妇科手术后盆腹腔粘连预防及诊断专家共识(2020完整版)

妇科手术后盆腹腔粘连预防及诊断专家共识(2020完整版)妇科手术后盆腹腔粘连是指手术组织/部位损伤后，在组织愈合过程中发生的一系列病理生理过程和结局，粘连所致的疾病包括女性不孕/不育、肠粘连/梗阻、慢性腹痛/盆腔痛等多种并发症，并增加盆腹腔再次手术的操作难度。

中国研究型医院学会妇产科专业委员会组织有关专家制定本共识，通过分析妇科手术后盆腹腔粘连发生的流行病学特点、粘连形成机制和相关的临床结局，总结盆腹腔粘连风险的评估系统。

本共识遵循循证医学理念，对有关治疗或干预方案给出循证评价［1］( 表1) ，以期综合评估有关降低妇科手术术后粘连形成的各种方法的有效性，进一步规范我国妇科手术后盆腹腔粘连预防的临床规范。

1-术后粘连的流行病学特点及发生机制术后粘连是困扰妇科医生的术后并发症［2］，60% ～90% 的妇科患者盆腹腔手术后发生不同程度的粘连［3］。

苏格兰手术与临床粘连研究学组( Surgical and Clinical Adhesions Ｒesearch，SCA Ｒ) 综合分析妇科手术患者的手术记录和术后并发症［4，5］，观察到约1 /3 经历开放性腹部或盆腔手术的患者，术后10 天内发生2 次或2 次以上明确的或可能与粘连相关的并发症。

李晓燕等［6］的回顾性临床资料表明，有腹部手术史再次因妇科疾病指征行腹腔镜手术患者，腹壁切口下粘连发生率为40. 6%，其中切口下大网膜粘连占59．4% ，肠管粘连占40．6% 。

Ellis 等［4］对2979 例开腹手术进行10 年的随访研究，有35% 的患者在术后10 年内因粘连再次入院治疗，其中22% 的患者在初次手术后1 年内发生粘连，随着手术后随访时间的延长，粘连相关的并发症仍会持续存在。

大部分患者主诉为轻度腹部不适症状，部分患者可能会继发肠梗阻、不孕、慢性盆腔痛［7，8］，盆腹腔粘连导致再次手术难度增加、手术时间延长、副损伤增加等诸多临床问题，因此，妇科手术医生应在术前尽量评估粘连发生的风险，并在术中采取适当的防粘连措施，以降低粘连并发症的发生。

粘连是组织损伤后修复的结果，与手术所造成的锐性、机械性或热损伤、感染、热辐射、局部缺血、脱水及异物反应等多种因素有关，在组织创伤基础上继发一系列反应。

首先，手术损伤部位的基质肥大细胞，释放大量组胺、激肽等血管活性物质，局部血管通透性增加，局部组织在缺氧基础上发生氧化应激损伤，局部大量游离的氧、氮自由基进一步诱发局部炎症反应，加重组织损伤。

随后，纤维蛋白在局部沉积，内含大量渗出的白细胞、巨噬细胞，此后通过纤维蛋白沉积和间皮细胞增殖完成组织的愈合过程［9］。

与皮肤切口愈合不同，腹膜损伤的修复起始于底层间质。

因此，无论创面大小，腹膜的愈合速度相对更快，手术创伤后 3 小时内创伤部位即有纤维蛋白渗出。

正常情况下，腹膜纤维蛋白沉积为一过性病理生理过程，72 小时内即由纤溶系统清除降解。

在局部损伤时，纤维蛋白沉积与纤溶系统的动态平衡被打破，纤维蛋白沉积占据优势，形成早期粘连。

随后，纤维母细胞与血管侵入，局部血管化，形成永久性粘连［10］( 图 1) 。

总之，术后腹腔粘连起源于腹膜损伤，启动于炎症反应，爆发于局部修复，其病理生理过程迅速、级联且具有一定的复杂性。

2-粘连分级标准及相关不良临床结局2．1 粘连分级目前，临床上多参考1996 年美国生殖医学学会( American Society for Ｒeproductive Medicine，ASＲM) 粘连改良的分级标准［11］，见表2。

2．2 盆腹腔粘连相关不良临床结局2．2．1 不孕症手术后粘连可影响双侧附件的解剖结构，干扰配子、胚胎的运输，进而影响患者生育能力。

23% 腹部手术史的患者因不孕症接受相关治疗［12］。

目前唯一针对粘连松解与不孕症的相关研究为一项小规模的回顾性分析，研究对象为147 例腹腔镜探查术中诊断附件粘连的不孕症患者，观察组69 例接受粘连松解术，术后12 和24 个月的自然妊娠率分别为32% 、45% ，对照组78 例明确诊断后未进行粘连松解，术后12 和24 个月的自然妊娠率分别为11%、16%［13］，依据ASＲM 粘连分级标准评分，足月妊娠率与手术时粘连评分呈负相关关系［14］。

粘连形成影响患者的生育结局，导致不孕症的发生，与不孕症存在明确的相关性( 证据等级B2) 。

2．2．2 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻是小肠梗阻最常见的致病原因［15］，肠梗阻患者中腹腔粘连所导致的肠梗阻占比约为74%［16］。

20% 以上的手术患者在术后第1 年即出现粘连相关临床症状，其中因小肠粘连性梗阻再入院率约为4．5%［5］。

资料表明，妇产科手术相关粘连性肠梗阻的发生率为1. 2‰～3‰［17，18］。

在妇科手术中，子宫切除术后更容易继发粘连性小肠梗阻( 证据等级A1) 。

据统计，因良性疾病行子宫切除术，术后粘连性肠梗阻发生率为5．9‰［19］; 从手术路径分析，腹腔镜子宫全切除术后粘连性肠梗阻的发生率低于经腹子宫切除［20］。

2．2．3 慢性腹痛/盆腔痛据不完全统计，妇科或胃肠道手术后慢性腹痛/盆腔痛的发生率为20% ～40%［7］。

目前关于慢性盆腔痛与术后粘连的关系尚不明确。

粘连的严重程度与疼痛程度之间也无直接因果关系。

研究显示，粘连松解术仅对存有致密性肠粘连的患者有缓解疼痛作用［7，21］; 粘连松解术后再发粘连的几率和程度依然无确凿证据可循。

目前所采取的预防和降低粘连形成的措施，尚无确凿证据证明能够有效降低术后慢性腹痛/盆腔痛发生率。

肠粘连松解术或附件粘连松解术对缓解慢性腹痛/盆腔痛的价值尚难准确评估( 证据等级C2) 。

2．2．4 增加再次手术的难度粘连会显著增加再次手术的难度，包括二次手术时肠道损伤等并发症的发生率，术中操作技术难度加大，手术时间延长，导致术后愈合和恢复时间延迟，并增加术中输血的几率［22］( 证据等级A2) 。

ten Broek 等［23］针对盆腹腔手术后粘连的meta 分析，包括39 项研究7654 例患者，结果表明，再次腹部手术时，因粘连导致肠切除的总体发生率为,3.33% ( 95% CI:2.55% ～4.00% ，I2 = 86% ) ; 其中16 项研究涉及2565 例患者，再次手术时一并行粘连松解术，肠切除发生率为5.8% ( 95% CI:3.7 ～7.9% ，I2 = 89% ) ; 再次手术时间较初次手术平均延长15.2min。

手术的器官/部位也是粘连发生的重要因素之一，在开放性妇科手术中，涉及卵巢的手术最有可能并发术后严重粘连。

手术路径也是粘连发生的重要因素之一( 证据等级B1) 。

SCAＲ一项对72270 例盆腹腔手术史患者的临床资料分析［24］显示，腹腔镜手术较开腹手术可以降低粘连相关再入院风险32% 。

3-妇科手术盆腹腔粘连防治策略3．1 术前及术中粘连风险的评估由于大部分术后粘连缺乏症状，目前尚无有效的无创检测手段判断粘连的程度及预判粘连可能造成的不良影响。

目前上市的个别防粘连产品价格不菲，若能够评估和甄别出粘连发生高风险人群，指导合理使用防粘连手段，使患者在合理支出的前提下获益取大化，也是风险评估的价值所在。

参考欧洲防粘连妇科专家组( Anti-Adhesions in Gynaecology Expert Panel，ANGEL) 粘连风险评分体系，对患者进行术前及术中粘连风险评分［25］( 表3 ～6) ，依据该评分系统，术前评分0 ～36分，术后评分3 ～31 分，根据分值将患者粘连风险分为高、中、低三级。

客观统一的评分标准利于医生识别粘连发生高风险患者，并依此指导合适的和合理的防粘连措施，同时还可依据评分对患者进行术前风险告知，减少医疗纠纷的发生。

3．2 妇科术后盆腹腔粘连的预防策略手术医生应当周知术后盆腹腔粘连所带来的可能风险和不良结果。

理论上讲，最大限度提高手术技巧，减少术中腹膜损伤，避免腹腔内异物、血凝块残留，减少局部炎症反应程度，抑制凝血级联反应，刺激纤维蛋白溶解以及人为形成医源性防粘连屏障等多种干预措施，有助于预防粘连的形成。

粘连的防治策略和原则是既不干扰腹膜的正常愈合过程，又不影响局部免疫功能。

除此之外，还要基于患者的医疗保险和经济状况，减少过高的卫生经济负担。

3．2．1 手术原则和方法(1) 坚持精细轻柔的手术操作手术操作中的建议［26，27］: ①术中轻柔处理组织，精准使用能量器械; ②术野保持湿润，可使用林格氏液内加入5000 IU 肝素和类固醇激素; ③避免或减少腹腔内的异物污染，改善缝合技巧减少线结暴露; ④精细止血; ⑤精准组织间隙/腔隙操作; ⑥彻底切除全部病变组织，特别是子宫内膜异位症组织; ⑦必须切除广泛增厚的粘连组织; ⑧精细缝合恢复解剖，修复组织缺损; ⑨术毕彻底冲洗盆腹腔积血及组织残存; ⑩尽量缩短手术时间。

( 证据等级C1)(2) 始终执行微创手术理念由于腹腔镜手术较开腹手术有减少手术创伤的优势，比如更轻柔处理组织、精细止血、持续冲洗、显微操作、术野清晰等，建议子宫切除术尽量选择腹腔镜或阴式手术取代开腹手术［28］。

有研究表明腹腔镜手术与开腹手术术后粘连发生率无显著差异，这可能与腹腔镜手术特有的术中CO2 气腹影响静脉回流、造成腹腔低温、CO2吸收造成酸中毒/高碳酸血症、组织缺氧及干燥的腹腔内环境有关［29］，这一连锁式反应造成组织的氧化应激反应，也会增加粘连的发生，尤其是手术时间较长者。

气腹气体的类型、气腹设定压力和流量、气体温度和湿度、手术时长及操作技巧都是腔镜手术后粘连形成的影响因素［30］。

基于腹腔镜手术降低粘连的研究，本共识给出以下建议: ①尽量缩短手术时间; ②提高手术操作技巧仍然是非常重要的因素; ③尽量使用低的气腹压力; ④术中对患者进行CO2 监测; ⑤合理利用冲洗系统对组织降温。

如有条件，考虑提高气体湿度、稍微降低气体温度及改变气体成分( 加入3% ～4% 氧气) ，均有利于减少CO2 气腹造成的粘连负面影响［31］。

( 证据等级C1)3．2．2 术中预防粘连的其他措施目前临床上可用于预防术后粘连的方法有四种: 抗炎药物、腹腔灌注、黏多糖、几丁质类凝胶/液态材料和构建医源性隔离屏障。

(1) 非抗生素类抗炎药物预防手术后粘连的药物包括局部或全身非抗生素类抗炎药物，经验上某些被视为防粘连的药物如地塞米松、异丙嗪等。

由于上述药物预防粘连的效果及不良反应存有不少疑问［32］，迄今未得到认可( 证据等级D2) 。

(2) 腹腔灌注或腹腔冲洗本共识不建议单独应用抗生素腹腔灌注用以预防术后粘连的发生。

晶体混合液( 生理盐水、林格氏液或其中加入肝素、皮质激素) ，32% 右旋糖酐70，用于灌洗腹腔形成“腹腔浴”，据此形成腹膜隔离屏障［33］。