分娩镇痛记录单(改良版)
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术后镇痛记录单【范本模板】
泵内复合液ml，其他
背景剂量：ml/h，追加ml/次，锁定时间min
接泵时间：20年月日时分
访视时间
VAS评分
Bromage评分
不良反应
处理
访视医师
□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10
□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10
□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10
不良反应：1、无2、恶心呕吐3、低血压4、嗜睡，过度镇静5、呼吸抑制6、腹胀，肠麻痹7、尿潴留8、皮肤瘙痒9、下肢感觉运动障碍10、其他
抜泵时间:20年月日时分抜泵医师：
麻醉科术后镇痛记录单
科室床号住院号姓名性Байду номын сангаас年龄
手术名称麻醉医生
使用途径:□静脉， □硬膜外;镇痛泵类型：□电子泵， □机械泵
镇痛泵配方：舒芬太尼ug，芬太尼mg，曲马多mg，布托啡诺mg,
昂丹司琼mg，0.75％罗哌卡因ml,2%利多卡因ml,
其他0.9%氯化钠ml，配剂共计ml。
参数设置：负荷量：吗啡mg，曲马多mg，布托啡诺mg，
VAS评分：
无痛轻度疼痛中度疼痛严重疼痛剧烈疼痛
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
在标尺的两端标有从0～10的数字,数字越大,表示疼痛强度越大。
0级为无痛;1～4级为轻度疼痛;5~6级为中度疼痛;7～9级为严重疼痛；10级以上为剧烈疼痛.
改良Bromage评分：
0级—-无运动神经阻滞；1级—-不能抬腿；2级——不能弯曲膝部；3级——不能弯曲踝关节.
背景剂量：ml/h，追加ml/次，锁定时间min
接泵时间：20年月日时分
访视时间
VAS评分
Bromage评分
不良反应
处理
访视医师
□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10
□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10
□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10
不良反应：1、无2、恶心呕吐3、低血压4、嗜睡，过度镇静5、呼吸抑制6、腹胀，肠麻痹7、尿潴留8、皮肤瘙痒9、下肢感觉运动障碍10、其他
抜泵时间:20年月日时分抜泵医师：
麻醉科术后镇痛记录单
科室床号住院号姓名性Байду номын сангаас年龄
手术名称麻醉医生
使用途径:□静脉， □硬膜外;镇痛泵类型：□电子泵， □机械泵
镇痛泵配方：舒芬太尼ug，芬太尼mg，曲马多mg，布托啡诺mg,
昂丹司琼mg，0.75％罗哌卡因ml,2%利多卡因ml,
其他0.9%氯化钠ml，配剂共计ml。
参数设置：负荷量：吗啡mg，曲马多mg，布托啡诺mg，
VAS评分：
无痛轻度疼痛中度疼痛严重疼痛剧烈疼痛
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
在标尺的两端标有从0～10的数字,数字越大,表示疼痛强度越大。
0级为无痛;1～4级为轻度疼痛;5~6级为中度疼痛;7～9级为严重疼痛；10级以上为剧烈疼痛.
改良Bromage评分：
0级—-无运动神经阻滞；1级—-不能抬腿；2级——不能弯曲膝部；3级——不能弯曲踝关节.
术后镇痛记录单
科室病室床号住院号
姓名性别年龄体重kg
术后诊断术式
手术日期麻醉方法
术后镇痛开始时间：年月日时分
术后镇痛配方：
□PCIA
□PCEA
□
□舒芬太尼μg
□芬太尼mg
□吗啡mg
□0.9%氯化钠注射液ml
□
□
□1%罗哌卡因ml
□0.75%布比卡因ml
□舒芬太尼μg
□芬太尼mg
□吗啡mg
□0.9%氯化钠注射液ml
□
□
□其他
□其他
麻醉医师：年月日
术后镇痛效果：
术后24小时：
□镇痛效果良好
□镇痛效果尚可
□镇痛效果欠佳
□无不良并发症
□出现并发症பைடு நூலகம்处理
术后48小时：
□镇痛效果良好
□镇痛效果尚可
□镇痛效果欠佳
□无不良并发症
□出现并发症及处理
结束术后镇痛时间：年月日时分
麻醉医师：年月日
术后镇痛记录单
姓名性别年龄体重kg
术后诊断术式
手术日期麻醉方法
术后镇痛开始时间：年月日时分
术后镇痛配方：
□PCIA
□PCEA
□
□舒芬太尼μg
□芬太尼mg
□吗啡mg
□0.9%氯化钠注射液ml
□
□
□1%罗哌卡因ml
□0.75%布比卡因ml
□舒芬太尼μg
□芬太尼mg
□吗啡mg
□0.9%氯化钠注射液ml
□
□
□其他
□其他
麻醉医师：年月日
术后镇痛效果：
术后24小时：
□镇痛效果良好
□镇痛效果尚可
□镇痛效果欠佳
□无不良并发症
□出现并发症பைடு நூலகம்处理
术后48小时：
□镇痛效果良好
□镇痛效果尚可
□镇痛效果欠佳
□无不良并发症
□出现并发症及处理
结束术后镇痛时间：年月日时分
麻醉医师：年月日
术后镇痛记录单
分娩镇痛记录单(改良版)
Bromage评分：0级：无运动神经阻滞；1级：不能抬腿；2级：不能弯曲膝部；3级：不能弯曲踝关节。
分娩方式：顺产/产钳助产/臀位助娩/剖宫产 原因：
新生儿：Apgar评分 1min分 ；5min分；体重：g
产程时间：第一：第二：第三：
姓名：年龄：病区：床号：住院号：编号：
麻醉医师： 日期： 年 月 日
VAS评分：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛疼痛难忍影响食欲影响睡眠。
XXXXX民医院
分娩镇痛记录单
一般情况：①ASA分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ⅤⅥ
②身高cm 体重kg 诊断宫口开cm
镇痛方法：□连续硬膜外/□腰-硬联合
硬膜外穿刺点：L2-3/L3-4置管cm实验量：1∶20万肾上腺素的%利多卡因ml
腰麻穿刺点：L2-3/L3-4布比卡因/罗哌卡因mg+芬太尼/舒芬太尼ug
持续镇痛配方：%布比卡因/罗哌卡因+ug/ml 芬太尼/舒芬太尼；负荷剂量ml
持续泵注速度：ml/h
时间
`
步骤
血压
mmHg
心率
bmp
呼吸
bmp
SpO2
%
麻醉
`
平面
Bromage
评分
VAS
评分
处理
操作开始
！
镇痛开始（单次给药）
￥
5min
`
10min
]
15min
。
2
。
、
！
-
附 记
分娩方式：顺产/产钳助产/臀位助娩/剖宫产 原因：
新生儿：Apgar评分 1min分 ；5min分；体重：g
产程时间：第一：第二：第三：
姓名：年龄：病区：床号：住院号：编号：
麻醉医师： 日期： 年 月 日
VAS评分：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛疼痛难忍影响食欲影响睡眠。
XXXXX民医院
分娩镇痛记录单
一般情况：①ASA分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ⅤⅥ
②身高cm 体重kg 诊断宫口开cm
镇痛方法：□连续硬膜外/□腰-硬联合
硬膜外穿刺点：L2-3/L3-4置管cm实验量：1∶20万肾上腺素的%利多卡因ml
腰麻穿刺点：L2-3/L3-4布比卡因/罗哌卡因mg+芬太尼/舒芬太尼ug
持续镇痛配方：%布比卡因/罗哌卡因+ug/ml 芬太尼/舒芬太尼；负荷剂量ml
持续泵注速度：ml/h
时间
`
步骤
血压
mmHg
心率
bmp
呼吸
bmp
SpO2
%
麻醉
`
平面
Bromage
评分
VAS
评分
处理
操作开始
！
镇痛开始（单次给药）
￥
5min
`
10min
]
15min
。
2
。
、
！
-
附 记
术后镇痛记录单
术后镇痛记录单日期：20 年月日姓名：出生日期：年月日性别：口男口女年龄科室病区床号住院号
术后诊断：手术名称：
麻醉方式：特殊情况：
术中镇痛药：芬太尼：毫克瑞芬太尼：毫克舒芬太尼：微克
末次给药时间：年月日时分
镇痛方式：□硬膜外持续镇痛□硬膜外自控镇痛（硬膜外导管位置：□胸□腰□头侧□尾侧）□静脉持续镇痛□静脉自控镇痛(□中心静脉□外周静脉) 镇痛泵编号：
配方医嘱：医师签名：
首次剂量= 毫升持续剂量= 毫升PCA剂量= 毫升锁定时间= 分钟
镇痛泵开机时间：年月日时分痛泵停机时间：年月日时分
Wong-Baker脸谱评分
0无痛2有点痛4轻微疼痛
6疼痛明显8严重疼痛10剧烈痛
NRS(数字分级法) 适用于文化程度较高的患者
0：无痛； 1-3：轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6：中度疼痛（睡眠受影响） 7-10：重度疼痛（严重影响睡眠）。
分娩镇痛记录单(改良版)
新生儿：Apgar评分 1min分 ；5min分；体重：g
产程时间：第一：第二：第三：
姓名：年龄：病区：床号：住院号：编号：
麻醉医师： 日期： 年 月 日
VAS评分：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛疼痛难忍影响食欲影响睡眠。
Bromage评分：0级：无运动神经阻滞；1级：不能抬腿；2级：不能弯曲膝部；3级：不能弯曲踝关节。
XXXXX民医院
分娩镇痛记录单
一般情况：①ASA分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ⅤⅥ
②身高cm 体重kg 诊断宫口开cm
镇痛方法：□连续硬膜外/□腰-硬联合
硬膜外穿刺点：L2-3/L3-4置管cm实验量：1∶20万肾上腺素的%利多卡因ml
腰麻穿刺点：L2-3/L3-4布比卡因/罗哌卡因mg+芬太尼/舒芬太尼ug
持续镇痛配方：%布比卡因/罗哌卡因+ug/ml 芬太尼/舒芬太尼；负荷剂量ml
持续泵注速度：ml/h
时间
步骤
血压
mmHg
心率
bmp
呼吸
bmp
SpO2
%
麻醉
平面
Bromage
评分
VAS
评分
处理
操作开始
镇痛开始（单次给药）
5min
10min
15min
20min
30min
1hபைடு நூலகம்
附 记
分娩方式：顺产/产钳助产/臀位助娩/剖宫产 原因：
产程时间：第一：第二：第三：
姓名：年龄：病区：床号：住院号：编号：
麻醉医师： 日期： 年 月 日
VAS评分：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛疼痛难忍影响食欲影响睡眠。
Bromage评分：0级：无运动神经阻滞；1级：不能抬腿；2级：不能弯曲膝部；3级：不能弯曲踝关节。
XXXXX民医院
分娩镇痛记录单
一般情况：①ASA分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ⅤⅥ
②身高cm 体重kg 诊断宫口开cm
镇痛方法：□连续硬膜外/□腰-硬联合
硬膜外穿刺点：L2-3/L3-4置管cm实验量：1∶20万肾上腺素的%利多卡因ml
腰麻穿刺点：L2-3/L3-4布比卡因/罗哌卡因mg+芬太尼/舒芬太尼ug
持续镇痛配方：%布比卡因/罗哌卡因+ug/ml 芬太尼/舒芬太尼；负荷剂量ml
持续泵注速度：ml/h
时间
步骤
血压
mmHg
心率
bmp
呼吸
bmp
SpO2
%
麻醉
平面
Bromage
评分
VAS
评分
处理
操作开始
镇痛开始（单次给药）
5min
10min
15min
20min
30min
1hபைடு நூலகம்
附 记
分娩方式：顺产/产钳助产/臀位助娩/剖宫产 原因：
麻醉科术后镇痛观察单(可打印修改)
麻醉科术后镇痛观察单 年 月 日 住院号：
科别：床号：姓名：性别：男/女年龄：体重： Kg 术前诊断：手术名称：
术前合并疾病及特殊病情：有/无（说明：）
ASA 分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
麻醉方式： 全麻 EA （穿刺间隙： ） SA （穿刺间隙： ）CSEA: （穿刺间隙： ） 颈丛 臂丛
置尿管：有/无镇吐药：托烷司琼 mg 其它
术毕单次镇痛药： (EA/iv/im)
镇痛途径： 硬膜外 静脉
镇痛泵类型:麻醉者：
镇痛泵的配制
镇痛泵用药剂量(mg)药液容量(ml)负荷量(ml)维持量(ml)PCA 量(ml)锁定时间
(min)
芬太尼
舒芬太尼
甲黄酸罗派
卡因
托烷司琼
镇痛治疗期间访视记录术后当天术后第一天术后第二天
VAS 评分
意识情况
呼吸抑制有/无有/无有/无
循环抑制有/无有/无有/无
恶心有/无有/无有/无
呕吐有/无有/无有/无
皮肤瘙痒有/无有/无有/无
尿潴留有/无有/无有/无
下肢感觉/运动障碍有/无有/无有/无其它
不 良反应处理意见
治疗访视者
提前终止镇痛
终止镇痛时间 年 月 日
注：镇痛治疗期间，手术科室若考虑有镇痛治疗相关不良反应，请您及时与麻醉科联系。
医院麻醉科分娩镇痛记录单
姓名______性别__年龄___床号____病历号______体重____公斤身高___厘米
麻醉前诊断：镇痛方法:硬膜外/腰麻—硬膜外麻醉
Байду номын сангаас一、镇痛前情况
ASA分级ⅠⅡⅢⅣⅤ胎心次数（次/分）
规律宫缩开始时间时分宫口cm疼痛程度（VRS）
心率次/分呼吸次/分血压/ mmHg氧饱和度%
二、操作纪录
穿刺间隙：L
腰麻量%利多卡因ml
硬膜外试验量%利多卡因ml镇痛平面：L
硬膜外电子镇痛泵药物：%罗哌卡因mg芬太尼mg总量ml
%布比卡因mg芬太尼mg总量ml
维持量ml/h PCA ml/次间隔时间min
第一产程记录：开始镇痛时间时分
镇痛时间10’ 30’ 60’ 120’ 180’ 240’ 360’420’480’
附：Bromage分级：
0级--完全无阻滞；1级--踝、膝关节能动，髋关节不能动；2级--仅踝关节能动；
3级---三关节均不能动。
VRS评分：0为无痛；1为轻微疼痛；2为中度疼痛；3为剧烈疼痛。
麻醉医师：20年月日
麻醉科分娩镇痛记录单
VRS评分
Bromage分级
胎心（次/分）：（次/分）
血压（mmHg）：（mmHg）
第二产程记录：
宫口开全时间时分停镇痛泵时间时分
胎儿娩出时间时分方式：人力产钳侧切
出生后Apgar评分：是/否窒息及抢救
三、镇痛总结
镇痛开始至胎儿娩出时间min总镇痛时间min
罗哌卡因总量（mg）布比卡因总量( mg)芬太尼总量（mg）
麻醉前诊断：镇痛方法:硬膜外/腰麻—硬膜外麻醉
Байду номын сангаас一、镇痛前情况
ASA分级ⅠⅡⅢⅣⅤ胎心次数（次/分）
规律宫缩开始时间时分宫口cm疼痛程度（VRS）
心率次/分呼吸次/分血压/ mmHg氧饱和度%
二、操作纪录
穿刺间隙：L
腰麻量%利多卡因ml
硬膜外试验量%利多卡因ml镇痛平面：L
硬膜外电子镇痛泵药物：%罗哌卡因mg芬太尼mg总量ml
%布比卡因mg芬太尼mg总量ml
维持量ml/h PCA ml/次间隔时间min
第一产程记录：开始镇痛时间时分
镇痛时间10’ 30’ 60’ 120’ 180’ 240’ 360’420’480’
附：Bromage分级：
0级--完全无阻滞；1级--踝、膝关节能动，髋关节不能动；2级--仅踝关节能动；
3级---三关节均不能动。
VRS评分：0为无痛；1为轻微疼痛；2为中度疼痛；3为剧烈疼痛。
麻醉医师：20年月日
麻醉科分娩镇痛记录单
VRS评分
Bromage分级
胎心（次/分）：（次/分）
血压（mmHg）：（mmHg）
第二产程记录：
宫口开全时间时分停镇痛泵时间时分
胎儿娩出时间时分方式：人力产钳侧切
出生后Apgar评分：是/否窒息及抢救
三、镇痛总结
镇痛开始至胎儿娩出时间min总镇痛时间min
罗哌卡因总量（mg）布比卡因总量( mg)芬太尼总量（mg）
镇痛观察记录表
醒：5-呼吸反应迟钝;6-深睡状态,呼唤不醒。2-4分为镇静满意,5-6分为镇静过度。
疼痛、恶心呕吐、满意度、瘙痒评分
恶心评分(分)
呕吐评分(分)
呼吸抑制(是/否)
术后镇痛满意度评分(分)
PCIA按压总次数
病房镇痛药补充(如有,请填写)：
品名： 给药剂量： ,给药次数：
为达到良好的镇痛效果与评估,烦请耐心填好此表。
科室： 姓名： 麻醉医生： 麻醉护士：
性别： 年龄： 岁 体重： kg
手术方式及类型： 基础生命体征
配药方案： + mg+止吐药/其他镇痛药物：
时间(h)
1
6
12
24
生命体征监测
血压(mmHg)
心率(次/分)
脉搏血氧饱和度(%)
镇静评分(Ramsay)
注：镇静评分：1-烦躁;2-安静合作;3-嗜睡,能听从指令;4-睡眠状态,可唤
建议：
镇痛观察记录表
评估人： 日期：
目的
为了减轻、消除患者因手术后术创伤引起的急性疼痛,改善睡眠、增强术后免疫功能,良好的术后镇痛有利于患者的康复,同时还能缩短住院时间和相应费用。
使用方法
PCIA(经静脉病人自控镇痛),在连续输注一定药物的基础上,疼痛时患者或者家属按压PCIA控制按钮,给予一次单次剂量以止痛。
疼痛、恶心呕吐、满意度、瘙痒评分
恶心评分(分)
呕吐评分(分)
呼吸抑制(是/否)
术后镇痛满意度评分(分)
PCIA按压总次数
病房镇痛药补充(如有,请填写)：
品名： 给药剂量： ,给药次数：
为达到良好的镇痛效果与评估,烦请耐心填好此表。
科室： 姓名： 麻醉医生： 麻醉护士：
性别： 年龄： 岁 体重： kg
手术方式及类型： 基础生命体征
配药方案： + mg+止吐药/其他镇痛药物：
时间(h)
1
6
12
24
生命体征监测
血压(mmHg)
心率(次/分)
脉搏血氧饱和度(%)
镇静评分(Ramsay)
注：镇静评分：1-烦躁;2-安静合作;3-嗜睡,能听从指令;4-睡眠状态,可唤
建议：
镇痛观察记录表
评估人： 日期：
目的
为了减轻、消除患者因手术后术创伤引起的急性疼痛,改善睡眠、增强术后免疫功能,良好的术后镇痛有利于患者的康复,同时还能缩短住院时间和相应费用。
使用方法
PCIA(经静脉病人自控镇痛),在连续输注一定药物的基础上,疼痛时患者或者家属按压PCIA控制按钮,给予一次单次剂量以止痛。
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XXXXX民医院
分娩镇痛记录单
一般情况：①ASA分级Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ⅤⅥ
②身高cm 体重kg 诊断宫口开cm
镇痛方法：□连续硬膜外/□腰-硬联合
硬膜外穿刺点：L2-3/L3-4置管cm实验量：1∶20万肾上腺素的1.5%利多卡因ml
腰麻穿刺点：L2-3/L3-4布比卡因/罗哌卡因mg+芬太尼/舒芬太尼ug
新生儿：Apgar评分1min分；5min分；体重：g
产程时间：第一：第二：第三：
姓名：年龄：病区：床号：住院号：编号：
麻醉医师：日期：年月日
VAS评分：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛疼痛难忍影响食欲影响睡眠。
Bromage评分：0级：无运动神经阻滞；1级：不能抬腿；2级：不能弯曲膝部；3级：不能弯曲踝关节。
持续镇痛配方：%布比卡因/罗哌卡因+ug/ml 芬太尼/舒芬太尼；负荷剂量ml
持续泵注速度：ml/h
时间
步骤
血压
mmHg
心率
bmp
呼吸
bmp
SpO2
%
麻醉
平面
Bromage
评分
VAS
评分
处理
操作开始
镇痛开始（单次给药）
5min
10min
15min
20min
30min
1h
附记
分娩方式：顺产/产钳助产/臀位பைடு நூலகம்娩/剖宫产原因：
分娩镇痛记录单
一般情况：①ASA分级Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ⅤⅥ
②身高cm 体重kg 诊断宫口开cm
镇痛方法：□连续硬膜外/□腰-硬联合
硬膜外穿刺点：L2-3/L3-4置管cm实验量：1∶20万肾上腺素的1.5%利多卡因ml
腰麻穿刺点：L2-3/L3-4布比卡因/罗哌卡因mg+芬太尼/舒芬太尼ug
新生儿：Apgar评分1min分；5min分；体重：g
产程时间：第一：第二：第三：
姓名：年龄：病区：床号：住院号：编号：
麻醉医师：日期：年月日
VAS评分：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛疼痛难忍影响食欲影响睡眠。
Bromage评分：0级：无运动神经阻滞；1级：不能抬腿；2级：不能弯曲膝部；3级：不能弯曲踝关节。
持续镇痛配方：%布比卡因/罗哌卡因+ug/ml 芬太尼/舒芬太尼；负荷剂量ml
持续泵注速度：ml/h
时间
步骤
血压
mmHg
心率
bmp
呼吸
bmp
SpO2
%
麻醉
平面
Bromage
评分
VAS
评分
处理
操作开始
镇痛开始（单次给药）
5min
10min
15min
20min
30min
1h
附记
分娩方式：顺产/产钳助产/臀位பைடு நூலகம்娩/剖宫产原因：