结节性甲状腺肿诊断与治疗

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（三）饮食
萝卜 白菜 卷心菜 大豆 等 含有阻抑甲状腺激素合成的物质，
导致代偿性甲状腺肿。
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（四）吸烟—
也可阻抑甲状腺对碘的利用。
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（五）甲状腺新生物
甲状腺单个局限增大的最常见原因
大多数是良性单克隆过程。 少数是恶性肿瘤。
谢谢大家！
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4、外科治疗
单一结节 针吸活检证实为恶性者。 阻塞症状者——巨大甲肿，胸骨后甲肿。 滤泡性热结节——随访中进行性生长或毒性者。 滤泡性冷结节——直径〈1.5cm者，T4治疗并
随访。 体积变大 变硬 则外科切除。直径〉2cm 者，
外科切除。
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结语
起源于甲状腺胞的 乳头状癌，滤胞细胞癌，未分化癌
和起源于甲状腺C细胞的 髓样癌。
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（六）自身免疫
Graves disease 病人 大约80% 有弥漫性甲状腺肿， TSH受体被 TSH受体抗体刺激引起甲状腺细胞
增生。
Hashimoto disease 发达国家甲肿的最常见原因。 儿童及青春期甲肿的主要原因不是缺碘而是本
（四）甲状腺功能异常
可以有明显差别： 正常、甲减、或自主高功能结节甲亢。 短暂的甲亢：潜在高功能结节突然的碘
负荷时。 进行性甲状腺激素分泌增多：
潜在高功能结节自主性的细胞，即使没 有额外的碘负荷的也有此趋势。
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4 克丁病
胎儿发育的前三个月甲状腺激素来源于 母亲的T4，
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6、闪烁扫描
可显示甲状腺轮廓与结构。 颈部甲状腺用99锝 胸骨后甲状腺用能量较高的131I。
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闪烁扫描
扫描图象并可显示结节功能。 约80%的甲状腺结节是冷结节 （其中10%——15可能为恶性）
15%是温结节；5%是热结节。 所以尽管大部分甲状腺结节是冷节， 大部分冷结节是良性的。
2 碘的自身调节障碍足够碘含量是甲状腺细胞的 增生的降调节因子
可能缺碘所导致的甲状腺自身调节障碍
在许多进行性增长的结甲，血浆TSH水平并 不升高，
甲状腺球蛋白中碘与激素含量均低于同一地 区对照者水平
这种机制主要与轻度碘缺乏区的甲肿形成有关。
在缺非碘区，散发性甲状腺肿可能也与此有关 系。
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（九）激素合成障碍
遗传性酶的缺陷 甲状腺激素合成障碍—缺乏过氧化酶，脱
碘酶， 甲状腺激素从甲状腺球蛋白分解和释放障
碍—缺乏水解酶 是家族性甲肿的至病原因。
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四 临床表现
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（一） 甲状腺肿大
1、物理检查判定——按WHO标准见下表： stage 0-A 无甲肿 stage I –a 只被触到，不被看到，甚至颈部
可重复，准确，不提供放射线对孕妇和 儿童安全。
对甲状腺结节的临床功用是
1）侦察筛选 2）描述特点 3）治疗追踪。
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8 X腺
细点状沙粒样钙化—可能为乳头状癌的 砂样体。
大而不规则的钙化 可见于退行变的结节性肿或甲状腺癌。
在气管像中如见到浸润或变形 多提示恶性病变
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每年可临床识别的新结节发甲状腺尸解50%的腺体有一个或多个结节。 在碘缺乏区，甲状腺肿及结节发生率可达90%。
一般发生率女性多于男性，儿童较少，但随年 龄增加。
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三、 病因与病理
碘缺乏 药物 饮食 甲状腺新生物 自身免疫 亚急性甲状腺炎 激素合成障碍 吸烟
结节性甲状腺肿诊断与治疗
一 命名
甲状腺上存在一个或多个结节称结节性 甲状腺病。
本病多在甲状腺肿的基础上发生 甲状腺肿的进展是由弥漫性增大到结节
性增大， 所以也常用结节性甲状腺肿这个名词。
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二 发病率
结节性甲状腺肿是当今最常见的内分泌问题。
在碘摄入充分的美国: 成人中可摸到的甲状腺结节发生率约4%，
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1、甲状腺腺瘤
少部分腺瘤为热结节 不依赖TSH自主合成与分泌甲状腺激素。 体细胞突变,活化了TSH受体或Gs-alfa 蛋白，
腺苷环化酶激活失控，甲状腺激素合成与释放 增多。 更多的腺瘤为冷结 细胞失去摄取碘与合成甲状腺激素的能力
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2、甲状腺癌
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缺碘性甲状腺肿的发生机制
1 甲状腺轴的负反馈调节— 甲状腺激素因原料不足
甲状腺在增多的TSH刺激下增生形成甲肿。 这个过程是机体对碘缺乏状况的适应。 大量胶样物填充滤泡，形成结节性甲状腺肿 部分可由于不明的原因脱离控制 这种机制主要与严重碘缺乏区的甲肿形成有关
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缺碘性甲状腺肿的发生机制
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结节性甲状腺肿的形成
随着病程的延长， 部分腺体可发生坏死 出血 囊性变 纤维化
或钙化， 形成质地不等 大小不一 体积显著增大的
结节性甲状腺肿。
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（二）药物
磺胺类 对氨基水杨酸 保泰松等可防碍甲 状腺激素合成；
大量碘化物可抑制甲状腺激素合成与释 放，
从而引起甲状腺肿。
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3、甲状腺功能亢进
在流行性甲肿区，甲亢的发生率随年龄 增加
最主要的类型是多结节毒性甲状腺肿。 亚临床的，未被诊断的甲状腺功能亢进
症 也是非常普遍的。
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4、恶性
大于1.5~2.0cm的乳头状瘤，滤泡样癌及 髓样癌
退行性甲状腺癌是严重的临床问题。
完全伸展时。 Stage I –b 可被触到，可被看到，只在颈部
完全伸展时。 Stage II 可在颈部正常位置看到。 Stage III 相当大，可在相当远距离处识别。
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2、超声波判定
更为准确， 不受颈部形态与脂肪厚度的影响。
非碘缺乏区正常值为： 男性 ：12.7+/-4.4ml ， 女性： 8.7+/-3.9ml。
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八结节性甲状腺肿的诊断
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流行性甲肿
居住流行区 甲状腺肿大 尿碘〈50ug/gCr １３1I摄取率呈饥饿曲线。 除外甲状腺炎 甲状腺癌等。
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2 非流行性甲肿—下见图
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九 恶性甲状腺结节的危险因素
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六 实验室检查
1甲状腺功能检查—T3 T4 FT3 FT4 TSH 。 2血清甲状腺球蛋白—流行性甲肿者常与甲肿
大小正相关。
3甲状腺抗体——TPOAB ATGA 在Hashimoto 病明显升高。
4疑为甲状腺髓样癌者，MEN II a 、b 家族史者， 应查降钙素 血浆钙 儿茶酚胺 CEA 等。 131I摄取率—流行性甲肿 家族性甲肿可升高， 甲状腺炎时明显降低。
后6个月甲状腺激素合成原料来源于母亲 饮食碘。
在甲状腺肿流行区，母亲T4和饮食碘缺 乏
可引起子宫内胎儿神经系统发育障碍。
其婴幼儿可表现为神经性克丁病或黏液 水肿型克丁病。
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五 病史采集
1居住区——碘过多或过少。 2药物服用史 3食物甲肿因子 4 放射接触史 5 家族性甲肿史 6单一结节生长速度 7 甲亢 甲减症状 8 局部症状
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9 颈、胸部核磁共振与CT检查
显示甲状腺病变及向胸骨后上纵隔扩展 的范围。
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10 针吸活组织检查
目前被认为是鉴别良恶性结节最好的方 法。
约有95%的准确性和5% 的假阳性和5%的 假阴性。
一般应用于生长快的大实性结节 和曾有放射性接触史者。
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甲状腺激素的剂量：
1、TSH抑制为正常低值 2、甲状腺球蛋白减少，是有效指标 结节性甲肿的老人用T4治疗应谨慎，
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3、 放射性碘
单一的毒性结节 多结节性甲肿——有梗阻症状而手术危
险者。 131I 20-25mci的放射线量 可破坏有足够功能的甲状腺组织，缓解
梗阻。
年龄—轻。
性别—甲状腺结节多见于女性
但恶性多见于男性与儿童
病史— 放射接触
甲癌发生于10-15%无放射接触史的结节
发生于20-50%的放射照射史的结节
家族史—甲状腺髓样癌
结节特点—生长快 质地硬
压迫症状—音哑，咽下困难
移动性—固定
2020转/11/1移4 —附近淋巴结肿大
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十治疗
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流行性甲肿
理想的治疗是预防：食盐加碘或碘油注 射。
大甲肿外科切除。 克丁病不可逆。
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非流行性甲肿
祛除甲肿因子
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2、用甲状腺激素抑制TSH
桥本甲状腺炎—对弥漫性肿大有效。 结节甲肿—减慢或防止甲肿的进一步发
展
外科手术选择
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(一) 碘缺乏是世界范围最普遍 的甲状腺肿的原因
1 流行性甲肿 广泛存在于离海较远 海拔较高的地区。 土壤 水 食物中碘含量低，尿碘〈100ug/d。 甲状腺肿大在人群中发生率多于10%。 2 散发性甲状腺肿 碘摄入相对不足：