慢性粒单核细胞白血病诊治进展演示文稿
慢性粒细胞白血病治疗病例分享
吡啶环替代苯环
保持酰胺键方向
导入三氟甲基
苯环 吡啶环
苯环 CH3
•CH3SO3H
甲磺酸伊马替尼
•CH3SO3H
甲磺酸氟马替尼
CF3 CH3
尼洛替尼
疏水口袋
绿色代表伊马替尼；紫色代表氟马替尼
氟马替尼 伊马替尼 尼洛替尼 达沙替尼
ABL1
+
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PDGFRβ
弱于 伊马替尼
++Fra bibliotek+
KIT
弱于 伊马替尼
现病史：
1周前患者体检时发现血常规异常：白细胞260×109/L，血小板779×109/L。为系统诊治来我院。
既往史：
半年前发现“眼底出血”，3个月前行激光止血治疗，术后并发“黄斑水肿”，目前视物模糊。 糖尿病病史10年。
血常规：白细胞206×109/L，血红蛋白100g/L，血小板925×109/L 生化：总蛋白71.9g/L，白蛋白43.8g/L，AST/ALT:27/40U/L，Cr58.3umol/L 凝血：PT：12.1s，APTT：31.6s，DD：478ug/L 骨髓象：CML-CP BCR/ABL(P210):100% 染色体：46,XY,t（9;22)(q34;q11)[6]/46,XY[4] 腹部CT：脾大，脾内低密度灶。
CCyR MMR
中国慢性髓性白血病诊断与治疗指南（2020年版）. 中华血液学杂志. 2020, 41(5): 353-364
2019.11底，我国自主研 发的氟马替尼获CFDA审
批，用于治疗CML。
BCR/ABL(P210): 0.13%
专家讲述慢性粒单核细胞白血病的治疗方法
专家讲述慢性粒单核细胞白血病的治疗方法慢性粒单核细胞白血病是慢性白血病的一种，慢性粒单核细胞白血病的治疗要根据患者的年龄，疾病程度以及一些其他的因素来确定。
下面我们就来详细的了解一下慢性粒单核细胞白血病到底有哪些疗法。
1. 支持治疗由于大部分慢性粒单核细胞白血病患者为老年人，患者常合并有其它疾病，此外，一些强烈治疗方案（干细胞移植、化疗等）常因严重治疗不良反应或患者身体条件差而不能进行。
因此，大部分患者需加强支持治疗以改善症状及减少合并症。
2. 血红蛋白<10g/L慢性粒单核细胞白血病的患者，根据贫血症状，定期输注浓缩红细胞以保持较好的生活质量。
3. 血小板<15×109/L时，进行预防性血小板输注。
4. 细胞因子：贫血患者，特别对于内源性Epo<500IU/ml者，可以予Epo治疗。
Epo用量以每周40000～60000单位为宜，总有效率（输血需求减少或血红蛋白明显上升）约30％。
对于其它细胞因子如G－CSF或GM－CSF，因有可能引起单核细胞增多，而不予推荐使用。
5.化疗单药或联合化疗适用于中危或高危的慢性粒单核细胞白血病患者，完全缓解率约为10％（单药）～50％（AML样联合化疗方案）。
①小剂量阿糖胞苷（Ara－c），10mg/m2，Bid，皮下注射（iH）/静脉滴注（iV），疗程21d；②5－氮杂胞苷，75mg/m2，Bid，iH，疗程14d～21d；③高白细胞患者可用羟基脲。
－羟基脲与依托泊苷（VP16）治疗CMML的随机对照临床试验，羟基脲用量为1～4g/d，VP16用量为150mg/周，使白细胞维持在（5～10）×109/L 水平，结果表明羟基脲组有效率60％，VP16组为36％，中位生存期分别为20个月和9个月。
近年来，应用拓扑异构酶Ⅰ抑制剂拓扑替康（topotecan）治疗CMML取得一定疗效。
－临床试验，25 例CMML患者应用topotecan，2mg/m2·d－1，持续静脉滴注5天，28％的患者获完全缓解（CR），中位缓解期为8个月。
慢性粒细胞白血病发病机制及治疗进展
慢性粒细胞白血病发病机制及治疗进展慢性粒细胞白血病（CML）存在特征性的遗传学异常，靶向作用于Bcr—Abl 融合基因编码的P210蛋白的酪氨酸激酶抑制剂，使得CML的治疗发生了革命性进展。
作为第一代酪氨酸激酶抑制剂，伊马替尼明显地改善CML患者的疗效及预后，然而逐渐出现的耐药使其疗效受到了影响。
随着对耐药机制的深入研究，认为Bcr—Abl激酶区基因点突变是引起伊马替尼耐药的重要原因，对此研发了第二代酪氨酸激酶抑制剂尼洛替尼及达沙替尼。
尼洛替尼及达沙替尼较伊马替尼对P210融合蛋白具有更强的亲和力和抑制性，能够使各阶段CML耐药患者获得更好的缓解，并能使大部分患者获得长期的生存，但对T315I突变无效。
处于临床试验中的第三代特异性分子抑制剂，如Bosutinib、Ponatinib等，能够逆转T315I所致的耐药，且能作用于Aurora激酶、SFK、LYN及SRC等其他分子靶点，有望解决更多的耐药难题。
[Abstract] The chronic myeloid leukemia （CML）is characterized by a cytogenetic abnormality. The inhibitors of protein tyrosine kinase which targeting the protein P210 encoded by Bcr—Abl fusion protein have made a revolutionary progress in the treatment of CML. As the first—generation of tyrosine kinase inhibitors （TKIs），imatinib obviously improves the therapeutic efficacy and the prognosis of patients with CML. However，the gradual occurrence of resistance to imatinib limits its efficacy. With the advances in the understanding of molecular mechanisms of resistance，we consider that Bcr—Abl kinase domain mutations have been extensively implicated in the pathogenesis of imatinib resistance. The limitations of imatinib have inspired the development of second—generation TKIs nilotinib and dasatinib. Compared to imatinib，nilotinib and dasatinib have stronger affinity and efficacy on P210 fusion protein，and make patients in each phase who resistant to imatinb achieving better response. Long—term survival is a reality for majority of patients，with the exception of those with the T315I mutation. The third—generation clinical candidates which targeting Aurora kinase，SFK，L YN and SRC，such as bosutinib and ponatinib，are effective salvage for patients with T315I mutation，and are expected to overcome the effect of resistance.[Key words] Chronic myeloid leukemia；Pathogenesis；Resistance；Treatment 慢性粒细胞白血病（chronic myeloid leukemia，CML）是一种起源于多能造血干细胞的恶性骨髓增殖性疾病，占所有白血病的15%～20%，全世界年发病率（1.0～1.5）/10万，临床上分慢性期（chronic phase，CP）、加速期（accelerated phase，AP）和急变期（blastic phase，BP或blast crisis，BC）[1]。
慢性粒-单核细胞白血病诊断与治疗
（2）WHO（2016）分型标准：依据外周血和骨髓原始细胞比例进骨髓中<5%者，诊断为 CMML-0；②原始细胞外周血中2%～4%和（或）骨髓中5%～9%者，诊 断为CMML-1；③原始细胞外周血中5%～19%，骨髓中10%～19%，和 （或）有Auer小体，诊断为CMML-2。
五、疗效判断标准
国际上尚无CMML共识疗效标准，可以参考成人MDS/MPN 疗效标准和MDS国际工作组（International Working Group, IWG）标准（2006）（更适合于MD-CMML）。
一、诊断程序
6．分子学检测。BCR-ABL融合基因，伴嗜酸粒细胞增多患 者还应检测PDGFRA、PDGFRB、FGF1重排或PCM1-JAK2融 合基因。CMML的常见基因突变见表3，基因突变检查至少 应包括已列入预后积分系统的AXSL1、NRAS、RUNX1和 SETBP1，以及已有靶向小分子药物的IDH1/2、FLT3、TP53 等。
2．骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数。外周血涂片至少要分类 计数100个白细胞，骨髓涂片应计数200～500个有核细胞。原始细 胞包括原始粒细胞、原始单核细胞和幼稚单核细胞，非特异性酯 酶等细胞化学染色有助于原始单核细胞和幼稚单核细胞的确认。 单核细胞应区分正常（成熟）和异常（不成熟，immature）单核细 胞。各系列是否有发育异常，判断标准与MDS的判断标准相同。
四、治疗
4．异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）：
allo-HSCT是目前有可能治愈CMML的唯一方法，但是目前的研究结果均 是来源于回顾性研究，尚缺乏前瞻随机对照研究分析allo-HSCT对患者的 获益情况[3,15]。在评估患者一般状况、合并疾病和脆弱性后，如果患者 适合（没有合并症或合并症指数低且一般状况良好，没有allo-HSCT禁忌 证）选择allo-HSCT（没有HLA全相合供者时考虑包括单倍体相合在内的 替代供者），较高危组患者推荐选择allo-HSCT；较低危组患者，遗传学 预后分组为较高危组、骨髓原始细胞>15%或增长50%以上、有致命性血 细胞减少（ANC<0.3×109/L，PLT<30×109/L，每月输注红细胞≥4 U且持 续6个月以上），有ASXL1、NRAS、RUNX1和SETBP1基因突变的患者， 推荐选择allo-HSCT。原始细胞比例≥10%的患者，allo-HSCT前可酌情考 虑是否需要采用去甲基化药物进行桥接治疗，但不应延误allo-HSCT的进 行。
慢性粒细胞白血病治疗PPT课件
Ph染色体
是慢粒的标志染色体 t（9，22）（q34：q11）→bcr/abl融合
基因→P210→酪氨酸激酶活性 可见于其他白血病：急淋-P190；AML
三、诊断
临床表现 血象、骨髓象 NAP Ph染色体 Bcr/abl融合基因
分期标准（1989白症状或有低热乏力多汗体重减轻 等症状和脾肿大 2.血象：白细胞增加，中幼以后，原始细胞<510%,嗜酸嗜碱细胞增多，可有少量幼红细胞 3.骨髓：增生极度活跃，以粒系增生为主，中幼 一下，原始细胞<10% 4.Ph染色体阳性
后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用
资料仅供参考，实际情况实际分析
慢粒急变：按急性白血病治疗，预后差
慢性粒细胞白血病治疗
2008CCN CML 治疗指南演变 A伊马替尼I类推荐为CML的一线治疗 B干扰素不再推荐作为CML的主要治疗选择 C删去（2007NCCN）关于异基因造血干细胞移植 作为CML一线治疗的推荐 D尼罗替尼作为CML二线治疗的选择
AP和BP治疗
ph=0 测不到Bcr/abl转录子 WBC<10*109/L 部分缓解（PCyR）： PLT<450*109/L ph1~35% 外周血无髓性 主要缓解（MCyR）： 主要缓解（MMR）： 不成熟细胞 CCyR+ PCyR 较治疗前下降≥3log 无症状及阳性体征 微缓解（minorCyR）： 脾不可触及 ph36~90%
A 首选伊马替尼（IM）600-800mg/d，疾
病控制后如有合适供者→尽早行alloHSCT B 若存在IM耐药或无合适供体→按AL治 疗，但缓解率低，缓解期短。
CML疗效判断标准
慢性粒单核细胞白血病的临床分析
对于不同类型的慢性粒单核细胞白血病，需要制定个性化的治
03
疗方案，以达到最佳的治疗效果。
未来治疗前景
随着对慢性粒单核细胞白血病 发病机制的深入了解，未来可 能会研发出更加有效的药物和
治疗方案。
免疫治疗和基因治疗等新型治 疗策略正在研究中，有望为慢 性粒单核细胞白血病患者提供
更多的治疗选择。
随着治疗的进步，慢性粒单核 细胞白血病患者的生存期将得 到延长，生活质量也将得到改
骨髓细胞学检查
通过观察骨髓涂片中的细胞形态和数量，可以协助诊断慢性粒单核细胞白血病，并了解病情变化。
分子生物学检查
BCR-ABL融合基因
慢性粒单核细胞白血病患者可检测到BCR-ABL融合基因，该基因的存在是疾病诊断和预后评估的重要指标。
其他分子异常
部分患者还可能存在其他分子异常，如JAK2基因突变等，这些异常有助于解释疾病的发生机制和指导治疗。
选择正确的治疗方案对慢性粒单核细胞白血 病的预后也有很大影响，不同治疗方案的效 果和副作用不同。
生存率统计数据
慢性期患者的5年生存率约为80%，而加速 期和急变期患者的5年生存率明显降低。
国际慢性粒单核细胞白血病研究组（ISSG） 最新数据显示，慢性粒单核细胞白血病患者
的中位生存期达到10年以上。
VS
放疗
通过使用放射线局部治疗肿瘤，减轻病情 症状。
干细胞移植
自体干细胞移植
从患者自身采集干细胞， 经过处理后回输到患者体 内，重建患者的造血和免 疫系统。
异基因干细胞移植
从供体（非患者）采集干 细胞，经过处理后回输到 患者体内，重建患者的造 血和免疫系统。
脐带血移植
使用脐带血中的干细胞进 行移植治疗，具有低免疫 排斥反应、高组织相容性 等优势。
慢性粒单核细胞白血病讲课PPT课件
护理方法
定期监测：定期 进行血常规检查， 监测病情变化
健康饮食：保持 均衡饮食，增加 营养摄入
适度运动：进行 适度的体育锻炼， 增强体质
心理支持：接受 心理辅导，保持 良好心态
康复指导
定期复查：监测病情进展，及时发现异常情况 健康饮食：保持营养均衡，多摄入富含蛋白质、维生素的食物 适度运动：根据自身情况，选择合适的运动方式，如散步、太极拳等 心理调适：保持乐观心态，积极配合治疗，增强战胜疾病的信心
病例二：患者张某，女性，62岁，因贫血、出血就诊，确诊为慢性粒单核 细胞白血病。
病例三：患者王某，男性，38岁，因肝脾肿大、淋巴结肿大就诊，确诊为 慢性粒单核细胞白血病。
病例四：患者赵某，女性，56岁，因乏力、骨痛就诊，确诊为慢性粒单核 细胞白血病。
治疗经验和教训
早期发现：慢性粒单核细胞白血病早期症状不明显，容易漏诊，因此及时 就诊和定期体检非常重要。
THANK YOU
汇报人：
汇报时间：20XX/01/01
治疗方案：根据患者具体情况制定个性化的治疗方案，选择合适的药物和 剂量，避免过度治疗或治疗不足。
心理支持：慢性粒单核细胞白血病是一种长期治疗疾病，患者需要得到充 分的心理支持，保持积极乐观的心态，增强战胜疾病的信心。
定期复查：治疗过程中需要定期进行复查，监测病情变化和治疗效果，及 时调整治疗方案。
患者自我管理和家庭护理建议
慢性粒单核细胞白血病的预防和护 理
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预防措施
定期体检：定 期进行血液检 查，以便早期 发现慢性粒单 核细胞白血病
的症状。
避免接触有害 物质：避免接 触可能导致白 血病的化学物 质、放射性物 质等有害物质。
保持健康的生 活方式：保持 健康的生活方 式，包括均衡 饮食、适量运 动、戒烟限酒
05血液系统疾病-09慢性粒细胞白血病PPT课件
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根治手段－－异基因造血干细胞移植
毁灭患者的造血组 织、免疫功能及白血 病细胞。
移植入正常的HLA匹 配的骨髓细胞，重建 造血和免疫功能。
移植物抗白血病作 用清除残留白血病细 胞。
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其他：白细胞单采术； 预防发生白细胞淤滞症 化疗后继发高尿酸血症。
t (9;22)(q34融合基因 Southern blot
mRNA
RT-PCR
P210蛋白
Western blot
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Ph染色体t (9；22)(q34；q11)
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bcr/abl mRNA RT-PCR结果
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诊断及鉴别诊断
骨髓象：骨髓有核细胞增生明显至极度活 跃，以粒细胞为主。其中中性中、晚幼及 杆状核粒细胞明显增多。原粒细胞不超过 10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。
NAP：活性明显减低或呈阴性反应。
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实验室检查
细胞遗传学改变 ph染色体
分子生物学改变 bcr/abl融合基因阳性。
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细胞遗传学和分子生物学检查
急变期治疗：同急性白血病的化疗方案， 但疗效差，生存期明显缩短。
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预后
慢粒的慢性期一般持续1─4年，个别病 人可长达10年以上。70%的病人最终进展 到急变期，预后差，急粒变者中位生存 期仅为1─6个月，急淋变者中位生存期为 6─12个月。
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CMML-1 (BM)
CMML-2(BM)
Representative peripheral blood and BM smears
distinction between promonocytes and abnormal monocytes may be problematic
Immunophenotype
(WHO classification of myeloid neoplasms)
Diagnosis
Clinical manifestation
• MDS-type
– Fatigue and dyspnea due to anemia – susceptibility to infections – rarely bleeding
relatively insensitive as compared with cytochemistry or flow cytometry
the most reliable markers : CD168R, CD163
The PB and BM cells usually express CD33 and CD13, with variable expression of CD14, CD68, CD64.
An increased percentage of CD34+ cells has been associated with early transformation to acute leukemia.
grnulocytic proliferation an increase in erythroid precursors
mild to moderate increase in the amount of reticulin fibres (30%)
Immunohistochemistry on tissue sections
monocytic proliferation can be difficult to appreciate (cytochemistry and immunohistochemistry)
Abnormal monocytes have
Monocytosis with morphologicadllyenser chromatin, nuclear
The monocytes generally are mature, but can exhibit abnormal granulation or unusual nuclear lobation or chromatin patten. (abnormal monocytes)
Dysgranulopoiesis is present in most cases.
Morphology (BM)
hypercellular in over 75% of cases
normalcellular and hypocellular also occur
dysgranulopoiesis, dyderythropoiesis, micromegakaryocytes and megakaryocytes with abnormally lobated nuclei (in up to 80% of patients)
3 JMML 4 MDS/MPN, U (RARS-T, refractory
anemia with ringed sideroblasts associated with thrombocytosis)
Definition
A clonal hematopoietic stem cell disorder that is characterized by the presence of an absolute monocytosis (>1×109/L) in the peripheral blood and the presence of myelodysplastic and myeloproliferative features in the bone marrow.
慢性粒单核细胞白血病诊治进展演示文稿
Hale Waihona Puke Contents1 Definition 2 Diagnosis 3 Risk stratification 4 Therapeutic options
Definition
WHO Classification of MDS/MPN
1 CMML
2 Atipical CML, BCR-ABL1 negative
Occasionally, overexpression of CD56, aberrant expression of CD2, and decreased expression of HLA-DR, CD13, CD15, and CD36 may be observed.
Histopathology
normal monocytes (PB)
convolutions and folds and a
more greyMCiysotohnpolcacystymesticwoaibtphnlonarumcslaemlaitrie.asn(dPB)
Promonocytes typically have a light-gray cytoplasm with a few lilac-colored granules and a stippled nuclear chromatin.
• MPN-type
– significant weight loss – drenching nigh sweats – left upper quadrant pain from significant
splenomegaly
Morphology (PB)
PB monocytes usually range from 2 to 5 × 109/L, but may exceed 80 × 109/L.