利尿药和脱水药
利尿药和脱水药
勤奋
学习
练习题
1、那种药物有阻断Na+通道的作用？
A．乙酰唑胺
B．氢氯噻嗪
C．氯酞酮
√D．阿米洛利
E．呋塞米
√2、那种药与氨基苷类抗生素合用会加重耳毒性？
A．依他尼酸
B．乙酰唑胺
C．氢氯噻嗪
D．螺内酯
E．阿米洛利
OK
3、那种药物有增加肾血流量的作用：
√A．呋塞米
B．阿米洛利
C．乙酰唑胺
D．氢氯噻嗪
K+ Ca2+ Mg2+
K+
Na+
2Cl-②
NaCl Ca2+ (+ AC)
③ (+PTH) H+ Na +
④
低效 能利 尿药
②
Na+
Na +
K+ 2Cl-
④
K+
NaCl (+ALDO)
H2O (+ADH)
K+
H2O
H+
loop
Fig. Tubular transport systems of diuretics and dehydrants
酸
（一）袢利尿药
药理作用
1、利尿作用 2、扩血管作用 (肾)
作用特点：快、强、短； 尿排泌成分：
Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+排出↑
（一）袢利尿药
利尿机制： 进
抑制髓袢升支粗段（髓质部和 皮质部）Na+- K+-2Cl-共同转运子 →NaCl重吸收↓→肾稀释和浓缩功 能↓→利尿作用（强大）
1 呋塞米（速尿、呋喃苯胺酸）
药理学第二十四章利尿药及脱水药
【临床应用】 1．急性肺水肿和脑水肿 ●i.v治疗急性肺水肿的主要机制是：①扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷。②利尿作用使血 容量减少，回心血量也减少，左室舒张末期压力因而降低。 ●治疗脑水肿则是由于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，利于脑水肿的消除。
2．严重水肿 对各类水肿均有效，主要用于其他利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。
【临床应用】 1．轻、中度水肿 首选药。对肾性水肿的疗效与肾功能有关，肾功能不良者疗效差；对肝性水肿与 螺内酯合用疗效增加，可避免血钾过低诱发肝昏迷。但有加重肝昏迷的危险，应慎用
2．高血压 轻、中度单用或与其他降压药合用
3．尿崩症 用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。轻症效果好，重症疗效差
【不良反应】 1．电解质紊乱 长期引起低血钾、低血镁、低氯性碱中毒及低血钠症。低血钾表现为疲倦、软弱、眩 晕或轻度胃肠反应，合用留钾利尿药可防治。 2．代谢异常 ①血糖升高。2～3 个月后出现，停药后自行恢复。糖尿病患者应慎用。 ②高脂血症。高脂血症患者不宜使用。 ③高尿酸血症。痛风患者慎用。 3．过敏 偶有过敏性皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等过敏反应。
3. 袢利尿药（loop diuretics） 又称为高效能利尿药（high efficacy diuretics）或Na+-K+2C1-同向转运子抑制药。主要作用于髓袢升支粗段，利尿作用强，代表药为呋塞米。
4．噻嗪类利尿药（thiazide diuretics） 又称为中效能利尿药（moderate efficacy diuretics） 或Na+-C1-同向转运子抑制药，主要作用于远曲小管近端，如噻嗪类等。
Na+交换，排Na+留K+而产生利尿作用。
第十八章 利尿药和脱水药
HO C H3 O CH C H2O H C O
O
SCO CH 3
O
螺内酯
醛固酮
2 利尿机制：竞争远曲小管和集合管醛固酮受体,拮
抗醛固酮的作用。 3 用途： 用于醛固酮增多的水肿
4 不良反应：高血钾,性激素样副作用,胃肠道反应, 中枢神经系统反应等。
氨苯喋啶
H2N
N
N
NH2
2、预防急性肾功衰竭。
三、不良反应 1、静脉注射过快, 出现眩晕,头痛,视力模糊。
2、心功不全,活动性颅内出血者禁用。
思考题
1、试述各类利尿药的利尿作用部位及利尿作用机制？ 2、试述呋塞米的药理作用、临床应用及主要不良反应。 3、螺内酯与氨苯蝶啶作用的异同点是什么？
2 高尿酸血症：原因同高效利尿药 3 代谢障碍 高血糖症: 抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用→糖尿病人慎 用。
高脂血症: 血清甘油三脂及低密度脂蛋白,胆固醇,高密度
脂蛋→高血脂症者慎用。
4 其它：
光敏性皮炎。
(三) 低效利尿药 螺内酯（amtisterone,安体舒通,antisterone） 1 利尿特点： 弱, 慢, 久。
水透性↑ →水吸收↑
② 排Na+ →降低血钠浓度→血浆渗透压↓→尿崩症患
者口渴感↓→饮水、尿量↓。
【临床应用】 1 各种水肿 2 高血压 治疗高血压病的基础药物之一，多与其它降压药合 用，增强疗效，减少不良反应。 3 尿崩症 对肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症有效。
【不良反应】
1 电解质紊乱：低血K+， 血Mg2+，低血Na+;
4、高尿酸血症:
与尿酸竞争排泄; 利尿→血容量↓→胞外液浓缩→尿酸经近曲小管的作用: （1）作用特点：温和持久。 （2）作用机制：抑制远曲小管近段Na+- CL-共转运子，抑制 NaCI的重吸收。 2、降压作用
利尿药及脱水药课件
各类药物的特点
1
利尿药：通过增加尿 液生成，促进水分排 出，减轻水肿
3
抗高血压药：通过降 低血压，减轻心脏负 担，保护肾脏
5
抗感染药：通过抑制细 菌、病毒等病原体，减 轻肾脏感染
脱水药：通过减少水 分吸收，减轻水肿
2
抗糖尿病药：通过降 低血糖，减轻肾脏负 担，保护肾脏
4
抗肿瘤药：通过抑制肿 瘤生长，减轻肾脏负担， 保护肾脏
增加肾小球滤过率，提高尿 液生成
抑制肾小管对葡萄糖的重吸 收，降低血糖水平
抑制肾小管对蛋白质的重吸 收，降低血浆蛋白浓度
增加肾小管对尿酸的重吸收， 降低血浆尿酸浓度
脱水药的作用机制
1
脱水药通过抑制肾 小管对水的重吸收， 增加尿液的生成， 从而起到脱水作用。
2
脱水药可以降低血 容量，减轻心脏负
担，降低血压。
联合使用时，应注意药物之间的相 03 互作用，避免产生不良反应。
联合使用时，应密切观察患者的病 04 情变化，及时调整治疗方案。
利尿药及脱水药的不良反应及处 理
常见不良反应
电解质紊乱：如低钾血 症、低钠血症等
肾功能损害：如急性肾 衰竭、慢性肾衰竭等
过敏反应：如皮疹、瘙 痒、呼吸困难等
胃肠道反应：如恶心、 呕吐、腹泻等
6
利尿药及脱水药的临床应用
利尿药的临床应用
01
治疗水肿：用于治疗各种原 因引起的水肿，如心源性水 肿、肝硬化腹水等。
03
治疗尿毒症：用于治疗尿毒 症，减轻患者症状，提高生 活质量。
05
治疗脑水肿：用于治疗脑水 肿，减轻脑水肿症状，降低 颅内压。
02
治疗高血压：用于治疗高血 压，特别是伴有肾功能不全 的高血压患者。
利尿药和脱水药
(furosemide，速尿） 呋塞米 (furosemide，速尿）
【作用机制】 作用机制】 主要抑制髓袢升支粗段对 髓袢升支粗段对Na 共转运子； 主要抑制髓袢升支粗段对Na+-K+-2CI－共转运子；另一方面 由于再吸收到髓质间液的NaCI减少, NaCI减少 由于再吸收到髓质间液的NaCI减少,髓质高渗状态降低 ,尿 的浓缩功能受抑制,结果集合管尿液中水的再吸收减少，而 的浓缩功能受抑制,结果集合管尿液中水的再吸收减少， 产生利尿作用。 产生利尿作用。 【药理作用】 药理作用】 1.利尿 利尿： 1.利尿： 2.血压降低 血压降低： 2.血压降低：
皮质
髓质
尿电解质排泄 排钠力 Na＋ K＋ CI－ 23％ 高效类 呋喃苯 +++ ++ +++ ～23％ 胺酸 23％ 利尿酸 +++ + +++ ～23％ 中效类 噻嗪类 ++ 氢氯噻嗪) （氢氯噻嗪) 低效类 螺内酯 + 氨苯喋啶 + + ++ ～8％
分类
药物
主要作用部位 髓袢升支 粗段髓质 和皮质部 远曲小管
甘露醇(Mannilol) 甘露醇(Mannilol)
【药理作用】 药理作用】 脱水： 1.脱水 提高血浆渗透压， 1.脱水：提高血浆渗透压，使组织中潴留的水分迅速转移到 血液。 血液。 2.利尿 脱水药分子使肾小管腔内渗透压升高,阻止水、 利尿: 2.利尿: 脱水药分子使肾小管腔内渗透压升高,阻止水、钠、 氯离子的再吸收，而增加尿量的排出。 钾、氯离子的再吸收，而增加尿量的排出。 【临床用途】 临床用途】 1.脑水肿 青光眼。 脑水肿、 1.脑水肿、青光眼。 2.预防急性肾功能衰竭 预防急性肾功能衰竭： 2.预防急性肾功能衰竭：通过利尿以维持足够尿量和减轻肾 间质水肿和肾缺血。 间质水肿和肾缺血。
第十六章 利尿药和脱水药
第十六章利尿药和脱水药第一节利尿药1、利尿药是一类促进电解质和水从体内排出,增加尿量,消除水肿的药物2、临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿,也可用于某些非水肿性疾病,如高血压、肾结石、高血钙症等的治疗。
3、利尿药的分类方法有多种,常用利尿药按它们的效能和作用部位分为三类:（1）Na*-K*-2CI同向转运抑制剂(高效能利尿药)：该类药主要作用于肾脏髓袢升支粗段,干扰Na*-K*-2C1同向转运系统,利尿作用强大,也称袢利尿药。
常用的药物有呋塞米(furo- semide)、依他尼酸(etacrynic acid,利尿酸)、布美他尼(bumetanide)等。
（2）Na*-CI-同向转运抑制剂(中效能利尿药) 主要作用于远曲小管近端,影响Na"-CI~同向转运系统,产生中等强度的利尿作用,噻嗪类利尿药属于此类,如氢氯噻嗪、氯噻酮等。
（3）低效能利尿药(low efficacy diuretics) 主要作用于远曲小管远端和集合管,利尿作用弱于上述两类。
有保钾利尿药氨苯蝶啶(triamterene)、阿米洛利(amiloride)等;有醛固酮受体拮抗药螺内酯(spironolactone)以及作用于近曲小管的碳酸酐酶抑制药(carbonic anhydrase inhibitor),如乙酰唑胺(acetazolamide)等。
一、利尿药的生理学药理学基础（一）肾小球的滤过（二）肾小管和集合管中各种物质的重吸收1、NaCl和水的重吸收（1）近曲小管1）前半段通过继发主动转运，动力来自钠泵2）后半段通过被动重吸收（2）髓袢：抑制升支粗段钠离子、钾离子、氯离子同向转运（3）远曲小管和集合管1）钠离子重吸收受醛固酮调节2）水的重吸收受血管升压素的调节2、碳酸根离子的重吸收：几乎全被肾小管和集合管重吸收二、常用利尿药（一）高效能利尿药呋塞米furosemide[药动学]1、口服和静脉用药后开始作用时间分别为30分钟和5分钟,作用维持时间分别为6~8小时和2小时。
利尿药及脱水药
单独使用利尿药可能导致电解质紊乱、血容量不足等不良反应，而联合使用脱水药可以降 低这些不良反应的发生风险。
联合应用的方法和注意事项
药物选择
给药方式
根据患者的病情和药物作用机制，选择适 当的利尿药和脱水药进行联合应用。
根据药物性质和患者情况，选择适当的给 药方式，如口服、静脉注射等。
剂量调整
脱水药的临床应用
治疗脑水肿
治疗肾功能不全
对于脑水肿等颅内压增高的患者，脱 水治疗可以降低颅内压，减轻脑组织 水肿，改善脑缺氧。
对于肾功能不全患者，脱水治疗可以 促进肾脏排泄水分，减轻水肿和高血 压等症状。
治疗急性心力衰竭
对于急性心力衰竭患者，脱水治疗可 以减轻心脏负担，缓解呼吸困难等症 状。
03
风险
虽然联合用药可以增强治疗效果，但也存在一定的风险，如 电解质紊乱、血容量不足、肝肾功能损伤等。因此，在使用 过程中需要严格掌握适应症和禁忌症，密切监测患者反应， 以确保用药安全。
04
利尿药及脱水药的副作用和不良 反应
利尿药的副作用和不良反应
01
02
03
04
电解质紊乱
利尿药可能导致低钾、低钠等 电解质紊乱症状，如乏力、心
低效利尿药
如螺内酯、氨苯蝶啶等， 主要作用于集合管，促进 K+、H+、Na+的排泄。
利尿药的作用机制
抑制肾小管重吸收
利尿药通过抑制肾小管特 定部位对钠离子的重吸收 ，增加钠离子的排泄，从 而发挥利尿作用。
增加肾血流量
部分利尿药能扩张肾血管 ，增加肾血流量，从而增 加尿量。
改变肾小球滤过率
利尿药能改变肾小球滤过 膜的通透性，促进原尿中 的水分和电解质排泄。
利尿药和脱水药
3、远曲小管和信集合管
而K-Na+交换主要还受醛固酮的调节，醛 固酮与胞浆内的醛固酮受体结合最终使 醛固醛诱导蛋白(AIP)合成增加。AIP具 有多种生理功能，它能促进能量生成， 激活膜腔侧的Na+通道及Na+、K-ATP酶， 促进Na+重吸收，同时激活K通道，促进 K分泌至管腔内，而使排K留Na+作用增 强。醛固酮受体拮抗药可抑制K-Na+交换， 促进Na+和水的排出而利尿。远曲小管远 端和集合管在抗利尿激素的作用下，对 水的通透性增加，促进水的重吸收，排 出的终尿是浓缩尿。
2、髓袢升支粗段
由于此段不伴有水的重吸收，因此，当 尿液由肾乳关头流向肾皮质时，管腔内 渗透压遂渐由高渗变为低渗，直至形成 无溶质的净水，这就是肾对尿液的稀释 功能。同时由于NaCL重吸收到组织间液， 形成肾髓质高渗区。因此低渗尿流经处 于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿激 素的影响下，水被重吸收，即净水再吸 收，使尿液浓缩，这一过程叫作肾对尿 液的浓缩功能。
3、远曲小管和信集合管
（2）远曲小管远端和集合管能分泌的H+， 除供H+-Na+交换外，尚可与小管上皮细 胞产生的NH3结合成NH4+从尿中排出体 外。 （3）远曲小管远端和集合管腔膜侧存在 Na通道和K通道，Na经Na通道从膜腔侧 进入细胞 内，而K经K通道排入管腔内， 二者进行K-Na反向交换。氨苯喋啶抑制 Na通道，减少Na和H2O的重吸收而利尿。
【临床应用】
3、预防急性肾功能衰竭：本药可增加肾 血流量，以缺血区肾血流量增加最为明 显，对急性肾衰早期的少尿及肾缺血有 明显改善作用。加之其强大的利尿作用 还可冲洗肾小管，防止肾小管的萎缩和 坏死，故可用于急性肾衰早期的防治， 也用于甘露醇无效的少尿患者，但禁用 于无尿的肾衰病人。 4、加速毒物排出：
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利尿药和脱水药
掌握呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯的药理作用、临床应用及主要不良反应。
熟悉各类常用药物及主要作用部位。
了解利尿药的分类。
第一节利尿药的作用部位和分类
利尿药是直接抑制肾小管对水、钠的重吸收和促进它们排泄的药物。
分类药物尿电解质排泄排钠力主要作用部位
Na＋K＋CI－（滤过钠量％）
高效类(呋喃苯胺酸) +++ ++ +++ ～23 髓袢升支粗段
髓质和皮质部
利尿酸+++ + +++ ～23 同上
中效类噻嗪类++ + +++ ～8 髓袢升支类粗段
皮质部
低效类螺内酯+ - + ～2 远曲小管和集合管
氨苯喋啶+ - + ～2 同上
第二节常用的利尿药
一、强效利尿药
有：呋喃苯胺酸(速尿，Furosemide)、利尿酸和布美他尼
[作用]
主要抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部对CI－的主动再吸收和Na＋的被动再吸收,肾脏稀释功能降低；另一方面由于再吸收到髓质间液的NaCI减少,髓质高渗状态降低,尿的浓缩功能受抑制,结果集合管尿液中水的再吸收减少，而产生利尿作用。
[应用]
1、心、肝、肾性各类水肿，多用于其它利尿药无效的各种顽固性水肿。
2、急性肺水肿和脑水肿：常用速尿，速尿通过利尿和扩张血管,减少血容量和细胞外液，进而减少回心血量。
3、预防急性肾功能衰竭：通过利尿，促进有害物质的排泄和减轻肾小管萎缩坏死。
4、药物中毒时可强迫利尿加速毒物排泄。
[不良反应]
1、水和电解质紊乱可致血容量降低，低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒和高尿酸血症。
久用应补钾。
2、胃肠道反应常见恶心、呕吐、上腹不适、腹泻，可致胃及十二指肠溃疡。
3、耳毒性表现为耳鸣、眩晕或暂时性耳聋。
利尿酸对耳毒性比速尿大，更易引起永久性耳聋。
本类药物应避免与氨基甙类抗生素合用。
4、抑制尿酸排泄，可引起高尿酸血症而诱发痛风。
二、中效利尿药
效价从弱到强依次为：氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）< 氢氟噻嗪< 苄氟噻嗪< 环戊噻嗪。
[作用]
1、利尿作用抑制肾小管髓袢升支粗段皮质部Cl－、Na＋的重吸收。
2、降压作用
3、抗利尿作用可能与抑制磷酸二酯酶，使远曲小管和集合管cAMP增加有关。
[应用]
1、治疗各种原因所致的水肿，为轻、中度心脏性水肿首选的利尿药。
2、防治高血压，作为基础降压药与其它药物合用,减少不良反应，提高疗效。
3、肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症
[不良反应]
1、长期应用可引起电解质紊乱，如低血钾
2、反复使用可出现高血糖症、高尿酸血症。
三、低效利尿药
醛固酮拮抗剂：安体舒通（螺内酯）；K+－Ma+交换抑制剂：氨苯喋啶。
上述两种为保钾利尿药，利尿作用弱、慢、持久，突出的副作用是高钾血症。
1、安体舒通（Spironolactonam,Antisterone）
[作用] 醛固酮竞争性拮抗剂，对抗醛固酮在远曲小管及集合管的留钠排钾作用，使尿中Na+及水排出增加。
[应用] 常与噻嗪类使用，用于伴有醛固酮增多的顽固性的心、肝、肾性水肿。
2、氨苯喋啶
[作用] 直接抑制远曲小管及集合管的K—－Na＋交换，产生排钠利尿作用。
作用比安体舒通强,且不受血中醛固酮的影响。
[应用] 常与中效、高效利尿药合用于肝硬化腹水及其它顽固性水肿。
第三节脱水药（渗透性利尿药）
甘露醇(Mannilol) 山梨醇葡萄糖(50%)
[作用]
1、利尿: 脱水药分子使肾小管腔内渗透压升高，阻止水、Na＋、K＋、Cl—的再吸收，而增加尿量的排出。
2、脱水：提高血浆渗透压，使组织中潴留的水分迅速转移到血液。
[应用]
1、脑水肿、青光眼。
2、预防急性肾功能衰竭：通过利尿以维持足够尿量和减轻肾间质水肿和肾缺血。