分娩镇痛记录单改良版
术后镇痛记录单【范本模板】
背景剂量：ml/h，追加ml/次，锁定时间min
接泵时间：20年月日时分
访视时间
VAS评分
Bromage评分
不良反应
处理
访视医师
□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10
□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10
□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10
不良反应：1、无2、恶心呕吐3、低血压4、嗜睡，过度镇静5、呼吸抑制6、腹胀，肠麻痹7、尿潴留8、皮肤瘙痒9、下肢感觉运动障碍10、其他
抜泵时间:20年月日时分抜泵医师：
麻醉科术后镇痛记录单
科室床号住院号姓名性Байду номын сангаас年龄
手术名称麻醉医生
使用途径:□静脉， □硬膜外;镇痛泵类型：□电子泵， □机械泵
镇痛泵配方：舒芬太尼ug，芬太尼mg，曲马多mg，布托啡诺mg,
昂丹司琼mg，0.75％罗哌卡因ml,2%利多卡因ml,
其他0.9%氯化钠ml，配剂共计ml。
参数设置：负荷量：吗啡mg，曲马多mg，布托啡诺mg，
VAS评分：
无痛轻度疼痛中度疼痛严重疼痛剧烈疼痛
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
在标尺的两端标有从0～10的数字,数字越大,表示疼痛强度越大。
0级为无痛;1～4级为轻度疼痛;5~6级为中度疼痛;7～9级为严重疼痛；10级以上为剧烈疼痛.
改良Bromage评分：
0级—-无运动神经阻滞；1级—-不能抬腿；2级——不能弯曲膝部；3级——不能弯曲踝关节.
术后镇痛观察记录单
术后镇痛观察记录单镇痛观察记录单姓名性别□男□女年龄岁住院号床号手术名称：麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞□其它镇痛方法：□静脉□硬外镇痛泵参数: 负荷ml / h ；持续ml / h；自控ml / min镇痛药物配伍总容量：ml局麻药：0.75%啰哌卡因ml ；0.75%布比卡因ml阿片类：舒芬太尼ug；阿芬太尼mg；艾司氯胺酮mg；镇痛药：纳布啡mg；布托啡诺mg；曲马多mg；NSIDS：酮咯酸氨丁三醇mg；止吐药：托烷司琼mg；多拉斯琼mg；地塞米松mg；氟哌利多mg；胃复安mg；镇痛观察观察时间术毕术后4h 20:00 9:00 20:00泵运行□良好□关闭□良好□关闭□良好□关闭□良好□关闭□良好□关闭V AS镇痛评分（0－10）静息运动镇静状态评分（0－3）恶心□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无呕吐□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无头晕头痛□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无瘙痒□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无尿潴留□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无运动障碍感觉障碍镇痛评价镇痛不良辅助□无□有：曲马多氟比洛芬酯塞来昔布帕瑞昔布镇痛泵总容量：ml 使用容量：%患者满意度满意□一般□不满意□注: 镇静水平: 0分=清醒; 1分=呼之睁眼;2分=摇能睁眼; 3分=不能唤醒V AS法评为0-10分, 1-3为轻度疼痛; 4-6为中度疼痛; 7-10为重度疼痛运动障碍评分:O=无,可抬腿; 1=可屈膝、轻度抬腿; 2=可弯脚趾感觉障碍:0=感觉消失,1=感觉减退, 2=痛觉高敏,3=痛觉异常。
V AS评分表：随访医师：202 年月日。
术后镇痛记录单
姓名性别年龄体重kg
术后诊断术式
手术日期麻醉方法
术后镇痛开始时间：年月日时分
术后镇痛配方：
□PCIA
□PCEA
□
□舒芬太尼μg
□芬太尼mg
□吗啡mg
□0.9%氯化钠注射液ml
□
□
□1%罗哌卡因ml
□0.75%布比卡因ml
□舒芬太尼μg
□芬太尼mg
□吗啡mg
□0.9%氯化钠注射液ml
□
□
□其他
□其他
麻醉医师：年月日
术后镇痛效果：
术后24小时：
□镇痛效果良好
□镇痛效果尚可
□镇痛效果欠佳
□无不良并发症
□出现并发症பைடு நூலகம்处理
术后48小时：
□镇痛效果良好
□镇痛效果尚可
□镇痛效果欠佳
□无不良并发症
□出现并发症及处理
结束术后镇痛时间：年月日时分
麻醉医师：年月日
术后镇痛记录单
术后镇痛记录单
麻醉科术后镇痛记录单之宇文皓月创作
科室床号住院号姓名性别年龄
手术名称麻醉医生
使用途径：□静脉，□硬膜外；镇痛泵类型：□电子泵，□机械泵
镇痛泵配方：舒芬太尼ug，芬太尼mg，曲马多mg，布托啡诺mg，
昂丹司琼mg，0.75%罗哌卡因ml，2%利多卡因ml，
其他0.9%氯化钠ml，配剂共计ml。
参数设置：负荷量：吗啡 mg，曲马多 mg，布托啡诺 mg，
泵内复合液 ml，其他
布景剂量： ml/h，追加 ml/次，锁定时间 min
接泵时间：20 年月日时分
VAS评分：
无痛轻度疼痛中度疼痛严重疼痛
剧烈疼痛
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
在标尺的两端标有从0～10 的数字,数字越大,暗示疼痛强度越大。
0级为无痛；1～4级为轻度疼痛；5～6级为中度疼痛；7～9级为严重疼痛；10级以上为剧烈疼痛。
改良Bromage评分：
0级——无运动神经阻滞；1级——不克不及抬腿；2级——不克不及弯曲膝部；3级——不克不及弯曲踝关节。
抜泵时间：20 年月日时分抜泵医师：。
术后镇痛记录单
术后镇痛记录单日期：20 年月日姓名：出生日期：年月日性别：口男口女年龄科室病区床号住院号
术后诊断：手术名称：
麻醉方式：特殊情况：
术中镇痛药：芬太尼：毫克瑞芬太尼：毫克舒芬太尼：微克
末次给药时间：年月日时分
镇痛方式：□硬膜外持续镇痛□硬膜外自控镇痛（硬膜外导管位置：□胸□腰□头侧□尾侧）□静脉持续镇痛□静脉自控镇痛(□中心静脉□外周静脉) 镇痛泵编号：
配方医嘱：医师签名：
首次剂量= 毫升持续剂量= 毫升PCA剂量= 毫升锁定时间= 分钟
镇痛泵开机时间：年月日时分痛泵停机时间：年月日时分
Wong-Baker脸谱评分
0无痛2有点痛4轻微疼痛
6疼痛明显8严重疼痛10剧烈痛
NRS(数字分级法) 适用于文化程度较高的患者
0：无痛； 1-3：轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6：中度疼痛（睡眠受影响） 7-10：重度疼痛（严重影响睡眠）。
医院麻醉科分娩镇痛记录单
麻醉前诊断：镇痛方法:硬膜外/腰麻—硬膜外麻醉
Байду номын сангаас一、镇痛前情况
ASA分级ⅠⅡⅢⅣⅤ胎心次数（次/分）
规律宫缩开始时间时分宫口cm疼痛程度（VRS）
心率次/分呼吸次/分血压/ mmHg氧饱和度%
二、操作纪录
穿刺间隙：L
腰麻量%利多卡因ml
硬膜外试验量%利多卡因ml镇痛平面：L
硬膜外电子镇痛泵药物：%罗哌卡因mg芬太尼mg总量ml
%布比卡因mg芬太尼mg总量ml
维持量ml/h PCA ml/次间隔时间min
第一产程记录：开始镇痛时间时分
镇痛时间10’ 30’ 60’ 120’ 180’ 240’ 360’420’480’
附：Bromage分级：
0级--完全无阻滞；1级--踝、膝关节能动，髋关节不能动；2级--仅踝关节能动；
3级---三关节均不能动。
VRS评分：0为无痛；1为轻微疼痛；2为中度疼痛；3为剧烈疼痛。
麻醉医师：20年月日
麻醉科分娩镇痛记录单
VRS评分
Bromage分级
胎心（次/分）：（次/分）
血压（mmHg）：（mmHg）
第二产程记录：
宫口开全时间时分停镇痛泵时间时分
胎儿娩出时间时分方式：人力产钳侧切
出生后Apgar评分：是/否窒息及抢救
三、镇痛总结
镇痛开始至胎儿娩出时间min总镇痛时间min
罗哌卡因总量（mg）布比卡因总量( mg)芬太尼总量（mg）
分娩镇痛记录表修
分娩镇痛记录表修
莒县人民医院分娩镇痛记录表姓名性别年龄病区床号病历号日期镇痛方法:硬膜外+PCA
镇痛前情况:
身高 cm 体重 kg 血压 / mmHg 心率 bpm 镇痛前诊断: 并发症: ASA分级 ? ? 镇痛前宫口 cm 疼痛程度分级(VRS法) ? ? ? 操作记录:
穿刺间隙硬膜外试验剂量 % 利多卡因 ml 镇痛药物:罗哌卡因 mg + 芬太尼ug + NS 总量共 ml 持续剂量 ml/h 追加剂量 ml/次间隔时间 min 镇痛最高平面(绝对平面相对平面 ) 第一产程记录:
开始镇痛时间时分接镇痛泵时间时分停止镇痛时间时分
镇痛后 10, 30, 60 , 120 , 180, 240, 300, 镇痛效果(VAS评分)
Bromage分级(0-3级)
胎心(次/分)
产妇血压(mmHg)
宫缩
第二产程记录:
宫口开全时间时分 VAS评分出血量 ml 胎儿娩出时间时分
新生儿体重(g) 窒息及抢救( 是否 ) Apgar评分(出生后1 min 5 min 10 min ) 分娩总结:
第一产程时间小时分第二产程时间小时分最终分娩方式(顺产侧切产
钳剖宫产 ) 非顺产原因镇痛总结:
镇痛开始至胎儿娩出时间小时分
总镇痛时间小时分追加次数镇痛药物总量 ml 硬膜外药物总量:利多卡因mg 罗哌卡因 mg芬太尼 ug
麻醉医师:。
术后镇痛记录单
麻醉科术后镇痛记录单之勘阻及广创作
科室床号住院号姓名性别年龄
手术名称麻醉医生
使用途径：□静脉，□硬膜外；镇痛泵类型：□电子泵，□机械泵
镇痛泵配方：舒芬太尼ug，芬太尼mg，曲马多mg，布托啡诺mg，
昂丹司琼mg，0.75%罗哌卡因ml，2%利多卡因ml，
其他0.9%氯化钠ml，配剂共计ml。
参数设置：负荷量：吗啡 mg，曲马多 mg，布托啡诺 mg，
泵内复合液 ml，其他
布景剂量： ml/h，追加 ml/次，锁定时间 min
接泵时间：20 年月日时分
VAS评分：
无痛轻度疼痛中度疼痛严重疼痛剧烈疼痛
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
在标尺的两端标有从0～10 的数字,数字越大,暗示疼痛强度越
大。
0级为无痛；1～4级为轻度疼痛；5～6级为中度疼痛；7～9
级为严重疼痛；10级以上为剧烈疼痛。
改良Bromage评分：
0级——无运动神经阻滞；1级——不克不及抬腿；2级——不克不
及弯曲膝部；3级——不克不及弯曲踝关节。
抜泵时间：20 年月日时分抜泵医师：。
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分娩镇痛记录单
一般情况：①ASA分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ⅤⅥ
②身高cm 体重kg 诊断宫口开cm
镇痛方法：□连续硬膜外/□腰-硬联合
硬膜外穿刺点：L2-3/L3-4置管cm实验量：1∶20-4布比卡因/罗哌卡因mg+芬太尼/舒芬太尼ug
Bromage评分：0级：无运动神经阻滞；1级：不能抬腿；2级：不能弯曲膝部；3级：不能弯曲踝关节。
持续镇痛配方：%布比卡因/罗哌卡因+ug/ml 芬太尼/舒芬太尼；负荷剂量ml
持续泵注速度：ml/h
时间
步骤
血压
mmHg
心率
bmp
呼吸
bmp
SpO2
%
麻醉
平面
Bromage
评分
VAS
评分
处理
操作开始
镇痛开始（单次给药）
5min
10min
15min
20min
30min
1h
附 记
分娩方式：顺产/产钳助产/臀位助娩/剖宫产 原因：
新生儿：Apgar评分 1min分 ；5min分；体重：g
产程时间：第一：第二：第三：
姓名：年龄：病区：床号：住院号：编号：
麻醉医师： 日期： 年 月 日
VAS评分：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛疼痛难忍影响食欲影响睡眠。