利尿药与脱水药的使用及说明

利尿药与脱水药的使用及说明
呋塞米
【药理作用】
本品主要抑制髓袢升支髓质部和皮质部对Cl-和Na+的再吸收，该段存在着一种同时转运1个Na+、1个K+、2个Cl-的同向转运体系，且可双向进行。

体外研究表明，呋塞米等与该体系呈可逆性结合，并与氯化物竞争细胞膜上的氯化物结合位置而降低该体系的转运能力，从而影响肾髓质高渗状态的形成和维持，减弱尿的浓缩功能，促进Cl-、Na+、K+和水分的大量排出。

其利钠效应远较噻嗪类强大。

由于尿中Cl-、Na+、K+和H+排出增加，而HCO的排出不增加，故长期反复用药可出现低氯性和低钾性碱中毒。

口服后20～30分钟内开始利尿，1～2小时达最高峰，持续6～8小时；静脉注射后2～5分钟出现作用，0.5～1.5小时发挥最大效应，持续4～6小时。

用噻嗪类利尿药无效的患者，即使在肾小球滤过率发生障碍（肾小球滤过率＜2ml/min）时，使用本品有时亦能奏效，有人认为本品对近曲小管、肾小球滤过也有作用。

口服吸收迅速但不完全。

生物利用度60％～70％；血浆蛋白结合率高达91％～97％；半衰期为30～60分钟，肾功能不全患者的半衰期可延长为10～20小时；约10％在体内代谢，主要经肾以原形排出；当心、肾功能不全时，则以非经肾清除为主，如经胆汁出现于粪便中；血浆治疗浓度为0.2～0.3μg/ml（0.6～0.9μmol/L）。

但血
浆药物浓度与利尿效应的关系不恒定，因有较明显的个体差异。

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小时后本品在组织内无明显潴留。

【适应证】
临床上用于治疗心源性水肿、肾性水肿、肝硬化腹水、循环功能障碍或血管障碍所引起的周围性水肿，并可促使上部尿道结石的排出。

其利尿作用迅速、强大，多用于其他利尿药无效的严重患者。

由于水、电解质丢失明显等原因，故不宜常规使用。

静脉给药（20～80mg）可治疗肺水肿和脑水肿。

药物中毒时可用来加速毒物的排泄。

【用法与用量】
（1）肌内注射或静脉注射：隔天1次，每次20mg，必要时亦可每天1～2次。

每日量视需要可增至120mg。

静脉注射必须缓慢，不
宜与其他药物混合注射。

儿童用量酌减。

（2）口服：开始时每天20～40mg，以后根据需要可增至每天60～120mg。

当每天剂量超过40mg时，可以每4小时分服1次。

儿童口服量开始按1～2mg/kg，再视情况酌增。

长期（7～10天）用药后利尿
作用消失，故需长期应用者宜采取间歇疗法，给药1～3天，停药2～4天。

【不良反应】
①常见者与水、电解质紊乱有关，尤其是大剂量或长期应用时，如直立性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠
血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。

②少见者有过敏反应（包括皮疹、间质性肾炎、甚至心跳骤停）、视物模糊、黄视症、光敏感、头晕、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胰腺炎、肌肉强直等，骨髓抑制导致粒细胞减少，血小板减少性紫癜和再生障碍性贫血，肝功能损害，指（趾）感觉异常，高糖血症，尿糖阳性，原有糖尿病加重，高尿酸血症。

耳鸣、听力障碍多见于大剂量静脉快速注射时（每分钟剂量大于4～15mg），多为暂时性，少数为不可逆性，尤其当与其他有耳毒性的药物同时应用时。

在高钙血症时，可引起肾结石。

尚有报道本药可加重特发性水肿。

【禁忌证】
①对本品及磺胺药、噻嗪类利尿药过敏者禁用。

②妊娠3个月以内孕妇禁用。

【注意事项】
①可能出现轻微恶心、腹泻、药疹、瘙痒、视物模糊等不良反应，有时可发生起立性眩晕、乏力、疲倦、肌肉痉挛、口渴，少数病例有白细胞减少，个别病例出现血小板减少、多形性红斑、直立性低血压。

长期应用可致胃及十二指肠溃疡。

②由于能减少尿酸排出，故多次应用后能产生尿酸过多症，个别患者长期应用可产生急性痛风。

痛风病患者慎用。

③糖尿病患者应用后可使血糖增高，应慎用。

尽管其升血糖作
用较噻嗪类利尿药弱，但与降血糖药合并应用时，仍有使血糖增高的可能。

④由于利尿作用迅速、强大，因此要注意掌握开始剂量，防止过度利尿引起脱水和电解质不平衡。

⑤肝炎患者服用后，因电解质（特别是K+）过度丢失易产生肝性脑病。

严重肝功能不全患者慎用。

⑥长期大量用药时，应注意检查血中电解质浓度。

顽固性水肿患者特别容易出现低钾症状，在同时使用洋地黄或排钾甾体激素时，更应注意补充钾盐。

⑦在脱水的同时可出现可逆性血尿素氮水平升高，若肌酐水平不显著升高和肾功能无损害时，可继续使用本品。

严重肾功能不全患者慎用。

⑧使用第1个月，要定期检查血清电解质、二氧化碳和血中尿素氮水平。

与其他利尿药一样，当治疗进展中的肾疾病时却出现血清尿素氮值增加和少尿现象发生，应立即停止用药。

⑨能增强降压药的作用，故合并用药时降压药的用量应适当减少。

⑩因结构上是与氯噻嗪结构相似的磺胺型化合物，能降低动脉对升压胺（如去甲肾上腺素）的反应，并能增加筒箭毒碱的肌松弛及麻痹作用，故手术前1周应停用。

⑪低钾血症、超量服用洋地黄、肝性脑病患者禁用。

晚期肝硬化患者慎用。

⑫大剂量静脉注射过快时，可出现听力减退或暂时性耳聋。

不宜与氨基糖苷类抗生素配伍应用，因更易引起听力减退。

⑬孕妇禁用。

小儿慎用。

甘露醇
【药理作用】
甘露醇经肾小球滤过，几乎不被肾小管再吸收，机体为在肾小管保持足够的水分以维持其渗透压，导致水和电解质经肾排出体外，产生脱水及利尿作用。

注入后由于血浆渗透压升高，可使组织脱水，降低颅内压。

用药后20分钟颅内压显著下降，2～3小时达最低水平，可降低43％～66％，作用维持6小时以上。

无反跳性回升现象。

本品口服不吸收，主要分布于细胞外液。

在体内几乎不被代谢。

【适应证】
适用于治疗脑水肿及青光眼、大面积烧烫伤引起的水肿，预防和治疗肾衰竭、腹水等。

【用法与用量】
静脉滴注：按每次1～4.5g/kg计，一般用20％溶液250～500ml （50～100g），滴速每分钟10ml。

【不良反应】
（1）水和电解质紊乱最为常见。

①快速大量静注甘露醇可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性肾衰竭时），导致心力衰竭（尤其有心功能损害时），稀释性低钠血症，偶可致高钾血症。

②不适当的过度利尿导致血容量减少，加重少尿。

③大量细胞内液转移至细胞外可致组织脱水，并可引起中枢神经系统症状。

（2）寒颤、发热。

（3）排尿困难。

（4）血栓性静脉炎。

（5）甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死。

（6）过敏引起皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克。

（7）头晕、视物模糊。

（8）高渗引起口渴。

（9）渗透性肾病（或称甘露醇肾病），主要见于大剂量快速静脉滴注时。

其机制尚未完全阐明，可能与甘露醇引起肾小管液渗透压上升过高，导致肾小管上皮细胞损伤。

病理表现为肾小管上皮细胞肿胀，空泡形成。

临床上出现尿量减少，甚至急性肾衰竭。

渗透性肾病常见于老年肾血流量减少及低钠、脱水患者。

【禁忌证】
①已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者，包括对试用甘露醇无反应者，因甘露醇积聚引起血容量增多，加重心脏负担。

②严重失水者。

③颅内活动性出血者，因扩容加重出血，但颅内手术时除外。

④急性肺水肿，或严重肺淤血。

【注意事项】
①本品注射过快，可产生一过性头痛、视物模糊、眩晕、畏寒及注射部位轻度疼痛等。

②心功能不全、因脱水而尿少的患者慎用，活动性颅内出血患者，除非在手术过程中或危及生命时，一般不宜应用。

③气温较低时常析出结晶，可用热水（80℃）温热、振摇溶解后使用。

④漏出血管外可发生局部组织肿胀，热敷后可消退。

如漏出较多时，可引起组织坏死。