完整病历-结节性甲状腺肿教学文案
结节性甲状腺肿护理业务学习PPT课件
什么是结节性甲状腺肿？ 病因
主要原因包括碘缺乏、甲状腺炎、自身免疫病及 遗传因素等。
合理的饮食可以帮助预防此类疾病。
什么是结节性甲状腺肿？ 症状
部分患者可能无明显症状，有的可能出现压迫感 、吞咽困难等。
定期体检可以帮助早期发现。
谁会受到影响？
谁会受到影响？ 高风险人群
女性、老年人及有家族史的人群更易受影响 。
谢谢观看
及时护理和干预，可提升患者的生活质量。
健康的生活状态有助于疾病的恢复。
为什么要重视结节性甲状腺肿护理？ 降低并发症风险
有效的护理能降低恶性转化及其他并发症的风险 。
早期干预是关键。
为什么要重视结节性甲状腺肿护理？ 促进健康管理
通过护理和教育，促进患者的健康管理能力。
患者的主动参与对疾病控制至关重要。
结节性甲状腺肿护理业务学习
演讲人：
目录
1. 什么是结节性甲状腺肿？ 2. 谁会受到影响？ 3. 何时就医？ 4. 如何进行护理？ 5. 为什么要重视结节性甲状腺肿护理？
什么是结节性甲状腺肿？
什么是结节性甲状腺肿？ 定义
结节性甲状腺肿是甲状腺内出现结节的病症，可 能是良性或恶性。
结节的形成与遗传、环境因素、碘摄入等有关。
男性相对较少，但也不可忽视。
谁会受到影响？ 地理因素
碘缺乏地区如高山地区的居民发病率较高。
了解居住环境对健康的影响至关重要。
谁会受到影响？ 生活方式
不良生活习惯如饮食不均衡、缺乏锻炼等， 会增加风险。
健康的生活方式能有效降低风险。
何时就医？
何时就医？
定期检查
建议每年进行甲状腺功能及超声检查。
知识的普及能有效提高患者的依从性。
结节性甲状腺肿入院记录
入院记录姓名：高** 住院号:1000****姓名：高**出生地：**性别: 女现住址：**年龄：36岁联系方式：****民族：汉族入院日期：2020年02月03日 14:46职业：职员记录日期：2020年02月03日 15:03婚姻：已婚病例陈述者：本人主诉:查体发现甲状腺肿物2月余。
现病史：患者2月前查体发现甲状腺肿物，大小约3.5cm，无吞咽困难，无呼吸困难，无声音嘶哑，无心慌、气短，无食欲亢进，无恶心、呕吐，无手颤，无心浮、烦躁。
在****医院行甲状腺彩超检查提示甲状腺左叶结节，大小约3.7x2.4cm，要求进一步治疗遂来我院就诊，经门诊检查以“甲状腺良性肿瘤”收入院。
患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠好，大小便正常，体重无变化。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于****，2006年来**，久居**市，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。
月经史婚育史：，月经周期规则,月经量中等，颜色正常。
无血块、无痛经。
27岁结婚，育有1女，配偶体健。
入院记录姓名：高** 住院号:1000****家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。
病史及个人信息已阅，属实： 2020年02月03日体格检查T：36.2℃ P：85次/分 R：20次/分 BP：120/74mmHg发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布正常。
无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光调节反射正常。
外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
病例分享之甲状腺结节诊治
1.病例介绍及特点 2.进一步诊治思路 3.手术 4.诊治体会
大纲
病例介绍
患者女性，37岁，汉族，因“健康体检发现甲状腺结节2 个月”于本院。 2个月前，患者健康查体时发现甲状腺结节（具体情况不 详），患者无怕热、心慌、手抖、体重下降，无怕冷、嗜 睡、淡漠，无声嘶、吞咽困难等不适，无甲状腺病史及阳 性家族史。
手术
术中冰冻病理结果示：气管前淋巴结未见确切肿瘤，甲状 腺右叶查见乳头状癌。 患者明确诊断为甲状腺右叶乳头癌，行“甲状腺右叶 + 峡 部切除 + 右侧中央区淋巴结清扫”术。
术后石蜡切片诊断：甲状腺右叶及峡部乳头状癌，未侵及 包膜，淋巴结 4 枚，未见癌。
出院
患者术后病情平稳，恢复良好，发音正常，1周后出院。 出院诊断为：甲状腺右叶微小乳头状癌(T1NOMO) 。 患者保持随访。 术后给予“优甲乐 50 μg qd”替代治疗。
手术
手术中可能的损伤： 喉返神经损伤 甲状旁腺损伤 皮神经损伤 交感神经损伤 ...
手术
术中见：甲状腺右叶中份有一大小约 0.6 cmx0.8 cm 包块， 质中，边界清楚，包膜完整，剖开后可见：结节包膜较厚 伴钙化，结节内部呈黄白色鱼肉样改变及部份钙化。甲状 腺左叶未见结节。右侧中央区及气管前未见明显肿大淋巴 结。
诊治体会
1．甲状腺结节是常见的内分泌代谢疾病 随着超声技术的不断进步，甲状腺结节的检出率不断 升高。各地报道有所差异，一般人群中通过触诊的检 出率为 3%-7%，借助高分辨率超声的检出率可高达 20%-76% 甲状腺结节多见于老人、女性、生活在碘缺 乏地区的人以及有过放射性暴露的人中。
诊体会
2. 甲状腺结节多数为意外结节。 多数甲状腺结节无明显临床症状，多为偶然发现颈部 包块或健康查体时经触诊或超声检查发现。结节的组 织学特点往往和临床表现无明显关联性，若甲状腺结 节合并甲亢或甲减时可表现出相应的临床症状，因甲 状腺结节而引起颈部压迫、声嘶及吞咽困难等症状现 已少见。
(完整版)甲状腺疾病病历
(完整版)甲状腺疾病病历
个人信息
- 姓名：XXX
- 性别：XXX
- 出生日期：XXX
- 年龄：XXX
- 职业：XXX
主要症状
- 疲劳感
- 心悸
- 失眠
- 体重减轻
- 多汗
- 食欲增加
病史
- 就诊医院：XXX
- 诊断时间：XXX
- 诊断医生：XXX
既往病史
- XXX病史：XXX
- XXX病史：XXX
家族病史
- XXX疾病：XXX
- XXX疾病：XXX
体检指标
- 血压：XXX mmHg
- 心率：XXX bpm
- 体温：XXX °C
- 甲状腺素TSH：XXX mIU/L - 甲状腺素T3：XXX nmol/L - 甲状腺素T4：XXX nmol/L
辅助检查
- 甲状腺彩超：XXX
- 甲状腺核素扫描：XXX
诊断结果
经过综合分析患者的病史、症状、体检指标和辅助检查结果，我们给出如下的诊断结果：
- 甲状腺功能亢进症
治疗方案
- 药物治疗：XXX药物，剂量XXX，频次XXX
- 生活方式调整：合理饮食、适量运动、规律作息
随访计划
- 随访时间：XXX
- 随访内容：观察症状改善情况、复查体检指标、调整治疗方案
注意事项
- 定期复查甲状腺功能相关指标
- 遵医嘱，按时服用药物
- 注意饮食均衡，避免食用碘摄入过多的食物
以上为甲状腺疾病病历的完整内容，如有问题，请随时联系医生。
以上是一份完整的甲状腺疾病病历，根据实际情况进行修改更新。
结甲大病例
四平市第一人们医院
首次入院记录
医疗保险号：门诊号：住院号：
姓名：婚姻：籍贯：
年龄：民族：入院日期：
性别：职业：病史叙述者：
住址及联系电话：
病史
主诉：发现颈前无痛性肿物1个月。
现病史：该患缘于入院前1个月体检时发现颈前有一肿物，约鸡蛋大小。
无红肿热痛，无声音嘶哑。
无饮水呛咳，无食欲亢进。
无怕热、多汗等，无心慌、手抖。
初未在意，未经任何治疗。
自觉肿物逐渐增大，颈部有压迫感。
今患者为进一步诊治来我院。
门诊拟"结节性甲状腺肿"收入我科。
患者精神睡眠良好，大小便正常。
体重无明显减轻。
甲状腺结节病例书写模板
甲状腺结节病例书写模板
病例书写模板通常包括以下几个部分：
1. 基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息。
2. 主诉，患者的主要症状和就诊原因。
3. 现病史，详细描述患者当前的病情，包括症状的起病时间、发展过程、症状的轻重程度等。
4. 既往史，包括过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
5. 个人史，包括婚育史、生活习惯（如吸烟、饮酒）、药物过敏史等。
6. 家族史，患者家族中是否有类似疾病或其他遗传性疾病。
7. 体格检查，详细描述患者的体格检查结果，包括一般情况、生命体征、局部体征等。
8. 实验室检查，列出患者进行的各项实验室检查结果，如血常规、生化指标、影像学检查等。
9. 诊断，根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，给出初步诊断和鉴别诊断。
10. 治疗，包括患者接受的各种治疗措施，如药物治疗、手术治疗、康复护理等。
11. 随访，记录患者的治疗过程和随访情况，包括疗效评价、不良反应、并发症等。
以上是一般病例书写模板的主要内容，具体的书写格式和内容可以根据实际情况进行调整和完善。
希望这些信息对你有所帮助。
甲状腺结节病历
病例——甲状腺结节
甲状腺细针穿刺： （左甲状腺穿刺涂片）恶性肿瘤，形态符
合甲状腺乳头状癌。
感谢聆听……
外院颈部B超： 甲状腺左叶增大失常，可见类圆形低回
声肿块，大小约4.6x3.0cm，边界欠清晰， 内部回声光点强弱分布不均。内部可见血流 信号。甲状腺右叶未见异常。
提示：甲状腺左叶不均质肿块。
病例——甲状腺结节
甲状腺功能：
促甲状腺激素 : 1.12 甲状腺素 : 62.96 三碘甲状腺原氨酸：1.32 游离甲状腺素：10.39 游离三碘甲状腺原氨：3.9 甲状腺结合球蛋白：3.57
发病以来否认有多汗、脾气急、易怒、多食易讥等
不适。无疼痛、发热，无吞咽困难、无呼吸困难，
咽喉不适感，现因肿物较前增大，至今约鸡蛋大小，
外院超声提示：甲状腺左叶肿物。体重减轻，到我
院就诊。
病例——甲状腺结节
既往史：无高血压、糖尿病史，否认患 过传染病、地方病、性病史、有预防接 种史，但具体不详、无外伤史。 个人史：吸烟10年、20支一天，偶尔 喝酒。 家族史：无特殊。
0.35-4.-2.44 nmol/L 9.01-19.05 pmol/L 2.63-5.70 pmol/L <4.11 IU/ml
病例——甲状腺结节
我院颈部B超： 甲状腺左叶增大，形态失常，内可探及一类
圆形低回声肿块，大小约3.1x3.0cm，边界清， 内低回声，欠均匀，内嵌散在强光点。余腺体回 声均匀。双侧颈部淋巴结未见肿大。
教学查房
病例——甲状腺结节
教学主题：甲状腺结节诊断
教学对象：本科临床实习医生
教学目标： 1.甲状腺结节重点查体。 2.甲状腺结节的诊断与鉴别诊断。
甲状腺结节病例书写模板
甲状腺结节病例书写模板
病例书写模板通常包括以下内容：
1. 基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息，
以及就诊日期和就诊科室。
2. 主诉，患者自述的症状和不适，如颈部肿块、咽部不适、吞
咽困难等。
3. 现病史，详细描述患者目前的病情，包括症状出现的时间、
持续时间、症状的变化等。
4. 既往史，包括过往的疾病史、手术史、药物过敏史等。
5. 个人史，包括吸烟史、饮酒史、家族史等。
6. 体格检查，对患者进行全面的体格检查，包括一般情况、颈
部肿块的触诊、淋巴结是否肿大等。
7. 实验室检查，包括血液检查、甲状腺功能检查、超声检查等。
8. 影像学检查，如颈部超声、CT、MRI等检查结果。
9. 诊断，根据病史、体格检查和辅助检查结果，对患者的疾病进行明确的诊断。
10. 治疗，详细描述患者接受的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 随访及预后，对患者的病情发展进行预测，以及制定随访计划。
12. 注意事项，对患者及家属在日常生活中需要注意的事项进行说明。
以上是一般病例书写模板的内容，具体书写时可以根据实际情况进行调整和补充。
希望这些信息能够对你有所帮助。
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完整病历-结节性甲状
腺肿
入 院 记 录
姓名：林贵莲 单位：无
性别：女性 住址：琼中县营根镇
年龄：46岁 入院时间：2016-05-27 18：00
婚姻：已婚 记录时间：2016-05-27 19：00
民族：黎族 病史陈述者：患者及家属-
职业：无 可靠程度：可靠
籍贯：海南琼中 联系人及电话：廖圣石 ***********
主 诉：发现颈前区无痛性肿块1年余。
现病史：患者于1年前无意中发现颈前区有一肿块，约拇指头大小，无红肿、疼痛，无畏寒、发热，无食欲亢进，性情无急躁，无怕热、多汗，无心悸，无手抖，无消瘦，未做任何诊治。
病程中颈部肿物逐渐增大，患者3个月前曾在我院行甲状腺彩超检查提示：甲状腺左右叶实性占位性病变（性质待定），考虑多发性甲状腺腺瘤。
于2016-03-23在我科住院治疗，诊断为“结节性甲状腺肿”，拟行手术治疗，但患者鼻塞、流涕，经家属商量后办理出院，现症状好转，于今为行手术治疗，再次返回我科住院治疗。
门诊医师拟于“结节性甲状腺肿”收入院。
病程中精神一般，睡眠、胃纳尚可，大小便正常。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥，无不良嗜好。
系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
月经史：14岁
30
2854--2016-05-03，平素量少，无血块，白带无异常，月经规律，无痛经。
婚育史：已婚已育，家人均体键。
家族史：否认家族性遗传病史。
否认家族中存在恶性肿瘤病史。
体格检查
生命体征：体温：36.6℃，脉搏：90次/分,呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg
一般情况：发育正常。
营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。
无肝掌及血管蛛。
淋巴结颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部
头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。
眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。
巩膜无黄染。
角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。
双侧瞳孔等大同圆。
对光反射敏感，调节反应正常。
晶状体清亮透明。
视力正常。
耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。
耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。
乳突无压痛。
鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。
通气良好。
鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。
口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。
牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。
牙发育正常。
无缺齿及义齿，无龋病。
伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。
悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。
咽部无充血及滤泡。
咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部：详见专科情况。
胸部
乳房
视诊：双侧乳房大小对称，无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张，无“桔皮样”改变。
触诊：未触及明显异常。
胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。
胸壁无肿块及血管扩张。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。
听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。
语音传导双侧相等。
心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表所示。
左锁骨中线距前距正中线10cm 。
右侧（cm）肋间左侧（cm）
2 Ⅱ 2
2 Ⅲ 4
3 Ⅳ 6
Ⅴ 8
听诊：心率90/min，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音，
腹部及肛门直肠：详见专科情况。
外生殖器：阴毛分布正常。
阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。
四肢无畸形、杵状
指、
趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。
神经反射：腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
未引出Hoffmann征、
Babinski
征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。
专科情况
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，颈前区皮肤隆起，双侧甲状腺可触及多个肿物，最大约1.5cm×1.0cm，呈椭圆形，边界不清，质地中等，触无压痛，随吞咽上下移动，未闻及血管杂音，周围淋巴结无肿大。
辅助检查
甲功五项（2016-05-27琼中县人民医院）：TSH：2.33uIU/ml,TT3：0.94ng/ml，TT4：9.60ug/dl，FT3：2.45 pg/ml，FT4：1.26 ng/dl。
甲状腺彩超（2016-05-27琼中县人民医院）：甲状腺左右叶实性占位性病变（性质待定），考虑结节性甲状腺肿。
摘要
患者女性，46岁。
因发现颈前区无痛性肿块1年余入院。
查体：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，颈前区皮肤隆起，双侧甲状腺可触及多个肿物，最大约1.5cm×
1.0cm，呈椭圆形，边界不清，质地中等，触无压痛，随吞咽上下移动，未闻及血管杂音，周围淋巴结无肿大。
辅助检查：甲功五项（2016-05-27琼中县人民医院）：TSH：
2.33uIU/ml,TT3：0.94ng/ml，TT4：9.60ug/dl，FT3：2.45 pg/ml，FT4：1.26 ng/dl。
甲状腺彩超（2016-05-27琼中县人民医院）：甲状腺左右叶实性占位性病变（性质待定），考虑结节性甲状腺肿。
入院诊断：初步诊断：
1、结节性甲状腺肿。
医师签名：医师签名：。