宫腔粘连在非孕期的超声特点及鉴别诊断
宫腔粘连临床诊疗中国专家共识
宫腔粘连临床诊疗中国专家共识作者：中华医学会妇产科学分会选自：中华妇产科杂志 2015 年12 月第 50卷第12期第881-887宫腔粘连(intrauterine adhesions, IUA)是妇科常见、对生育功能严重危害并且治疗效果较差的宫腔疾病,严重影响女性生殖生理及身心健康。
继1894 年首次发表 IUA 的文献报道之后,1948 年,Asherman 详细描述了 29 例流产或产后刮宫所致IUA 病例,并将其定义为“损伤性闭经(traumatical amenorrhea)”,又称为Asherman 综合征。
目前,IUA在我国的发病率居高不下,并且随着宫腔手术的增加呈逐年增长趋势。
文献报道,多次人工流产、刮宫所致的 IUA 发生率高达25%~30%[1],已经成为月经量减少、继发不孕的主要原因。
目前,针对重度 IUA 尚无有效恢复生育功能和月经生理的治疗方法;宫腔镜宫腔粘连分离术(transcervical resection of adhesion, TCRA)后再粘连率高达 62.5%[2],妊娠成功率仅22.5%~33.3%[3-4]。
由于国对 IUA研究的资料有限,缺乏大样本量随机对照试验的研究证据,本共识参考 2010 年美国妇科腹腔镜医师协会(American Association of Gynecological Laparoscopists, AAGL)发布的关于IUA 的临床指南[5],结合我国的具体临床实践,参照加拿大预防保健服务专责小组(Canadian Task Force on Preventive Health Care)[6]及美国预防保健工作组(US Preventive Services Task Force)[7]制定的循证医学证据等级,对目前学术界公认的治疗方法进行归纳总结。
随着临床诊疗方法的提高和循证医学证据的完善,本共识也将不断修订更新。
宫腔粘连介绍PPT培训课件
优化治疗策略
针对不同类型和程度的宫腔粘 连，需要制定个性化的治疗方 案。同时，关注治疗后的生育 功能恢复和生活质量改善，提 高患者的综合获益。
开展多学科协作研究
宫腔粘连涉及妇科、生殖医学 、遗传学等多个学科领域，未 来需要加强多学科之间的协作 研究，共同推动宫腔粘连诊疗 水平的提高。
家庭支持
鼓励患者与家人保持良好沟通，共同 制定生育计划和应对策略，减轻患者 的心理压力。
社会资源
利用医院、社区等提供的生育指导和 心理支持服务，获取更多的信息和帮 助。
互助组织
加入宫腔粘连患者的互助组织或在线 社群，与其他患者交流经验，互相支 持和鼓励。
公益机构
寻求公益机构的帮助和支持，如提供 经济援助、心理咨询服务等。
增强免疫力
合理饮食、充足睡眠、适当运 动等有助于提高身体免疫力，
预防感染和炎症的发生。
05
宫腔粘连的并发症与处理
常见并发症类型及表现
周期性腹痛
宫腔粘连可能导致经血排出不畅，引发周期性腹 痛。
月经异常
表现为月经量减少、闭经等月经不规律现象。
不孕或习惯性流产
宫腔粘连影响胚胎着床，容易导致不孕或习惯性 流产。
发病机制
宫腔粘连的发病机制复杂，主要包括子宫内膜损伤、感染、遗传因素和免疫因 素等。其中，子宫内膜损伤是宫腔粘连的主要原因，如人工流产、刮宫等手术 操作可能导致子宫内膜基底层受损，进而引发宫腔粘连。
流行病学特点
发病率
宫腔粘连的发病率因地区和人群 而异，但总体呈上升趋势。随着 人工流产等宫腔操作的增多，宫
宫腔粘连的诊治ppt课件
人工流产是避孕失败的补救措施。 全球每年2500-5500万次流产，中国1000万次。 年轻未育妇女中有较高的重复人工流产率。
.1996年郑州报道重复流产率56.4%；
.1998年北京报道重复流产率 55.2%；
.2001年全国20-25岁人流者中， 3/4未育，重复流产率32.4%；
宫腔粘连概述
发生率：1.37% 概念：宫腔、子宫峡部及宫颈管因宫腔手术操作或因
放射性、感染等原因造成的腔壁相互粘连 影响：子宫内膜功能不全致经量少、不育、子宫内膜
异位症等 研究表明不孕症中宫腔粘连因素占6.3%
宫腔粘连分型、分度
中央型 粘连位于子宫前后壁 分型 周围型 粘连位于子宫底或侧壁
诊断
HSG
敏感性（75-81%）、特异性（80%），阳性预测值50% 。
可作为IUA的首选方法，尤其是不育患者。 宫腔息肉、粘膜下肌瘤、气泡等早产宫腔充盈缺损
的表现，引起很高的假阳性（39%）。 无法发现范围不大的膜状粘连。
诊断
HSG典型图片
宫腔内单个或多个充盈缺损,形态不规则
诊断
预防复发
雌激素应用
药物促进内膜生长 抗生素预防感染
IUD Foely尿管
物理屏障保持宫腔形态羊膜移植物
支持屏障
辅助治疗：高雌激素的应用
目的 :通过大剂量的雌激素刺激,最大可能促进内膜的 修复，尽量使受损的部位有新生内膜爬生，避免再粘 连.
缺点:口服药物对高危人群不适用,药物的副作用使病 人的依从性不高.但目前戊酸雌二醇取代了以前的乙菧 雌酚大大改善了此不足
超声子宫造影（SHG）敏感性75%，阳性预测值43%，未 广泛应用
诊断
宫腔粘连临床诊疗及指南最新版
刮宫术
刮宫术是宫腔镜出现之前最常用的治疗手段，有报道显示有大约 84% 的病人能重 新恢复正常月经。但宫腔镜出现之后，因其存在进一步损伤内膜的可能，刮宫术就 不再是诊断治疗宫腔粘连的最佳手段了。
IUA治疗
04
宫腔镜
宫腔镜直视下施术能够明确粘连部位、范围、性质以
及子宫角与输卵管开口状态，避免手术操作的盲目性，
不同来源的资料对宫腔粘连的分类
IUA治疗
由于宫腔粘连并不威胁生命，因此只 有在患者出现疼痛、不孕、反复流产 或者月经不规则（包括闭经）等症状 才进行治疗。各种治疗的目的就是恢 复宫腔的正常容积，重建宫腔和宫颈 管的正常形态，促进宫颈管、宫腔和 输卵管之间的沟通。从而确保正常月 经和精子流动及输卵管着床。
VS 组织热效应也不可避免地对周围
的正常或残留子宫内膜造成损伤 及破坏，甚至还有可能大片破坏 残留内膜，进一步减少宫腔内膜 的余量；重度IUA时大面积手术创 面还有可能增加炎性因子及粘连 相关因子的渗出，增加术后再粘 连及瘢痕形成风险。
IUA治疗
05 06
其他宫腔镜技术
当无法使用经典的宫腔镜技术或者使用宫腔镜技术并不安全的时候， 可以结合使用一些其他的宫腔镜技术。
如当宫腔粘连十分严重的时候，可以使用 Collins 电刀来扩大子宫腔。 宫腔镜引导下使用 Tuohy 针在透视引导下进行严重宫腔粘连钝性分解， 但其技术昂贵，并且会使患者暴露于电离辐射之下。 腹腔超声可用来引导宫腔镜下宫腔粘连松解，除了起到辅助引导作用， 还能同时检查盆腔其他器官。 在腹腔镜引导下使用宫腔镜进行松解。但由于数据有限，并发症发生 率高，因此并不推荐使用。
IUA诊断技术：
子宫输卵管造影，HSG
与宫腔镜在对IUA的诊断上相比， 使用造影剂的子宫输卵管造影 （HSG），敏感性为75％〜81 ％，特异性为80％，阳性预测值 为50％。 高假阳性率（高达39 ％）限制了它的使用，并且其没 有检测到子宫内膜纤维化或IUA 的性质和程度，因此其使用应限 于筛查试验。
宫腔粘连阴道超声诊断的准确性
宫腔粘连阴道超声诊断的准确性
苏巧斌;郭良华;刘羽
【期刊名称】《临床合理用药杂志》
【年(卷),期】2019(12)2
【摘要】目的观察经阴道超声诊断宫腔粘连的准确性。
方法选取医院收治的宫腔
粘连患者80例接受阴道超声检查,并与宫腔镜病理诊断结果进行比较、分析,以确
定阴道超声检查有效率。
结果患者接受超声检查结果示宫腔粘连61例,正常19例。
宫腔镜检查取组织活检证实宫腔粘连69例,正常11例,宫腔粘连诊断率为86. 3%,
而阴道超声检查漏诊8例,诊断准确率为88. 4%。
结论经阴道超声检查在宫腔粘连术前诊断、术中定位及术后效果评估等方面均有较大的应用价值。
该检查无创、价格低廉、操作简单易行,患者接受度较高,利于在基层医疗机构推广与应用。
【总页数】2页(P164-165)
【作者】苏巧斌;郭良华;刘羽
【作者单位】福建医科大学附属宁德市闽东医院超声医学科
【正文语种】中文
【中图分类】R714.22
【相关文献】
1.宫腔声学造影联合经阴道三维超声对宫腔异常不孕症患者宫腔粘连诊断灵敏度及准确性的影响
2.经阴道三维超声对宫腔异常不孕症患者宫腔粘连诊断灵敏度及准
确性的影响3.经阴道二维超声诊断宫腔粘连的准确性及粘连程度4.阴道三维宫腔
超声造影诊断宫腔粘连的价值及准确性分析5.二维、三维阴道超声诊断宫腔粘连的准确性分析
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宫腔粘连的原因及对策分析
宫腔粘连的原因及对策分析宫腔粘连是由各种原因导致子宫内膜损伤，裸露和破坏内膜基底层，引起子宫壁对合，形成永久存在的小梁，破坏子宫体腔的对称性。
早在1948年，ASherman首次系统详细地阐述了外伤性宫腔粘连原因、病程和临体症状，并将其命名为ASher—man综合症【1】。
2.病因正常情况下子宫腔的前后壁紧贴，只要子宫内膜完整，不会发生粘连。
即使在月经期有子宫内膜脱落，因脱落的只是子宫内膜的功能层，基底层仍保持完整，也不会发生宫腔粘连【2】。
如果一旦因手术或炎症等物理化学因素刺激损伤了子宫内膜，造成内膜基底层的破坏，改变了正常月经周期中子宫内膜有规律的生长脱落，则可导致子宫间质中的纤维蛋白原渗出、沉积，造成宫腔前后壁粘连。
主要病因1、创伤2、感染3、低雌激素状态，亦可能是促使宫腔粘连形成并趋于严重【3】。
2.1 创伤宫腔粘连99.3%发生于人流刮宫后，由于人流时对子宫内膜损伤过大或人流后感染致使子宫内膜基底层损伤所致【4】。
此文阐述60例宫腔粘连除1例为结核杆菌破坏，56例均有人流刮宫史，另3例虽无刮宫史，但有宫内节育器嵌顿取环史【6】2.2 感染子宫损伤最易发生在足月分娩、早产、流产后1～4周【5】，在此易感期，任何创伤都可引起内膜基底层脱落，导致子宫壁相互粘着，形成永久性粘连。
此文阐述60例宫腔粘连，56例均有刮宫史，其次为感染，Baban对30例宫腔粘连有可疑或确诊为宫腔感染的患者行子宫内膜病检，发现有慢性或亚急性子宫内膜炎，粘连程度与感染有一定的相关性【6】。
3、症状和体征4、分类及分度根据宫腔镜下粘连累计宫腔范围大小【7】分为：轻度（宫腔粘连范围小于1／4），中度（1／4～3／4）和重度（大于3／4）按粘连部位不同分为中央型粘连（粘连带位于子宫前后壁间）、周围型粘连（粘连带位于子宫底或子宫侧壁）和混合型（中央型加周围型）。
按粘连性质为内膜性粘连、纤维肌性粘连、结缔组织性粘连。
5.治疗原则和标准方法5.1 治疗原则：包括手术分离、促进子宫内膜生长、防止再粘连。
宫腔粘连的治疗的研究进展
宫腔粘连的治疗的研究进展[摘要]宫腔粘连是常见的子宫体疾病，这种疾病的存在对于女性的身体健康带来严重影响，为了进一步对这种疾病进行治疗，为患者的康复提供有效的保障，本文主要对与本论文相关的研究主题成果进行进一步的梳理和分析，以此来为研究工作和治疗工作的开展提供参考。
[关键词]宫腔粘连；治疗；研究进展宫腔粘连主要是因为患者的子宫内膜受到了损伤，多发生于手术创伤后，导致了患者宫腔出现了部分甚至全部的闭塞[1]。
通常情况下，出现宫腔粘连的患者，自身的月经量会出现减少的现象，甚至会有闭经和不孕的情况存在，有的患者即使已经怀孕，也会出现反复流产的现象，是导致女性出现不孕症的重要原因之一[2]。
基于此，需要进一步加强对宫腔粘连的治疗，梳理研究的成果。
一、宫腔粘连诊断方法1、宫腔镜使用宫腔镜检查，可以按照子宫内粘连的部位，开展单纯性的宫腔粘连或者其他类型的检查，因为在临床当中，有的患者粘连体现在宫颈部位或者两个部位同时出现粘连。
在一般情况下，只有通过宫腔镜才能够进行比较准确地病情判断。
在对患者的宫腔粘连情况进行观察的时候，宫腔镜也是有着非常明显的效果的[3-4]。
传统对于患者子宫体宫腔粘连主要是使用子宫造影的方式，这种方式在判断宫腔的封闭程度上是有着直接性的判断作用的，但是它没有办法对粘连的坚韧度和类型进行提示。
因此，最后的诊断必须要在宫腔镜的辅助之下才能够进行直接的判断，帮助医生了解患者的宫腔粘连情况[5]。
宫腔镜检查技术是近些年来被一些医学研究者公认的一种能够有效诊断宫腔粘连的理想措施，和放射学的检查比起来，宫腔镜的诊断技术在对患者的宫腔粘连进行诊断方面，优势是十分明显的，可以在直视的情况下，对患者的宫腔粘连做出比较准确和可靠的诊断，同时还能够对患者的粘连部位，以及具体的范围程度，作出一个准确的估计，最终开展针对性的治疗[6]。
对于门诊的宫腔镜检查来说，既能够用在患者疾病的诊断当中，同时也可以用在治疗之后的随访复查当中。
超声鉴别诊断孕期子宫不完全纵隔与宫腔粘连带的临床价值探讨
的结构 、形 态及 回声 等较 相 似 ，常常会 使 检查 者混 淆 １．３统计 学分 析
而诊断错误 ，影响早期合理治疗。本文对 比分析 了
应 用 ＳＰＳＳ１３．０统计 软 件 ，计 量 资料 以均 数 ±标
孕期 子 宫不 完 全 纵 隔及 宫 腔 粘 连 带 患 者 的超 声 表 准 差 （ ±ｓ）表示 。计 数 资料 采 用 检验 ，计 量 资料 现 ，探讨 超声 检查 在 鉴 别 诊 断 孕 期 子 宫 不 完 全 纵 隔 采 用两 独立 样本 ｔ检 验 。
带 患者 ４９例 （０．９１％ ）（官 腔 粘连 带 组 ）。两组 患 者 置 ，但位于宫腔 中下段者较 多 ，数量为多发 ，本组病
均 经超 声 诊 断 明确 ，诊 断 子 宫 不 完 全 纵 隔 为 孕 ６～ 例 中数 量最 多者 可 达 ４条 ，通 常表 现 为强 回声 ，且 两
１２周 、宫腔 粘连 为孕 ６～１３周 。
发育 ，造成胎儿 畸形 、早产或流产 等不 良后果¨ｌ２Ｊ。 要是 由２层羊膜与 ２层绒毛膜组成 ，于均为 类似 带状 异常结 构 而 织内血管较少 ，而子宫不完全纵 隔的血供主要 由组
干扰 检查者 的诊 断 ，因此 ，正确 识别 和判 断两者 的异 成基底部血管源的子宫壁 弓形动脉和纵隔体部血管
院行 常 规 产 科 超 声 检 查 的 孕 妇 共 ５ ３４９例 ，年 龄 壁回声类似 ，且 隔膜两侧宫腔内膜边缘光滑 ，其基底
２７．５±７．４（１８—４７）岁 。诊 断 为 子宫 不 完 全 纵 隔 患 部厚径多 ＞ｌｅｍ，其几率 明显高于宫腔粘连带组 （Ｐ
者 ５９例 （１．１０％ ）（子 宫 不 完 全 纵 膈 组 ），宫 腔 粘 连 ＜０．０１）。而 宫 腔 粘 连 带 可 发 生 于 宫 腔 内任 何 位
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宫腔粘连在非孕期的超声特点及鉴别诊断
【摘要】目的探讨非孕期宫腔粘连的超声声像图特点及鉴别诊断意义。
方法回顾性分析38例经临床证实的宫腔粘连声像图特征。
结果本组38 例宫腔粘连患者中有10例符合宫腔部分粘连，8 例符合宫腔广泛粘连，15 例符合单纯宫颈管粘连，3 例符合宫颈合并宫腔粘连。
36 例与临床诊断一致，1 例误诊为不完全纵隔子宫，1例误诊为子宫内膜息肉。
结论超声能够诊断宫腔粘连，但需充分结合病史，提高宫腔粘连的诊断准确性对临床治疗的选择有指导意义。
【关键词】宫腔粘连；超声；子宫内膜；不完全纵隔子宫；子宫内膜息肉
宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）又称Asherman综合征，是由于宫腔内膜受损后形成的宫腔部分或全部粘连的现象，90%以上系刮宫损伤子宫内膜所致[1]。
任何引起子宫内膜基底层组织结构破坏均可引起宫腔粘连，过期流产、葡萄胎和产后刮宫是引起宫腔粘连的高危因素[2]。
近年来人工流产手术的增多，宫腔粘连的发病率也显著增加，临床主要症状为月经减少、闭经、周期性腹痛和继发不孕。
因此，与妊娠相关的宫腔操作，术后应强调随访，早期发现和治疗宫腔粘连。
现总结江苏省扬州市妇幼保健院超声科诊断的宫腔粘连患者的声像图特征报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料选择2011年6月至2012年12月在本院临床证实的宫腔粘连患者38例，年龄22～45岁。
所有患者均有人工流产、清宫、引产、诊刮、取环等病史。
1. 2 方法使用LOGIO3阴道超声诊断仪，探头频率为5 MHz，患者取膀胱截石位，主要观察子宫形态，宫腔内膜分布情况，厚度和回声，子宫肌层与内膜的关系，同时观察宫颈内口和宫颈管上段的情况。
2 结果
38例患者中有10例符合宫腔部分粘连声像图，主要表现为宫腔内膜显示清晰，内膜线部分不连续，为内膜缺损声像，缺损区可见低回声带与子宫肌层相连。
8例符合宫腔广泛粘连声像，表现为宫腔内膜显示欠清晰，厚度菲薄，常＜2 mm，与子宫肌层分界不清，或表现为不规则强回声。
15例患者符合宫颈粘连声像，表现为宫腔分离，为无回声或低回声，分离宫腔内可见细弱光点或光带。
1例误诊为不全纵隔子宫，1例误诊为子宫内膜息肉。
3 讨论
宫腔粘连系指宫腔手术操作或因放射、感染造成子宫内膜基底层破坏引起宫腔部分或全部粘连，出现腹痛、月经过少、反复流产、继发闭经、不孕等一系列临床病症[3]。
3. 1 宫腔粘连的程度和部位不同在超声声像图表现不同，所引起的临床症状也不同。
宫腔部分粘连：粘连位于宫腔一侧壁或宫底区，范围较局限，小于宫腔长径二分之一，声像图仅表现为该处内膜连续性中断，或者部分内膜明显变薄，其余宫腔内膜显示清晰，厚度随月经周期正常变化，宫腔内膜整体表现为厚薄不均匀。
此种声像图表现的患者临床症状较轻，本组中10 例患者月经量减少，无闭经者。
宫腔广泛粘连：粘连范围大于宫腔长径二分之一，宫腔内膜受损程度较严重，宫内膜显示欠佳，与子宫肌层分界不清，厚度变薄，内膜无周期性变化，Salle认为若在黄体期内膜厚度＜2 mm即可诊断为宫腔粘连。
宫腔广泛粘连还可表现为宫腔不规则高回声，需与子宫内膜息肉鉴别。
本组中8 例患者符合此种声像图表现， 5 例患者月经量很少， 3 例患者闭经。
宫颈粘连：因各种原因的宫腔积血或积液而至宫腔分离，声像图表现为分离宫腔内可见细弱光点或高回声带。
这一现象也提示我们宫腔声学造影可能会成为诊断宫腔粘连更为敏感的一种诊断方法。
丁玉莲应用双氧水宫腔声学造影诊断宫腔粘连21例，准确率为91.7%。
宫颈内口完全性粘连，引起宫腔积血表现为宫腔重度分离。
杨丽莉报道了32例宫颈内口粘连者，声像图均表现为宫腔内积液。
本组中15 例患者符合宫腔分离声像图表现，12例表现宫腔轻度分离，临床症状较轻，其中8例月经量正常，4例月经量减少，6 例表现为宫腔重度分离，且6例患者均有闭经，2例患者伴有周期性下腹疼痛。
3. 2 非孕期宫腔粘连声像图需与下面两种疾病鉴别不全纵隔子宫：为双侧副中肾管融合后，纵隔吸收受阻所致，纵隔末端终止在内口以上水平。
临床主要表现为影响育龄妇女的妊娠结局，反复流产是不全纵隔子宫最常见的表现。
声像图特征有：子宫横切面较宽，宫底多圆形平滑，宫腔中央有与子宫肌层回声相似的低回声带，将内膜分成左右两团。
此低回声带从宫底部延伸至宫颈内口以上水平，左右两团内膜厚度大致均等。
而宫腔粘连的部位可位于宫腔一侧壁、宫底及宫角等任何部位，粘连部位内膜不连续。
子宫内膜息肉：子宫息肉为一带蒂的瘤样病变，是内膜腺体和间质增生而局部性隆起形成。
临床症状主要为子宫不规则出血或月经过多，可造成不孕。
声像图特征表现为：宫腔内不均匀的低回声团或稍强回声团，呈圆形或椭圆形，形态较规则。
息肉与内膜间可见裂隙，息肉内血流不丰富，较大息肉蒂根部可见星点状血流。
而宫腔粘连表现为宫腔内不规则强回声，形态欠规则。
在宫腔内生理盐水造影或宫腔积液时，子宫内膜息肉显示为实质性团块（瘤体）和蒂。
目前宫腔粘连诊断的金标准为宫腔镜下直视对粘连的诊断和分类，三维超声的运用弥补了二维超声的不足，提高了诊断准确性。
但在我国很多地区医疗
资源匮乏，二维超声作为一种无创性检查，简单、易行、费用合理仍是目前我国临床最常用的检查诊断方法，充分结合临床症状和病史，提高宫腔粘连诊断的准确性，对临床治疗方法的选择有重要意义。
参考文献
[1] Kodaman PH，Arici A.Intra-uterine adhesions and fertility outcome：how to optimize success？.Curr Opin Obstet Gynecol，2007，19（3）：207-214.
[2]颜景杏，洪顺家. 宫腔粘连诊疗研究的进展.现代妇产科进展，2011，20（11）：910-912.
[3]谢红宁.妇产科超声诊断学.北京：人民卫生出版社，2005：237?238.。