缺血性二尖瓣反流精品PPT课件
慢性严重二尖瓣反流患者的手术时机选择
心脏痍痴诊治避展 世界医学杂志２００２，Ｖｏ１．６ Ｎｏ．６ 慢性严重二尖瓣反流患者的手术时机选择 Ｔｉｍｉｎｇ ｏｆ Ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｎ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ Ｃｈｒｏｎｉｃ，Ｓｅｖｅｒｅ Ｍｉｔｒａｌ Ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ Ｈｅｌｅｎ Ｌ．Ｔｈｏｍｓｏｎ，ＭＤ，ＰＨＤ Ｍａｕｒｉｅｅ Ｅｎｒｉｑｕｅｚ—ｓａｒａｎｏ，ＭＤ，Ｆａｅｃ Ａ．Ｊａｍａｌ Ｔａｊｉｋ，ＭＤ，Ｆａｃｅ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ ｉｎ Ｒｅｖｉｅｗ，２００１，９（３）：Ｉ ３７—１４３． 忘有严重的二尖瓣反流并接受保守治疗的惠者具有很高的病死率和患病率．通过外科治疗可以降低 其晶死率和患病率，固而对于惠严重ＭＲ的患者，心内科和心外科医师都倾向于积极的外科手术治疗 近期的资料显示只要应流比较严重，瓣膜具有可修复性，医师具有瓣膜修补经验井在蛀食道超声心动囤 的辅助下，即使ＭＲ尚无临床症状或采引起左心功能不奎，也应当实施手术治疗。
二尖瓣反流（ＭＲ）是一种常见 的瓣膜性心脏病，主要表现为血流由 左心室反向射入左心房。慢性、严重 的ＭＲ可使机体在病理生理和ｆ临床等 方面发生多种改变。在病理生理方 面，ＭＲ可引起容量超负荷及继发的 左心室和左房重构，并最终引起左心 室收缩功能的损害。严重的未纠正的 ＭＲ在临床上引起高的病死率和患病 率。即使无症状，患严重ＭＲ的患者 也应接受手术治疗以避免左心功能衰 竭、心房纤颤和室性心律失常的发 生。以降低病死率。外科手术的时机 取决于ＭＲ进展的后果与手术可能带 来的益处之间的对比。外科手术的效 果受到患者年龄，纽约心脏协会 （ＮＹＩ－ＩＡ）心功能分级，左 ｔｌ，室功能以 及是否台并冠心病等的影响 随着瓣 膜修复侧数的增加和外科技术的进 步，手术效果也不断改善。在本文 中，我们将主要探讨严重ＭＲ患者的 手术时机选择问题。 二尖瓣反流的临床 后果，自然病程 ＭＲ患者的手术时机在一定程度 上取决于未经纠正ＭＲ的自然病程
二尖瓣反流的外科修复治疗
垫 生 月墓 鲞第１期Ｊｏｕｒｎａｌ Ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ Ｓｕｒｇｅｒｙ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ）．Ｍａｒｃｈ．２０１５．Ｖｏ１．４．Ｎｏ．１
二尖瓣反流的外科修复治疗
许建屏
［关键词］二尖瓣闭锁不全；外科手术 ［中图分类号］Ｒ５４２．５［文献标识码］Ａ［文章编号］２０９５．２２６０（２０１５）０１￣０００１－０３
心脏外科技术在近２Ｏ年有了显著的进展，对二
尖瓣反流的治疗逐步由瓣膜替换过渡到以瓣膜修 复为主。通过对二尖瓣解剖结构和病理改变更加
深入的认识，二尖瓣修复的手术时机选择更加合 理，外科成形技术的应用也更加灵活。
１传统手术指征 既往对二尖瓣反流患者是否应该进行外科手
术治疗通常将患者有无临床症状放在第一位考虑： 对有症状的患者的手术治疗相对积极，而对无症状 的患者则趋于保守¨ 。有症状的患者大多表现为
易疲劳、气短、运动耐量下降和（或）心房颤动（以下 简称房颤）。对这类患者的外科疗效可能出现两种
结果：（１）术前心功能较好的患者（ＮＹＨＡ Ｉ级或Ⅱ 级、射血分数＞６０％）接受二尖瓣重建术后的临床 疗效满意，预期寿命与同年龄段、同性别的人群的
预期寿命相似；（２）术前心功能较差的患者（ＮＹＨＡ Ⅲ级或Ⅳ级）在接受二尖瓣重建术后心功能无明显 改善，甚至不同程度恶化，并且远期生存率欠佳。 因此，对有症状的患者早期手术矫治是非常重要的。
２早期手术策略的确立 尽管当前众多证据表明，早期积极外科手术治
疗能取得良好的疗效，但是仍有相当多的医师持有 不同观点，他们认为，对虽然有明确的二尖瓣反流
但无症状的患者可以在保证患者生命安全的前提 下常规随访，密切观察病情变化，直到有如下情况 出现时再行外科手术 Ｊ：（１）临床症状；（２）左心室
扩大到可接受的分界值；（３）左心功能不全；（４）肺 动脉高压。从目前证据来看，这种随访等待的治疗
观点会使原本应该非常满意的外科手术疗效大打 折扣。并且，像房颤和左心室功能恶化等严重的症
缺血性二尖瓣反流与急性心肌梗死预后的关系
论著・临床论坛 ＣＨＩＮＥＳＥ Ｃ０ＭＭＵＮＩ ＴＹ ０ｏＣＴ０ＲＳ 缺血性二尖瓣反流与急性心肌梗死预后的关系 褚雯王华 ４７１００８河南洛阳市中心医院超声科 摘要 目的：探讨缺血性二尖瓣反流 （ＩＭＲ）对急性心肌梗死（ＡＭＩ）患者预后 的评估价值。方法：选择ＡＭＩ患者４３ 例，所有患者均经冠状动脉造影证实。应 用彩色多普勒超声在住院早期（７天内） 定量测定其ＭＲ，并对ＭＲ组及无ＭＲ组 的临床资料、超声心动图指标及预后进行 对比分析。结果：４３例ＡＭＩ患者无ＩＭＲ 组５例（１１．６２％），轻度ＩＭＲ组２２例 （５１．１６％），中、重度ＩＭＲ１６例（３７．２％）。 ＡＭＩ有ＭＲ组与无ＭＲ的超声心动图特 征比较．无反流组、不同程度反流组间房 室内径、左室射血分数，经 检验均有显 著性差异（Ｐ＜０．０５）。有ＭＲ组３０天及 １年死亡率均显著高于无ＭＲ组（Ｐ＜ ０．０５）。ＡＭＩ有ＭＲ组与无ＭＲ组临床特 征（如年龄、既往心肌梗死患病率、高血 压患病率及心梗后室速的发生率等）比 较，有ＭＲ组较无ＭＲ组患者年龄更大、 既往心肌梗死患病率及高血压患病率更 高。结论：超声心动图证实的ＩＭＲ对 ＡＭＩ患者的预后具有预测价值。 关键词急性心肌梗死二尖瓣反流 预后 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０． ２５．０】７ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ Ｐｒｏｇ— ｎｏｓｔｉｃ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｏｆ ｉｓｃｈｅｍｉａ ｍｉｔｒａｌ ｒｅｇｎｒ— ｇｉｔａｔｉｏｎ（ＩＭＲ）ｄｅｔｅｃｔｅｄ ｂｙ ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ （ＡＭＩ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｈｉｓ ｓｔｕｄｙ ａｓｓｅｓｓｅｄ ｔｈｅ ｌｏｎｇ——ｔｅｒｍ ｒｉｓｋ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ＩＭＲ ｄｅｔｅｃ．． ｔｅｄ ｂｙ ｃｏｌｏｒ Ｄｏｐｐｌｅｒ ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ ｗｉｔｈ— ｉｎ ７ ｄａｙｓ ｏｆ ａｄｍｉｓｓｉｏｎ ｉｎ ４３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＡＭＩ．Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃ ｄａｔａ．ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ ｉｎ— ｄｅｘ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＩＭＲ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈｏｕｔ ＩＭＲ． Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｎｏ ＩＭＲ ｗａｓ ｄｅｔｅｃｔｅｄ ｉｎ ５ ｐａｔｉｅｎｔｓ （１１．６２％），ｍｉｌｄ ＩＭＲ ｗａｓ ｓｅｅｎ ｉｎ ２２ ｐａ－ ｔｉｅｎｔｓ（５１．１６％）．ａｎｄ ｍｏｄｅｒａｔｅ ａｎｄ ｓｅｖｅｒｅ ＩＭＲ ｗａｓ ｎｏｔｅｄ ｉｎ １６ ｐａｔｉｅｎｔｓ（３７．２％）． Ｃｏｍｐａｒｅｄ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＩＭＲ ａｎｄ ｔｈｏｓｅ ｗｈｏ ｗｉｔｈｏｕｔ ＩＭＲ，ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｄｉａｍｅｔｅｒｓ ｏｆ ｌｅｆｔ ｖｅｎｔｒｉｃｌｅ ａｎｄ ｌｅｆｔ ａｔｒｉｕｍ，ＥＦ ｈａｖｅ ｓｉｇｎｉｆ－ ｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｄｅｔｅｃｔｅｄ ｂｙ ｃｏｌｏｒ Ｄｏｐｐｌｅｒ ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ．３ ０ ｄａｙｓ ａｎｄ ｏｎｅ—ｙｅａｒ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＩＭＲ ｗｅｒｅ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈｏｕｔ ＩＭＲ（Ｐ ＜０．０５）．Ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＩＭＲ ｗｅｒｅ ｅｌｄｅｒ ，ａｎｄ ｍｏｒｅ ｌｉｋｅｌｙ ｔｏ ｈａｖｅ ａ ｈｉｓｔｏｒｙ ｏｆ ｍｙｏ— ｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｔｈｅ ｔｈｏｓｅ ｗｉｔｈｏｕｔ ＩＭＲ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕ— ｓｉｏｎ：ＩＭＲ ｄｅｔｅｃｔｅｄ ｂｙ ｃｏｌｏｒ Ｄｏｐｐｌｅｒ ｅｃｈｏ— ｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ ｈａｖｅ ｐｒｏｎｏｓｔｉｃ ｖａｌｕｅ ｉｎ ｐａ— ｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＡＭＩ． Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ Ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ；ｉｓ— ｃｈｅｍｉａ ｍｉｔｒａｌ ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ；Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ 缺血性二尖瓣反流（ＩＭＲ）的发病率 在急性心肌梗死（ＡＭＩ）患者中高达 ４０％…。ＩＭＲ与器质性瓣膜疾病（如风 湿性瓣膜病、二尖瓣脱垂等）不同，实质 上是一种心肌病，反映了心肌在急性梗死 或缺血后对心脏产生的功能性变化。本 研究分析不同程度的反流与心房、心室内 径大小，与心功能状态和一年病死率的关 系，旨在探讨ＩＭＲ对急性心肌梗死预后 的评估价值。 资料与方法 ２００６年６月一２００８年ｌ０月收治急 性心肌梗死患者４３例。其中男２５例，女 ｌ８例，年龄４６～７６岁，平均５６．５±１１．０ 岁。所有患者均于ＡＭＩ后７天内行彩色 多普勒超声检查，根据患者二尖瓣反流程 度不同分为：￣＜４ｃｍ 为轻度，４～８ｃｍ 为 中度，≥８ｃｍ 为重度。本研究中无反流 组５例；轻度反流组２２例；中一重度反流 组１６例。排除乳头肌断裂、严重肝肾功 能障碍、心源性休克等疾病。所有病例均 经冠状动脉造影证实。 方法：采用Ａｐｏｉｌｏ彩色超声诊断仪，探 头频率２．０～４．０ＭＨｚ。所有病例的超声心 动图检查均由同一名有经验的操作者进行。 受检者采用左侧卧位，取左室长轴切面测量 左房、左室内径，并采用改良Ｓｉｍｐｓｏｎ法测 定左室收缩功能。所有患者接受ＡＭＩ指南 规范治疗，如溶栓、ＰＴＣＡ、抗凝及抗心脏重 塑治疗。临床上观察心律失常和心衰症状 与反流程度的关系。所有患者均随访１年， 统计各组问病死率的差异。 统计学方法：使用ＳＰＳＳ１１．５软件，计 量资料以Ｘ ４－Ｓ表示，两组问比较采用ｔ 检验，多组间比较采用方差分析。计数资 料比较采用 检验。 结果 ＡＭＩ有ＭＲ组与无ＭＲ的超声心动 图特征比较：无反流组、不同程度反流组 问房室内径、左室射血分数，经 检验均 有显著性差异。见表１。 急性心肌梗死有ＭＲ组与无ＭＲ组 死亡率比较：有ＭＲ组３０天及１年死亡 率均显著高于无ＭＲ组（Ｐ＜０．０５）。 ＡＭＩ有ＭＲ组与无ＭＲ组临床特征 （如年龄、既往心肌梗死患病率、高血压 患病率及心梗后室速的发生率等）比较： 有ＭＲ组较无ＭＲ组患者年龄更大、既往 心肌梗死患病率及高血压患病率更高。 讨论 缺血性二尖瓣反流主要发病机制主 要是左心室缺血重构造成的瓣叶栓拉与 瓣膜关闭力的失衡。左室整体和局部重 构导致心腔扩大扭曲及乳头肌的附着点 移位，向心尖部栓拉二尖瓣叶，同时左室 收缩功能下降使得二尖瓣关闭力下降，二 者的平衡被打破，造成瓣叶对合点移位与 瓣叶活动度受限。ＩＭＲ通常是无症状的， 常规听诊检出率低，早期开展左心室造影 检查虽有较高的检出率，但因其有创性、 对患者适应症的高选择性及对ＭＲ分级 的局限性等原因限制其广泛应用。而彩 色多普勒超声应用于心梗后ＭＲ的检测 有其无创性、高灵敏性及可定量分级等优 势，应作为所有心肌梗死患者缺血性二尖 瓣反流的常规检查手段。 总之，彩色多普勒超声心动图可准确 评估二尖瓣的反流面积与反流量，对ＭＲ 的严重程度进行精确分级，从而对急性心 梗患者的预后评估提供重要信息。 参考文献 ｌ Ａｒｏｎｓｏｎ Ｄ，Ｇｏｌｄｓｈｅｒ Ｎ，Ｚｕｋｅｍａｎｎ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｉｓ・ ｃｈｅｍｉｃ ｍｉｔｒａｌ ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ ａｎｄ ｒｉｓｋ ｏｆ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ ａｆｔｅｒ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｉｎ— ｔｅｍ Ｍｅｄ，２００６，１６６：２３６２—２３６８． ２２中国社区医师・医学专业２０１０年第２５期
应用超声心动图对缺血性二尖瓣反流发生机制的研究
中国超声医学杂志２００７年第２３卷第 期－Ｃ—ｈｉｎｅｓｅ Ｊ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ Ｍｅｄ Ｖｏｌ ２３ Ｎｏ １ ２００７ 应用超声心动图对缺血性二尖瓣反流发生机制的研究 朱芳 任卫东 邓重信 李占全 刘莹 丁明岩 段续微 摘 要 目的 通过对二尖瓣形态学改变与二尖瓣反流程度相关性的研究来探讨缺血性二尖瓣反流发生机制。 方法缺血性二尖瓣反流患者３１例和２０例正常对照。超声心动图观察指标：二尖瓣关闭点心尖方向、前后方向位移，前后叶 的关闭角度和活动度及二尖瓣反流量。 结果二尖瓣关闭点心尖方向、后向位移增加和前叶受牵拉增强是缺血性二尖瓣反流的独立决定因素。 结论缺血性二尖瓣反流是由于二尖瓣前后叶同时受到增强牵拉作用的结果。 关键词 缺血性二尖瓣反流超声心动图 Ｅｃｈ０ｃａｒｄｉ０ｇｒａｐｈｉｃ Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ ｏｆ Ｍｅｃｈａｎｉｓｍ ｉｎ Ｉｓｃｈｅｍｉｃ Ｍｉｔｒａｌ Ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ Ｚｈｕ Ｆａｎｇ，Ｒｅｎ Ｗｅｉｄｏｎｇ，Ｄｅｎｇ Ｚｈｏｎｇｘｉｎ，ｅｔ ａｌ Ｌｉａｏｎｉｎｇ Ｐｒｏｖｉｎｃｉａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈｅｎｙａｎｇ １ １ ００ １ ６ Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｈｅ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ｌｅａｆｌｅｔ ｃｏｎｆｉｇｕｒａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｍｉｔｒａｌ ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ（ＭＲ）ｗｅｒｅ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｄ ｔｏ ｒｅｃｏｇｎｉｚｅ ｔｈｅ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ ｏｆ ｉｓｅｈｅｍｉｃ ＭＲ・Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｉｎ ３１ ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ＭＲ ａｎｄ ２０ ｃｏｎｔｒｏｌｓ，ｔｈｅ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ａｎｄ ａｐｉｃａｌ ｄｉｓｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｌｅａｆｌｅｔ ｃｏａｐｔａｔｉｏｎ，ｔｈｅ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｌｅａｆｌｅｔ ａｎｄ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｌｅａｆｌｅｔ ｔｅｔｈｅｒｉｎｇ ａｎｇｌｅｓ ｔｏｇｅｔｈｅｒ ｗｉｔｈ ｍｏｂｉｌｉｔｙ，ａｎｄ ｔｈｅ ＭＲ ｇｒａｄｅ ｗｅｒｅ ｑｕａｎｔｉｆｉｅｄ ｗｉｔｈ ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｉｎｃｒｅａｓｅｓ ｉｎ ａｐｉｃａｌ ａｎｄ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｄｉｓｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏａｐｔａｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｍｉｔｒａｌ ｌｅａｆｌｅｔ ＡＭＬ ｔｅｔｈｅｒｉｎｇ ｗｅｒｅ ｔｈｅ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｄｅｔｅｒｍｉｎａｎｔｓ ｏｆ ＭＲ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｂｏｔｈ ｌｅａｆｌｅｔｓ ｔｅｔｈｅｒｉｎｇ ｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓｌｙ ａｒｅ ｔｈｅ ｍａｊｏｒ ｄｅｔｅｒｍｉｎａｎｔｓ ｏｆ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ＭＲ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： Ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｍｉｔｒａｌ ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ，Ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ． 随着缺血性心脏病发病率的增加，研究预防和有 效治疗缺血性心脏病所致的缺血性二尖瓣反流成为近 年防治心肌梗死后左室重构和慢性心力衰竭的重要课 题 目前还没有对二尖瓣形态学改变与二尖瓣反流相 关密切程度的研究，我们希望通过本研究来探讨缺血 性二尖瓣反流的发生机制，寻求合适的解决方法，提 高心梗后缺血性二尖瓣反流患者的生活质量和生存 率。 资料与方法 １．病例选择 （１）随机选择３１例缺血性二尖瓣反流患者，其中 男２５例，女６例，年龄４１～８０岁，平均（６３±ｌ２）岁。 诊断标准如下：１）明确的心肌梗死病史；２）超声心 动图显示左室扩大和／或左心功能不全；３）超声心动 图显示没有二尖瓣器质性病变。心功能分级 （ＮＹＨＡ）２～４级，平均（３．０±１．０）级。下后壁心梗 作者单位：１１００１６沈阳市，辽宁省人民医院循环内科（朱芳、邓 重信、李占全、刘莹、丁明岩、段续微）；中国医科大学附属第一医院 心血管检查科（任卫东） １１例，前壁心肌梗死（心梗）１３例，多部位心梗７例。 受累冠状动脉１～５支，平均（３．Ｏ±１．４）支。所有患 者均常规使用抗心衰药物治疗。 （２）随机选择２０例正常人，其中男１５例，女５例， 年龄４３～７８岁，平均（６１±ｌ３）岁。均经询问病史、体 格检查、心电图、超声心动图排除心脏器质性疾病。 ２．超声心动图评价 利用标准的二维及彩色频谱多普勒显像，探头频 率为２～３ ＭＨｚ。使用的超声仪器Ｐｈｉｌｉｐｓ Ｓｏｎｏｓ ７５００。 （１）左室评价Ｓｉｍｐｓｏｎ法评价左室舒张末期容 积（ＬＶＥＤＶ）、收缩末期容积（ＬＶＥＳＶ）和射血分数 （ＥＦ）。左室球形度测定：收缩中期（心电图Ｒ波与Ｔ 波终点连线的中点处）心尖四腔心切面左室短轴径线 与左室长轴径线的比值（Ｄ／Ｌ）。 （２）二尖瓣环面积（ＭＡＡ） 收缩中期心尖四腔 心切面和两腔心切面获得二尖瓣环径，按照公式（Ｌ。× Ｌ ×３．１４／４）计算二尖瓣环面积。 （３）二尖瓣的形态评价收缩中期，左室长轴切 面，连线于二尖瓣前后瓣环，自二尖瓣瓣尖关闭点连 一垂直于瓣环的连线，此垂直线为ｄ。，代表二尖瓣关闭 ｛
缺血性二尖瓣反流的发病机制及其诊疗进展
・４３０・ 陆 凼科杂志２００８年６月第２５卷第６期Ｊ Ｃｌｉｎ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ．Ｊｕｎｅ ２００８．Ｖｏｌ。２５，Ｎ ０．６
缺血性二尖瓣反流的发病机制及其诊疗进展
刘星饶莉
［中图分类号】Ｒ５４２．５１ ［文献标识码】Ａ
［关键词】缺血性二尖瓣反流；发病机制； ［文章编号】１００１－９０５７（２００８）０６４）４３０－０３
诊断：治疗
缺血性二尖瓣反流（ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｍｉｔｒａｌ ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ，ＩＭＲ），是
由于急性或慢性缺血引起左室结构和功能改变而造成的功能
性二尖瓣反流，原因包括心肌梗死、扩张性心肌病，以及各种原
因引起的慢性心衰等，临床上多见于心肌梗死后，是心肌梗死
的严重并发症之一。ＩＭＲ明显增加心肌梗死、慢性心衰等的死
亡率，严重影响患者的生存质量和预后。ＩＭＲ的形成机制复
杂，目前的研究尚未达成共识；ＩＭＲ没有特异的临床表现，现行
的诊断没有严格统一的标准；也没有一个完善的、标准的治疗
措施，并缺乏确切的长期预后判断，新的治疗方式也在探寻中。
缺血性二尖瓣反流发生机制
在二尖瓣瓣叶、瓣环、腱索和乳头肌（ｐａｐｉｌｌａｒｙ ｍｕｓｃｌｅ，ＰＭ）
组成的二尖瓣结构（ｍｉｔｒａｌ ｖａｌｖｅ ａｐｐａｒａｔｕｓ，ＭＶＡ）中任何一个组
分出现异常（排除瓣膜性疾病），均可引起ＩＭＲ。就动力学而
言，心脏收缩时，室内压力会产生推动二尖瓣膜关闭的动力，同
时ＰＭ收缩会产生回拉二尖瓣膜的拴拉力，正常时二者平衡以
维持二尖瓣的正常闭合；当该平衡被打破时就可能发生ＩＭＲ。
目前对ＩＭＲ的发生机制仍存在很多争议，现分述如下。
１．乳头肌与缺血性二尖瓣反流：多数学者认为，ＰＭ的移位
是造成ＩＭＲ的主要原因：当左室下基底段缺血梗死后，局部心
肌收缩减弱并外向扩张，造成ＰＭ移位，此时若ＰＭ仍有收缩功
能，瓣叶就会被拴拉向室侧，导致二尖瓣关闭不全形成ＩＭＲ。
随着ＰＭ瘢痕形成和回缩，形成的ＩＭＲ也就比较固定。在部分
儿童室间隔缺损合并二尖瓣反流的外科治疗
肺血管病杂志２０１３年１１月第３２卷第６期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ＆Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ Ｄｉｓｅａｓｅｓ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１３，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．６ ６７５
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－５０６２．２０１３．０６．００４ 先天性心脏病专栏·
（论著）
儿童室间隔缺损合并二尖瓣反流的外科治疗
陆兆辉 王顺民 仇黎生 徐志伟
［摘要］ 目的：探讨婴幼儿先天性室间隔缺损（ＶＳＤ）合并二尖瓣反流的外科处理策略及预后。方 法：２００８年１月至２０１２年１２月，我中心共对２６１例ＶＳＤ合并二尖瓣反流的患儿实施了矫治手术，依术 中是否进行二尖瓣整形，将其分为二尖瓣整形组（ｎ＝１３９）和二尖瓣未整形组（ｎ＝１２２）。术后随访１～ ２８个月，主要监测心脏射血分数、术前／术后的二尖瓣反流程度改变等指标。结果：本组病例无死亡。 二尖瓣整形组８９例（６４．０３％）患儿二尖瓣反流程度减轻，４１例（２９．５０％）患儿反流程度无变化，９例 （６．４７％）患者反流程度加重；二尖瓣未整形组７３例（５９．８４％）二尖瓣反流减轻，３７例（３０．３３％）反流程 度无变化，１２例（９．８４％）出现加重。两组患者术前、术后的二尖瓣反流状况改变无差异。结论：对于 ＶＳＤ合并二尖瓣反流的婴幼儿，术中采取保守的二尖瓣处理策略，也可起到较为满意的手术效果。 ［关键词］ 室间隔缺损；二尖瓣反流；心脏外科手术；先天性心脏病 ［中图分类号］Ｒ５４ ［文献标识码】Ａ ［文章编号］１００７．５０６２（２０１３）０６－６７５－０３
Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｓｔｒａｔｅｇｙ ｆｏｒ ｍｉｔｒａｌ ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｓｅｐｔａｌ ｄｅｆｅｃｔ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ＬＵ Ｚｈａｏ— ｈｕｉ，ＷＡＮＧ Ｓｈｕｎｍｉｎ，ＱＩＵ Ｌｉｓｈｅｎｇ，ＸＵ Ｚｈｉｗｅｉ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｔｈｏｒａｃｉｃ ａｎｄ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｓｈａｎｇ－ ｈａｉ Ｃｈｉｌｄｒｅｎ’Ｓ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｅｎｔｅｒ，Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｊｉａｏｔｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２００１２７，Ｃｈｉｎａ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｏｐｔｉｍｉｚｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｓｔｒａｔｅｇｙ ｆｏｒ ｍｉｔｒａｌ ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ（ＭＲ）ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｙｅｎ— ｔｒｉｃｕｌａｒ ｓｅｐｔａｌ ｄｅｆｅｅｔ（ＶＳＤ）ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｂｅｔｗｅｅｎ Ｊａｎ．２００８ ａｎｄ Ｎｏｖ．２０１２，２６１ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｕｎｄｅｒ— ｗｅｎｔ ｏｎｅ ｓｔａｇｅ ｒｅｐａｉｒ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ａｓ ＶＳＤ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｍｉｔｒａｌ ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ．Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｗｈｅｔｈｅｒ ＭＲ ｗａｓ ｔｒｅａｔｅｄ，１３９ ｃａｓｅｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｐｒｉｍａｒｙ ｄｅｆｅｃｔｓ ｒｅｐａｉｒ ｗｉｔｈｏｕｔ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｍｉ— ｔｒａｌ ｖａｌｖｅ，１２２ ｃａｓｅｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｐｒｉｍａｒｙ ｄｅｆｅｃｔｓ ｒｅｐａｉｒ ａｎｄ ｍｉｔｒａｌ ｖａｌｖｕｌｏｐｌａｓｔｙ，ａｎｎｕｌｏｐｌａｓｔｙ ｏｒ ｄｏｕｂｌｅ ｏｒｉｆｉｃｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｕｐ １ ｔｏ ２８ ｍｏｎｔｈｓ．Ｄｅｇｒｅｅ ｏｆ ＭＲ ｗａｓ ｅｖａｌｕａｔｅｄ ｔｈｒｏｕｇｈ ｔｒａｎｓｔｈｏｒａｃｉｃ ｅｅｈ． ｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ（ ｒｒＥ）ａｎｄ／ｏｒ ｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ（ＴＥＥ）．Ｅｊｅｃｄｏｎ ｆｒａｃｔｉｏｎ（ＥＦ）ｗａｓ ａｌｓｏ ｅｖａｌｕａ． ｔｅｄ ａｓ ｉｎｄｅｘ ｏｆ ｈｅａｒｔ ｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏ ｄｅａｔｈ ｄｕｒｉｎｇ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ｓｈｏｗｅｄ ８９ ｃａｓｅｓ （６４．０３％）ｗｉｔｈ ａｌｌｅｖｉａｔｅｄ ＭＲ，４１ ｃａｓｅｓ（２９．５０％）ｗｉｔｈｏｕｔ ｃｈａｎｇｅ ａｎｄ ９ ｃａｓｅｓ（６．４７％）ｗｉｔｈ ｄｅｔｅｒｉｏｒａｔｅｄ ＭＲ ｉｎ ＭＲ ｔｒｅａｔｅｄ ｇｒｏｕｐ，ｗｈｉｃｈ ｗｅｒｅ ７３（５９．８４％），３７（３０．３３％）ａｎｄ １２（９．８４％）ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ｉｎ ＭＲ ａｎ． ｔｒｅａｔｅｄ ｇｒｏｕｐ．Ｎｏ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｗａｓ ｆｏｕｎｄ ｃｏｎｃｅｒｎｉｎｇ ａｂｏｕｔ ｔｒａｎｓｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｏｆ ＭＲ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｂｙ Ｗｉｌｃｏｘｏｎ ｓｉｇｎｅｄ－ｒａｎｋ ｔｅｓｔ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｆｏｒ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｉｔｈ ＶＳＤ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ＭＲ．ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅ ｍｉｔｒａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｓｔｒａｔｅｇｙ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｐｒｅｆｅｒｒｅｄ，ｗｈｉｃｈ ｃｏｕｌｄ ｂｅｎｅｆｉｔ ｔｈｅ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｏｆ ｈｅａｒｔ ａｎｄ ｖａｌｖｅ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ Ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｓｅｐｔａｌ ｄｅｆｅｃｔ；Ｍｉｔｒａｌ ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ；Ｃａｒｄｉａｃ ｓｕｒｇｅｒｙ；Ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ ｈｅａｎ ｄｉｓｅａｓｅ
超声评价二尖瓣环重构与二尖瓣反流严重程度的相关性临床研究
中国超声医学杂志２００９年３月 第２５卷第３期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ Ｍｅｄ Ｖｏｌ ２５ Ｎｏ ３ Ｍａｒｃｈ ２００９
超声评价二尖瓣环重构与二尖瓣反流严重程度的相关性临床研究
童晓明 赵强 张秀明 于海风 赵云鹤
摘 要
目的 探讨二尖瓣环重构与二尖瓣反流严重程度的相关性。
方法２０６例二尖瓣反流（ＭＲ）患者分为轻度二尖瓣反流（Ｉ）组，中度（１Ｉ）组和重度（１１１）组，另选取４６例无二尖瓣反流的正常
人作为对照组。对受检者先行常规超声心动图检查，分别选取标准胸骨旁长轴、心尖四腔心和二腔心切面，于心脏收缩和舒张末期
检测二尖瓣瓣环内径、左心房内径、左心室内径，并计算左心室射血分数及体表面积，并采用多普勒技术测定二尖瓣反流速度、反流
时间和有效反流口面积计算反流容积。
结果２０６例二尖瓣反流患者中轻度二尖瓣反流７６例、中度６７例和重度６３例；按照二尖瓣反流发病机制分类１３０例中度和
重度二尖瓣反流患者中７３例为冠心病缺血性二尖瓣反流，１９例为非缺血性二尖瓣反流，３８例为过度瓣叶运动、二尖瓣叶糙枷样运
动或脱垂非缺血性二尖瓣反流。随着二尖瓣反流严重程度的增加，在舒张期和收缩期测量的瓣环内径呈对称性扩大趋势，左心室
和左心房内径均有相关一致的增大。二尖瓣有效反流口面积、反流面积、射流紧缩宽度、最大反流面积、反流面积与左心房面积比
值和反流长度与二尖瓣反流严重程度的相关系数依次为０．７８、０．７６、０．４０、０．７３、０．６９和０．７４（Ｐ＜Ｏ．０１）。
结论不论二尖瓣反流的严重程度和发生机制如何，二尖瓣环重构呈轴对称性扩张。慢性二尖瓣反流的心脏重构不仅限于二
尖瓣环的重构，还涉及到左心室和左心房的重构变化。
关键词
超声心动描记术 二尖瓣闭锁不全心脏瓣膜假体植入
Ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｂｅｔｗｅｅｎ Ｍｉｔｒａｌ Ａｎｎｕｌａｒ Ｒｅｍｏｄｅｌｉｎｇ ａｎｄ Ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｏｆ Ｃｈｒｏｎｉｃ Ｍｉｔｒａｌ Ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ
二尖瓣修复／置换术治疗缺血性二尖瓣反流的近期及远期疗效的meta分析
第３４卷第２期 ２０１３年３月 中山大学学报（医学科学版）
ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＳＵＮ ＹＡＴ－ＳＥＮ ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ（ＭＥＤＩＣＡＬ ＳＣＩＥＮＣＥＳ） Ｖｏ１．３４ Ｎｏ．２ Ｍａｒ．２０１３
二尖瓣修复／置换术治疗缺血性二尖瓣反流的近期及
远期疗效的ｍｅｔａ分析
姜大庆，谷天祥 ，修宗谊，喻磊
（中国医科大学附属第一医院心脏外科，辽宁沈阳１１０００１）
摘要：【目的】通过ｍｅｔａ分析，探讨缺血性二尖瓣反流瓣膜置换或修补两种处理方式（瓣膜置换或修补）的临床疗效 （近期及远期生存率）有无差异。【方法】计算机检索有关中外文献，辅以手工检索，全面搜集二尖瓣修复／置换术治疗缺血性
二尖瓣反流的近期及远期疗效比较的已经发表以及尚未发表的灰色文献，与缺血性二尖瓣反流外科处理相关的研究文献
（瓣膜置换ＶＳ瓣膜修补），筛选后行ｍｅｔａ分析，对比瓣膜置换ｖｓ瓣膜修补的近期与远期死亡率有无差异。【结果】共有１３篇 文献纳入ｍｅｔａ分析，无中文文献入选。瓣膜置换组和瓣膜修补组患者术前一般特征无明显差异，两组间平均射血分数及严 重左室功能不全患者所占比率相似，瓣膜置换组近期死亡率（院内死亡率）较瓣膜修补组高，ＯＲ＝１．９２（９５％ＣＩ １．３７～２．２１）； 两组远期死亡率（随访５年）无统计学显著性差异，ＯＲ：１．２０（９５％Ｃ１ ０．９５—１．５）。【结论】缺血性二尖瓣反流瓣膜修补术的
近期疗效较瓣膜置换术要好，但是远期疗效（随访５年）并无显著性差异。 关键词：缺血性二尖瓣反流；二尖瓣置换；二尖瓣修复；ｍｅｔａ分析 中图分类号：Ｒ５４２．５ 文献标志码：Ａ 文章编号：１６７２．３５５４（２０１３）０２—０３１６—０６
Ｍｅｔａ・ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ Ｓｈｏｒｔ－ｔｅｒｍ ａｎｄ Ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ Ｍｏｒｔａｌｉｔｙ Ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ Ｍｉｔｒａｌ Ｖａｌｖｅ Ｒｅｐｌａｅｅｍｅｎｔ
ＶＳ Ｍｉｔｒａｌ Ｖａｌｖｅ Ｒｅｐａｉｒ ｆｏｒ Ｉｓｃｈｅｍｉｃ Ｍｉｔｒａｌ Ｖａｌｖｅ Ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ
缺血性二尖瓣反流_病理生理学、预后及治疗策略
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：临床危险矣
第１１２章缺血性二尖瓣反流：病理生理学、
预后及治疗策略
郭惠明广东省医学科学院 广东省人民医院 广东省心血管病研究所
二尖瓣反流（ｍｉｔｒａｌ ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ，ＭＲ）包括原发性和继发性两种。前者是由于瓣膜本身的病变引起的，如风湿性瓣膜病、二尖瓣脱垂等。继发性瓣膜病最常见的为缺血性二尖瓣反流（ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｍｉｔｒａｌ
ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ，ＩＭＲ），是心肌梗死后的常见并发症。它并不是由于瓣膜本身的病变引起，而是一种包括局部和整体左心室重构、心肌收缩力减弱、乳头肌和左心室运动失同步等多因素、多过程参与的疾病。据
文献报道心肌梗死后ＭＲ的发生率在左心造影研究中为１．６％～１９．４％，心脏超声研究表明，其发生率为
８％～７４
％。旦持续的｛
在这一阶止一业由ｎ
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流￣ｍｉｃ ｍｉｔｒａｌ ｒｅｇｕｒ￣
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第１１３章主动脉疾病中滋养血管的意义
范瑞新广东省医学科学院 广东省人民医院 广东省心血管病研究所
一、引言
滋养血管是灌注并供给动、静脉血管壁营养的管状结构。近年来，许多研究提示滋养血管可能在主动
脉病理改变过程中发挥重要作用。滋养血管又称“管中管”，它存在于血管外膜并向动脉壁外层分支，从
而构成了微血管网络。虽然滋养血管在为血管提供营养支持方面的作用并不为人熟知，但是滋养血管阻
塞已被证实和许多心血管疾病的发病机制有关，如血肿、主动脉瘤、急性或慢性主动脉夹层动脉瘤。尽管
滋养血管的增生源于动脉粥样硬化的刺激尚未得到大多数人的认可，但实验和临床研究强有力地支持滋
养血管在血管增生疾病中的可能作用。由此看来，滋养血管的破裂与壁内血肿有关，这或许可以解释主动
脉夹层动脉瘤的发生。缺血性二尖瓣反流:病理生理学、预后及治疗策略
作者：郭惠明作者单位：广东省医学科学院;广东省人民医院;广东省心血管病研究所
无症状严重退行性病变二尖瓣返流外科手术指征的研究进展
３１６・ 中国循证心血管医学杂志２０１ ３年６月第５卷第３期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｅｖｉｄ Ｂａｓｅｄ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｍｅｄ，Ｊｕｎ，２０ｌ３，Ｖｏ１．５，Ｎｏ．３ ・综述・ 无症状严重退行性病变二尖瓣返流外科手术指征的研究进展 武书玲，姚建民 ［中图分类号】Ｒ５４２．５１ 【文献标志码】Ａ 【文章编号】１ ６７４—４０５５（２０１ ３）０３—０３１ ６－０２ 随着社会的老龄化，退行性病变二尖瓣返流（ＤＭＲ） 已经成为目前最常见的瓣膜性心脏疾病。有症状的严重 ＤＭＲ应当尽早接受外科手术，已经是大家的共识；但由于 缺乏随机对照的临床试验，对于无症状严重ＤＭＲ患者的最 佳治疗措施争议还比较大，主张手术者建议早期进行预防 性修复成形术，而反对者提出应进行药物治疗密切随访观 察，要慎重手术。本文将就无症状严重退行性二尖瓣返流 的早期外科手术选择进行探讨。 １支持早期外科手术的证据 １．１无症状严重ＤＭＲ的药物治疗效果差虽然血管紧张素抑 制剂对防止ＤＭＲ进一步发展有一定的作用Ⅲ，临床试验也提 示Ｂ受体阻滞剂可保护心室功能 】，但这些药物目前尚不能 代替外科手术。无症状严重ＤＭＲ药物治疗的预后比较差， 每年猝死率约０．８％口】，是普通人群的２倍。死亡率与ＤＭＲ的 严重程度直接相关，瓣口返流面积（ＥＲＯ／＞４０ ｍｍ ）大者， 较普通人群和瓣口返流程度轻者死亡率高 ］，中、重度ＤＭＲ 的年死亡率约３％，而重度者的年死亡率为６％口 ；严重ＤＭＲ 患者，心源性死亡、心力衰竭和房颤心脏事件的发生率每 年大约为１０％ Ｊ。 １．２无症状严重ＤＭＲ是外科手术适应证（５０ ５９）岁无症状 的严重ＤＭＲ患者，每年约７％～１０％达到外科手术适应证 ； （６０ ６９）岁年龄组，严重ＤＭＲ者每年死亡或需要外科手 术率为１０％～３０％Ｉ８］。１０年后有９０％的患者死亡或进行外科手 术，因此无症状严重ＤＭＲ尽早手术可减少意外风险，延长 生存时间。 １．３ Ｉ类适应证的ＤＭＲ患者手术效果不理想Ｉ类手术适 应证包括有明确症状的患者、ＬＶＥＦ≤６０％者及左心室收缩 末期直径≥４０ ｍｍ者［９１，虽然外科手术可以缓解症状，但 风险比较大，手术死亡率和手术后的远期死亡率都显著增 高，与没有症状或仅有轻度症状者相比较总体死亡率增加 ８０％【】 ，瓣膜修复术后左心室功能障碍往往也会继续存在 ”。因此，达到Ｉ类外科手术适应证的患者往往都已经错过 了最佳的手术时机，术后死亡率较高，效果不理想。 １．４绝大部分严重ＤＭＲ患者可以进行瓣膜成形手术瓣膜成 形保留了正常的瓣膜一心室连接和相互作用，可获得更好 的左心室功能，延长患者预期寿命、降低并发症的发生风 险；无症状或仅有轻度症状者瓣膜修复成形术的死亡率只 有０．５％～１％ 。 随着瓣膜修复成形技术的发展，腱索缩短术在减少， 人工腱索或腱索转移进行瓣膜悬吊日益增多，加上常规使 用成形环以及术中食道超声评估成形的合适程度，增加了 成形的成功率，也降低了二次手术率口３】；在规模较大的心脏 作者单位：１００７００北京，北京军区总医院心血管疾病研究所一区 通讯作者：姚建民，Ｅ—ｍａｉｌ：ｊｉｍｙａｏ＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｎ ｄｏｉ：１０．３９６９￣．１６７４－４０５５．２０１３．０３．０３７ 外科中心，ＤＭＲ一次成形率可达９０％１）￣１－口 ，术后返流复发 或需要再手术率很低 ，并且再次成形的临床效果也很好。 ２不支持无症状严重ＤＭＲ早期行外科手术的证据 ２．１术前预测严重ＤＭＲ成功修复可能性的技术尚不完善研 究显示ＤＭＲ－￣尖瓣修复成形的效果优于人造瓣膜置换” ， 因此预防性手术仅适用于成功修复可能性≥９０％的患者 。 在了解二尖瓣返流性质和严重程度时主要依靠的是食道超 声，但超声检查的过程中可能存在漏诊，同时在手术过程 中有时不能达到满意的疗效，都会影响二尖瓣修复成形术 的预后。 ２．２二尖瓣成形手术存在并发症与死亡率较高最近美国胸 心外科医生协会的成年心脏病数据库资料显示，２０００年至 ２００７年，单纯性二尖瓣返流成形术的死亡率是１．２％，但计 划成形而实际上行人造瓣膜置换术的死亡率却高达３．８％。 Ｒｕｓｓｏ等”剐回顾性分析了１３４４例单纯性二尖瓣反流手术 的患者，其中修复成形８９７例、机械瓣置换２３１例、生物瓣 置换２１６例，手术早期（３Ｏ天内）缺血性脑血管意外发生 的危险率与普通人群相比是４：１，不同手术方式之间无统计 学差异；术后中期（３０ １８０）天，相对危险率仍然比较高 ［比值比（ＯＲ）＝１．７］，１８０天后危险率接近普通人群的水 平；其中二尖瓣成形术早期缺血性脑血管意外的总体发生 率是２％，特别需要指出的是脑缺血症状能完全治愈的只有 １８％。 不管出于何种原因，如果患者没有进行二尖瓣成形而 是采取了人造瓣膜置换，都会额外增加手术并发症，如抗 凝不当出血和心内膜炎，与瓣膜置换相关的并发症发生率 为每年１％ ２％（ 。 ２．３二尖瓣成形并非ＤＭＲ永久性解决方案主张早期手术者 把二尖瓣成形看成是ＤＭＲ最终和永久性治疗方案，但在最 好的心脏中心显然也难以实现这一目标。Ｆｌａｍｅｎｇ等 。 报道 ３４８例ＤＭＲ行成形手术，术后随访１Ｏ年的生存率为８０．１％， 但对于不合并３～４级返流的患者，术后５年存活率仅８２．２％、 术后１０年为６４．９％，年复发率为３．２％。也就是说，与相同时 间内没有达到外科手术适应证密切观察者相比，接受手术 者术后反流复发和再次手术的风险显著增加。 ２．４严重二尖瓣返流诊断中容易出现误差对于返流严重程 度的准确性和可重复性的诊断是决定无症状二尖瓣返流治 疗方案的关键，如仅采用单一检查方法往往会高估瓣膜返 流的严重程度。ＡＣＯＲＮ研究 显示，临床达到外科手术适 应证的患者中，有４１％的患者仅是０—２级返流；在经导管对 二尖瓣反流介人治疗的Ｅｖｅｒｅｓｔ Ｉ研究发现３８％的患者并未达 Ｎ３～４的返流程度。 综上所述，有症状的严重ＤＭＲ应当尽早接受外科手 术，但对于无症状严重ＤＭＲ的最佳管理方案，由于缺乏大 规模前瞻性随机双盲的临床试验而仍然存在争议。