2012年美国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南解读_沈峰
非酒精性脂肪性肝病肝纤维化的发生机制、诊断与治疗
近年来随着糖尿病、肥胖及代谢综合征的发病率升高，非酒精性脂肪性肝病NAFLD 的患病率也呈上升趋势，已成为全世界最常见的肝脏疾病之一[1]。
NAFLD 患者持续存在的慢性肝脏损伤可引起肝纤维化和失代偿肝硬化的发生，并可引起肝细胞肝癌（HCC ）[2]。
纤维化发生程度是预测NAFLD 预后的关键指标，因此对NAFLD 患者及时发现、评估和治疗肝纤维化非常重要。
1NASH 肝纤维化的发生机制环境、代谢（营养过剩及胰岛素抵抗）、炎症、氧化应激、肠黏膜屏障损伤及肠道微生态、内质网应激、遗传和表观遗传调控等多重因素参与NASH 肝损伤和纤维化发生。
1.1NAFLD 引起肝损伤的机制1.1.1“二次打击”及“多重打击”学说第一作者简介：魏倩，住院医师，硕士通信作者：郭津生，主任医师，博士。
Email：***************************.cn非酒精性脂肪性肝病肝纤维化的发生机制、诊断与治疗魏倩综述，郭津生审校（复旦大学附属中山医院消化科，上海市肝病研究所，上海200032）摘要非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD ）是指除外过量饮酒及其他特异的肝损伤因素、而与代谢综合征和胰岛素抵抗有关的肝细胞内过多脂肪沉积性疾病，是目前全世界最常见的肝脏疾病之一，且发病率呈逐年上升趋势。
随病情进展，NAFLD 患者可发生非酒精性脂肪肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH ）、肝硬化和肝细胞性肝癌。
肝纤维化的发生与程度是影响NAFLD 预后的关键因素，因此对NAFLD 患者及时发现、评估和治疗肝纤维化非常重要。
现对NAFLD 肝纤维化的发生机制、诊断及治疗进行概述。
关键词非酒精性脂肪肝病；肝纤维化；发生机制；诊断；治疗中图分类号R575文献标志码Adoi:10.3969/j.issn.2096-3351.2020.02.002The pathogenesis，diagnosis，and treatment of liver fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver diseaseWEI Qian ，GUO JinshengDepartment of Gastroenterology and Hapatology ，Zhong Shan Hospital ，Fudan University ，Shanghai Institute of Liver Diseases ，Shanghai ，200032，China.Abstract Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)refers to excessive excess fat deposition in the liver in theabsence of excessive alcohol consumption and other specific liver damage factors ，which is associated with metabol ⁃ic syndrome and insulin resistance.It is one of the most common liver diseases worldwide and has an increasing inci ⁃dence.With disease progression ，NAFLD patients may develop nonalcoholic steatohepatitis （NASH ），liver cirrho ⁃sis ，and hepatocellular carcinoma.The development and severity of liver fibrosis is a key prognostc factor for NAFLD ，and it is very important for NAFLD patients to early evaluate,dagnose,and treat liver fibrosis.This review summarizes the pathogenesis ，diagnosis ，and treatment of liver fibrosis in patients with NAFLD.Keywords Nonalcoholic fatty liver disease;Liver fibrosis;Pathogenesis;Diagnosis;Treatment·非酒精性脂肪性肝病专栏·NASH的进展需要来自其它致病因素（如氧化应激，内质网应激，线粒体功能异常、炎症细胞因子）的二次打击。
脂肪性肝病诊疗指南解读ppt课件
对于ALD患者，应提供碳水化合物、蛋白质、 脂肪均衡的营养。 蛋白质应优先供给乳品和植物蛋白（0.91.1g/Kg 体重）； 脂肪的摄入要含有一定比例的不饱和脂肪 酸，对于消化不良的患者，需要提供中链 脂肪酸。
二、营养支持治疗 二、营养支持治疗
热量的供给要根据病人的营养状况来定： 肥胖患者要适量减少，营养不良及病情严 重者需要肠外营养补充。 对于慢性酗酒者，有时需要静脉输注氨基 酸尤其是支链氨基酸来维持正氮平衡。
非酒精性脂肪性肝病临床分型诊断标准
凡具备下列第1～5项和第6或第7项中任何一项者
1. 2. 3.
无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140g，女 性每周<70g 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、 肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病 除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、 肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征
治疗对策
7.针对肝病的药物：NAFLD伴肝功能异常、代谢 综合征、经基础治疗3-6个月仍无效，以及肝活检 证实为NASH和病程呈慢性进展性经过者，可采用 针对肝病的药物辅助治疗，以抗氧化、抗炎、抗 纤维化，可以药物性能以及疾病活动度和病期合 理选用多烯磷脂酰胆碱、维生素E水飞蓟素以及熊 去氧胆酸等相关药物（Ⅱ-1，Ⅱ-2， Ⅱ-3，Ⅲ）， 但不宜同时应用多种药物。
1.
酒精量换算公式为：g=饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8
酒精性脂肪性肝病临床分型诊断标准
轻症酒精性肝病：肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查 基本正常或轻微异常。 酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST 可轻微异常。 酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清总胆红素 增高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺 炎、急性肾功能衰竭、上消化道出血，可伴有内毒素血症。 酒精性肝纤维化：症状及影像学无特殊。未做病理检查时， 应结合饮酒史、血清纤维化指标标志（透明质酸、IIIⅢ型 胶原、ⅣIV型胶原、层黏粘连素蛋白）、GGT、AST/ALT、胆 固醇、Apo载脂蛋白-A1、总胆红素、α2巨球蛋白、铁蛋白、 稳态模式胰岛素抵抗等改变，这些指标并非十分敏感，应联 合检测。 酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的 改变。
非酒精性脂肪肝诊治指南
1980年
Ludwig提出非酒精性脂肪性肝炎
1842年
Bowman首先提出“脂肪肝”的概念
定义 NAFL NASH
Cirrhosis
HCC
Model of Sale Formation
Diagram
1
发达国家普通成人 NAFLD患病率达 20％-33％
流行更高，分别为60 ％一90％、20％ 一25％和2％一8
NAFLD患者肝病进展速度主要取决于初次 肝活组织检查 NAFL进展很慢，随访1 0～20年肝硬化发 生率低(0．6％～3．0％)，而NASH患者1 0～1 5年内肝硬化发生率高达1 5％～25％ 年龄>50岁、肥胖(特别是内脏性肥胖)、高 血压、2型糖尿病、丙氨酸氨基转移酶 （ALT)增高、天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 与ALT比值>1以及血小板计数减少等指标 是NASH进展性肝纤维化的危险因素。
排除标准-2
在将血清转氨酶和(或)G G T增高归结于 NAFLD之前，需除外病毒性肝炎、ALD、 自身免疫性肝病、肝豆状核变性、α一1抗 胰蛋白酶缺乏症等其他类型的肝病；除外 肝脏恶性肿瘤、感染和胆道疾病，以及正 在服用或近期内曾经服用可导致肝脏酶谱 升高的中西药物者。
排除标准-3
对于无过量饮酒史的慢性HBV以及非基因 3型HCV感染患者，并存的弥漫性脂 肪肝通常属于NAFLD范畴。 对于血清转氨酶持续异常的HB sAg阳性患 者，若其血清HBV DNA载量低于10 4拷贝 ／m1且存在代谢危险因素，则转氨酶异常更 有可能是由NAFLD所致。
排除标准-4
每周饮用乙醇介于少量(男性<1 40 g／周， 女性<70 g／周)和过量(男性> 280 g／周，女性>140 g／周)之间的患者， 其血清酶学异常和脂肪肝的原因通常难以 确定，处理这类患者时需考虑酒 精滥用和代谢因素并存的可能。同样，对 于代谢综合征合并嗜肝病毒现症感染和(或) 酒精滥用者，需警惕病毒性肝炎与脂肪性 肝病以及ALD与NAFLD并存的可能。
非酒精性脂肪性肝病的治疗-欧洲肥胖-2型糖尿病-消化临床实践指南解读
非酒精性脂肪性肝病的治疗——欧洲肥胖-2型糖尿病-消化临床实践指南解读【关键词】肝疾病/治疗；指南；欧洲；非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的治疗异于我国肝病专家所熟悉的病毒性肝炎治疗思维，随着NAFLD迅速成为我国第一大肝病，由感染性疾病领域向代谢性肝病领域的专业转化无疑成为我国肝病专科医师需要面临的共性挑战，这里，中国的肝病同道，不仅需要学习国内外相关指南及相关的基础知识，同时需要面对东西方医疗思维、患者文化习俗、医疗保险体系差异对疾病认知、患者依从性、诊疗规范执行层面方面形成的影响。
相对于病毒性肝炎患者的高依从性，NAFLD患者依从性不良是我国肝病专科医师的共性感受，虽然目前的诊疗指南改进是持续的，也正越来越切合我国的文化、国情和医保政策，但在治疗领域，更多地借鉴了西方指南的内容，如何让指南精神得到执行贯彻的同时，在我国获得患者的依从性，需要肝病专科医师发挥自己的能动性，这是个人的一点小小心得，同时，深刻理解指南的内涵，把握关键点，对临床实践取得更好的效果无疑具有积极意义。
作者参照2016年欧洲肥胖、肝病、2型糖尿病3个学会联合发布的临床NAFLD相关指南实施意见[1]，以及我国《非酒精性脂肪性肝病指南》（2016年版），结合近年热点研究领域，集自身十年来一点粗浅的临床心得，敬献于同道，错误在所难免，希望可以抛砖引玉，得同道的指教，则不胜荣幸。
1 关于临床研究所有指南严格锁定于肝脏病变，因此，指南的疗效评估也集中于肝脏疗效评估标准：非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的成功治疗目标是改善预后，包括降低NASH相关病死率，减少发展为肝硬化或肝细胞癌（HCC）的风险。
在临床试验中，通行的办法是将NASH组织学改善作为疗效评估的替代性终点，这一点是作为研究项目而言的评估标准。
在我国实际诊疗过程中，由于缺乏社区全科医师这个环节，我国NAFLD患者直接面对肝病专科医师，因此，我国的实际状况是，肝病医师恰恰不应该仅仅关注肝脏局部病变而忽略NAFLD患者的肝外情况，应该着眼于患者全身健康状况进行包括肥胖评估、心理、生活质量、动脉硬化的综合评估，包括完成不自知患者的2型糖尿病、原发性高血压、睡眠呼吸暂停程度的初筛，而在治疗方面应着眼于内脏脂肪消除、动脉硬化阻断、胰岛素抵抗改善的综合性治疗方案，甚至在NAFLD患者代谢综合征、腹型肥胖、2型糖尿病、原发性高血压、睡眠呼吸暂停等多种问题重叠的情况下，善于从多重矛盾中，为患者梳理出疾病主要矛盾加以干预，通过显著的临床疗效改善提高患者顺应性，作者认为这与遵循指南并不违背。
最新酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病诊疗指南
酒精性肝病诊疗指南 2006年2月修订 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组
酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可 发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏 死甚或肝功能衰竭；该病是我国常见的肝脏疾病之一，严重危害人民健康。为进一步规 范酒精性肝病的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内 有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制订了本《指 南》其中推荐的意见所依据的证据等级共分为 3个级别5个等次，见表I，文中以括号 内斜体罗马数字表示。
表1推荐意见的证据分级 证据等级 定义 I 随机对照试验
11-1 非随机对照试验 11-2 分组或病例对照分析研究
II-3 多时间系列，明显非对照实验 III 专豕、权威的意见和经验，流仃病学描述 本《指南》旨在帮助医生对酒精性肝病诊治作出正确决策，并非强制性标准；也不 可能包括或解决该病诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充 分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源， 并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的 基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于酒精性肝病的研究进展迅 速，本《指南》仍将根据需要不断更新和完善。 一、酒精性肝病临床诊断标准 1•有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性＞ 40g/d女性＞ 20g/d或2周内 有大量饮酒史，折合酒精量〉80g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。酒精量 换算公式为：g=饮酒量(ml) 酒精含量(％) X).8o 2•临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、 黄疸等；随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。 3. 血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、谷氨酰转肽酶(GGT)、 总胆红素、凝血酶原时间和平均红细胞容积(MCV)等指标升高，禁酒后这些指标可明显 下降，通常4周内基本恢复正常，AST/ALT ＞2，有助于诊断。 精品文档 4. 肝脏B超或CT检查有典型表现。 5. 排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等。 符合 l、2、3 和 5 条或 l、2、4 和 5 条可诊断酒精性肝病；仅符合 1、2和 5 条可疑 诊酒精性肝病。 符合酒精性肝病临床诊断标准者，其临床分型诊断如下： 1. 轻症酒精性肝病： 肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。 2. 酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清 ALT、AST 可轻微异常。 3. 酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清总胆红素增高。重症酒精 性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性肾功能衰竭、上消化道出血，可伴 有内毒素血症。 4. 酒精性肝纤维化：症状及影像学无特殊。未做病理时，应结合饮酒史、血清纤维 化标志（透明质酸、川型胶原、W型胶原、层黏连蛋白 ）、GGT、AST/ALT、胆固醇、载 脂蛋白-Al、总胆红素、a2巨球蛋白、铁蛋白、稳态模式胰岛素抵抗等改变，这些指标 并非十分敏感，应联合检测。 5. 酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变。 二、影像学诊断 影像学检查用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提 示是否存在显性肝硬化，但其不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎，且难以检出V 33%
北美儿童非酒精性脂肪性肝病诊疗指南简介
ing Party on Nonalcoholic Fatty Liver Disease Guidelines 2017 Part 2:Management and special groups. J Gastroenterol Hepatol， 2017 Jul 10 [ahead of print]. [4] 丁雯瑾，范建高. 世界胃肠病组织非酒精性脂肪性肝病诊疗指 南简介. 实用肝脏病杂志，2014，17（5）:I-V. [5] 丁雯瑾，范建高. 澳大利亚全科医生脂肪性肝病实践指南简介.
关文献（截至 2015 年 5 月的 Pubmed 和 EMBASE 检索）以及 其他学会发布的相关指南。在研究证据不足的领域，该专家 委员会利用成员的集体经验提供相关的指导。该指南的推荐 强度采用 GRADE 系统进行证据质量分级。本指南中提到的 “儿童”包括 0～18 岁。
本指南适用于儿科领域的普通医生、儿童保健人员、胃 肠病科医生、肝病科医生、内分泌科医生和心脏病预防专家。 针对 NAFLD 儿童，本指南推荐了基于循证医学的临床干预 手段。然而，临床医生需根据患儿的具体情况以及环境因素 进行适当灵活的调整。 2 儿童 NAFLD 的定义和亚型
本指南的推荐意见主要通过回顾性复习近期发表的相
作者单位：200092 上海市 上海交通大学医学院附属新华医院 消化内科
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基金项目：国家973课题（2012CB517501）；国家自然科学基金（81070322）；上海市科委重点项目（09140903500）；上海市卫生系统
优秀学科带头人培养计划（2011007）作者单位：上海交通大学医学院附属新华医院消化内科，上海200092通讯作者：范建高，电子信箱：fanjiangao@gmail．com
指南与共识2012年美国非酒精性脂肪性肝病
诊疗指南解读
沈峰，范建高文章编号：1005－2194（2012）09－0676－04中图分类号：R575文献标志码：A提要：近10年来，随着对非酒精性脂肪性肝病流行病学和自然史认识的持续加深、诊断技术的飞速进步以及治疗手段的不断更新，针对非酒精性脂肪性肝病的诊疗取得了巨大进展。2012年，美国肝病学会、胃肠病学院和胃肠病学会对非酒精性脂肪性肝病诊疗相关问题进行总结，明确了大量临床工作中的具体问题。文章对指南中重点结论进行归纳，并与现有非酒精性脂肪性肝病的指南进行比较，以促进非酒精性脂肪性肝病诊疗的规范化。关键词：非酒精性脂肪性肝病;美国;指南
Aclinicalinterpretationof2012Americanguidelineonthediagnosisandmanagementofnonalcoholicfattyliverdisease．SHENFeng，FANJian-gao．DepartmentofGastroenterology，XinhuaHospital，ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine，Shanghai200092，ChinaSummary：Basedontheincreasinglygrowingknowledgeoftheepidemiologyandnaturalhistoryofnonalcoholicfattyliverdisease（NAFLD），noticeableadvanceshavebeenmadeindiagnosticprocedures，therapeuticandpreventativeapproaches，andclinicalmanagementforNAFLDpatientsinthepastdecade．In2012，theAmericanassociationforthestudyofliverdis-eases，AmericanCollegeofGastroenterology，andtheAmericanGastroenterologicalAssociationissuedpracticeguidelineonthediagnosisandmanagementofNAFLD．ThepapersummarizeskeypointsofthisguidelineandcompareitwithotherguidelinesonNAFLDtoassistphysiciansandotherhealthcareprovidersintheclinicaldecision-makingprocess．Keywords：nonalcoholicfattyliverdisease；American；guideline
范建高，主任医师、教授、博士生导师。上海交通大学医学院附属新华医院消化内科主任。兼任中国医师协会脂肪肝专业委员会主任委员，中华医学会肝病学会脂肪肝酒精性肝病学组组长等职;《实用肝脏病杂志》总编辑，JDigDis，JGastroenterolHepatol以及
《中华肝脏病杂志》等20余本杂志编委、常务编委、副主编。在国内外学术期刊发表论文300余篇，主编专著和科普读物十余部，是中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南的执笔者，并参与制定亚太地区指南和欧洲脂肪肝专家共识。
随着肥胖和代谢综合征的全球化流行，近十余
年来非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成为慢性肝病愈来愈重要的病因，严重危害公众健康［1］。为了
规范内科医师和预防保健人员NAFLD的诊断和处理，中国（2006和2010年）、亚太地区（2007年）、意大利（2010年）和美国（2012年）相关学术团体相继制定了NAFLD诊疗指南［2－6］。鉴于当前NAFLD诊
疗新理论新技术进展迅速［7－8］，不同国家和地区在种族、疾病谱和医保政策等方面存在较大差异，以及参与制定指南的学术团体本身的局限性，最新出台的美国指南难以取代我国已有指南。然而，美国指南的问世无疑将会弥补我国指南的不足并促进我国NAFLD规范化诊疗的实施和推广。为此，本文旨在
从比较现有临床指南异同的角度解读美国NAFLD诊疗指南。
1诊断标准
1.1基本概念国内外众多指南就NAFLD的概念
现基本达成共识，NAFLD是胰岛素抵抗和遗传易感
676ChineseJournalofPracticalInternalMedicineSep．2012Vol．32No．9性密切相关的代谢应激性肝损伤，NAFLD是代谢综合征的重要组分，肥胖、血脂紊乱、糖尿病和代谢综合征是其肯定的危险因素；疾病谱包括单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）以及肝硬化和隐源性肝硬化；诊断标准为存在肝细胞脂肪变的影像学或组织学依据，并能除外过量饮酒、药物或遗传性疾病等可导致肝脂肪变的其他病因。然而，就代谢综合征的诊断标准，中国和亚太地区指南建议采用2005年国际糖尿病联盟的标准，而美国则使用2001年美国健康胆固醇教育计划成人治疗指南Ⅲ，两者的主要差异是肥胖和腹型肥胖的诊断标准，因为美国的指南未考虑到人种差异；有关过量饮酒的界定，在中国和亚太地区的标准偏严（男性平均每周饮用乙醇＜140g，女性＜70g/周），意大利和美国则比较宽松（男性平均每周饮用乙醇＜210g，女性＜140g/周），所有指南都未明确平均饮酒量的计算时间是近6个月还是12个月或近5年；就NAFL的诊断，中国提出肝活检标本肝脂肪变需大于33%，达不到此程度者仅称为肝细胞脂肪变，美国指南则认为只要有5%以上的肝脂肪变就可诊断NAFLD，其中无炎症和肝细胞损伤等病变者为NAFL。1.2诊断与鉴别诊断NAFLD是肥胖和代谢综合征累及肝脏的病理表现，肝活检至今仍是NAFLD的诊断和分型的金标准，然而现有指南都强调无创特别是影像学检查在脂肪肝诊断中的重要性，美国指南明确提出对于影像学检测明确有肝脂肪变，但不存在任何肝病相关症状且肝脏生化指标正常的患者，不推荐肝活检组织学检查，中国版指南则对腹部超声诊断脂肪肝以及CT判断脂肪肝的程度提出了具体的诊断依据。鉴于脂肪肝是一组异质性疾病，中外指南都强调要客观分析影像学所发现的脂肪肝的病因和危险因素，此次美国指南特别强调对于年幼的脂肪肝以及合并肝病相关征象或肝酶显著异常的脂肪肝患者需排除遗传代谢性肝病和自身免疫性肝炎等疾病。儿童脂肪肝患者如果年龄非常小且体质量正常应考虑单因素所致慢性肝病，如脂肪酸氧化缺陷、溶酶体贮积病和过氧化物酶体疾病，同理对于类似的成人亦应考虑到这些疾病的可能。现有指南都强调NAFLD的诊断需要排除其他损肝因素但同时也承认多种肝病可合并存在，美国指南认为当其他类型的慢性肝病发现明显的肝脂肪变性和脂肪性肝炎时，必须评价代谢性危险因素和其他可能的病因在肝脂肪变中的作用，而中国指南则提出“多元论”的概念，强调肥胖和代谢综合征在肝脂肪变和肝损伤中的独立作用或协同作用，减肥和改善胰岛素抵抗后，异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确NAFLD的诊断。另外，影像学诊断脂肪肝存在一定程度的假阴性，而健康查体无症状性肝酶异常主要与NAFLD相关。为此，中国指南提出“有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清丙氨酸转氨酶（ALT）和（或）天冬氨酸转氨酶（AST）、谷氨酰氨转移酶
（GGT）持续增高半年以上需考虑NAFLD”，而美国
指南对此没有任何推荐意见。1.3初步评估中国指南建议对于无症状性肝肿
大、血清肝酶异常和（或）影像学检查提示弥漫性脂肪肝的患者进一步询问病史并作相关检查，以明确有无其他损肝因素、是否存在NAFLD并寻找潜在的代谢因素，需通过相关检查判断有无血脂紊乱、糖调节受损和（或）糖尿病以及乙型肝炎。美国指南明确提出代谢综合征和NAFLD纤维化评分可用来评估NAFLD患者是否存在脂肪性肝炎和进展期纤维化，NAFLD纤维化评分对于鉴别患者是否存在桥接纤维化和（或）肝硬化是一个非常有用的临床工具。美国指南认为在疑诊NAFLD时排除导致肝脂肪变的其他病因和现有常见的慢性肝病至关重要，特别是自身免疫性肝炎和原发性血色病，后者主要基于欧美人种原发性血色病基因（HFE）C282Y突变的纯合子或杂合子常见且此类人群极易发生肝硬化。中美指南都不推荐临床常规检测血液细胞角蛋白（CK）-18等项目以区分NAFL和NASH，都未推荐
磁共振质谱分析等费用昂贵的检查用于NAFLD的临床实践。1.4病理学评估2006年版中国指南和此次美国
指南都认为代谢综合征可预测NASH，美国指南还提出血液CK-18是鉴别NAFL和NASH的有效生物标志物，NAFLD肝纤维化评分可准确预测进展期肝纤维化。然而，NASH和进展性肝纤维化的确诊至今仍需肝活检证实。现有指南都建议NAFLD的病理学报告需参照美国国立卫生研究院NASH临床研究网病理工作组指南进行NAFLD活动度积分和肝纤维化分期。中美指南有关NASH的诊断标准相同（肝脂肪变合并炎症和肝细胞气球样变，伴或不伴
有肝纤维化），两者都强调儿童NASH病理学改变的特殊性，美国指南专门提出“病理专家在阅读儿童肝活检标本时勿因成人肝脏病理经验而误判。”
7762012年9月第32卷第9期中国实用内科杂志