肾衰的诊断思路
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③ 影像学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上 段扩张。若为下尿路梗阻， 还可见膀胱尿潴留。
.
14
肾后性急性肾衰临床特点
但是又必须强调， 若尿路梗阻发生非常迅速 （如双肾出血血块梗阻输尿管， 或双肾结石碎石 后碎块堵塞输尿管等）， 因肾小囊压迅速增高， 滤过压迅速减少， 患者很快无尿， 此时则见不 到肾盂积水及输尿管上段扩张， 对这一特殊情况 要有所认识。
肾衰的诊断思路
绍兴市中心医院 肾内科 单薇 201604
.
1
1 慢性肾脏病定义分期表现
2
急性肾损伤定义及特点
3
肾 衰 诊 研断究法思 路
4
病 例 预讨期研究论成果
.
2
慢性肾脏病的定义
1. 肾损害≥3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）降低。 肾损害系指肾脏的结构或功能异常，表现为下列之一： （1）肾脏病理形态学异常； （2）具备肾损害的指标 ，包括血、尿成分异常或肾
.
4
临床表现
神经系统
头痛、头昏、 烦燥不安、抑郁、 嗜睡甚至昏迷， 周围神经病变
肌肉骨骼系统
肾性骨病 生长迟缓
呼吸系统
库氏呼吸，氨臭， 纤维性胸膜炎， 肺水肿
心血管系统
高血压 心力衰竭 心包炎
代谢
葡萄糖耐量降低， 负氮平衡， 高脂血症，代酸
慢性肾衰表现
内分泌系统
甲旁亢，垂体-性腺功能失调
皮肤
瘙痒、干燥、尿 素霜
② 尿：尿量减少，尿钠<20 mmol/L ，尿比重＞1.020， 尿渗透压＞500mosm/L。
③ 肾功能：SCr及BUN增高， 且二者增高不成比例， BUN 增高更明显 （当二者均以 ｍｇ／ｄｌ 做单位时， SCr与 BUN 的比值＞20）。
无肾实质损害，为功能性肾衰，去除病因，肾功能迅速恢复。
.
12
肾后性急性肾衰原因
*肾外梗阻：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、 腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。多 为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢 复。 *肾内梗阻：蛋白管型堵塞(肾病综合征、血红蛋 白尿、肌红蛋白尿)、间质水肿压迫、骨髓瘤、 轻链病、尿酸钙、草酸钙结晶、磺胺、阿昔洛韦 等药物结晶
氨基糖甙类 多粘菌素、万古霉素 头孢菌素 磺胺嘧啶 利福平 两性霉素B 甘露醇、甘油、低右、速尿 中药：马兜铃、斑蝥、雄黄、生白附子、生草乌、蟾酥 农药或灭鼠药 重金属或化学毒物 生物毒素:鱼胆、蛇毒、毒蕈、蜘蛛毒、蜂毒等
.
17
肾单位
.
18
.
19
光 镜
肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从 基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。
脏影像学检查异常。 2.GFR＜60ml/min.1.73㎡≥3个月，有或无肾损害表现
.
3
慢性肾脏病的分期标准
第1 期 第2 期 第3 期 第4 期 第5 期
GFR≥90ml/min.1.73㎡ GFR 60-89ml/min.1.73㎡ GFR 30-59ml/min.1.73㎡ GFR 15-29ml/min.1.73㎡ GFR ＜15ml/min.1.73㎡或透析
或7天内血清肌酐增至1.5倍基础值， 或尿量＜0.5ml/(kg.h),持续时间大于 6小时。
.
6
急性肾损伤（AKI）分级
AKIN 关于AKI的分级诊断标准(基于RIFLE)
分期
Scr标准
尿量
1期
增加≥26.5umol/L(0.3mg/dl)
或增至基础值1.5～1.9倍
＜0.5ml/kg/h 持续6-12H
狭义急性肾衰竭：
急性肾小管坏死 （ ATN ）
.
8
肾前性急性肾衰的原因
（1）血容量的不足： 肝肾综合征,呕吐，腹泻，大出血
（2）心排量降低: 心衰
（3）全身血管扩张 （4）肾动脉收缩 （5）肾自主调节反应受损
.
9
肾前性急性肾衰的临床特点
① 病史：具有导致肾脏缺血的明确病因（ 如脱水、失 血、休克、严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等）。
.
10
尿比重 尿比重是指在4摄氏度下与同体积的水的重量之比。尿比
重高低由尿液中溶解的溶质的分子量、摩尔浓度和摩尔体 积决定。是尿液中所含溶质浓度的指标。 1、增高：见于脱水，糖尿病，急性肾炎，高热 2、降低：见于尿崩症，急性肾炎多尿期，尿毒症多尿期
比重可作为鉴别糖尿病与尿崩症的参考，前者尿量多， 比重高，后者尿量多，比重低。
血液和免疫
消化系统
贫血
食欲不振、厌食、 出血倾向
恶心、呕吐
易感染
腹泻，溃疡性炎. 症
5
急性肾损伤（AKI）
急性肾损伤定义
不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、 尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。
急百度文库肾损伤诊断标准
肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高 ≥0.3mg/dl(26.5umol/l),
.
11
尿渗透压：
是反映单位容积尿中溶质分子和离子的颗粒数。
正常值：成人一般600MMOL /L到1000MMOL /L,平均 800MMOL /L；
尿渗透压下降反映远端小管的浓缩功能减退，见于慢性 肾盂肾炎、各种原因所致的慢性间质性病变及慢性肾功能 衰竭等。急性肾小管坏死、慢性肾炎合并肾小管病变时尿 渗量可以降低。
.
13
肾后性急性肾衰临床特点
① 有导致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器质性 疾病引起（ 如尿路内、外肿瘤， 尿路结石、血块 或坏死肾组织梗阻， 前列腺肥大等）， 但也可由 尿路功能性疾病导致（如神经源性膀胱）。
② 临床上常突然出现无尿， 部分患者早期可先无 尿与多尿交替， 然后完全无尿， SCr 及 BUN迅速 上升。
早期无肾实质损害，属功能性肾衰。晚期肾严 重损伤。
.
15
肾性急性肾衰分类
肾性急性肾损伤按照损伤部位可以分为
小管性 75% *肾缺血 *肾中毒
间质性 9% *感染：细菌、病毒 *药物：青霉素类、头孢类
血管性 *肾脏小血管炎 肾脏微血管病
小球性 *急进性肾炎或重症急性肾炎
.
16
引起中毒性ATN的常见外源性肾毒素
2期
增至基础值的2～2.9倍
＜0.5ml/kg/h 时间≥12h
3期
增至基础值的3倍
或Scr≥354umol/l(4mg/dl),
或开始肾脏替代治疗
或＜18岁eGFR＜35ml/(min.1.73m2)
＜0.3ml/kg/h时间≥24h 或无尿≥12h
.
7
急性肾损伤分类
广义急性肾衰竭：
①肾前性 ②肾性 ③肾后性
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急性肾损伤临床表现（急性肾小管坏死）
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肾后性急性肾衰临床特点
但是又必须强调， 若尿路梗阻发生非常迅速 （如双肾出血血块梗阻输尿管， 或双肾结石碎石 后碎块堵塞输尿管等）， 因肾小囊压迅速增高， 滤过压迅速减少， 患者很快无尿， 此时则见不 到肾盂积水及输尿管上段扩张， 对这一特殊情况 要有所认识。
肾衰的诊断思路
绍兴市中心医院 肾内科 单薇 201604
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1 慢性肾脏病定义分期表现
2
急性肾损伤定义及特点
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肾 衰 诊 研断究法思 路
4
病 例 预讨期研究论成果
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慢性肾脏病的定义
1. 肾损害≥3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）降低。 肾损害系指肾脏的结构或功能异常，表现为下列之一： （1）肾脏病理形态学异常； （2）具备肾损害的指标 ，包括血、尿成分异常或肾
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临床表现
神经系统
头痛、头昏、 烦燥不安、抑郁、 嗜睡甚至昏迷， 周围神经病变
肌肉骨骼系统
肾性骨病 生长迟缓
呼吸系统
库氏呼吸，氨臭， 纤维性胸膜炎， 肺水肿
心血管系统
高血压 心力衰竭 心包炎
代谢
葡萄糖耐量降低， 负氮平衡， 高脂血症，代酸
慢性肾衰表现
内分泌系统
甲旁亢，垂体-性腺功能失调
皮肤
瘙痒、干燥、尿 素霜
② 尿：尿量减少，尿钠<20 mmol/L ，尿比重＞1.020， 尿渗透压＞500mosm/L。
③ 肾功能：SCr及BUN增高， 且二者增高不成比例， BUN 增高更明显 （当二者均以 ｍｇ／ｄｌ 做单位时， SCr与 BUN 的比值＞20）。
无肾实质损害，为功能性肾衰，去除病因，肾功能迅速恢复。
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肾后性急性肾衰原因
*肾外梗阻：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、 腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。多 为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢 复。 *肾内梗阻：蛋白管型堵塞(肾病综合征、血红蛋 白尿、肌红蛋白尿)、间质水肿压迫、骨髓瘤、 轻链病、尿酸钙、草酸钙结晶、磺胺、阿昔洛韦 等药物结晶
氨基糖甙类 多粘菌素、万古霉素 头孢菌素 磺胺嘧啶 利福平 两性霉素B 甘露醇、甘油、低右、速尿 中药：马兜铃、斑蝥、雄黄、生白附子、生草乌、蟾酥 农药或灭鼠药 重金属或化学毒物 生物毒素:鱼胆、蛇毒、毒蕈、蜘蛛毒、蜂毒等
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肾单位
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18
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光 镜
肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从 基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。
脏影像学检查异常。 2.GFR＜60ml/min.1.73㎡≥3个月，有或无肾损害表现
.
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慢性肾脏病的分期标准
第1 期 第2 期 第3 期 第4 期 第5 期
GFR≥90ml/min.1.73㎡ GFR 60-89ml/min.1.73㎡ GFR 30-59ml/min.1.73㎡ GFR 15-29ml/min.1.73㎡ GFR ＜15ml/min.1.73㎡或透析
或7天内血清肌酐增至1.5倍基础值， 或尿量＜0.5ml/(kg.h),持续时间大于 6小时。
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急性肾损伤（AKI）分级
AKIN 关于AKI的分级诊断标准(基于RIFLE)
分期
Scr标准
尿量
1期
增加≥26.5umol/L(0.3mg/dl)
或增至基础值1.5～1.9倍
＜0.5ml/kg/h 持续6-12H
狭义急性肾衰竭：
急性肾小管坏死 （ ATN ）
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肾前性急性肾衰的原因
（1）血容量的不足： 肝肾综合征,呕吐，腹泻，大出血
（2）心排量降低: 心衰
（3）全身血管扩张 （4）肾动脉收缩 （5）肾自主调节反应受损
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肾前性急性肾衰的临床特点
① 病史：具有导致肾脏缺血的明确病因（ 如脱水、失 血、休克、严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等）。
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尿比重 尿比重是指在4摄氏度下与同体积的水的重量之比。尿比
重高低由尿液中溶解的溶质的分子量、摩尔浓度和摩尔体 积决定。是尿液中所含溶质浓度的指标。 1、增高：见于脱水，糖尿病，急性肾炎，高热 2、降低：见于尿崩症，急性肾炎多尿期，尿毒症多尿期
比重可作为鉴别糖尿病与尿崩症的参考，前者尿量多， 比重高，后者尿量多，比重低。
血液和免疫
消化系统
贫血
食欲不振、厌食、 出血倾向
恶心、呕吐
易感染
腹泻，溃疡性炎. 症
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急性肾损伤（AKI）
急性肾损伤定义
不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、 尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。
急百度文库肾损伤诊断标准
肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高 ≥0.3mg/dl(26.5umol/l),
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11
尿渗透压：
是反映单位容积尿中溶质分子和离子的颗粒数。
正常值：成人一般600MMOL /L到1000MMOL /L,平均 800MMOL /L；
尿渗透压下降反映远端小管的浓缩功能减退，见于慢性 肾盂肾炎、各种原因所致的慢性间质性病变及慢性肾功能 衰竭等。急性肾小管坏死、慢性肾炎合并肾小管病变时尿 渗量可以降低。
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肾后性急性肾衰临床特点
① 有导致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器质性 疾病引起（ 如尿路内、外肿瘤， 尿路结石、血块 或坏死肾组织梗阻， 前列腺肥大等）， 但也可由 尿路功能性疾病导致（如神经源性膀胱）。
② 临床上常突然出现无尿， 部分患者早期可先无 尿与多尿交替， 然后完全无尿， SCr 及 BUN迅速 上升。
早期无肾实质损害，属功能性肾衰。晚期肾严 重损伤。
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15
肾性急性肾衰分类
肾性急性肾损伤按照损伤部位可以分为
小管性 75% *肾缺血 *肾中毒
间质性 9% *感染：细菌、病毒 *药物：青霉素类、头孢类
血管性 *肾脏小血管炎 肾脏微血管病
小球性 *急进性肾炎或重症急性肾炎
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16
引起中毒性ATN的常见外源性肾毒素
2期
增至基础值的2～2.9倍
＜0.5ml/kg/h 时间≥12h
3期
增至基础值的3倍
或Scr≥354umol/l(4mg/dl),
或开始肾脏替代治疗
或＜18岁eGFR＜35ml/(min.1.73m2)
＜0.3ml/kg/h时间≥24h 或无尿≥12h
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急性肾损伤分类
广义急性肾衰竭：
①肾前性 ②肾性 ③肾后性
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急性肾损伤临床表现（急性肾小管坏死）