输尿管软镜技术

术前准备： 1 输尿管软镜宣教 2 完善泌尿系统平片 全腹CT SPECT肾显像 尿常规 尿培养等 3 提前2周留置输尿管支架管 4 必要时口服抗生素 手术台的摆放：左侧结石，显示屏位于左前方头侧，一助（冲水）位于右侧大腿外侧，器械盘位于右后侧，二助钬激光，光纤，导丝位于左后方。 手术步奏： （1）拔出支架管，置入软镜鞘 经输尿管硬镜拔出旧支架管，置入两根超滑导丝，其中一根为安全导丝，另一根引导置入软镜鞘（50ml空针+延长管注水液压扩张为主） a 器械准备：患者取截石位，适当头低脚高，常规消毒铺巾连接输尿管硬镜，准备异物钳 b 置镜进入膀胱并定位输尿管支架管，异物钳取出输尿管支架管 c 留置超滑导丝及软镜鞘，留置两根超滑导丝，一根作为安全导丝，另一根引导置入软镜鞘 （2）输尿管软镜钬激光碎石、取石 经软镜鞘置入输尿管软镜，定位结石后钬激光光线击碎结石，必要时套石篮取出合适结石并送结石成分分析 钬激光击碎结石：沿输尿管软镜鞘置入输尿管软镜，定位结石并置入导入220μm钬激光光纤操作，坚硬结实高能量（低频率（20Hz)击碎，低能量（）高频率（30-35Hz）使结石粉末化。 （LUMENIS 100W钬激光）—左手持镜，右手操作，钬激光光斑定位结石，距离结石一定距离粉末化，科瑞达大足的钬激光在体内的光斑不明显。 击碎结石后查看各个肾盏的前后组寻找未击碎的结石。 套石蓝取出部分结石送检查或取出脓苔， （3）留置支架管 沿安全导丝置入新的输尿管支架管，并检查输尿管支架管位置 退镜时候将输尿管软镜与软镜鞘在直视下整体旋转退出来 进入硬镜置入新的双J管

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输尿管软镜碎石手术操作 基本手术步骤： 1 准备与矫调输尿管软镜 2 输尿管硬镜向目标输尿管置入导丝至肾盂 3 沿导丝置入输尿管软镜引导鞘 4 通过输尿管软镜引导鞘置入输尿管软镜，沿导丝进入肾盂，观察肾盂肾盏找到结石 5 置入钬激光碎石 （1）首先从消毒包装中取出输尿管软镜，将组合输尿管软镜进行安装， 首先是安装侧向光纤软鞘，然后摄像光纤软鞘伸直，将摄像光纤置入光纤软鞘，置入光纤时候如果在光纤鞘与镜体连接的关节处不顺畅需要将光纤鞘与镜体及关节保持在直线上，光纤进入镜体尖端需要轻轻拧一下尖端，不要强行置入光纤，以免损伤光纤，置入完毕后将光纤与鞘固定。 输尿管软镜有视频，光纤，工作三个通道。两侧面为视屏光纤通道及光源光纤通道，光源光纤通道直接插入光源的插孔，另外最后的白色直通通道为工作通道，这个通道连接一个Y型的三通阀门，三通阀门前端为软镜通道，后面为钬激光/导丝/套石篮通道，侧方为接冲洗液的通道。 冲洗液是通过一根连接管前端有旋帽与三通侧面通道连接，后端连接两通直接接注射器冲水用的。 工作通道置入导丝等可以在软镜连接通道的前端出后处有螺帽可以固定导丝与光纤。 安装完毕后将视屏光纤连接视屏光纤摄像头（专门的摄像头，可以对焦与调节白平衡），可以通过调节视屏光纤与摄像头连接处的旋钮，调节插入视屏光纤鞘的光纤长度以免镜体前端扭转，使输尿管软镜镜头伸直。 （2）输尿管硬镜下于操作侧病侧输尿管内放置导丝，需要在输尿管硬镜下观察到输尿管上段（UPJ)，目的有两个： 一个是明确导丝位置是否正确，输尿管内是否有结石，息肉，肿瘤，输尿管内是否有扭曲，狭窄，如果放置道德导丝在输尿管内有扭曲，那么输尿管软镜鞘就不容易插进去 二个是再次扩张输尿管以利于我们的再次放输尿管软镜鞘 放置位置到位判断方法是：将导丝插入后（斑马导丝），如果有回弹现象，说明到位了，进入输尿管硬镜大致看到肾盂输尿管连接部。插入太深，导丝会反转回来影响鞘的放入。 （3）选择合适的型号的COOK输尿管软镜扩张鞘，女性用35cm，男性用45m，大部分中国人适合用F14的，软镜鞘有一个涂层，过水以后就会非常的光滑，过水后沿导丝放入软镜鞘，操作过程中要轻柔，遇到的第一个有阻力的地方是输尿管的膀胱壁内段，此时采用的是“同轴移动法”就是固定鞘的位置不变，反复抽查导丝，如果导丝没有阻力说明这个位置是对的，目的就一条确保导丝与鞘位于同一直线上，此时可以继续推进软镜鞘，如果再次遇到阻力，可以再次移动导丝，如果导丝有移动有阻力说明这个有问题—方向不对，另外在放置的过程中我们的鞘也要偏向一侧输尿管，偏向健侧（尿道外的部分）利于放入，引导鞘不应一步到位，尿道外口应预留10cm长度，以免损伤肾脏。 （4）鞘置入后拔出内芯，然后沿导丝置入输尿管软镜，输尿管软镜放置过程中导丝需要逐渐后退，调整软镜的位置，通过末端的品字型的调节器调节输尿管软镜前端的角度，观察肾盂，上盏，下盏，肾盂输尿管连接部的情况，这个操作都在直视下完成。看到结石后通过操作通道放入200μ的钬激光光纤，固定以后开始碎石。 碎石：碎石对于有空间的，结石不大的可以采用（1）周边削切碎石法，把结石打到2mm一下（. 20hz），从开始，如果结石碎石大，可以调小功率，结石碎片小，加大功率，冲洗采取人工间断冲洗，碎石光纤不要伸得太长，以免损伤肾盂粘膜导致出血，而出现视野不清楚。高频低能设置，可以达到粉末化的碎石效果。 对于结石周边空间小的结石不能采用周边削切碎石法，以免损伤周边的粘膜，采用（2）中心钻孔碎石法，将结石中心掏空后，周边残留的壳击碎到2mm以下，最后壳的粉碎法也不是在结石与周边粘膜的粉碎，而是在壳的内部粉碎，以免损伤粘膜出血，钬激光光纤露出软镜前端的标准是是看得到一小部分光纤的蓝色皮鞘与大部分透明的光纤纤维，这样整个碎石过程没有出血—这样的过程类似于机枪扫射，为了一提高速度我们可以一排一排的横扫（3）横扫碎石法，对于部分＞2mm，而结石碎片又比较多的时候我们可以采取“（4）吸附碎石法”我们可以将光纤放于结石的表面或者上面，这个时候能量调大，频率调低，这个结石就会如同飞蛾扑火般接触钬激光光纤进行瞬间碎石—一段时间碎石后以后看到的结石就如同沙滩一样的粉末状。 结石碎石过程中，我们的光纤会消耗，我么需要屑光纤，这个时候我们正好冲洗肾盂，拔碎结石冲洗出来，这样有利于碎结石的排空，术中加大冲水压可以将碎结石通过输尿管软镜鞘冲出体外，结石碎得越细越容易排出，用泵不好就在于泵的持续性高压，容易导致肾盂的持续性高压而出现尿源性脓毒血症及水中毒。 有一部分大的结石我们可以把他套到肾盂来碎石，对于下盏结石或者其他地方的结石我们可以用套石篮将其套出到肾盂来碎石，我们常用的套石篮有两种， 单个的结石我们用三瓣的套石篮， 一种是细小的的结石我们用网状的套石篮—他套的碎石相对比较多，套石的时候尽量将套石篮放入肾盂，这样对输尿管的损伤比较小，尤其是结石比较多的时候， 部分患者有输尿管狭窄，所以鞘的远端只能位于狭窄段的下方，这样的患者在套石通过输尿管狭窄段近端时候有一定的困难，如果结石比较大，套石时候卡在输尿管内或鞘内可以放入钬激光的光纤将结石击碎， 手术结束后在直视下退出输尿管引导鞘和输尿管软镜，同时检查有无输尿管的损伤，在退的时候如果遇到很大的阻力，可以实施鞘的持续牵引，或者叫麻醉师加用肌松剂，等待肌松以后再拔出输尿管鞘，避免输尿管的撕脱。 手术结束以后将软镜一把抓交给护士，避免视屏光纤关节处成角导致视屏光纤的断裂。取下视屏光纤摄像头的连接处，拉直光纤鞘，取出视屏光纤并放入保护套，视屏光纤放入专用的光纤收纳盒内（类似超滑导丝的设计）—视屏光纤有专门的摄像接头，很精致，最后将摄像接头处与收纳盒旋钮固定。 随后放置双J管，行IVP显示双J管位置好。

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【1】请教大家输尿管软镜时，软镜鞘一定要推进到肾盂吗?cook的鞘好像有点难，经验不足，见笑 （1）那也不一定，一般推到UPJ就差不多了，只要出水畅，不到问题也不大 （2）一般都不推到肾盂的，谢谢，感觉鞘离肾盂远了影响手术进度 【2】输尿管软镜的优势与缺点 （1）下盏结石困难；注意感染的并发症；大结石手术时间长 （2） 对输尿管下段结石，硬镜还是金标准。对大于4cm的铸型结石，软镜的效率是无法和经皮肾镜相媲美的。 目前而言，输尿管软镜是经皮肾镜的补充方法，对于不能耐受经皮肾镜，或无积水的下盏结石，或残留结石，输尿管软镜还是很有优势的。 （3）软镜手术费用比较高，术前通常要先留置支架管扩展输尿管；软镜损耗比较大，软镜石头打碎了还要病人自己排，有的会排不出来，大石头还是不要选软镜；输尿管软镜技术已很成熟，关键是设备的正确规范使用及器械的保养 （4）软镜对下盏尤其是角度小于30度处理不了，术前CTU比较重要。配备进口的钬激光功率稳定比较好。大的结石分期处理，碎石过程追求粉末化是关键。关键是成本较高。比PNL好，创伤比PNL小。进去找石头也不太难。其实就是上中下的事情。 （5）动作轻柔，不要粗暴。注意插入操作工具时镜体保持顺直状态。镜了贵啊！坏了尽管不要自己出钱修，但那种感觉仍超难受。记得每次用完马上测漏。 （6）处理输尿管上段小结石、肾中上盏小于2cm结石还是很不错，但对于大结石及肾下盏结石，简直就是用途不大。 （7）科室里做了将近20来例软镜手术，主要针对输尿管上段/肾盂/肾盏小结石。女性患者一期就做了，男性先放双J管1周。其中一例术后4天KUB结石看起来比术前还多，堆积在下盏（术前肾盂及下盏均有结石），其他效果还行。 还没用过套石篮，能把碎石块完全清除？功能性孤立肾小结石的理想选择。费用高，超医保/农合费用太多，医院扣医生奖金呢 （8）主要用于肾盏肾盂小结石的处理，术前一定要控制好感染，术前置管2w扩张输尿管，术中严格控制手术时间和灌注压力，术后注意感染性休克的发生，对于术中能用套石篮取出的结石碎片尽量取出。 （9）对于肾下盏的结石，特别是盏中小盏内结石存在碎石困难，电子镜清晰度较高，有少许出血影响不大，纤维输尿管肾镜碰到少量出血也只能结束手术，控制术前感染和手术时间很重要，术中方向转位是操作难点，我个人觉得碎石还是比较彻底的 （10）任何一种手术方式都有其优势的一面，但也有不足的一面，不能绝对的说某一种事物好还是坏，对于输尿管软镜来说同样如此。其优势的地方在于处理肾脏下盏小于2cm结石；经皮肾镜残留小结石；肾盏憩室结石；输尿管上段结石（尚有争议，输尿管硬镜或经皮肾镜亦可取的良好疗效）。但应看到另一方面：1、学习曲线常，操作技术较难掌握；2、仪器设备昂贵，一条电子输尿管软镜需数十万元，稍有不慎则易损坏，有的连十个病人也做不了；3、需与其配套的钬激光系统，输尿管软镜配套的输尿管鞘；4、住院周期长，需先行于输尿管内放置输尿管支架管，1-2周后再施行输尿管软镜。 【3】“PCNL的时代已经过去了，感觉到了穷途末路了，输尿管软镜的时代到来了！”—元芳，你怎么看？ （1）目前软镜的碎石效率不高，没有积水，结石负荷小就输尿管软镜。反之就PCNL。 （2）这样的话说的还过早，泌尿外科手术方式演进都伴随着器械技术的进步，目前输尿管软镜和激光的局限性决定了它不可能解决所有的上尿路结石，根据具体情况选择合适的手术方式才是最重要的。病人创伤小，疗效佳，花费低，手术风险低，这是我们追求的目标，希望我们追求的目