老年人房颤指南解读

加用 地高辛
胺碘酮
老年房颤特殊患者群的治疗原则
老年人房颤合并慢性心衰的治疗
控制节律
房颤心室率快 伴有心肌缺血、 症状性低血压 或有肺淤血症状
功能NYHA Ⅲ ／ Ⅳ 级 或近１个月内出现过 失代偿心衰的患者
难治性症状性房颤 合并心衰的患者
直流电转复
胺碘酮
导管消融
老年房颤特殊患者群的治疗原则
房颤合并冠心病的抗栓治疗
合并房颤的 心血管疾病患者
老年人房颤继发脑卒中危险分层
CHA2DS２-VASc 评分 CHADS２评分
结合老年人出血风险高，入选抗凝治疗的患者应严格，且CHADS２ 具 有简单易行、操作性强的优点，在本建议中推荐在老年房颤患者中应用 CHADS２评分方法。
老年人房颤患者出血风险评估
HAS-BLED评分法
老年房颤特殊患者群的治疗原则
缺血性脑卒中急性期的抗栓治疗

１.抗血小板治疗： 对于非溶栓的急性缺血性卒中患者，应尽早使用阿司匹林 接受溶栓的患者，为避免严重出血风险，应该在溶栓后24 h 开始使用阿司匹林。 对不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷。 对近期缺血性脑卒中患者不推荐阿司匹林和氯吡格雷联用，除 非是合并不稳定型心绞痛、心肌梗死或近期支架治疗的患者。
生活质量
老年人房颤的治疗与获益
节律与心室率控制（药物治疗）

普罗帕酮、多非利特、索他洛尔或胺碘酮都可显著减少房 颤再发，除胺碘酮和普罗帕酮外，其他抗心律失常药物均 增加致心律失常作用。 胺碘酮可安全用于器质性心脏病包括心衰的患者。 普罗帕酮转复近期再发房颤患者心律有效。 普罗帕酮无效后再用伊布利特转复心房扑动及房颤率高于 单用普罗帕酮（71% 与49% ） ，但伊布利特治疗组有10% 患者发生非持续性室速。伊布利特对近期发生房颤的患者 90min 内转复成功率约50% 。
老年人房颤的治疗与获益

抗凝治疗（华法林）
INR
1.6～ 2.5可发挥80% 的最大疗效。
＜ 1.5几乎无效。
WASOP 华法林与阿司匹林 预防年龄８０ ～ ８９ 岁患者 卒中的对比研究
卒中风险 华法林
BAFTA 伯明翰老年人房颤治疗
＞3.0 时出血事件增加。 ＞5.0时出血事件急剧增加。
美国心脏病协会和美国心律学会（ ACCF／ AHA／HRS）房颤指南建议年龄≥75岁老年人 应用华法林预防卒中和体循环栓塞的一级预防 的目标INR为1.6 ～2.5（ Ⅱ b C）。
老年人心房颤动临床特点
冠状动脉外科研究（CASS）： 合并房颤的冠心病患者死 亡风险较无房颤的冠心病患 者增加１倍。 左室功能不全（SOLVD）研究： 合并房颤的心衰患者病死 率高于窦性心律的心衰患者 （RR ＝１.３４） ，合并房 颤的心衰患者４ 年内死亡风 险增加５２％ 。
死 亡 风 险
不合并房颤的 心血管疾病患者
外科手术消融：
肺静脉电隔离更确切 术后15年内约75-95% 患者不再发生房颤
老年人房颤的治疗与获益
导管消融治疗进一步发展！
长期室率控制
心房颤动
静息性生活方式
活动性生活方式
相关疾病
无或高血压
心衰
COPD
地高辛
β-受体阻滞剂 地尔硫卓 维拉帕米 地高辛
β-受体阻滞剂 地高辛
地尔硫卓 维拉帕米 地高辛 β1-受体阻滞剂
年龄
阵发性房颤
持续性房颤
长期持续性房颤
年龄６５ 岁及以 上房颤患者特称 老年人房颤 。
永久性房颤
老年人心房颤动临床特点
5-15% 房 颤 患 病 率 （ % ） 0.5% 房 颤 患 病 率 （ % ） 0.5%
7.2%
7.5%
40-50岁
65岁以上
80岁以上
5立危险因素！
老年人房颤的治疗与获益

ARISTOTLE 研究： 非瓣膜性房颤患者服用阿哌沙班（5mg ，2次/d）其预防卒中或体循环栓塞的疗效显著优于华法林。
相对风险降低21% ；大出血风险显著降低31%；全因死亡风险显著降低11%；颅内出血风险降低 58% ，年龄、肾功能与地区等亚组分析结果与整体结果一致。

高龄是房颤患者发生缺血性脑卒 中的危险因素，同时也是应用华 法林抗凝治疗出血的独立危险因 素。出血并发症最常出现在治疗 前３ 个月内。 无危险因素的患者（低危）１２ 个月内大出血的发生率为１％ ， 而危险因素≥ ３ 的高危患者出血 发生率为３０％ 。 高危患者在抗栓治疗后应特别注 意随访。


老年人房颤的治疗


严重出血和INR 过高患者的处理

严重出血：颅内、脊髓或腹膜后出血；或可直接导致死亡或需手术治 疗；或需要输注浓缩红细胞≥ ２个单位；或血红蛋白浓度下降≥ ５ ０ g／L 的出血。
谢谢！
老年人房颤的治疗与获益

节律与心室率控制
全因死亡
节律控制
心血管致死和致残率 脑卒中
无统计学差异
心室率控制
心衰进展
生活质量
老年人房颤的治疗与获益

节律与心室率控制
SOLVD研究
宽松心室率控制
休息时 心室率＜ 110 次／min
症状
不良反应
严格心室率控制 休息时 心室率＜ 80 次／min
无统计学差异
老年人心房颤动诊治中国专家建议 （２０１１ ） —— 专家解读 中国人民解放军总医院
王玉堂
老年人心房颤动
房颤分类
初发房颤 特指首次明确诊断的房颤，包括房颤 发作时无症状或症状轻微，难以确定 房颤的发作时间、持续时间和既往发 作史者 。 指持续时间＜ ７ d 的房颤，常＜ ４８ h ，多为自限性，但反复发作 。 指持续时间＞ ７ d 的房颤，常不能自 行复律，药物复律的成功率较低，常 需电复律 。 指持续时间＞ １ 年，药物复律的成功 率低，用射频消融等方法仍可转复 。 指复律失败，不能维持窦性心律或没 有复律适应证的房颤。
不推荐用于美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅲ ～ Ⅳ 级或近期不稳定Ⅱ 级心衰患者(Ⅱ B) 。
老年人房颤的治疗与获益
非药物治疗
电复律
导管消融
起搏器植入
外科手术
应警惕 血栓栓塞事件
阵发性房颤 成功率：70-80%
慢性房颤 成功率：50-60%
根据患者适应症： VVI DDD ICD CRT-D
老年房颤合并稳定冠心病患者择期PCI 时，应选择金属裸支架以减少术 后抗栓药物联用时间；药物洗脱支架仅限于有可能临床获益的情况如长病变、 小血管、糖尿病等。房颤伴ACS 患者如为出血高危（HAS‐BLED 评分≥ ３ 分）也应选金属裸支架，低中危出血（HAS‐BLED 评分０ ～ ２ 分）患者可 选金属裸支架或药物洗脱支架。
单用阿司匹林：
CHADS２评分＜ ２ 分者 或不宜用华法林治疗患者 单用阿司匹林１００ mg／d 出血高危者 （HAD‐BLED 评分≥ ３ 分） 推荐剂量７５ mg／d
联合用药：
单用华法林： 老年稳定性冠心病 伴房颤患者
急性冠状动脉综合征患者 短期（１ ～ ３月） 应用三联抗栓药 （华法林、阿司匹林、氯吡格雷） 病情稳定后可恢复单用华法林
中国
房颤发病率随年龄增长而急剧升高！！！
老年人心房颤动临床特点
发房 病颤 率患 率者 （脑 卒 ）中
23.5%
32.9% 脑 卒 中 发 病 率 （ % ） 24.8%
5.3%
%
1.5%
50-59岁
80-89岁
缺血性 脑卒中
住院房 颤患者
80岁及 以上者
针对中国平均年龄70岁的房颤患者
老年人房颤并发栓塞的比例更高！

２.抗凝治疗： 抗凝在所有急性缺血性卒中（包括心原性脑栓塞）中的应用已 被否定，因此对于老年房颤导致的急性缺血性卒中早期不推荐任何形 式的抗凝。
老年房颤特殊患者群的治疗原则
老年人房颤围术期的处理

１.非心脏手术中β‐受体阻滞剂和NDHPCCB是控 制房颤心室率的主要药物。洋地黄类药物仅对有 慢性心衰的患者作为一线用药。 ２.心脏外科围术期应用β‐受体阻滞剂、胺碘酮 预防和（或）治疗术后房颤效果明确。 ３.围术期还应注意纠正可能引起房颤的诱因。
老年人房颤的治疗与获益
房颤的预防

同2010ESC指南所提出的“上游”治疗
老年房颤特殊患者群的治疗原则
老年人房颤合并慢性心衰的治疗 治疗目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症，如房颤由心衰所致或 心室率控制仍有症状可考虑节律控制。
控制心室率
血流动力学稳定 血流动力学不稳定 β-受体阻滞剂
效果不佳
老年人房颤的治疗与获益
Bates, Br J Heamatol, 2006
老年人房颤的治疗与获益
达比加群（dabigatran） ——新型口服Ⅱ 因子抑制剂
老年人房颤的治疗与获益

利伐沙班（rivaroxaban） ：新型口服Xa 因子抑制剂。
老年人房颤的治疗与获益


阿哌沙班（apixaban） ：新型口服Xa 因子 抑制剂。 AVERROES研究证实：在不能耐受或不适 宜华法林的患者服用阿哌沙班5mg ，2次/d ， 减少卒中和体循环栓塞的风险的效力优于 阿司匹林81 - 324 mg/d ，相对风险降低55%， 两者主要出血和颅内出血的风险相似。
老年房颤特殊患者群的治疗原则
房颤行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗后的抗栓治疗

１.术前措施：
应用华法林的脑卒中高危患者可不停用华法林（目标INR ２.０ ～ ３.０， 年龄≥ ７５岁１.６ ～ ２.５）；加用阿司匹林和氯吡格雷；建议首选桡动脉 径路行PCI 。

２.应根据血栓和出血风险评估选择支架：