颈椎前路手术的早期并发症及处理

➢ 颈椎管重度狭窄、椎体后缘突出物与硬膜囊粘 连严重，强行分离时损伤脊髓
➢ 植骨块置入太深或下沉压迫脊髓
➢ 术后椎管内血肿压迫脊髓
预防及处理
➢ 术前对患者病情准确评估，尤其是严重的颈椎管狭 窄、MRI显示脊髓髓内有高信号，手术时要给予足 够的重视
➢ 手术操作要规范、准确，避免器械对脊髓的刺激和 搔动
经，显露椎前筋膜后将气管、食道一同 牵向对侧
➢控制牵拉力度与时间
积极预防和处理脊髓损害加重
脊髓损害加重是颈椎前路手术最严重的并发症。 与下列因素有关
➢ 再灌注损伤，脊髓减压后短时间内血供恢复， 加重脊髓水肿，致细胞能量代谢障碍，钙超载 ，产生大量自由基，脊髓功能进一步受损
➢ 手术器械的直接压迫，高速磨钻的震动，用刮 匙刮除椎体后缘骨赘时的压迫，Carspar撑开器 过度撑开损伤脊髓
制
下肢深静脉血栓形成
➢ 脊髓损伤后患肢血流缓慢及局部粘稠度增加所致
➢ 临床表现为患肢肿胀、疼痛，浅静脉扩张，股三 角区疼痛及压痛
➢ 保守治疗采取溶栓、抗凝疗法，对于原发性髂股 静脉血栓形成，保守治疗无效或栓塞严重而症状 出现时间不超过48h者可手术取栓
➢ 下肢深静脉血栓形成后患者应仰卧，抬高患肢 30º使之高于躯干水平
➢ 颈脊髓损伤或脊髓型颈椎病，致中枢性呼吸抑制 ➢ 气管插管及术中牵拉，气管及喉头水肿，气道阻塞
，呼吸道分泌物增加，且排痰不畅 ➢ 中老年颈椎病患者术前有呼吸系统疾患，肺部感染
容易合并肺不张 ➢ 感染及炎症使呼吸道分泌物大量增加、黏稠，加之
患者有呼吸肌功能障碍，造成排痰困难
处理措施
➢颈前路手术后的肺部感染控制非常困难 ➢抗感染治疗，辅助排痰、纤支镜吸痰 ➢必要时行气管切开，有助于肺部感染控
➢ 应严禁大幅度活动, 尽量避免各种搬动以防栓子 脱落, 导致重要脏器栓塞，引起严重并发症
预防下肢深静脉血栓形成
➢ 护理人员协助患者活动患肢，以利静脉回流 ➢ 脊髓损伤患者应尽量避免在下肢静脉输液 ➢ 脊髓损伤患者因感觉障碍肢体疼痛症状可不
明显，相当一部分患者症状轻微易被忽视， 却可引起致死性的肺动脉栓塞
并发症分布区域感觉障碍 ，上肢出现部分运动障碍 处 理——甲基强的松龙、神经营养 药物等治疗
并发症的表现及处理
脊髓损害加重 (0.56%)
临床表现——术后早期出现脊髓损害症状加 重，四肢肌力下降，伴呼吸困难，主要是由 椎管内血肿压迫脊髓引起 处 理——清除血块，彻底止血，用大剂 量甲基强的松龙冲击治疗和脱水治疗术后3 天～1周，脊髓功能基本能完全恢复
疗，必要时抗凝、溶栓治疗。
讨论
➢颈椎前路手术的早期并发症主要发生在 术中和术后两周内
➢早期并发症的发生和转归，与病人的年 龄、体质，是否存在其他疾病以及脊髓 受损平面与程度等病情有关
➢与颈部局部解剖结构特殊性，颈椎疾患 病理变化的复杂多样性，手术操作的技 巧性，以及术前、术中、术后处理的及 时性和有效性密切相关
并发症的表现及处理
植骨块移位与钢板螺钉松动（0.84％）
临床表现——术后2～3周摄片见植骨块移 位，螺钉松动。 处 理——延长外固定时间，定期随访 ，手术效果满意；有咽部异物感及吞咽困 难，行颈前路翻修术。
并发症的表现及处理
食道瘘
临床表现——1例外院颈前路术后10天转 入者，因植骨块从骨槽脱出，钢板螺钉 下极松动移位10mm，于术后2周发生食 道瘘，最终因多种并发症致全身衰竭死 亡 处理——
颈椎前路手术的早期并发症 及其对策
历史
自1950年由Smith-Robinson及Cloward提 出至今已有六十年的历史
解剖复杂 手术难度大 并发症多 危险性应引起重视。
适应症
脊髓型颈椎病 神经根型颈椎病 颈椎间盘突出症 颈椎肿瘤 颈椎结核 下颈椎骨折或骨折脱位 Hangman骨折
手术方式
上颈椎手术易损伤喉上神经，该神经分为内、外 支
➢ 内支损伤引起术后进食流质饮食或饮水时出现 呛咳
➢ 外支损伤致环甲肌麻痹、声带松弛、声调变低 下颈椎手术易损伤喉返神经，表现为声音嘶哑、
憋气
损伤原因可能与术中过度牵拉或牵拉时 间过长有关，预防损伤应注意
➢熟悉喉上、喉返神经解剖位置 ➢不要为保护神经而刻意去分离、显露神
➢ 植骨块大小与骨槽应尽可能匹配，防止植骨块下沉 或置入过深
➢ 植骨块侧壁开槽，以利引流 ➢ 术后严密观察，发现脊髓损害加重症状，应立即明
确原因，尽快行手术探查，并应用冲击剂量甲强龙
➢食道瘘是颈椎前路手术最严重的并发症 ➢食管瘘的发生可能与术中电刀或器械损
伤、牵拉过度、手术时间过长、钢板螺 钉松动、植骨块移位压迫等因素有关
➢ 单纯颈椎间盘切除减压自体髂骨植骨 ➢ 单节段椎间盘切除减压自体髂骨植骨融合钢板固定 ➢ 单椎体切除相邻椎间盘切除减压自体植骨钢板固定 ➢ 两椎体、三间盘切除减压植骨钢板固定 ➢ 三椎体四间盘切除减压植骨钢板固定 ➢ 颈椎病灶切除自体髂骨植骨钢板固定 ➢ 颈椎骨折脱位复位植骨内固定
喉上神经或喉返神经损伤 颈部切口血肿 颈神经根损伤 脊髓损害加重 植骨移位与钢板螺钉松动 食道瘘 取骨区血肿或脂肪液化感染 低钠血症 肺部感染 下肢深静脉血栓形成 死亡
➢食道瘘发生率很低，但死亡率很高，必 须引起高度重视
低钠血症是颈椎创伤的常见并发症
➢ 168例颈椎创伤患者中，21例发生低钠血症 ➢ 此症的发生率与脊髓损伤的程度呈正相关 ➢ 低钠血症的发生可能是体内交感神经兴奋性下降，肾
素－血管紧张素－醛固酮系统受到抑制，肾脏排钠增 多，导致低钠血症 ➢ 其他一些因素，如创伤后器官功能下降，颈脊髓损伤 后呼吸功能减退，酸碱平衡失调，进食困难、钠的补 充不足，亦可能进一步加重低钠血症和电解质紊乱
全面了解患者全身状况和可能发生并发症 的潜在因素
➢ 中老年患者，全身情况较差，常伴心、肺、内 分泌系统等内科疾病；颈脊髓损伤患者术前须 进行全身情况准确评价、生命支持、颈部制动 和准确的脊髓损伤评估。
➢ 术前必须进行全面、细致的检查、评估，确定 手术指征，手术风险、手术时机和手术方法
重视喉上神经、喉返神经损伤的预防
➢ 对下肢深静脉血栓形成，要高度警惕, 密切 观察, 早发现、早治疗
➢颈椎前路手术属高风险手术，骨科医生 应充分了解手术可能发生的早期并发症 ，掌握预防及处理原则，做到及时发现 、及时处理
➢必须与麻醉科、ICU、呼吸科和心内科 等相关科室密切协作，尽量减少或减轻 颈前路手术并发症所带来的严重后果， 提高手术安全性
并发症的表现及处理
肺部感染
临床表现——高热、咳嗽咳痰，胸片检 查提示肺部感染。 处 理——加强全身抗感染，积极吸 痰，加强全身对症支持治疗。
并发症的表现及处理
下肢深静脉血栓形成并肺动 脉栓塞
临床表现——下肢深静脉血栓形成，
表现为单侧或双侧足踝、小腿或大腿肿 胀、疼痛
处 理——抬高患肢，加强物理治
并发症的表现及处理
喉上神经损伤 (0.84%)
临床表现——术后呛咳，尤其以进流质 饮食、饮水时为重 处 理——禁流质饮食，补液并进食 固体食物
并发症的表现及处理
喉返神经损伤
临床表现——术后声音嘶哑 ，憋气 处 理——进行发音训练
并发症的表现及处理
颈部切口血肿2例(0.56%)
原 因——伤口缝合致密，引流管引 流不畅所致，止血不彻底等，主要发生 在术后10小时以内 临床表现——颈部肿胀、呼吸困难 处 理——打开伤口，清除血肿、探 查止血，随后症状消失
➢ 对颈椎创伤患者，术前术后每天均应行血生 化检测，以便及早发现、及时治疗
➢ 对低钠患者，依据每天血生化检测结果，计 算高渗盐液补充量。同时应用白蛋白或血浆 ，维持胶体渗透压，以提高血钠浓度
➢ 对此症患者应禁用或慎用甘露醇等脱水药物 ，以免进一步加重低钠血症
肺部感染
肺部感染是颈椎前路手术后的常见并发症，亦是患者 主要死亡原因之一。病因有
并发症的表现及处理
取骨区血肿或脂肪液化感染
临床表现——取骨区血肿、脂肪液化并 感染 处 理——拆除缝线，清除血肿和液 化坏死组织，全身抗感染治疗，局部加 强换药。
并发症的表现及处理
低钠血症 (7.52％)
临床表现——表现为神经萎靡、多尿、呼吸 困难、嗜睡、甚至昏迷，血生化提示血钠偏 低。 处 理——每天复查血生化，根据结果决 定高渗盐液补充量，适量补充胶体。