解剖谈肛瘘
肛瘘完整ppt课件(2024)
切除术
将瘘管及周围病变组织一并切除 ，创面敞开，使其逐渐愈合。适 用于低位单纯性肛瘘或复杂性肛
瘘的根治性治疗。
微创手术技巧展示
激光手术
利用激光的高能量，对瘘管进行汽化 、切割和凝固等操作，具有出血少、 疼痛轻、恢复快等优点。适用于各种 类型的肛瘘。
超声刀手术
利用超声刀的高频振动，对瘘管进行 切割和止血等操作，具有操作简便、 安全性高等优点。适用于各种类型的 肛瘘。
应用示例
患者取舒适体位，暴露肛瘘部位，进行消毒处理。
注射完毕后，用干净纱布覆盖注射部位，保持局部干燥 和清洁。
04 肛瘘手术治疗方案探讨
传统手术方式介绍
切开引流术
通过切开瘘管，将脓液引流出来 ，缓解疼痛和肿胀。适用于单纯 性肛瘘或复杂性肛瘘的辅助治疗
。
挂线疗法
利用橡皮筋或药线的机械作用， 缓慢切开肛瘘，同时促进局部血 液循环，有利于瘘管的愈合。适 用于高位单纯性肛瘘或复杂性肛
06
熏洗完毕后，用干净纱布轻轻擦干肛瘘部位，保持局部干 燥。
局部封闭法应用示例
局部封闭法原理：通过注射药物或填充剂，使肛瘘内口 封闭，从而达到治疗目的。适用于单纯性肛瘘或复杂性 肛瘘的辅助治疗。 准备局部封闭剂，如硬化剂、生物胶等。
在肛瘘内口附近注射局部封闭剂，使内口封闭。注射时 应根据患者病情和医生建议选择合适的剂量和注射方式 。
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中药熏洗法操作指南
01
中药熏洗法原理：利用中药的药理作用，通过熏洗的方式 ，促进肛瘘部位血液循环，消炎止痛，促进瘘管愈合。
02
操作指南
03
准备中药熏洗剂，根据医生建议选择合适的中药方剂。
肛瘘
以化脓性感染多见，少数为特异性感染，如 结核、溃疡性结肠炎等； 其他如直肠肛管外伤继发感染、直肠肛管恶 性肿瘤溃破感染等所致，但少见。
病理生理
致病菌
内口
外口
位于肛周皮肤，为脓肿破溃 处或手术切开引流部位
原发感染灶，位于齿状线 上的肛窦处
外口皮肤愈合较快，常致引流不畅，发生 假性愈合并再形成脓肿；脓肿可从原外口溃 破，也可从另处穿出形成新的外口，反复发 作，可发转为瘘管迂曲、少数存在分支、有 多个瘘口的复杂性肛瘘。
常见护理诊断
1.便秘
与疼痛惧怕排便有关 2.皮肤完整性受损 与肛周皮肤瘙痒有关 3.潜在并发症：伤口感染、肛门狭窄、肛门 失禁等
护理措施
1.保持大便通畅
（1）饮食：清淡，忌辛辣食物，多食新鲜果蔬； 多饮水。 （2）养成良好排便习惯：向其解释术后排便的 意义，在有便意时应及时排便；可口服缓泻 剂，必要时应用止痛剂以缓解疼痛。
2.加强肛周皮肤的护理
（1）保持肛周皮肤清洁、干燥：嘱病人局部皮 肤瘙痒时不可用指甲抓，避免皮肤损伤和感 染。 （2）温水坐浴：术后第二天开始，每日早晚及 便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，浴后擦 干局部，涂以抗生素软膏。 （3）挂线后护理：瞩病人每5－7天至门诊收 紧药线，直到药线脱落。脱线后局部可涂生 肌散或抗生素软膏，以促进伤口愈合。
鉴别诊断
肛周汗腺炎、毛囊炎：肛周皮肤的汗腺炎，
毛囊炎常可在皮肤形成瘘管及外口，流脓， 并向周围蔓延，可见肛周皮下多处瘘管及外 口，皮色暗褐而硬与肛管直肠无联系。 尾部藏毛窦：多发生于青年。尾部与肛门之 间出现硬结，破溃或切排后，流出少许脓液。 后复肿痛流脓，检查见在肛门后3-4cm处正中 线创附近有一个或几个窦道，正中的窦道口 有上皮组织内翻常有发钻出，无内口。
肛瘘的MR表现ppt课件
肛瘘I级的示意图（黄色细状管道）
冠状位增强T1WI：右侧外括约肌内线状瘘管。轴位T2WI：后位 中线的括约肌内瘘。
• II级——括约肌内瘘，伴有脓肿或继发瘘管形成。此时 外括约肌完整，可呈跨越中线的“马蹄形”表现。
肛瘘II级的示意图（黄色细状管道）
（右图）轴位T2WI：后正中线马蹄形高信号灶（瘘管）；（中图）冠状位 T1WI增强：肛管左侧，内外括约肌之间斑片状高信号灶，内含点状低信号， 表示脓腔形成；（左图）T1WI增强：病灶位于后正中线。
冠状位解剖示意图（IRF：坐骨直肠窝，IAF：坐骨肛 管窝，R：直肠，a：肛管）
轴位解剖示意图
左图：冠状位T1WI（R：直肠，a：肛管，irf：坐骨直肠窝，es ：肛门外括约肌，箭头：肛提肌）。右图：轴位T2WI（a：肛管 ，iaf：坐骨肛管窝，es：肛门外括约肌）
肛瘘的MR分级
• I级——单纯的括约肌内线状瘘管，是最常见的一种类 型，通常位于后位中线。此时外括约肌完整。
• III级——瘘管突破括约肌复合体，外括约肌已不完整， 瘘管进入坐骨直肠窝或坐骨肛管窝。此类肛瘘的内口通 常位于肛管的1/3圆周处。
肛瘘II右侧穿越括约肌的瘘管，伴有 同侧坐骨直肠窝的炎症性改变。（左图）轴位增强T1WI：相当 于1/3圆周处突破外括约肌的斑片状异常高信号。
肛瘘的MR表现
冯琦
简介
• 肛瘘并非属于严重的消化道疾病，但并不少见，而且会明显 影响到患者的生活质量。 • 肛瘘的发病率约为1/10000，且以男性居多。 • 肛瘘可以为原发或继发。继发的肛瘘可以由克罗恩病、结核 、创伤、盆腔感染、盆腔恶性肿瘤放疗后引起；原发性的肛 瘘通常是由于肛腺的感染导致的。
截石位示意图（p：腹侧，n：背侧）
肛瘘
肛周脓肿
肛瘘
三、肛瘘分类
• 低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下 ➢ 低位单纯性肛瘘：一条瘘管 ➢ 低位复杂性肛瘘：多个瘘口和瘘管
• 高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上 ➢ 高位单纯性肛瘘：一条瘘管 ➢ 高位复杂性肛瘘：多个瘘口和瘘管
三、肛瘘分类
• 根据原发瘘管与肛管外 括约肌的关系分类
括约肌间型肛瘘（70%）
经约肌间型肛瘘（25%）
括约肌上型肛瘘（5%）
括约肌外型肛瘘（0.5%）
肛瘘分类
四、临床表现
• 肛周脓肿破溃流脓或切开引流手术史 • 外瘘口不愈合，间断或持续流脓血或黏液 • 可有粪便或气体漏出 • 肛门部潮湿、瘙痒、恶臭 • 间断出现急性肛周脓肿表现
肛瘘临床表现
五、临床查体
Goodsall定律 • 在肛门中间划一横线，如外口位于横
线后方或者外口距离肛门的距离大于 3cm，瘘管常是弯型，内口常在肛管 后正中处；如外口位于横线前方且外 口距离肛门3cm以内，瘘管常呈放射 状直瘘，内口在对应的肛窦方位
Goodsall定律
六、影像学检查
• 直肠彩超有助于准确定位肛瘘内口
疗效
• 肛瘘手术是最令病人烦恼、外科 医生棘手的手术方式之一
手术治疗
肛门功能
六、治疗
• 手术是肛瘘主要的治愈性手段 • 手术时应十分注意对肛门功能的保护 • 没有治愈的条件时，通畅引流是最佳选择
通畅引流
六Байду номын сангаас治疗
• 瘘管切开术：适合于低位括约肌间型或经括约肌型肛瘘
瘘管切开术
六、治疗
• 瘘管切除术：适合于低位括约肌间型或经括约肌型肛瘘
肛瘘
like birdwatching through a lavatory window
?pussycat ?blackbird
a comparison between digital examination and anal endosonography in anal fistulae
surgical findings intersphincteric 13 transphincteric 14 suprasphincteric 0 extrasphincteric 4 superficial 4 supralevator 11 infralevator 7 total 55 consultant
Parks’ Classification of Fistula-in-Ano
Intersphincteric fistulas Simple low tract High blind tract High tract with rectal opening Rectal opening without a perineal opening Extrarectal extension Secondary to pelvic disease Trans-sphincteric fistulas Uncomplicated High blind tract Suprasphincteric fistulas Uncomplicated High blind tract Extrasphincteric fistulas Secondary to anal fistula Secondary to trauma Secondary to anorectal disease Caused by pelvic inflammation
什么是肛瘘,肛瘘的治愈方法？
什么是肛瘘，肛瘘的治愈方法？肛门瘘管肛门瘘管简称肛瘘，是肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道，其内口位于齿线附近，外口位于肛门周围皮肤上，长年不愈。
一、病因与分类大部分肛瘘由肛门直肠脓肿破溃或切开排脓后形成。
脓肿逐渐缩小，但肠内容物仍不断进入脓腔，在愈合缩小的过程中，常形成迂曲的腔道，引流不畅不易愈合，日久后腔道周围有许多疤痕组织，形成慢性感染性管道。
行走在内外括约肌附近，外口皮肤生长较快，常有假性愈性，引起反复发作。
管道的感染多数为脓性感染，少数为结核性。
根据瘘口和瘘道的位置、深浅、高低以及数目，其分类有：（一）外瘘和内瘘外瘘至少有内外二个瘘口，一个在肛门周围皮肤上，多数距肛门2～3厘米，称为外口，另一个在肠腔内，多数在齿线处肛窦内，称为内口，少数内口在中齿线上方，直肠壁上。
内瘘的内口与外瘘相同，并无伤口，临床所见90%为外瘘。
（二）低位瘘和高位瘘瘘道位于肛管直肠环平面以下者为低位瘘，在此平面以上为高位瘘。
后者对治疗方法的选择有关。
各种类型的肛瘘（三）单纯性肛瘘和复杂性肛瘘前者只有一个瘘管，后者可有多个瘘口和瘘管。
从临床治疗角度以肛瘘和括约肌的关系较重要，可分为：①括约肌间型——最常见一种，内口位于齿线，瘘管在内外括约肌间行走，外口在肛门周围皮肤；②经括约肌型——瘘管经外括约肌及坐骨肛管间隙而在肛周围皮肤上穿出；③括约肌上型——不常见。
瘘管同上穿破肛提肌而在肛门周围远处皮肤上穿出；④括约肌外型——少见，内口在齿线上直肠壁，外口在肛周远处皮肤上，瘘管在内外括约肌外，经肛提肌而下（图2-105）。
肛瘘的四种解剖类型二、临床表现流脓是主要症状，脓液多少与瘘管长短，多少有关，新生瘘管流脓较多，分泌物刺激皮肤而瘙痒不适，当外口阻塞或假性愈合，瘘管内脓液积存，局部肿胀疼痛，甚至发热，以后封闭的瘘口破溃，症状方始消失。
由于引流不畅，脓肿反复发作，也可溃破出现多个外口。
较大较高位的肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。
(参考课件)肛瘘的MRI诊断
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括约肌间型
术中见肛周10点处可见外口，由外口插入探针，探查窦道，沿外口切开肛瘘瘘管 周围组织，沿外口游离肛瘘瘘管，探针探查，找到内口，内口位于后正中线，内 口位置较高（高位）
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另一括约肌间型 脂肪抑制和非脂肪抑制。瘘位于6点钟方向。
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冠状位示瘘走向尾侧皮肤，与外括约肌分界清。
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经括约肌型
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括约肌外型
(长箭头) 瘘管直接进入肛管直肠交界 处，并在肛提肌上方形成脓肿（短箭 头）
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另一括约肌外型 左侧坐骨肛门窝可见小脓肿，瘘经过肛提肌，其位于括约肌丛和外括约肌之上
。
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括约肌上型
冠状面T2WI。左侧括约肌上型肛瘘(箭) 瘘管穿过耻骨直肠肌经左侧坐骨肛门窝 到外口，在T2WI上瘘管中心呈高信号， 周围为低信号
肛瘘的磁共振诊断
长沙市中心医院医院放射科 陈丹
1
主要内容
肛瘘概述及检查方法 肛管直肠解剖 肛瘘MRI诊断分型、分级 肛瘘MRI新技术 肛瘘的MRI报告书写
2
一、肛瘘概述及检查方法
➢ 肛瘘是肛门直肠瘘的简称，是外科常见病，指直肠或肛管因肛门周
围间隙感染、损伤（包括医源性）、异物、肿瘤等病理因素与肛门周围
内括约肌 联合纵肌
外括约肌
外括约肌
联合纵肌
21
内括约肌
外括约外肌括约肌
22
V
IC
IAS
V
↖ pr IC
IAS
pr
EAS EAS
LM LM
IC
pr IC pr
EAS EAS
EAS：肛门外括约肌； LM：联合纵肌；IAS：肛门内括约肌； LA：肛提肌； Pr：耻骨直肠肌；Ic：髂骨尾骨肌； V：阴道穹隆； Iom：闭孔内肌
(医学课件)肛瘘ppt演示课件
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肛周脓肿
治疗原则： 常需手术治疗，越 早越好。
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治疗
肌
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非手术治疗 抗生素、坐浴、局部理疗、缓泻 手术治疗 脓肿切开引流 避免损伤括约 避免形成肛瘘
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肛 瘘
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肛瘘(anal fistula)
指位于肛管周围，由内口、瘘管、外口 三部分组成的肉芽肿性管道。 常由直肠肛管脓肿破溃或切开引流后形 成。 常经久不愈，脓肿反复发作、破溃或切 开，由单纯性肛瘘变为复杂性肛瘘。 肠炎性疾病、肿瘤、外伤也可引起肛瘘
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（2）陈旧性肛裂 ①梭形溃疡：纵裂，长约0.5cm～1cm ②肛乳头肥大：裂口上段的肛门瓣和肛乳 头水肿 ③前哨痔 ：裂口下端皮肤因炎症、水肿及 静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂先下 突出于肛门以外 ④潜在瘘道：肛窦感染化脓，形成小脓肿 肛裂三联征: 肛裂 乳头肥大 . 前哨痔
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（3）感染：肛裂的主要原因。齿线附近的慢 性炎症，如后正中处的肛窦炎，向下蔓延 而致皮下脓肿，破溃而成慢性溃疡。
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（4）肛门内括约肌痉挛：肛管部慢性炎症 刺激使肛门内括约肌处于痉挛状态，粘膜 肌层和肛管皮肤弹性减弱，紧张度增强， 致肛管皮肤裂开。
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【病理】
（1）新鲜肛裂 裂口新鲜，整齐，底浅有弹性，色红，无 瘢痕形成。
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肛裂（Anal Fissure）
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【治疗】
解除括约肌痉挛，帮助排便，中断恶性循 环，促使创面愈合。
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（1）解剖因素：肛尾韧带伸缩性及血供均 较差，而且直肠末端的生理曲度是由后方 向前弯曲至肛门，肛门后方在排便时承受 压力较大，故后正中处易受损伤。
痔疮肛瘘的手术体位配合及相关解剖PPT课件
排出，造成伤口污染，引起感染；其次， 食物忌辛辣刺激物。
手术前准备
药物准备：肛门直肠疾病手术前一般不需 使用抗生素等药物，但有些手术需从手前3 天开始适当使用抗生素
其他准备：准备几件宽松的内裤和较大的、 可用于坐浴清洗肛门的坐盆以及清洗肛
痔疮肛瘘的手术体位配合 及相关解剖
痔疮、肛瘘手术配合
人体直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛 发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团，称 为痔，又名痔疮、痔核、痔病、痔疾等。 医学所指痔疮包括内痔、外痔、混合痔， 是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生 曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的 一种慢性疾病。
痔疮的分类
医学上将痔疮分为内痔、外痔、混合痔三 种。
手术前准备
思想方面：调整好精神状态，解除一切顾 虑，消除紧张情绪。
精神状态及睡眠：术前要安慰病人，尽量 让病人放心、安静，以减轻痛苦和出血。
手术前准备
戒烟、戒酒：外科手术治疗，必须要做局 部浸润麻醉，长期嗜烟及饮酒的患者，对 麻醉药不甚敏感，可能造成麻醉效果不理 想，影响手术效果。
门用的柔软的毛巾或纱布、柔软的卫生纸 等，以备手术后使用绵垫, 并将手术 床摇至头低脚高位。避免腓总神经受压,搁 脚架上垫棉花垫子禁忌外旋
手术切除痔核的适应症和禁忌
有脱出、出血、感染、肛门周围不洁、瘙 痒等显著症状的内痔，应择期手术；有脓 肿、急性炎症的患者应控制感染后再行手 术治疗；门静脉高压引起的肛门静脉曲张 以及有血液系统疾患的患者、妊娠妇女， 均不宜行手术治疗。
第四节 肛瘘
肛瘘是常见的肛门疾病。
是肛管或直肠下段同肛门周围皮肤之间或邻近组织、器官之间, 因病理性原因形成的不正常通道。
约占我国肛门直肠疾病总发病率的30%。
复杂性肛瘘的治疗是肛肠外科难点之一，大部分肛瘘需采用手术治疗，常根据肛瘘的分类选择不同的术式。
肛瘘的分类方法有多种，目前多用Parks的分类法，即根据瘘管与肛门括约肌的解剖关系分为括约肌间肛瘘、经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘和括约肌外肛瘘四类。
①括约肌间肛瘘：多为低位肛瘘．约占70％。
瘘管只穿过肛门括约肌，位置较低。
内口多在齿状线部位，外口常只有1个，距肛门3—5cm。
②经括约肌肛瘘，可以为低位或高体肛瘘，约占25％瘘管穿过肛门内、外括约肌，位置稍高。
内口多在齿状线处，外口常不止1个。
③括约肌上肛瘘：为高位肛瘘，少见，约占5％。
瘘管向上穿过肛提肌，达肛管直肠环以上水平，然后向下经坐骨直肠窝穿透皮肤。
内口多在齿状线处，外口距肛门较远。
由于瘘管常累及肛管直肠环，故治疗较困难，常需分期手术。
④括约肌外肛瘘：最少见，约占1％。
瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通，这种肛瘘多非腺源性感染，而是由干克罗恩病、肠癌或外伤所致，因此治疗时要注意其原发病灶。
图1 括约肌间肛瘘图2 经括约肌肛瘘图3 括约肌上肛瘘图4 括约肌外肛瘘临床上也有根据肛瘘位于肛管直肠环以上或以下的将肛瘘简单地分为高位或低拉肛瘘。
1低位肛瘘：①低位单纯性肚瘘：内口在肛窦，仅有一个瘘管通过外括约肌深部以下到一个外口。
②低位复杂性肛瘦：有两个以外口和瘘管与内口相通、瘘管在外括约肌深部以下者。
2高位肛瘘：①高位单纯性肚瘘：内口在肛窦．仅有一个瘘管．走行在外括约肌深部以上，侵犯耻骨直肠、肛提肌以上。
②高位复杂性肛瘘：有两个以上外口和瘘管与内口相连并有支管或空腔，—瘘管通过外括约肌深部以上，侵犯耻骨直肠肌、肛提肌以上者。
图5 肛瘘术前管理一、适应症：1 肛瘘挂线术: 应用较广泛, 适用于有内、外口的低位肛瘘或一些肛管直肠环未纤维化的高位肛瘘,也可作为复杂性肛瘘切开或切除术的辅助方法。
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手术要点
1.创面无血，尽可能在直视下进行手术操作 2.瘘管壁的剥离，实际也是瘘道探查过程 3.探查时遵循传变规律 4.良好保护肛门形态 5.内括约肌功能强于外括约肌
反复手术破坏了正常的解剖结构,首次治疗 肛瘘患者的外科医生具有最好的机会确认瘘 管、发现内口和提供有效的治疗
谢谢!
“哑铃状”、“葫芦状”肛瘘
若感染穿过肛提 肌，所形成的肛 瘘将是上下两个 层面的立体结构； 在穿过肛提肌过 程中因肌肉组织 相对致密，且随 排便活动，故形 成连接两空腔的 狭窄部分
骨盆直肠间隙
肛 提 肌
直 肠 坐 骨 直 肠 间 隙 两坐骨直肠间隙交通支
高位复杂性肛瘘手术
术前应辨明瘘道所侵犯间隙及与周围括约肌 的关系；
肛周间隙
左、右骨盆直肠间隙和直肠后间隙； 左、右坐骨直肠间隙和肛管后深间隙； 肛周间隙和肛管后浅间隙
骶骨直肠筋膜 肛提肌上间隙 肛提肌
肛管后深间隙 肛管后浅间隙
肛提肌上平面 坐骨直肠平面
肛周平面
马蹄形肛瘘
同一平面内组织 疏松，某个局部 间隙的感染很容 易在同一层面环 形间隙内播散， 形成感染环形空 腔
从肛管解剖学谈复杂性 肛瘘的传变
南京市中医院全国肛肠中心 南京中医药大学第三附属医院
樊志敏
肛周感染
腺源性感染——瘘管性脓肿
非腺源性感染——非瘘管性脓肿
未 及 时 处 理
继发性肛瘘
肛周感染早期局限于肛门周围某一间隙；未”彻底引流”侵犯源自邻间隙沿肌间隙播散 至其他间隙
肛瘘总是沿着间隙行进！！！
术中彻底清除在瘘道内所形成的空腔并保护 好括约肌
治愈肛瘘的基本手段
1.探查
① 强调在直视下进行，力求观察瘘道的全貌； ② 巧妙利用刮匙、弯钳、吸引器
2.清创——尽可能在所侵犯的间隙内进行
目的：1）使新鲜肉芽组织无障碍的生长 2）探查在瘘道内未能发现的空腔
3.引流
做到瘘道、空腔最深处到切口的路程最短，穿越的间隙 要少，创面要保持整个愈合过程引流通畅