劳力性心绞痛
稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛区别是什么？
稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛区别是什
么？
随着生活水平的提高，越来越多的人出现了各种不适，其中心绞痛是一种非常常见的疾病，尤其是老年人。
心绞痛有很多类型，其中比较常见的是稳定型和不稳定型。
接下来我们来了解一下这两种类型的区别。
1.不稳定型心绞痛的分类
不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，包括以下亚型：
1) 初发劳力型心绞痛：在过去的两个月内新发生的心绞痛，之前没有心绞痛病史。
2) 恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显降低。
按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级加重1级以上并至少达到Ⅲ级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在两个月之内。
3) 静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持
续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在一个月内。
4) 梗死后心绞痛：急性心肌梗死发病24小时至1个月内发生的心绞痛。
5) 变异型心绞痛：静息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。
2.不稳定型心绞痛的诊断
在做出不稳定型心绞痛的诊断之前，需要注意以下几点：
1) 根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断，以提高诊断的准确性。
总之，心绞痛是一种常见的疾病，稳定型和不稳定型是其中最常见的类型。
预防心绞痛需要加强身体锻炼、保持良好的生活作息和饮食惯。
对于不稳定型心绞痛的诊断，需要结合临床综合判断，以提高诊断的准确性。
心绞痛CCS分级
心绞痛CCS分级加拿大心血管病学会(Canadian Cardiovascular Society,CCS)劳累性心绞痛的分级标准是依据诱发心绞痛的体力活动量而定，较适合临床运用，目前，该标准已广泛运用于临床，分级标准的具体内容如下：Ⅰ级：一般日常活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间的体力活动引起发作；Ⅱ级：日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动时受限制更明显；Ⅲ级：日常体力活动明显受限制，以一般速度在一般条件下平地步行1公里或上一层楼即可引起心绞痛发作；Ⅳ级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。
一般来说，稳定型劳累性心绞痛的发作程度常与缺血相关，与血管的阻塞程度相平行。
心绞痛Ⅰ级的患者，其冠状动脉循环储备力相对较高，因此常表现为典型稳定劳累性心绞痛，而诱发发作的运动量相对固定、重复性好。
心绞痛Ⅱ级的患者，若生活节奏掌握的好，也可将心绞痛控制在可预示的范围。
而心绞痛Ⅲ级的患者，心绞痛阈值的波动范围较大，有时心绞痛可发生在平时能很好耐受的劳力水平以下，但无休息时发作。
这些患者经充分的药物治疗，其病情仍可保持相对稳定。
心绞痛Ⅳ级的患者，其冠状动脉的储备能力已明显下降，心绞痛阈值已无明显波动的余地。
此类患者病情很不稳定，休息、平卧时也常常发生，随时有发生急性心肌梗塞的可能，故多归于恶化劳累性心绞痛。
掌握心绞痛的分级标准，对于了解病情的轻重、指导临床治疗和判断心绞痛的预后有着重要的指导意义。
每搏输出量和射血分数：一侧心室在一次搏动中射出的血液量，称为每搏输出量(strok e volume)，简称搏出量。
搏出量等于心室舒张末期容积和心室收缩末期容积之差。
正常成年人在安静状态下左室舒期末期容积约为120～130ml，搏出量为60～80ml，平均约70ml。
由此可见，每次心脏搏动，心室只射出心室腔内的一部分血液。
搏出量与心室舒张末期容积的百分比称为射血分数(ejection fraction)，即射血分数=搏出量/心室舒张末期容积射血分数反映心室泵血的效率，正常人在安静状态下，射血分数约为50～60%。
稳定型心绞痛健康教育
稳定型心绞痛健康宣教一、概述稳定型心绞痛亦称稳定型劳力性心绞痛，是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。
二、治疗原则1、发作时的治疗（1）休息：发作时应立即休息，一般病人停止活动后症状即可消除（2）药物治疗：①硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含服,1~2分钟内显效,约30分钟作用消失;一般连用不超过3次,每次相隔5分钟。
2、缓解期的治疗（1）药物治疗1)阿司匹林：通过抑制血小板环氧化酶使血栓A2合成减少，达到抗血小板聚集的作用。
2)氯吡格雷：是通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖活的GP II b/III a复合无，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。
主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的病人。
3)β受体阻滞剂：减慢心率、减慢心肌收缩力，降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量，降低心绞痛病人死亡和心肌梗死的风险。
β1受体阻滞剂：如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔。
4)调血脂药物：常选用他汀类药物如洛伐他汀、辛伐他汀，他汀类药物能有效降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，延缓斑块进展，使斑块稳定。
5)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)：在稳定型心绞痛病人中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危病人应该使用ACEI，常用药物有卡托普利、依那普利、福辛普利等6)硝酸酯制剂：为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌溉注，从而改善心绞痛症状。
硝酸酯制剂会反射性增加交感神经张力使心力加快。
联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。
常用药物有硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯、硝酸甘油。
7)钙通道阻滞剂：抑制钙离子进入细胞内，抑制心肌细胞兴奋-收缩藕联合中钙离子的利用，因而抑制心肌收缩，减少氧耗；并通过扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；扩张周围血管、减轻心脏负荷，从而缓解心绞痛；还可以降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。
心内科医师晋升副主任主任医师例分析专题报告劳力型不稳定性心绞痛
心内科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***2023年**月**曰经典病例分析：初发劳力型不稳定性心绞痛【一般资料】男性，60岁，心前区痛一周，加重二天【现病史】一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射,经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。
既往有高血压病史5年，血压150-180/90-IOOmmHg,无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。
【体格检查】T36.5℃,P84次/分，R18次/分，Bp180/IOOmmHg,一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
【病例分析】【诊断】1冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）心界不大窦性心律心功能I级2.高血压病HI期（3级，极高危险组）【诊断依据】1冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现2.高血压病In期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压2180mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛【鉴别诊断】1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夹层动脉瘤【进一步检查】1心绞痛时描记心电图或作Ho1ter5.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像6.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱7.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影【治疗原则】1休息，心电监护8.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药9.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗。
曲美他嗪治疗稳定性劳力型心绞痛的疗效观察
曲美他嗪治疗稳定性劳力型心绞痛的疗效观察目的探讨稳定性劳力型心绞痛患者采用曲美他嗪治疗的疗效。
方法选取我院2013年5月～2014年5月收治的80例稳定性劳力型心绞痛患者，随机分为两组，各40例。
采用硝酸酯类等常规药物治疗为对照组在对照组的基础上加用曲美他嗪治疗为观察组，对比两组疗效。
结果两组在治疗前，心绞痛发作次数、舌下硝酸甘油用量差异无统计学意义（P>0.05），治疗后，均有减少，但观察组减少幅度明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
治疗后，与对照组比较，观察组运动总做功呈显著增加，运动总时间出现延长，ST段压低在运动后最大幅度减少，运动至ST段压低1 mm时间也发生延长，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
但两组在运动高峰心率、静息心率、率压积及收缩压比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
观察组治疗期间便秘2例（5%）；对照组心悸3例（7.5%），均无需停用药物。
结论稳定性劳力型心绞痛，采用曲美他嗪药物治疗，可使心绞痛发作次数减少，运动耐量提高，硝酸甘油量降低，且耐受性良好，无不良反应，有较高安全性，值得广泛推广。
标签：曲美他嗪；稳定性劳力型心绞痛；疗效观察稳定性劳力型心绞痛为心血管常见疾病，传统抗心绞痛药物包括硝酸酯类、β-受体阻滞剂等，可促使血流动力学改变，使心肌氧供增加，减少心肌氧耗，进而减少心绞痛发作，改善心肌缺血。
曲美他嗪在作用机制上，与传统抗心绞痛药物不同，为经影响细胞能量代谢，而发挥抗心肌缺血的一种药物[1]。
本文选取稳定性劳力型心绞痛患者，将曲美他嗪疗效展开对比，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本次选取稳定性劳力型心绞痛80例，男58例，女22例，年龄45～69岁，平均年龄（58.2±2.3）岁。
均有至少3个月以上趋于稳定的、机体劳累可诱发的临床心绞痛史，应用平板运动试验进行检测，结果为阳性。
随机分为观察组和对照组，各40例，组间一般情况差异无统计学意义（P>0.05）。
稳定性劳力型心绞痛090617
稳定劳力型心绞痛临床路径(征求意见稿)一、稳定劳力型心绞痛临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为稳定劳力型心绞痛（ICD10：I20.805）（二）诊断依据：根据《临床技术操作规范-心血管病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月第1版）等国内、外治疗指南1.由运动或其它增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛<15分，休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解；2.胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低>0.1mV ，胸痛缓解后ST段恢复；3.心肌血清生化标记物（肌酸激酶CK、CKMB，心脏特异的肌钙蛋白和肌红蛋白）不升高；4.劳力型心绞痛症状稳定在1个月以上。
（三）选择治疗方案的依据：根据《临床技术操作规范-心血管病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月第1版）等国内、外治疗指南1.改善生活方式，控制危险因素；2.药物治疗；3.冠状动脉造影检查；4.介入治疗；5.冠脉搭桥术；（四）标准住院日为5-8天（五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD10：I20.805稳定劳力型心绞痛疾病编码；2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病；3.如患有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-3天，所必须的检查项目：1. ECG；2. 血常规+血型;3. 心肌血清生化标记物；4. 尿常规+酮体，便常规+潜血；5. 肝肾功能、离子、血糖；6. 凝血功能;7. 血气分析；8. 血沉，抗链“O”抗体，C-反应蛋白；9. 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；10．胸片；11. 心脏超声评价心脏结构和心功能。
根据患者具体情况可查：1. 脑钠肽；2. D-二聚体；3. 24小时动态心电图；4. TnT、TnI（七）选择用药：1．抗血小板药物（阿司匹林，氯吡格雷，GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、抗凝药物；2． 受体阻滞剂、硝酸酯、钙拮抗剂；3．ACEI/ARB类药物；4．他汀类调脂药；（八）手术时间为入院后2-4天1.麻醉方式：局部麻醉；2.手术方式：冠状动脉造影＋支架置入术；3.手术内置物：冠状动脉内支架；4.术中用药：抗血栓药、血管活性药、抗心律失常药；5.住院术后第1天需检查项目：心电图、心肌血清生化标记物、血常规、尿常规。
劳力性心绞痛典型病例
首次病程：患者XX，男，46岁，因“发作性胸闷2年余，加重3小时。
”入院。
其主要病史特点如下：2年余前劳累后感觉胸闷，部位为胸骨后，休息约3-5分钟后可缓解，伴颈部不适、恶心、口干及上肢肢端麻木，无肩背部放射痛，无头晕、黑朦、晕厥，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。
2年来间断出现上述症状，大多在劳累后出现，未治疗。
3小时前心慌后再次出现胸闷，程度较前加重，时间较前延长，约10分钟后缓解，为诊治来我院，急诊以"心绞痛"收入院。
自发病以来，神志清，精神一般，饮食、睡眠可，大便1-3次/日，有尿频、尿急、尿痛，近期体重无明显变化。
发现“高血压”病史4年余，最高血压150/100mmHg，口服药物治疗（具体不详），近期血压控制不详。
发现“高血脂症”3年余，口服药物治疗（具体不详）。
有“尿频、尿急、尿痛”病史3天，伴发热，口服“阿奇霉素”治疗，效差。
否认“肝炎、结核”等传染病史，无重大手术、外伤史，无输血、献血史，否认食物药物过敏史。
预防接种随当地社会进行。
余系统回顾无明显异常。
体格检查：T：37.7℃，P：110次/分，R：22次/分，BP：136/97mmHg，疼痛0分。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，无特殊面容，表情安静，自主体位，正常步态，步入病房，查体合作。
全身皮肤湿度正常，皮温正常，弹性正常，全身皮肤未见黄染、皮疹、瘀点等，全身浅表淋巴结未见肿大。
头颅大小正常，无畸形；头发色泽、发量、分布正常。
双眼睑无水肿，结膜无充血，眼球活动度正常，双侧巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。
鼻翼无煽动，副鼻窦无压痛，鼻腔无异常分泌物。
唇红，无发绀，无张口呼吸。
咽无充血，双侧扁桃体未见肿大。
鼻唇沟双侧对称，伸舌居中。
颈部对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性。
颈软，无抵抗。
气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
劳力型心绞痛
【劳力型心绞痛】（稳定型）
发病机制：冠脉狭窄，部分闭塞+情绪激动，劳累→心悸缺血，缺氧（疼痛）
临床表现
1.诱因情绪激动，体力劳动，饱食，受寒
2.疼痛部位（胸骨后，左肩，左臂内侧）
性质（压榨样，紧缩感，不尖锐）
时间（3-5分钟，一般≤半小时）
注意：做题时看清，心绞痛的疼痛是一种钝痛；一定不是针刺样刀割样疼痛（心梗）。
检查
1.首选心电图：ST段压低（缺血）
2.心电图负荷试验：运动中出现ST段水平下斜型压低持续2分钟为阳性。
（注意：心梗急性期，不稳定型心绞痛，心衰，严重心律失常禁止做。
）
3.冠状动脉造影：确诊狭窄>70-75%才会影响供血。
治疗
1.β受体阻滞剂
2.硝酸酯类硝酸甘油舌下含服2分钟起效
3.钙离子拮抗剂CCB
4.抗血小板药他丁类ACEI或ARB类
发作时首选：硝酸甘油→用了效果不好→可能是心梗或不稳定型心绞痛。
联合用药，硝酸酯类+β受体阻滞剂
5.血管重建（经皮冠状动脉介入治疗PCI）
6.糖尿病合并多路阻塞的用：冠状动脉旁路移植术。
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劳力性心绞痛病因及发病机制
• 本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化，当 冠脉狭窄或部分闭塞时，其血流量减少， 对心脏的供血量相对比较固定，在休息时 尚能维持供需平衡，在劳力、情绪激动、 饱食、受寒等情况下，心脏负荷突然增加 ，致心肌耗氧量增加，而存在狭窄冠状动 脉的供血不能增加以满足心肌对血液的需 求，即可引起心绞痛。
2应用他汀类药物时，应产密监测转氨酶及肌酸激酶 等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和 心肌病。
减少、避免诱因
疼痛缓解后，与病人一起分析引起心绞痛发作的诱因。保持 排便道畅，切忌用力排便， 以免诱发心绞痛。调节饮食，禁 烟酒。保持心境平和，改变焦躁易怒、争强好胜的性格等
劳力性心绞痛临床表现
一、症状 心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现 ，疼痛的特点为： 1、[临床表现] (一)症状 心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现,疼痛的特点 为:
1.诱因 发作常由 体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦 急、过度兴奋等)所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动 过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动 的当时，而不是在劳累之后。典型的稳定型心绞痛 常在相似的条件下重复发生。
Ⅳ级 轻微活动或休息时即可发生心绞痛
治疗要点
发作时的治疗
(1)休息:发作时应立即休息，一般病人停止活动 后症状即可消除。
(2)药物治疗:宜选用作用较快的硝酸酯制剂，这 类药物可打张冠状动脉增加冠状动脉血流量外， 还可扩张外周血管，减轻心脏负荷。从而缓解心 绞箱。如硝酸甘油片或确胶异山梨脂舌下含化。
2. 部位ห้องสมุดไป่ตู้
主要在胸骨体之后，可波及心前区，手掌大小范围 ，也可横贯前胸， 界限不清。常放射至左肩、左臂 内侧达无名指和小指,或至颈咽或下颌部。
3. 性质 胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，
但不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死。有些病人仅 觉胸闷不适而非胸痛。发作时病人往往被迫停止正在 进行的活动，直至症状缓解。 4.持续时间
用药护理
1.心绞痛发作时给子病人舌下含服硝酸甘油，用药后 注意观察病人胸痛变化情况，如服药后3~5分钟仍不 缓解可重复使用，每隔5分钟1次，连续3次仍未能缓 解者，应考虑急性冠脉综合征(ACS)的可能。对于心 绞痛发作频繁者，可遵医嘱给子硝酸甘油静滴，但 应控制滴速，并告知病人及家属不可擅自调节滴速 ，以防低血压发生。
心绞痛严重程度分级
分级
分级标准
Ⅰ级
般体力活动(如步行和登楼)不受限，仅在强、快或持续用力时发生心 绞痛
Ⅱ级
一般体力活动(如步行和登楼)不受限，仅在强、快或持续用力时发生 心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限
Ⅲ级
般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m,或登楼一层引起心 绞痛
心绞痛一般持续数分钟至十余分钟,多为3~5分钟， 一 般不超过半小时。 5. 缓解方式
一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解;舌下含 用硝酸甘油等硝酸酯类药物也能在几分钟内使之缓解。
(二)体征
平时一般无异常体征。 心绞痛发作时常见心率增快、
血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗,有时出现第四或 第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音,是乳 头肌缺血以致功能失调引起” 尖瓣关闭不全所致。
劳力性心绞痛的护理查房
内二科 朱兴彪 2020年4月22日
1、劳力性心绞痛定义 2、劳力性心绞痛的诱因及分级 3、劳力性心绞痛临床表现 4、劳力性心绞痛的治疗 5、劳力性心绞痛病人的护理
定义
劳力性心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上 ，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的 、暂时的缺血与缺氧的临床综合症。 其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷 感觉，主要位于胸骨后部，可放射到心前 区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加
治疗要点
缓解期的治疗
缓解期一般不需卧床休息。应尽量避免各种 已知的可以改变的诱因。药物治疗以改善预后的 药物和减轻症状、改善缺血的药物为主。非药物 治疗包括运动锻炼疗法、血管重建治疗、增强型 体外反博等。
护理诊断/问题 疼痛:胸痛与心机缺血、缺氧有关。 活动无耐力与心机氧的供需失调有关。 潜在并发症:心肌梗死。 知识缺乏:缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。
疼痛的护理
1.休息与活动:心绞痛发作时应立即停止正在进行的活动就地休息。不稳定型 心绞痛者，应卧床休息，并密切观察。
2.给予氧气吸入。 3.心理护理:安慰病人，詹除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。 4.疼痛观察:评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间，给予心电监护监 测，记录疼痛发作时心电图，严密监测心率、心率、血压变化，观察病人有 无面色苍白、大汗悲心、呕吐等。