刘 博 ，霍成举 ，班 茹
Ｄ０Ｉ：１０．３９６９／Ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－０１２６．２０１８．０７．０２７ 基 金 项 目 ：山 东 省 自然 科 学 基 金 （ＺＲ２０１５ＨＬ０４３）、山 东 省 科 技 发 展
计 划 项 目 （２０１４ＧＳＦ１１８１０６）、广 东 省 科 技 计 划 项 目
（２０１４Ａ０２０２２１０７４）
。
重 程 度 最 低 。 二 级 侧 支 循 环 为 软 脑 膜 动 脉 、眼 动脉 及 其 他 小 的 附 属 动
脉 建 立 的血 管 网 。据 报 道 ，软 脑 膜 动 脉 向皮 质 表 面提 供 双 向 血 流 灌 注 ，连 接 着 ＡＣＡ 与 大 脑 中 动 脉 （Ｍ ＣＡ）之 间 、ＭＣＡ 与
关 键 词 ：卒 中 ；侧 支循 环 ；血 管 内皮 生 长 因 子 类 ；脑 梗 死 ；血 管 造 影 术 ，数 字 减 影 ；磁 共 振 成 像
脑 卒 中是 脑 血 液 循 环 障碍 引起 的 脑 功 能 损 害 ，其 中 缺 血 性 脑 卒 中是 最 常 见 的脑 卒 中 类 型 ，占 总 患 病 人 数 的 ８０ ［１］。 中 国 急 性 缺 血 性 脑 卒 中诊 治指 南 指 出 ，改 善 缺 血 区血 流 灌 注 是 治疗 缺 血改 善 脑 血 流 灌 注 的 重 要 途 径 之 一 ＿２］。有 效 的脑 侧 支 循 环 的 开 放 和 建 立 ，可 以 明 显 增 加 脑 梗 死 区血 流 灌 注 ，改 善 预 后 ，降 低 病 死 率 及 出 血 转 化 风 险 ＿３］。 因此 ，如 何 构 建 良好 的 脑 侧 支 循 环 而 改 善 缺 血 性 脑卒 中患 者 的预 后 ，是 目前 研 究 的热 点 。本 综 述 就 脑 侧 支 循 环 的 解 剖 、影 响 因 素 、评 估 方 法 ，侧 支 循 环 与 缺 血 性 脑 卒 中 预 后 的 相 关 性 以及 侧 支 循 环 的 干 预 等 方 面 的 研 究 进 展 进 行 综 述 。 １ 脑 侧 支 循 环 的 解 剖
脑卒中康复
怎么知道是否出现认知障碍？
简易认知评估量表（Mini-Cog）
脑卒中后的认知功能障碍多是血管性的
• 对认知功能障碍的治疗不能只依靠药物，认知功能康复训练也非常重要。 • 需要医护工作者、家人及患者的积极配合，对患者的记忆力和智力进行训
练，从而减缓疾病的进展速度。
权威指南推荐治疗血管性认知功能障碍的药物
心理
家人长期陪护 引起心理负担
生理
忍受病痛和残疾
独立性
生活不能自理
社会关系
社交不自信
生活质量
精神支柱/宗教 /个人信仰
环境
更会增加家庭负担，给子女添累赘
照顾者收入来源受限而疾病花费巨大增加了脑卒中患者家庭的经济负担
在时间支出上，照顾者需花费2年以上照顾患者
在经济支出上，直接费用：缺血性脑卒中患者人均住院费用为 9387元，照料费用：脑卒中幸存者的照顾每年费用高达10万元
药物类型
药物名称
改善脑血循环
丁苯酞
胆碱酯酶抑制剂
NMDA受体拮抗剂 钙通道阻滞剂
多奈哌齐，加兰他敏， 卡巴拉汀，石杉碱甲
美金刚
尼莫地平
养成健康的生活习惯
合理膳食 戒烟限酒
锻炼
心理平衡
多样化 减少钠≤6g/d 增加钾≥4.7g/d 少吃糖类和甜食 多吃蔬菜水果和谷类
戒烟 限酒（一滴都是多）
个体化 健康成人至少3-4次/周
长期规范药物治疗，远离卒中复发风险
缺血性卒中预防复发的三驾马车
康复护理减少残障
正确的康复训练和护理一定要重视
早期康复的开始时机和康复强度 康复的目的是促进患者功能恢复和独立，条件： • 能耐受的情况下尽早开始康复治疗 • 以循序渐进的方式进行
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脑侧支循环代偿的影响因素
1、侧支循环血管变异性。 2、随年龄增大，持续高血压、高脂血和高血糖，患者血管调节能力和 内皮功能下降，从而三级侧支循环代偿的功能均下降。 但是，缺血事件发生后，早期短暂的血压增高可以起到明显促进二级 侧支循环开通的作用。 3、其他，侧支循环血管管径越小其代偿能力不良；血管狭窄程度和速 度：狭窄程度程逐渐加重，狭窄发生速度越慢，侧支循环越好. 脑长期低灌注：可导致多种促血管生长因子浓度增加，进而促进新生 血管生成和侧支循环建立
脑侧支循环与微循环的区别与联系
微循环
侧支循环
指微动脉与微静脉 及其之间的 毛 动脉-动脉、静脉-静脉之间均可通过吻
细血管网
合形成侧支循环
结构
外径300μm( 内径100μm) 以下的血管系统
不同类型侧支血管具有不同的管径 ?初级侧支 — Willis 环 ?二级侧支 — 软脑膜 /眼动脉吻合支 ?三级侧支 — 新生血管
侧支循环评估分级 -3
软脑膜侧支评分基于在延迟血管造影图像上闭塞动脉支配区内血管的逆行对比模 糊效应。侧支循环的分级如下： ?1分：闭塞血管的远端部分有侧支循环重建 ?2分：侧支重建血管出现在与闭塞血管相邻的近端部分； ?3分：侧支重建血管出现在与闭塞血管相邻的远端部分； ?4分：侧支重建血管出现在闭塞血管两段远端； ?5分：闭塞血管支配区无或仅有较少的侧支血管重建。Bang 等发现DSA 显示的 侧支循环的程度可帮助进行血管内治疗决策。在222 例接受血管内治疗［包括动 脉内溶栓和（或）机械取栓］的急性脑缺血患者中，治疗前侧支循环非常好、较 好、较差，侧枝血流分级评分分别为4分，2～3分，0～1分］的患者中，血管再 通率分别为41.5% 、25.2% 和14.1% 。而且，血管再通后，侧支循环较差的患 者 更容易发生梗死体积的扩大
从缺血区周边的 正常区域 调动血流灌 注到缺血区域， 不依赖于已狭窄 /已栓 塞血管血流
侧支循环评估方法
一级侧支（Willis 环）
目前普遍使用的评估方法包括: ?经颅多普勒超声（transcranial d o p p le r ，TCD ）-评估颈内动脉狭窄或闭 塞患者的侧支循环的可靠工具 ?计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography ，CTA)在评估Willis 环的解剖变异时准确性较高（敏感性和特异性均大于90% ） ?磁共振血管造影（magnetic resonance angiography ，MRA ）-是探测 Willis 环解剖结构敏感性较高的技术。在MRA 原始图像上，最小显示血管直径1 mm ，而最大密度投影方法较原始图像特异性更高。 ?数字减影血管造影（digital subtraction angiography ，DSA)
功能
组织器官内 微动脉与微静脉 之间 的血液循环，承担血液与组织液 之间 氧、营养必需物质和代谢产 物的交换
可增加梗死区血液循环的灌注 ，并提 高微循环的缺血耐受 ，从而减轻微循 环障碍；使药物最大限度地抵达缺血 区，提高治疗效果
对缺血区域血 流恢复的影响
缺血区域微循环的改善 依赖于上 游已狭窄 /已栓塞血管 或侧支血 流的改善
b
终梗死体积和缺血半
暗带面积的主要因素
。
《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》 中国卒中杂志 2013 年4月 第8卷 第4期：285-293
脑侧支循环的代偿途径
一级侧支 ? Willis 环
二级侧支 ? 软脑膜侧支 ? 眼动脉侧支
三级侧支 ? 新生血管
? Willis 环是脑内最重要、最主要的代偿途径，可迅速使左、右大脑半球及前、后 循环的血流相互沟通；
《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》 中国卒中杂志 2013 年4月 第8卷 第4期：285-293
脑侧支循环的定义
脑侧支循环是指：当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞 时，血流可以通过其它血管（侧支血管吻合）到达缺 血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。
脑侧支循环
是决定急性卒中后最
a
ba
专家共识性意见
1. TCD 或TCCD 可用于对卒中患者侧支循环初步的评估与诊断。 2. 各级侧支循环评价的金标准为DSA ? 在不适于或无条件进行此项检查情况下，CTA 可用于评估软
脑膜侧支 ? MRA 可用于评估Willis 环 3. 目前，针对各项检查的优劣及检查时机与侧支循环的状况的 关系，仍缺乏大规模的对照研究。
仅有部分到缺血区域； ?3级：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域； ?4级：通过逆行灌注血流快速而完全的灌注到整个缺血区域
侧支循环评估分级 -2
主要使用rLMC 评分（应用CTA 来评价的区域软脑膜评分regional Leptomeningeal Score ，rLMC ） rLMC 评分基于对软脑膜动脉和豆纹动脉的分级为： ?0分：无； ?1分：较少； ?2分：等于或多于对侧相应区域，评估的区域包括：6个Alberta 卒中项目早期 CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score ，ASPECTS ）区域（ M1-6 ）及大脑前动脉区域和底节区。 ?外侧沟的软脑膜动脉评分为0或2。
国际上多数临床研究仍使用DSA 作为判断 Willis 环完整性的金标准。
侧支循环评估分级 -1
侧支循环的常用评估分级基于DSA 的评估方法，具体为： ?0级：没有侧支血流到缺血区域； ?1级：缓慢的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷； ?2级：快速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷，
关注侧支循环，促进卒中后恢复
前言
缺血性卒中是严重危害我国人民健康的常见疾病，目前被证 实有效的治疗方法依然有限，仅包括超早期血管再通和早期 使用抗血小板药物。
由于治疗时间窗的严格限制，超过90% 的患者因为不能及时 发现，良好的侧支循环可减少梗死灶容积、改善预 后，减低复发风险。准确而完整地评估侧支循环可能是决定 缺血性卒中个体化治疗的前提条件之一。