医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施
医疗质量关键环节、重点部门安全管理标准与措施
管好诊疗过程关键环节、重点部门的医疗质量与安全，是医疗质量与安全管理工作的重中之重，院、科两级负责人务必引起高度注意，要强化监管，有效管控医疗风险，减少医疗纠纷与事故的发生，制定此标准与措施系列，希认真贯彻执行。
一、急危重病员质量安全管理标准及措施
（一）标准：
1、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则：快速、协调、高效。
2、病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》及本院制定的《病历评分标准与奖惩规定》严格执行。
3、会诊讨论按照相关制度执行，急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
4、门诊、急诊留观不得超过48小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。涉及3个专业以上会诊的执行《多学科联合诊疗制度》，疑难、死亡病例要组织全科人员进行专题讨论。
5、紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备。麻醉科在接到通知后必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由医务科或业务副院长组织院内医师按手术分类与授权权限规定指派相应职称的骨科医师主刀，超出本院综合抢救能力或执业科目的，应一边做好成人生命指征支持，一边告知患者亲属需转院诊治（同时拨打“120”急救电话），并尽可能为患者转诊转院提供支持与帮助。
6、急危重病员抢救成功率≥80%。
7、急救药品物品常备齐全，设备始终处于正常使用状态。
8、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染控制相关规定执行。
（二）措施：
1、认真执行首诊负责制度、医生值班交接班制度。
2、为急危重病员的检查、入院、手术等开通“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的快速有效落实。
3、急危重病员的检查、转科、转院各部门要共享信息，通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。
4、组织医务人员的培训，全体医护人员熟练掌握急危重病员的抢救治疗流程和技术操作标准。
5、在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。
6、严密观察病情，记录要及时（具体到分钟）详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
7、严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复述。
8、及时与病人家属进行沟通，履行知情同意告知义务，并签署知情同意书。
9、按时完成病历书写和记录。
10、加强质量检查和考核，纳入每月全面质量管理考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错的，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
二、围手术期质量安全管理标准及措施
（一）标准：
1、手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。
2、手术对象选择准确，术前检查齐全，准备完善。
3、有术前小结，非急诊手术、疑难复杂手术、重大手术和新开张的手术，必须进行术前讨论，制定详细的手术方案。
4、择期手术应于手术前一日，急诊手术提前30分钟通知手术室，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。
5、麻醉医师必须进行术前术后访视，签署麻醉知情同意书，填写麻醉访视单，制定麻醉方案。
6、手术部位必须进行标识，并严格查对。
7、预防性抗菌药物使用必须符合《抗菌药物临床应用指导原则》。
8、手术全程必须严格执行《手术安全核查制度》。
9、术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。
10、手术人员安排按照《手术分级管理制度》及授权文件执行。
11、术后三天必须仔细观察病情，并做好病程记录。
12、消毒灭菌隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
13、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）措施：
1、严格执行围手术期管理制度。
2、择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。
3、做好各项术前准备工作，注意手术禁忌症及相对禁忌症以及患者体质情况的风险性、安全性评估。。
4、术前履行告知义务，并签署《手术同意书》及相关知情同意书等医疗文书。
5、严格执行手术分级管理制度。
6、提前通知手术相关部门做好手术准备。
7、严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，保护组织。
8、麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论方案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。
9、严格掌握拔管指征，尽可能不带管回病房。
10、严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。
11、严格查对制定和手术安全核查制度。严格手术器械管理，术前术后清点无误。
12、做好麻醉复苏和术后管理。
13、做好手术离体标本的病理送检工，并展示给病员及家属。
14、严格请示汇报，手术安排变动、术中发现异常、意外等均应及时请示上级医师、科主任，或直接向医务科、业务副院长或院长汇报，必要时启动应急预案紧急应对处置。
15、及时书写各种记录单，粘贴各种标签存放病历中。
16、麻醉师护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况随时随访。
17、主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。
18、病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。
19、加强质量控制、检查和考核，纳入每月全面质量管理考核，并与绩效工资挂钩。
三、有创诊疗操作质量安全管理标准及措施
（一）标准：
1、操作人员必须具有相应授权。
2、有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。
3、病员及家属、授权委托人知情同意。
4、配备必要的抢救药品和设备。
5、消毒灭菌、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染控制相关规定执行。
（二）措施：
1、严禁无资质人员操作。
2、充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医
疗文书。
3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范。
4、认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。
5、及时完成相关操作记录。
6、操作完成后告知患者操作结果，交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。
四、急诊质量安全管理标准及措施
（一）标准：
1、急诊急救人员相对固定，必须具有专业工作经历或经过重症医学科培训。人员由高年资临床经验丰富及技术水平较好的医师、护士担任，必须具有娴熟的急救理论知识和急救技能。
2、院前急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院的交接工作。院内急救在急诊科或病区抢救室（重症监护病房、ICU）内进行，人员资质、抢救设备、技术资料应准备到位，随时处于待命状态。
3、急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要。
4、各种突发事件应急处置，当得到医疗救援报告时，要立即启动医院相应突发事件应急处理预案，快速赶赴现场，实施急救。
（二）措施：
1、加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、交接班等医疗核心制度的学习和落实。
2、医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救技能培训和演练。
3、严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。
4、遇重大灾害事故、传染病疫情爆发和/或群体性突发事件，应在接到信息后10分钟内立即上报辖区应急办，主管领导应亲临现场指挥抢救。
5、加强与伤病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。
6、进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救。
7、加强质量控制、检查和考核，纳入每月全面质量管理考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
四、输血质量安全管理标准及措施
（一）标准：
1、输血科（血库）功能、任务、科室设备、房屋设施与卫生学要求、人员配备、仪器设备、业务管理、业务技术范围、质量管理和质量考核指标等符合要求。
2、应严格贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法》。
3、输血科（血库）应选择靠近病区和手术室，具备畅通的交通和通讯设施。
4、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。
5、具备血液储存，确保血液质量。
6、输血用器材必须符合国家标准。
7、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
8、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）措施：
1、落实《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。严禁私自非法采供血。
2、制定临床输血管理规范。定期召开输血管理委员会会议，对临床医务人员进行科学合理输血知识培训。提高成份输血率，节约血资源，减少输血不良反应。
3、建立质量监测、考核和信息反馈制度。
4、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
5、落实临床用血申请、登记制度，履行用血审批手续，执行输血前安全核查。
6、严格、准确掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度和工作。
7、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期进行储血冰箱消毒、细菌培养。做好日常温湿度记录和设备维护工作。
8、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。
9、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血1600毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。
10、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输技术。
11、做好血袋回收和输血不良反应报告统计分析工作。
12、临床医师应做好输血后的效果评价工作。
13、输血科要牵头输血委员会做好季度内、半年和年度全院输血工作的评
价分析，医务科协助。
14、医务科要把输血病历列入重点质控，进行分析评价，发现问题，责令整改。
五、药物治疗质量安全管理标准及措施
（一）标准：
1、建立健全药事管理与药物治疗学指导管理组织，完善职能。
2、药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理应急机制。
3、药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
4、制定抗菌药物、激素类、肿瘤化疗药物、肠外营养等药物临床应用指南，用于指导合理用药，确保全院用药安全。
5、落实抗菌药物临床应用的相关管理制度，合理应用抗菌药物。
6、创造条件，逐步建立临床药师制，开展临床药学工作。
7、健全临床用药的管理和安全性评价制度。
（二）措施：
1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。
2、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
3、药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核等。
4、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用耐药菌株特别是多从耐药菌株的监测，协助临床做好细菌耐药监测与预警，为患者提供合理用药的咨询服务。积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。
5、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧、毒、麻药做到五专（专人、专柜、专（双）锁、专处方、专册登记）。
6、严格审查供应商资质，坚持正规渠道购药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须提供五证（生产（经营）许可证、产品合格证、营业执照、企业法定代表人授权委托书和销售人员身份证复印件并盖鲜章）；药品必须有批准文号、注册商标、生存日期、有效期。
7、药事委员会每季度召开一次会议，并有会议记录和具体的会议纪要。
8、定期印发《药事质量简报》，指导全院合理、安全用药，对全院药事质量管理进行评估分析，针对问题提出改进措施，实施持续改进。
2018年9月29日修订