压疮护理操作流程及评分标准
压疮的预防及护理技术操作考核评分标准（一）操作流程
（二）评分标准(压疮的护理)
所在科室考核时间_________考生姓名考核老师考核成绩
压疮的护理
压疮的护理 一、压疮的介绍 （一）压疮的定义：是局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，目前多称压力性溃疡。 （二）压疮发生的原因 1、长期卧床病人： 造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力。 （1）垂直压力：单位面积承受的压力越大，组织发生坏死所需时间越短。 （2）摩擦力：长期卧床，皮肤随时都可受床单表面的逆行阻力摩擦。 （3）剪力：剪切力是因两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性相对移位所引起。 2、局部经常受潮湿摩擦等物理性刺激 3、使用石膏绷带、夹板时，衬点不当，松紧不适宜，致使局部血液循环不良。 4、全身营养缺乏，肌肉萎缩，受压处缺乏保护。
枕部肩胛部 肘部骶尾部足跟 部1、仰卧位
耳部 肩峰肋部髋部内 外 踝 部膝关节的内外侧2、侧卧位 肩峰足 趾膝部面颊和耳廓乳房（女性） 生殖器（男性）3、俯卧位
4、坐位 （四）压疮的分期及临床表现 淤血红润期：为压疮的初期。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛。为可逆性改变。
炎性浸润期：如红肿部位继续受压，局部静脉瘀血。表现为局部皮肤紫红色，皮肤因水肿而变薄，可出现水泡，有疼痛感。 溃疡期：局部瘀血至血栓形成。浅度溃疡期:表皮水泡破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，溃疡形成。坏死溃疡期：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面，严重者可引起脓毒败血症。
二、预防压疮 预防压疮是指通过减少病人与他们所接触物体表面压力的大小及缩短压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。具体措施包括： （一）体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件、尽管各种坐垫、床垫及支具已不断改进，各种翻身床、气垫床或砂床的应用已取的较好的效果。但是最基本的，最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身，或是病人自己定时变换体位。体位变换可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替地利用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过2小时。必须严格按要求去做。 护理工作做到： 1）在床头设明显标志，并贴好体位变时间表，表中记录翻身时间，体位等。 2）翻身前后要对压疮好发部位的皮肤认真检查并记录结果。 3）翻身时间要严格按时间表进行，不得随意更改。 4）翻身动作轻柔，不可拖曳。 5）翻身前后要注意整理床面，使之平整无杂物。
压疮护理操作流程及评分标准
压疮的预防及护理技术操作考核评分标准 （一）操作流程 操作流程操作方法 ~^估?自我介绍，核对患者、腕带、床头卡 ?评估患者的合作程度：包括意识状态及自理能力 ?评估患者营养状况，是否具有压疮的危险因素 ?检查受压部位皮肤状况，调节室温22-24 C、拉好隔帘或使用屏风遮挡 告知?对清醒患者解释操作目的、方法、配合要点、取得配合 知 准备?护士：着装整洁、洗手、戴口罩 ?环境：清洁、屏风遮挡 ?用物：50%乙醇、快速手消毒液、脸盆、温水、小毛巾、大浴巾、床刷、床刷套、软枕2 个及医疗垃圾桶，必要时备大单、被套、枕套、建立预防压疮翻身卡、笔 实施?携用物至床旁，再次自我介绍，核对患者、腕带、床头卡 ?关闭门窗，拉好隔帘或使用屏风遮挡。 ?移开床旁桌、椅，松开床尾盖被，拉好对侧护栏，协助患者翻身，将衣服 卷至肩上，将大浴巾一半铺在病人身下、一半盖在病人身上 ?盆放于床头柜上，备温水、测量水温41-46 C ?洗手，小毛巾浸湿，包裹于手上呈手套状，依次擦患者颈部--背部、腰部 --臀部。注意保暖，保护患者隐私，不弄湿床单，观察患者有无不良反应。 至少擦2次（第二次边擦边按摩），时间3分钟，擦完后用浴巾擦干皮肤，最后将水盆放于 车下层。 ?将两手掌涂少许50%乙醇，按顺序按摩，以手掌的大小鱼际作按摩。先将手放于骶尾部， 以环形方式沿脊柱两侧向上按摩至肩部，按摩肩胛部时应用力较轻，再从上臂沿背部的两侧 向下按摩至髂嵴部位，勿将手离开患者皮肤， 再用双手拇指指腹涂50%乙醇，由骶尾部开始沿脊柱旁按摩至肩部、颈部，再继续按摩至 骶尾部，从骶部向肩部按摩，至少持续按摩3分钟 ?整理好患者衣服，撤去大浴巾 ?清扫、整理近侧床单，拉好近侧床挡协助患者翻身侧卧，用力得当，动作稳，无拖拉病人 动作；同法清扫、整理对侧床单，必要时更换大单、被套、枕套，保持床单位整洁、无渣屑 ?整理好床单元后，病人取侧卧位在病人背部、两膝之间垫上软枕，支撑病人，协助病人取 舒适卧位，侧卧角度约30?。告知患者注意事项，致谢。洗 手，在床旁翻身卡上记录翻身时间、体位，签名 y 整理?按规范处理用物，洗手
压疮预防及护理操作流程
压疮预防及护理操作流程 目的 1．使皮肤清洁，保持皮肤完整 2．促进血液循环，预防受压部位出现压疮 3．原有皮肤损害改善或痊愈 用物准备 基础护理车上层：50%酒精，无菌碗，消毒棉球，敷料（凡士林纱布），无菌镊子2-3把，翻身卡，笔，注射器，透明贴，毛巾，大浴巾（2块） 下层：脸盆（内盛50-52C热水）污物盘 操作流程 1．护士查看压疮记录，床号，姓名，病情 2．敲门进入病房，至患者床旁 3．向病人和家属自我介绍，解释操作的目的和方法，以取得合作后评诂病人 “XX女士（先生）您好，我叫XX，您因为不能下床，长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经）出现压疮，为了防止压疮发生（加重），我现在要帮你做压疮的护理，就是翻个身，按摩下皮肤，促进全身血液循环，这样您就会感觉舒适些，对疾病的康复有帮助”（对病人本人）“XX女士（先生）您好，我叫XX，您的爷爷因为长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经）出现压疮，为了防止压疮发生（加重），我现在要帮爷爷做压疮的护理，需要翻身，按摩，促进其血液循环，这样爷爷会感觉舒适些，有利于疾病的康复”（病人家属） 4．评诂病人皮肤，协助病人翻身 “爷爷，我帮您翻下身”（使患者双手抱于胸前，双腿曲膝，左手扶背，右手扶双膝，轻翻转病人，“爷爷，我看下你后背的皮肤”（轻轻掀开衣物，查看局部情况，受压部位皮肤情况）盖好衣被 5．环境评诂（调好室温，关好门窗）“您觉得房间温度怎样，需要升高或降低温度吗” 6．根据压疮的程度与面积准备用物 7．携用物至床旁 8．将盛有温水的脸盆放于床旁桌或椅上 9．根据病情协助病人取俯卧位或侧卧 “爷爷，我帮你翻过身子，就是侧向另一边，背对着我”（依翻身法将病人侧过去，可请家属立于患者面前，握住患者手） 10．盖好衣被，暴露患者背部 11．将一大浴巾垫于患者身下，一块盖于上半身 “爷爷，我现在要帮您擦洗后背，如果您觉得哪里不舒服，请告诉我” 12．用小毛巾在手上卷成手套样，蘸水拧干，先擦拭患者颈部，询问患者水温是否满意“爷爷，您觉得水温怎么样？需要添加冷（热）水吗？”根据病人需要加水，再次询问至病人满意后，依次擦净肩部，背部，臀部等。 13．按摩背部 1）1按摩者斜站于患者右侧两手掌蘸少许50%酒精以手掌的大小鱼际作按摩 “爷爷，刚开始您会觉得有点凉凉的，是因为酒精的作用，之后您就会觉得皮肤有点发热很舒服了，您觉得我的力道还行吗？需要加重或是减轻吗？”根据病人需要及承受程度加重或减轻力量。 14．从臀部上方开始，沿脊柱两旁向上按摩，至肩部时，用力稍轻，环行按摩，再向下至腰部，骶尾部。 如些有节奏的反复按摩数次，至皮肤轻微发红 15．再用拇指指腹蘸50%酒精由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处 16．受压处局部按摩（用手掌的大小鱼际蘸少许红花酒精紧贴皮肤按摩） 17．按摩毕，用毛巾擦去皮肤上的酒精 “爷爷，您现在是不是觉得皮肤发热了，我帮您把背上的酒精擦拭干净” 18．撤去大浴巾，协助患者穿好衣服，并取舒适卧位 “爷爷，现在已经做完了，我帮您翻过来平躺着，您会舒服些，XX女士（先生）请您一起帮忙，慢慢将爷爷翻过来。” 19．压疮护理 1）揭除污染敷料（敷料与创面粘贴，应用生理盐水浸湿后轻轻除去） 2）消毒皮肤：消毒范围稍大于敷料范围，用70%酒精棉球擦拭2-3遍，避免拭入伤口内 3）清理伤口：观察伤口，用生理盐水或其它药物棉球沾拭创面，拭净分泌物，脓液，纤维素膜等；用器械剪除坏死组织，痂皮等；留取标本送细胞培养；观察肉芽组织生长情况 4）创面用药：一般不主张创面用药，感染创面可根据细菌培养药敏实验结果酌情用抗生素，或用3%过氧化氢溶液冲洗 5）包扎伤口：根据伤口分泌物量，加盖纱布6-8层以上；外用胶布固定或酌情用绷带包扎 6）换药后处理：安置好患者，按规定处理污物 7）洗手后记录换药情况
压疮的防范管理规定流程
压疮的防范管理规定流 程 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
压疮的防范管理制度 (一)三级监控制度 1.责任护士的监控患者入院后，责任护士在2小时内对患者进行全面的护理体检，根据压疮的评估条件对患者全身情况进行评估。 2.护士长的监控护士长根据压疮的评估条件，核实责任护士的评估与患者的实际情况是否相符、检查护理措施是否合理。院前压疮的转归情况等，根据实际情况修订护理措施，使护理措施更合理、有效，并将评估表上报护理部。 3.护理部的监控护理部在收到压疮评估表后，护理部质控员于24小时内到病房进行访视。核实上报的情况是否与访视情况相符；检查护理措施是否合理，对潜在的问题提出有关的注意事项，切实保证压疮护理措施到位。 (二)压疮申报制度 对于已发生的压疮和难免压疮均要求在24小时内上报护理部。 (三)严格执行交班制度 对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交班并做好记录。 (四)奖罚制度 院外带入炎性浸润期以上压疮治愈，给护理人员护理质量加分；发生在院内压疮(难免压疮除外)，将按比例扣质量分，与每月奖金挂钩。 (五)护理会诊 对创面较大、较深，长时间难愈合的院前压疮或极易产生难免压疮的患者，护士长可向护理部上报，要求护理会诊。 (六)考核及培训制度 各护理单元和护理部定期对护士进行压疮相关知识的考核和培训，同时也要对患者及家属进行相关知识的教育，使护理措施达到护患共识。 压疮的认定与报告制度 (一)发现压疮后，首先评估压疮事件发生的原因。 (二)评估压疮的严重程度。 (三)压疮事件发生后的处置
小时内通知护理部，由质控员到科室核查。然后以相关规定时间内通报到基础护理质量控制小组、护理部，通报应包含压疮事件的人、事、时、地、物、导致因素、伤害程度、处置措施等，而后继续检测评估患者发生压疮事件后身体及心理影响。 2.填写皮肤压疮观察表 (1)在“压疮来源”一栏中，科内发生的要填清科室，院外发生要注明。 (2)在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡，如果专科要填写科名；在“预后”栏中，要填写清楚皮肤状况。 (3)根据皮肤压疮危险性评分表及分期，按要求填写。 3.积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。 4.当患者转科时，请将观察表或记录叫有所转科室继续填写。 5.当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。 6.如隐瞒不报，一经发现与科室每月质控成绩挂钩。 7.对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。
Braden 压疮评分表
Braden压疮评分表 一、压疮评分分级 1.轻度危险：（15—16分） 2.中度危险：（13—14分） 3.高度危险：（≤12分） 二、压疮评分内容具体描述 1.感知能力： ①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。 ②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。 ③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。 ④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。 2.潮湿程度： ①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。 ②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。 ③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。 ④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。
3.活动能力： ①卧床：被限制在床上。 ②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。 ③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。 ④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。 4.移动能力： ①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。 ②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。 ③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。 ④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。 5.营养摄取能力： ①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。 ②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。 ③充足：大多数时间所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。 ④丰富：每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐；每天常吃≥4人份的肉类；不要求加餐。 6.摩擦力和剪切力： ①存在问题：需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。 ②潜在问题：很费力地移动病人会增加摩擦；在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单、椅子、约束带或其他装置所产生的阻力；在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动。 ③不存在问题：在床上或椅子里能够独立移动；移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；在床上和椅子上都能保持良好的体位。
压疮管理制度及流程
压疮管理制度及流 程 1 2020年4月19日
压疮管理制度及流程 长沙医学院附属第一医院护理部 .5 0 2020年4月19日
目录 一、压疮风险评估与报告管理规范 (1) 二、压疮风险评估制度 (3) 三、压疮预防制度 (5) 四、压疮预防指引 (6) 五、压疮创面护理操作流程 (7) 六、预警风险/压疮患者追踪记录 (8) 七、压疮危险因素评估 (9) 八、BRADEN评分标准说明 (10) 九、BRADEN压疮风险评估护理措施单 (11) 十、病人难免压疮知情通知书 (12) 十一、病人皮肤压疮观察记录表 (13) 十二、压疮风险预警报告表 (14) 十三、病人难免压疮申报表 (15) 十四、压疮登记表 (16) 1 2020年4月19日
2 2020年4月19日
一、压疮风险评估与报告管理规范 （一）、建立压疮风险评估与报告制度和程序 1、压疮风险评估： 积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每48h评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个月内每周评估1次，之后每月评估1次；当患者病情发生变化时随时评估。 2、压疮风险上报告制度和程序： 一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护士长、科护士长、护理部报告：并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。 （二）、认真实施有效的压疮防范制度与措施 1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施. 2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理：营养支持：健康宣教等。对高危病人实行重点预防。 3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或 科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制 2020年4月19日
压疮评分标准
压疮评分标准 一、Norｔｏｎ危险因素评分法?记分一般状况精神状况活动能力运动能力粪尿失禁?4好警觉自由活动不受限无?３一般冷淡帮助下活动轻度受限偶尔?2差迷惑依赖轮椅很大受限尿 １很差昏迷卧床不能运动粪尿?注:1２分以下属高危组,１4分以下发生率为32％。?二、Anderson危险指标记分法 主要指标(2分) 次要指标(1分)?意识不清老年≥70岁?麻痹运动受限?脱水粪尿失禁?消瘦?骨突部发红?注:≥3分发生得危险性极高。?三、Braｄen评分表 评分内容1分２分3分4分?感觉:对压迫有关得不适感受能力完全丧失严重丧失轻度丧失未 受损害?潮湿:皮肤暴露于潮湿得程度持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发 生潮湿?活动:身体活动程度卧床不起局限于椅上偶尔步行经常步行 活动能力:改变与控制体位得能力完全不能严重限制轻度限制不 受限?营养:通常摄力状况恶劣不足适当良好?摩擦与剪力:有有潜在危险无 总分:分值越少,发生得危险性越高。 附:
压疮得预防、认定及报告制度 一、预防压疮 (一)接收新入、转入、危重、大手术后得病人,应认真检查皮肤情况。发现问 题,当面交清,及时记录。 (二)年老体弱、消瘦、肥胖、瘫痪、长期卧床得病人,应建立翻身卡,定时翻 身、按摩,酌情给予海绵垫、气垫床,并每班床头交接。 (三)保持危重病人卧位舒适.床褥平整干燥、皮肤清洁,使用便器时轻放、轻 取、勿损伤皮肤。 (四)对于病情不允许翻身或经过反复说明而拒绝翻身得病人,医生护士应分别 做好记录。附:一、二、三度压疮得标准: 一度压疮:局部皮肤潮红,有触痛,以手压之褪色,放松后恢复红色。 二度压疮:表皮呈紫红色,变硬,压之不褪色,可出现水泡或表皮松解剥脱,显露出红色浸润创面。 三度压疮:局部溃疡,进行性发展,面积较大,局部由浅入深,有液体渗出,坏死组织可呈黑色结痂,痂下多伴有感染、 二、认定及报告 (一)发现患者出现压疮,无论就是院内发生还就是院外带入,均应及时登记,２4 小时内上报护理部。 (二)护理部派质控人员到科室核查,确定压疮得程度,并指导临床护理、 (三)填写皮肤压疮观察表 1。根据皮肤压疮危险性评分表进行评分,确定压疮性质,并按要求填写、 2、在“压疮来源”栏中,注明发生地点或科室。 ３、在“转归”栏中,填写出院、转科、死亡情况;在“观察及处理”栏中认真填写皮肤情况与护理措施。 (四)密切观察皮肤变化,积极采取护理措施,并及时准确记录。 (五)患者转科时,将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。 (六)患者出院／死亡后,将此表上交护理部。 (七)护士长应于压疮发生后及时查瞧病人,督促落实护理措施,记录压疮护理 进展情况,并给予指导。
-压疮护理常规
压疮护理常规 【病情观察要点】 1.患者的一般情况（年龄、精神状况、营养状况）与病情，治疗与用药情况。 2.患者的活动范围、活动能力、体位及制动情况、排泄情况。 3.皮肤受压情况或压疮情况，包括部位、颜色、范围、深度、有无潜行或窦道等。 4.预防措施落实情况或压疮情况。 5.患者的心理状态。 【主要护理问题及相关因素】 1.皮肤组织完整性受损：与局部皮肤持续受压、活动受限、皮肤潮湿、营养状况不良等有 关。 2.营养失调------低于机体需要量：与缺乏正确的营养知识、摄入不足、消耗过多等有关。 3.疼痛：与局部受压、组织损伤等有关。 4.活动无耐力：与疾病、长期卧床、营养不良等。 5.焦虑：与原发疾病及预感个体健康受到威胁等有关。 6.有感染的危险：与皮肤破损、营养不良等有关。 【主要护理问题的护理措施】 1.改善患者营养情况，在原发病允许的情况下给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，多吃水果、新鲜蔬菜以增加自身的抵抗能力，以预防压疮或促进创面愈合。 2.保持床褥平整、清洁、干燥、无碎屑。大小便失禁者，要及时清除排泄物。不要使用脱瓷的便器，以防擦伤或擦破皮肤。对被污染的衣物、被褥、床单等，应及时更换，减轻对局部皮肤的刺激。行动不便者更换卧位时，避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤损伤。 3.避免局部组织长期受压是预防压疮的关键。长期卧床的患者，最好使用气垫床或凝胶垫。护士要经常帮助患者变换卧位，使骨骼突出部位轮流承受身体力量。一般1-2小时翻身1次，必要时30分钟翻身一次，最长不能超过4小时。每次翻身时要注意观察局部受压皮肤，发现异常时，立即采取积极措施，防止压疮进展。 4.开展健康教育，鼓励患者活动，在不影响疾病治疗的情况下，鼓励其做力所能及的日常活动，采取动、静结合方式，可取得良好的效果。 5.针对已形成的压疮应根据创面的分期与特点采取不同的有效措施，促进愈合、预防感染。（1）怀疑深层组织损伤 ①解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水泡、焦痂形成。 ②伤口处理：局部皮肤完整时可给予赛肤润外涂，避免大力按摩。如出现水泡，可按Ⅱ期压疮处理；如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理（见特别伤口处理）。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理。 （2）Ⅰ期压疮 ①局部可以不用任何敷料。避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。 ②减小局部摩擦力，局部皮肤可给予透明薄膜或薄的水胶体敷料或赛肤润，观察局部皮肤颜色的变化。水胶体敷料和赛肤润可改善局部皮肤的缺血缺氧状况。 （3）Ⅱ期压疮 ①水泡：直径小于2cm的水泡，可以让其自行吸收，局部粘贴透明薄膜保护皮肤；直径大于2cm的水泡，局部消毒后，在水泡的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，表面覆盖透明薄膜，观察渗液情况，如果水泡内再次出现较多液体，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，
压疮评分标准
压疮评分标准 一、Norton危险因素评分法 记分一般状况精神状况活动能力运动能力粪尿失禁 4 好警觉自由活动不受限无 3 一般冷淡帮助下活动轻度受限偶尔 2 差迷惑依赖轮椅很大受限尿 1 很差昏迷卧床不能运动粪尿 注:12分以下属高危组,14分以下发生率为32％。 二、Anderson危险指标记分法 主要指标(2分) 次要指标(1分) 意识不清老年≥70岁 麻痹运动受限 脱水粪尿失禁 消瘦 骨突部发红 注:≥3分发生的危险性极高。 三、Braden评分表 评分内容1分2分3分4分 感觉：对压迫有关的不适感受能力完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害 潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生潮湿
活动：身体活动程度卧床不起局限于椅上偶尔步行经常步行 活动能力：改变和控制体位的能力完全不能严重限制轻度限制不受限 营养：通常摄力状况恶劣不足适当良好 摩擦和剪力：有有潜在危险无 总分：分值越少,发生的危险性越高。 附：
压疮的预防、认定及报告制度 一、预防压疮 （一)接收新入、转入、危重、大手术后的病人，应认真检查皮肤情况．发现问题，当面交清，及时记录。 (二)年老体弱、消瘦、肥胖、瘫痪、长期卧床的病人，应建立翻身卡，定时翻 身、按摩，酌情给予海绵垫、气垫床，并每班床头交接。 （三）保持危重病人卧位舒适．床褥平整干燥、皮肤清洁，使用便器时轻放、轻取、勿损伤皮肤。 (四)对于病情不允许翻身或经过反复说明而拒绝翻身的病人，医生护士应分别 做好记录。附：一、二、三度压疮的标准： 一度压疮：局部皮肤潮红，有触痛，以手压之褪色，放松后恢复红色。 二度压疮：表皮呈紫红色，变硬，压之不褪色，可出现水泡或表皮松解剥脱，显露出红色浸润创面。 三度压疮：局部溃疡，进行性发展，面积较大，局部由浅入深，有液体渗出，坏死组织可呈黑色结痂，痂下多伴有感染。 二、认定及报告 (一)发现患者出现压疮，无论是院内发生还是院外带入，均应及时登记，24 小时内上报护理部。 (二)护理部派质控人员到科室核查，确定压疮的程度，并指导临床护理。 (三)填写皮肤压疮观察表 1．根据皮肤压疮危险性评分表进行评分，确定压疮性质，并按要求填写。 2．在“压疮来源”栏中，注明发生地点或科室。 3．在“转归”栏中，填写出院、转科、死亡情况；在“观察及处理”栏中认真填写皮肤情况和护理措施。 (四)密切观察皮肤变化，积极采取护理措施，并及时准确记录。 (五)患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。 (六)患者出院／死亡后，将此表上交护理部。 (七)护士长应于压疮发生后及时查看病人，督促落实护理措施，记录压疮护理 进展情况，并给予指导。 (八)如发生压疮而隐瞒不报，一经发现与科室月综合考评及护士长奖金挂钩。
压疮评分表
纳雍县人民医院 住院患者压疮评估表 Braden 压疮危险因素评估表 感 觉 潮 湿 活动 力 移动力 营 养 摩擦力 和 剪切力 总评分 护理措施 (选项） 签 名 注：≤12分时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分（Norton 评分） 护士 护士长 项目 1分 2分 3分 4分 感 觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受限 潮 湿 持续潮湿 潮 湿 有时潮湿 很少潮湿 活动力 限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 经常行走 移动力 3 完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限 营 养 非常差 可能不足 足 够 非常好 摩擦力和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 / 护理措施：A 、保持床单位整洁干燥 B 、保证翻身频率，至少Q2h 翻身 C 、气垫床或海绵垫 D 、骨突部位使用保护垫 E 、加强营养摄入F 、采取防潮湿/失禁措施G 、悬挂警示牌 H 、使用减压贴 I 、换药 J 、氧疗 K 加强健康教育 注：评分≤18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取防护措施 评分≤12分，申报难免压疮，上报 难免压疮：未发生 □ 发生 □ 发生日期： 压疮、难免压疮转归评价 日期： 病人：出院 □ 转科 □ 死亡 □ 压疮转归：愈合 好转 稳定 加重 填表人： 项目 Braden 评15-18分 〖轻度危险〗 Braden 评分13-14分 〖中度危险〗 Braden 评分≤12分 〖高度危险〗 已有压疮 护理措施 酌情 根据病情制定 根据病情与医生共同制定 根据病情与医生共同 制定 减压装置 酌情 需要 需要 需要 Braden 评分频度 每周1次 3天1次 每日1次 每日1次 告知患者或家属 告知并签名 告知并签名 告知并签名 告知并签名 第（ ）页 科 室： 床 号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 入院日期： 医疗诊断： 压疮来源：院内 □ 院外 □ 家属签字： 转入科室： 转入日期： 转入床号： 项 目 分 值 日 期
压疮评分标准
压疮预测评分表 评分 因素 1分2分3分4分1、知觉感受完全受限非常受限轻微受限无受限 对压力相关的不适做有意义反应的能力 1、接受到疼痛刺激时，患者无 法做出呻吟、退缩或抓握的反应 （也可能是由于使用镇定药物 或意识改变） 2、绝大部分体表无法感知到疼 痛刺激 1、当接受到疼痛刺激时，只能 以呻吟或躁动不安表示 2、全身有1/2以上的体表无法知 觉到不适或疼痛刺激 1、对言语指令有反应，但总是无法在 感受到不适时，表达其不适或须由他人 协助翻身 2、一至两个肢体无法知觉到不适或疼 痛刺激 对言语指令有反应，对不 适与疼痛刺激的知觉能 力正常 2、潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿 皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每 次移动患者时，患者的皮肤都是 潮湿的 皮肤时常是潮湿的，每班至少 更换床单一次 大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的，依常 规更换床单即可 3、活动限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走 身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受 限，无法承受自己的体重，或须 协助才能坐进椅子或轮椅 每个班的大多数时间是在床上或椅上， 但在白天偶然可在协助下，或不需要协 助自行走动 每天至少走出病室两次， 醒着时至少每两小时会 在病房内走动 4、移动完全无法移动非常受限轻微受限未受限 改变或控制体位的能力无法凭自己的能力，对身体或肢 体位置做调整，即使是轻微的调 整 偶尔能轻微的调整身体或肢体 位置，无法凭自己的能力做经常 或大幅度的调整 时常能凭自己的能力小幅度的自由调 整身体或肢体位置 能凭自己的能力时常改 变体位及做大幅度的体 位调整 5、营养非常差可能不足够足够非常好 通常的进食型态1、从未吃完送来的正餐，很少 吃超过送来的1/3，水份摄取差， 未食用液体营养补充品，如太空 饮食，每天吃两份或以下蛋白质 （肉、蛋、奶制品等） 2、无论个案是否接受静脉营养 1、很少吃完送来的正餐，一般 说来只能吃完送过来的1/2，偶 尔食用液体营养补充品，每天吃 三份蛋白质（肉或豆、奶2、所 摄取的液态食物或管灌未达到 理想需要量，如每日灌进食量少 一般能吃完每餐的 1/2以上，每日 吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔拒 绝吃一餐，或管饲或肠外营养 每顿正餐都吃掉大半，从 不拒绝用餐，在两餐间， 偶尔还吃点心，不需要营 养补充品。通常食用四份 或以上的蛋白质（肉或豆 制品、奶制品）
压疮评分标准
压疮预测评分表 9
防护措施评分≤21分，申报难免压疮，上报时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分。 护理措施：A、保持床单位整洁干燥 B、保证翻身频率，至少Q2h翻身 C、气垫床或海绵垫 D、骨突部位使用保护垫 E、加强营养摄入F、采取防潮湿/失禁措施G、悬挂警示牌 H、使用减压贴 I、换药 J、氧疗 K、加强健康教育 9
手术室压疮预测评分表 9
评估值：0～17危险；18～22高度危险；≥23极度危险。2.体质指数BMI=体重（kg）/身高（m）2 压疮分值段预防措施 一、25—30分值段 1、必须使用气垫床、软枕、翻身单、减压贴等压疮保护性用具 2、定时翻身，扣背，侧卧时侧倾30°，避免60°直立； 3、保持床铺平整、无屑，穿棉质衣；长期卧床者给予倒穿衣不系扣； 4、保持皮肤清洁柔润；避免尿不湿直接与皮肤接触，使用棉质松软尿垫； 5、检查各种导线、管路是否打折或压于身下； 6、根据病情给予合理饮食，保证摄入； 7、班班交接受压部位； 8、出现难免压疮时建立压疮登记本。 二、21---24分值段 1、根据病情适当缩短翻身时间，骨隆突处垫软枕保护，足跟悬空，头枕减压贴； 2、建翻身卡，内容为床号、姓名、年龄、翻身时间、体位、皮肤情况、保护性用具、交班双签名； 3、易受压部位的皮肤，如枕后、骶尾、骨隆突、足跟处，应随时检查有无异样。 三、≤20分值段 1、避免损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹；使用呼吸机、冰帽时，与皮肤接触部位用干毛巾保护； 2、取被迫体位时，受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护； 9
3、避免一切不良因素对皮肤的刺激，如纽扣、导联线、呼吸机管路等。 4、保护好约束部位的皮肤，松紧适宜。定时检查。 四、针对单项高危因素采取措施 （一）、被迫取半卧位、端坐位时采取相应措施： 1、病情相对允许时，尽量采取≤30°卧位； 2、必须半卧位时摇起膝下支架，防止下滑，减少剪切力；把床单做成床罩，或将床单铺好后绑紧，减少剪切力； 3、正确使用翻身单，方法正确，抬起再移动，避免拖拉拽，翻身后保持体位稳定； 4、使用波动气垫床，维持皮肤柔润，清洁后涂擦无味乳液。 （二）、Ι型呼吸衰竭肾衰竭不全等伴随严重水肿时采取相应措施： 1、采取坐位或半卧位，下肢水肿者抬高； 2、清淡易消化饮食，少量多餐； 3、限制水分钠盐等摄入，给予低盐饮食，重度水肿为1g/d以下； 4、严格控制出入量，用精密尿袋准确记录每小时尿量； 5、观察水肿消退情况，用皮尺测量并记录；阴囊水肿者用软毛巾托起，并保持干燥。 （三）、腹泻时采取相应措施 1、维持局部皮肤清洁柔润，清洁干燥后涂香油或透明膜； 2、禁止用爽身粉涂擦； 3、大便失禁时，用带线绳的棉球填塞肛门，定时更换，以减少局部刺激；肛周发红时，尽可能暴露局部，保持清洁干燥； 4、清醒者，指导其排便训练，注意调整饮食结构； 5、做好心理护理，解除思想压力。 9
压疮风险评估与报告制度及工作流程
压疮风险评估与报告制度 1)压疮风险的评估 对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(用Braden压疮风险护理单) 病情严重者每天评估 病情稳定者当评估值达危险临界值时 应48-72小时进行评估一次 直到评估值至正常范围 当病情发生变化时随时评估。 2) 报告制度和程序 ①一旦病人评估值达危险临界值 要逐级上报 低风险向护理组长报告 中度风险向病区护士长报告 高度风险向科护士长/护理部上报。 ②院内发生或发现院外带入Ⅲ期压疮 须报告病区护士长、科护士长 并在24h内报告护理部和造口及慢性伤口护理小组并填写好《压疮报告单》 院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需于72h 内填写《压疮报告单》报告护理部及造口及慢性伤口护理小组。 3 会诊制度 ①对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需请造口及慢性伤口护理小组会诊并提供指 导。 ②对皮肤高危患者发生院内压疮时 由造口及慢性伤口护理 ③小组组织2人以上会诊 对其压疮的发生进行定性 讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。 4 对院内或院外发生的压疮 均要使用《压疮 伤口 护理单》。 5 压疮的处理 Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在造口及慢性伤口护理小组成员的指导下处理 Ⅲ期或者疑难伤口由接受培训并考试合格的专责护士进行处理。 6 对有可能发生压疮的高危病人 科室填写《压疮风险护理单》 积极采取预防措施 密切观察皮肤变化 及时准确记录。 7 病人转科时 《压疮风险护理单》交由转入科室继续填写。 8 病人出院或死亡后 将《压疮风险护理单》和《压疮 伤口 护理单》及时归入病历保存 《压疮报告单》交上护理部。 9 护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报 一经发现按护理质量管理相关规定处理。 10 难免压疮 实行三级报告制度。①申报条件 以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件 并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。②申报程序 科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例 护理部和造口及慢性伤口护理小组成员到病区核实 批准后登记在册。③跟踪处理 对批准的病例由造口及慢性伤口护理小组组织院内护理会诊 制订预防措施 护士长根据病人具体情况组织实施。造口及慢性伤口护理小组成员每周1— 2次查房听取护士长汇报 对护理措施及其效果进行评估 及时纠正、调整预防措施。
压疮的护理要点
龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/9315251463.html, 压疮的护理要点 作者：郝敏 来源：《养生保健指南》2015年第07期 摘要：压疮是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。压疮是长期卧床患者的一个严重并发症，部分患者会由于局部感染而出现全身症状甚至是败血症，如果护理得当完全可以避免。本文主要分析了压疮发生的原因及分期，并提出了各期的护理方法及整体的预防治疗措施，以为临床提供依据。 关键词：压疮分期护理预防 压疮是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死[1]。临床表现为受压局部的红斑、麻木、疼痛、破 溃、坏死[1]、溃疡。部分因局部感染出现全身症状，甚至败血症。 1.压疮发生的原因 1.1长期卧床且体位长期不变，导致身体局部长期受压。常见于昏迷、瘫痪的患者。 1.2使用石膏、夹板或绷带的时候衬垫不当，松紧不适宜，使局部组织长期受压。压疮多发生在无肌肉包裹或肌层较薄，缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。 2.压疮的分期及处理原则[2] 2.1压疮分为Ⅰ期：淤血红润期，为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。Ⅱ期：炎性侵润期，红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。Ⅲ期：溃疡期，静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。Ⅳ期：溃疡坏死期，为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症。 2.2各期处理原则[3] Ⅰ期：此期应及时去除病因，积极采取各种措施。防止局部继续受压，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿等刺激。保持局部清洁、干燥，促进局部血液循环，改善全身营养状况。Ⅱ期：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱可用无菌纱布包扎，并减少摩擦，预防感染，促进其自行吸收；大水疱应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水疱内液体（不可剪去表皮），表面涂以消毒液，并用无菌敷料包扎。如水疱已破
医院压疮的预防和护理措施
医院压疮的预防和护理措施 一．预防压疮 1.预防局部组织受压 定时更换体位和适当的应用减压设备，是防止局部组织受压的最基本的方法。适当的体位和每两小时翻身一次，以减轻受压部位的受压时间，可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，患者翻身侧卧时，人体应于床成30°角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压，床头抬高不应超过30°。 2.避免剪切力和摩擦力半卧位时，床头抬高应小于45°角，以减少骶尾部的剪切力。床铺避免剪切力和摩擦力应清洁平整，无褶皱，无渣屑。翻身时抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止产生摩擦。 3.避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净，保持床上平整、干燥，避免潮湿等刺激。尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观察其排尿的规律，按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患者，可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门2―3cm，每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异，松紧适度。更具排便的量与性质，及时调整更换纱布。各班详细评估记录患者身体各部位皮肤情况及危险因素，进行动态观察，严格床头交接班。 4.促进局部血液循环促（1）定时温水擦浴，以促进血液循环，改善局部皮肤的营养状况。（2）按摩用50%的乙醇或红花酒，用手掌大部分紧贴于受压皮肤，做均匀的按摩，每次3―分钟，红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4―5天后即可使用。 5.改善全身营养状况营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组改善全身营养状况改善织修补所必需的物质，维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性地营养供给，给予高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复力。给患者适当补充含锌的食物，可促进压疮的愈合。对Ⅳ度压疮一直不愈的，可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗、低蛋白血症可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循
压疮预防及护理操作流程
压疮预防及护理操作流 程 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
压疮预防及护理操作流程 目的 1．使皮肤清洁，保持皮肤完整 2．促进血液循环，预防受压部位出现压疮 3．原有皮肤损害改善或痊愈 用物准备 基础护理车上层：50%酒精，无菌碗，消毒棉球，敷料（凡士林纱布），无菌镊子2-3把，翻身卡，笔，注射器，透明贴，毛巾，大浴巾（2块） 下层：脸盆（内盛50-52C热水）污物盘 操作流程 1．护士查看压疮记录，床号，姓名，病情 2．敲门进入病房，至患者床旁 3．向病人和家属自我介绍，解释操作的目的和方法，以取得合作后评诂病人 “XX女士（先生）您好，我叫XX，您因为不能下床，长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经）出现压疮，为了防止压疮发生（加重），我现在要帮你做压疮的护理，就是翻个身，按摩下皮肤，促进全身血液循环，这样您就会感觉舒适些，对疾病的康复有帮助”（对病人本人）“XX女士（先生）您好，我叫XX，您的爷爷因为长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经）出现压疮，为了防止压疮发生（加重），我现在要帮爷爷做压疮的护理，需要翻身，按摩，促进其血液循环，这样爷爷会感觉舒适些，有利于疾病的康复”（病人家属） 4．评诂病人皮肤，协助病人翻身 “爷爷，我帮您翻下身”（使患者双手抱于胸前，双腿曲膝，左手扶背，右手扶双膝，轻翻转病人，“爷爷，我看下你后背的皮肤”（轻轻掀开衣物，查看局部情况，受压部位皮肤情况）盖好衣被5．环境评诂（调好室温，关好门窗）“您觉得房间温度怎样，需要升高或降低温度吗” 6．根据压疮的程度与面积准备用物 7．携用物至床旁 8．将盛有温水的脸盆放于床旁桌或椅上 9．根据病情协助病人取俯卧位或侧卧 “爷爷，我帮你翻过身子，就是侧向另一边，背对着我”（依翻身法将病人侧过去，可请家属立于患者面前，握住患者手） 10．盖好衣被，暴露患者背部 11．将一大浴巾垫于患者身下，一块盖于上半身 “爷爷，我现在要帮您擦洗后背，如果您觉得哪里不舒服，请告诉我” 12．用小毛巾在手上卷成手套样，蘸水拧干，先擦拭患者颈部，询问患者水温是否满意“爷爷，您觉得水温怎么样需要添加冷（热）水吗”根据病人需要加水，再次询问至病人满意后，依次擦净肩部，背部，臀部等。 13．按摩背部 1）1按摩者斜站于患者右侧两手掌蘸少许50%酒精以手掌的大小鱼际作按摩 “爷爷，刚开始您会觉得有点凉凉的，是因为酒精的作用，之后您就会觉得皮肤有点发热很舒服了，您觉得我的力道还行吗需要加重或是减轻吗”根据病人需要及承受程度加重或减轻力量。 14．从臀部上方开始，沿脊柱两旁向上按摩，至肩部时，用力稍轻，环行按摩，再向下至腰部，骶尾部。如些有节奏的反复按摩数次，至皮肤轻微发红 15．再用拇指指腹蘸50%酒精由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处 16．受压处局部按摩（用手掌的大小鱼际蘸少许红花酒精紧贴皮肤按摩） 17．按摩毕，用毛巾擦去皮肤上的酒精 “爷爷，您现在是不是觉得皮肤发热了，我帮您把背上的酒精擦拭干净” 18．撤去大浴巾，协助患者穿好衣服，并取舒适卧位 “爷爷，现在已经做完了，我帮您翻过来平躺着，您会舒服些，XX女士（先生）请您一起帮忙，慢慢将爷爷翻过来。” 19．压疮护理 1）揭除污染敷料（敷料与创面粘贴，应用生理盐水浸湿后轻轻除去） 2）消毒皮肤：消毒范围稍大于敷料范围，用70%酒精棉球擦拭2-3遍，避免拭入伤口内 3）清理伤口：观察伤口，用生理盐水或其它药物棉球沾拭创面，拭净分泌物，脓液，纤维素膜等；用器械剪除坏死组织，痂皮等；留取标本送细胞培养；观察肉芽组织生长情况 4）创面用药：一般不主张创面用药，感染创面可根据细菌培养药敏实验结果酌情用抗生素，或用3%过氧化氢溶液冲洗 5）包扎伤口：根据伤口分泌物量，加盖纱布6-8层以上；外用胶布固定或酌情用绷带包扎 6）换药后处理：安置好患者，按规定处理污物 7）洗手后记录换药情况
压疮管理制度与流程
压疮管理制度及流程 长沙医学院附属第一医院护理部 2017.5
目录 一、压疮风险评估与报告管理规范 (1) 二、压疮风险评估制度 (3) 三、压疮预防制度 (5) 四、压疮预防指引 (6) 五、压疮创面护理操作流程 (7) 六、预警风险 / 压疮患者追踪记录 (8) 七、压疮危险因素评估 (9) 八、 BRADEN评分标准说明 (10) 九、 BRADEN压疮风险评估护理措施单 ................................................................................. .11 十、病人难免压疮知情通知书 (12) 十一、病人皮肤压疮观察记录表 (13) 十二、压疮风险预警报告表 (14) 十三、病人难免压疮申报表 (15) 十四、压疮登记表 (16)
一、压疮风险评估与报告管理规范 （一）、建立压疮风险评估与报告制度和程序 1、压疮风险评估： 积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素 作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急 性病患者应在入院时进行评估，此后每48h 评估 1 次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第 1 个月内每周评估 1 次，之后每月评估 1 次；当患者病情发生变化时随时评估。 2、压疮风险上报告制度和程序： 一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护士长、科护士长、护理部报告：并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。（二）、认真实施有效的压疮防范制度与措施 1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施. 2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预 防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤 护理：营养支持：健康宣教等。对高危病人实行重点预防。 3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内 组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体 化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。