限制性二尖瓣成型联合cabg治疗缺血性二尖瓣返流

l 年龄 55-83 ( 67.2±5.7) 岁，70岁以上病人33 例
l 心电图: 陈旧性Q波心肌梗塞----66例
3
l TTE :
l 中-重度返流 (3+) 40 例
l 重度返流 (4+) 32 例
l LVEDD 55-81 (64.2±11.5) mm,
l LAD
52-74(58.0±6.2)mm
54±15 57±10 53±5
53±17 54±14 54±18 55±11 56±9 57±12 49±7 50±6 48±6
55±15 55±14 49±7
<0.01 <0.01 <0.01
*1例转成二尖瓣置换除外
l围手术期死亡3例：低心排合并多脏器功能衰竭
2例，手术后急性肾功能衰竭伴肺部严重感染1例 ，分别在术后3、7和14天死亡，手术死亡率4.2%
68例（转成二尖瓣置换1例除外）康复出院。
12
随访
l 手术后随访6-60个月（平均 22.8月）， l 随访满6月的66例（死亡2例，心源性死亡1例） l 6-12月的66例（死亡2例，非心源性死亡） l >12月的56例（累计心源性死亡3例） l >24月的40例（累计心源性死亡5例）。
l LVEF
<30% 16
30-45% 15例， >45% 41例。
l 同时合并三尖瓣中重度返流10例。
l CAG：双支病变7例，65例三支病变，同时合 并LM狭窄 16例。
同时合并左心室壁瘤18例。
4
l 手术前心功能 NYHA II级15例、III和IV级分别 为42例和15例
l 合并疾病: 高血压病37例，糖尿病29例，心衰 史41例，慢性心房纤颤10例，肾功能异常17例 ，脑中风史16例。
l 患者心功能改善，心绞痛均消失。手术后3、6、12 、24月，分别经胸超声心动图检查（表1），手术后 IMR均得到明显改善，左房和左室舒张末期内径明 显缩小，随访期间无二次手术。
13
表1 二尖瓣成型手术前后超声检查结果

术前 术终 术后2周 3月
病人总数 72 71* 71
71
累计死亡数 -- -- 3
1
l 良好的二尖瓣成型技术 ----治疗IMR的有效手段， ----完全避免与人工瓣相关的并发症 ----降低手术死亡率 ----提高患者生存质量和远期效果。
2
一般资料：
临床资料
l 72 例 伴有中重度IMR（3-4+，3.5±0.6）的 冠心病人接受了同时CABG+限制性二尖瓣成 型
l 男:女 = 59 : 13
l 5例严重左主干病变伴术前不稳定心绞痛主动脉 内球囊反搏（IABP）1：1辅助下急诊手术。
5
方法
l 常规放置Swan-Gaze导管，监测PA, PCWP l 术中（TEE）：评价二尖瓣功能状态、心脏功能
和成型效果。 l 72例均在全麻体外循环下经胸骨正中切口手术。
开胸后先取左乳内动脉，同时取桡动脉和大隐静 脉备用。 l 常规 CPB。阻断主动脉，心肌保护采用经主动脉 根部顺行灌注含血心肌保护液，结合经“桥”灌 注。合并主动脉瓣病变者切开升主动脉，经冠状 动脉开口直接冷灌。
l 缺血性二尖瓣返流（ischemic mitral regurgitation, IMR）---CAD、心肌缺血/心肌 梗塞引起的乳头肌功能不全、左心功能不全、 瓣环扩大等造成的二尖瓣关闭不全。
l 这类病人在进行心脏冠状动脉搭桥手术时常常 需要考虑是否同时处理IMR。
l MVR 是治疗二尖瓣关闭不全的有效手段，但术 后常需要长期或短期抗凝，出血或/和血栓栓 塞的发生率可达2-7%/年（1），人工瓣膜本身 还可能发生心内膜炎、瓣周漏、溶血等，严重 影响病人的远期效果。
6
l 手术中先处理室壁瘤，然 后进行冠状动脉远端吻合 ，再经右房房间隔途径暴 露和处理二尖瓣。
l手术中TEE观察二尖瓣膜 成型效果。术中探查结合 TEE见二尖瓣膜返流的原因
7
手术中探查结合TEE---二尖瓣返流原因
二尖瓣环扩大引起的IMR-Carpentie I型--- 54例
心腔明显扩大、乳头 肌肉移位引起腱索 乳头肌功能而导致 二尖瓣返流--Carpentier IIIb --18例
8
1. 手术中用二尖瓣成型的测瓣器，根据二尖瓣前后 叶交界间的距离和前叶的面积，测得所需成型环 的大小，实际植入的二尖瓣成型环均比测量的小 一到二号
2. 2-0 Ticron线不带垫片间断褥式缝合植入二尖瓣 成型环，注水实验观察二尖瓣返流矫正情况。
3. 同时主动脉置换者在升主动脉一次阻断下完成近 端吻合，单纯二尖瓣成型者在升主动脉侧壁钳下 完成近端吻合。
l 手术后共18例带IABP回ICU，IABP支持15-112 小时。15例在手术后72小时内拔除IABP。
11
手术后并发症
l 二次开胸止血2例； l 新发房颤22例（20例药物治疗后转成窦性心律） l 9例病人拔除气管插管后因低氧血症需无创呼吸
机辅助 ，1例需再次气管插管呼吸机辅助； l 肾功能损害加重行 CRRT 4 例； l 脑中风1例；下肢切口感染2例
。 l 主动脉阻断时间55-126 min，平均78±22 min
；CPB时间 78-170 min，平均122±39 min。
10
l 手术中成型后TEE：二尖瓣无和微量反流28和 35例，轻度返流6例，轻-中度返流3例，中-重 度返流1例（再次CPB下行二尖瓣置换，原位 保留全部二尖瓣装置植入27#生物瓣）。
4. 主动脉开放前先开放乳内动脉桥，并左心排气 5. 主动脉开放后进行三尖瓣成型。
9
结果
l 72例均放置二尖瓣成型环（16例为C 型环，56 例为0型全环）
l 冠状动脉远端吻合人均3.4±1.3（3-6）个。应 用左乳内动脉71例，21支静脉桥为序贯搭桥。
l 同时行主动脉瓣置换9例， l 三尖瓣成型10例， l 室壁瘤线性切除6例，心内补片左室成型12例
3
生存率%
96
96
6月 12 月 24月 P value
66 56
40
5
7
8
92
88 80
二尖瓣 反流程度3.3±0.6 0.4±0.4 0.4±0.4 0.5±0.6 0.5±0.6 0.7±0.7 0.7±0.6 <0.01
EF% LVEDD LA
50±14 --64±11 --58±6 ---