!厌氧菌感染及其抗菌药物选择

厌氧菌感染及其抗菌药物选择临床上，往往在未明确但可能存在厌氧菌感染时，便将硝基咪唑类药物联合其它同样具有抗厌氧菌作用的抗菌药物一并使用，这种现象较为普遍，成为了许多感染患者的常规一线用药。

为进一步认识厌氧菌感染的特点，明确硝基咪唑类药物何时可以联用，可能存在厌氧菌感染时如何选择药物，作者对厌氧菌感染的特点及其抗菌药物进行了分析总结，以供临床参考。

一、厌氧菌感染特点厌氧菌是指一类只能在低氧分压的条件下生长，而不能在空气和（或）10%二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌。

按其对氧的耐受程度的不同可分为专性厌氧菌（如破伤风杆菌、肉毒杆菌、产气荚膜杆菌、脆弱拟杆菌等）和兼性厌氧菌（如醋酸杆菌、大肠杆菌等）；按革兰染色法可分为革兰阴性厌氧菌和革兰阳性厌氧菌；还可根据产生芽孢与否分为厌氧芽孢梭菌属（外源性感染菌，如破伤风梭菌、产气荚膜杆梭菌、肉毒梭菌和艰难梭菌等）和无芽孢厌氧菌（内源性感染菌，脆弱类杆菌、消化链球菌属、韦荣菌属等）。

临床常见引起感染的厌氧菌为消化链球菌、脆弱拟杆菌、梭菌属（艰难梭菌等）、产黑色素类杆菌，这四类病原菌约占临床感染的2/3。

感染通常具有以下特点：①常为内源性慢性感染，致病性弱；②多因菌群失调、机体抵抗力降低、局部组织供血障碍等因素而成为条件致病菌，同时伴多菌性混合感染；③皮肤、粘膜屏障功能减退及菌群移位是其造成感染的重要机理，可引起任何部位和脏器的感染，如手术、拔牙、肠穿孔等使细菌侵入非正常寄居的部位；④分泌物恶臭者，约半数以上为厌氧菌感染，并呈暗红（血性）或黑色，经紫外线照射呈红色荧光，为硫磺颗粒；⑤感染部位主要集中在头部（主要来自于口腔）、胸腔（氧气含量相对较高，厌氧菌一般不易生长，发生感染主要来自于口咽部内容物吸入所致，亦或从腹腔膈下脓肿可穿透膈肌或通过淋巴道感染胸腔，亦可从远处感染灶，或脓毒性血栓脱落播散而来）、腹腔（厌氧菌生长的一个天然场所，胃肠道中厌氧菌数量自上而下递增，发生感染主要是消化道的正常菌群多以慢性迁延性炎症或脓肿为主）、盆腔及泌尿生殖道（阴道微生态失调易致固有细菌上行感染而形成盆腔炎，也易进入膀胱，但厌氧菌较少引起尿路感染）等；⑥感染区有气体形成或皮下气体及无消化道穿孔的气腹；⑦具有细菌感染的特征，感染时常出现发热、白细胞总数升高及嗜中性粒细胞升高，分泌物直接涂片镜检可见细菌，但常规细菌培养时常呈阴性。

常用的广谱抗菌药物治疗无效，这是某些感染性疾病迁延不愈和反复发作的重要原因之一；⑧长期使用氨基糖苷类抗生素治疗无效。

二、抗厌氧菌药物的作用特点1、硝基咪唑类常用品种：一代甲硝唑、二代替硝唑、三代奥硝唑。

硝基咪唑类是目前疗效最好的抗厌氧菌药物，对大多数厌氧菌具杀菌作用，能够覆盖大多数厌氧球菌、类杆菌、梭杆菌。

该类药物组织分布浓度高，器官、体液中均可达有效浓度，能通过血脑屏障。

毒性低，对正常菌群影响小。

三代药物间临床对比研究有限，总体上奥硝唑抗厌氧菌和滴虫病的抗菌谱、MIC、疗效均优于前两者。

甲硝唑：价格低，代谢物也有抗菌作用，耐药株很少，适用于各种厌氧菌感染，属浓度依赖性抗生素，但蛋白结合率低，仍需Q12 h或Q8 h给药。

胃肠道反应、硫仑样反应发生率高。

抗厌氧菌感染时，静脉给药首次按体重15mg/kg（70kg成人为1g），维持量按体重7.5mg/kg，每6～8小时静脉滴注一次；小儿注射剂量同成人。

口服：成人剂量为0.2～0.4 g，tid。

替硝唑：脂溶性较高，对血脑屏障的穿透性较甲硝唑还要高。

与甲硝唑比较，胃肠道反应轻，硫仑样反应发生率低。

静脉滴注——厌氧菌感染：一次0.8g，一日1次。

静脉缓慢滴注，一般疗程5～6日，或根据病情决定。

预防手术后厌氧菌感染：总量1.6g，1次或分2次滴注，第一次于手术前2～4小时，第二次于手术期间或术后12～24小时内滴注。

奥硝唑：致畸、致突变作用低于甲硝唑与替硝唑。

无硫仑样反应。

静脉滴注，每瓶（100ml，浓度为2.5mg/ml)滴注时间15～30分钟。

预防术后厌氧菌感染：术前1次静滴1g。

治疗厌氧菌引起的感染：成人起始剂量0.5～1g，以后每12小时静滴0.5g，共5～10日，儿童按每12小时10mg/kg剂量静脉滴注。

无论成人或儿童，一旦病情许可，均应尽早改为口服治疗。

2、碳青霉烯类常用品种：亚胺培南、美罗培南、厄他培南等。

超广谱抗生素，能够覆盖革兰阳性、革兰阴性、厌氧菌等，对常见的厌氧菌都有作用。

适用于治疗由敏感的需氧菌/厌氧菌株引起的混合感染，这些混合感染主要与粪便、阴道、皮肤及口腔的菌株污染有关。

多重耐药的革兰阴性菌、混合菌所致严重院内感染也有效。

用药方法：亚胺培南成人常规剂量，0.5 g，Q6 H，静脉滴注。

需按照病原菌的敏感性、患者的肾功能和体重调整每日总剂量，将一天的总剂量等量分次给予患者。

危重症患者延长输注时间。

3、β-内酰胺类及其酶抑制剂类常用品种：青霉素、阿莫西林、哌拉西林他唑巴坦等。

β-内酰胺类是最早并至今仍广泛应用于临床的低毒高效天然抗生素。

产气荚膜梭菌、破伤风梭菌、消化球菌等皆对青霉素敏感，对于粗大杆菌引起的气性坏疽，青霉素是首选治疗药物。

加酶的复方制剂对产β-内酰胺酶的耐药菌发挥重要的作用。

这类药物副作用小，临床安全性高。

适用于口咽部、妇产科与皮肤软组织的厌氧菌感染。

对肺脓肿的疗效不如克林霉素。

氨苄西林与阿莫西林：作用与青霉素相似。

羧苄西林、哌拉西林等广谱青霉素对脆弱类杆菌有一定的作用，可用于口咽部、呼吸系统、妇产科和中枢神经系统的厌氧菌感染。

但一般不单独用作厌氧菌的治疗，应用时剂量应大。

头孢菌素中仅头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、头孢米诺等可用于厌氧菌感染的治疗。

用药方法：哌拉西林他唑巴坦成人常规剂量，3.375 g，Q6 H，给药时间应在30 min以上。

肾功能不全患者需按肌酐清除率调整剂量。

4、林可酰胺类常用品种：林可霉素和克林霉素。

对大多数革兰阳性菌及各种厌氧菌具良好的抗菌作用，最重要的特点是在骨、骨髓中浓度高。

但需注意该类药物对艰难梭菌耐药，且容易引起艰难梭菌肠炎。

用药方法：克林霉素可深部肌肉注射或静脉滴注给药，常规剂量为0.6～1.2 g/日，分2次等剂量使用。

静脉滴注时药液浓度不得高于6 mg/ml。

连续使用一般不超过7～10天。

5、喹诺酮类药物常用品种：莫西沙星、环丙沙星、氧氟沙星。

环丙沙星、氧氟沙星等对厌氧菌有一定的作用，但强度低，无特殊性。

只有4代喹诺酮对厌氧菌有强大的活性，临床常用的为莫西沙星。

莫西沙星对脆弱拟杆菌具有较高的抗菌作用，在合并感染时可不加用抗厌氧菌的药物。

用药方法：莫西沙星推荐剂量为一次0.4 g，一日一次，静脉给药的输液时间应大于60分钟。

肝肾功能受损的患者不需要调整剂量，18岁以下患者禁用。

6、头孢菌素类及头霉素类大多数头孢菌素类药物对厌氧菌的作用比青霉素弱，其中某些三代头孢，如头孢哌酮对一些厌氧菌有中度活性，与其他抗厌氧菌药物相比并无特殊优点。

头霉素类相当于二三代头孢，在抗厌氧菌方面并无特异性。

7、万古霉素为糖肽类抗菌药物，主要用于革兰阳性球菌感染，对革兰阳性的厌氧菌也有很好的抗菌活性。

用药方法：口服适用于甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎：125 mg，Q6 H，po；目前无口服剂型，一般万古霉素粉针剂加无菌水调制后口服。

8、四环素类对部分厌氧菌具有一定抗菌作用，但远不如甲硝唑、克林霉素等，因此临床上往往并不首选。

像多西环素可用于对青霉素类过敏患者的破伤风、气性坏疽的感染。

9、大环内酯类对厌氧菌的作用一般，无特殊优点。

10、氨基糖苷类一般不用于抗厌氧菌治疗。

总的来说，抗厌氧菌活性较强的为硝基咪唑类、碳青霉烯类、β-内酰胺类加酶抑制剂类；中等强度的有头霉素、林可酰胺类、广谱青霉素类；剩余的几种药物发挥抗厌氧菌作用强度较弱，仅利用其特有的活性，如万古霉素用于甲硝唑无效的艰难梭菌所致的伪膜性肠炎等。

表2 几种常用抗厌氧菌药物的强度比较药品脆弱拟杆菌消化球菌消化链球菌梭杆菌甲硝唑++++ +++ ++ +++碳青霉烯类++++ ++++ ++++ ++哌拉西林他唑巴坦++++ ++++ +++ +++克林霉素+++ ++++ ++++ ++头孢西丁+++ +++ +++ +莫西沙星+++ +++ +++ ++万古霉素- +++ +++ +++三、各部位常见厌氧菌感染的治疗药物的选择可根据感染部位的不同作出初步的推断，一般而言，膈以上部位的致病菌大多数对β-内酰胺类抗生素敏感；膈下部位的致病菌大多数为脆弱类杆菌，首选甲硝唑。

1、口腔厌氧菌感染：主要致病菌为厌氧球菌、真杆菌属和产黑素类杆菌属。

首选青霉素，次选大环内酯类或林可霉素。

2、呼吸系统厌氧菌感染：主要致病菌如消化链球菌、产黑素类杆菌、梭形杆菌属、梭状芽孢杆菌属和脆弱类杆菌等。

多数为混合性感染。

首选林可霉素类，次选氯霉素或甲硝唑，均应与氨基糖苷类抗生素合用。

3、中枢神经系统厌氧菌感染：常见致病菌为类杆菌、梭形杆菌和链球菌，部分为混合性感染。

首选氯霉素加青霉素，或者甲硝唑加青霉素类，次选氨苄西林-舒巴坦、头孢西丁、拉氧头孢等。

4、妇产科厌氧菌感染：主要致病菌为厌氧球菌、类杆菌属和双歧杆菌属，可有兼性菌混合感染。

首选青霉素类，次选克林霉素或甲硝唑，均可与氨基糖苷类抗生素合用。

头孢西丁、氨苄西林-舒巴坦也有效。

5、腹腔内厌氧菌感染：常见致病菌为脆弱杆菌、产气荚膜杆菌和厌氧球菌，常与兼性菌混合。

首选甲硝唑或克林霉素，次选氯霉素，常需与氨基糖苷类抗生素合用。

头孢西丁、拉氧头孢、亚胺培南、美洛培南和氨苄西林-舒巴坦等也有效。

6、难辨梭菌引起的伪膜性肠炎：首选甲硝唑，次选万古霉素口服。

7、骨-关节厌氧菌感染：致病菌以类杆菌属较为多见。

首选林可霉素类，次选氯霉素。

8、皮肤软组织厌氧菌感染：以产气荚膜杆菌、破伤风杆菌和厌氧球菌较为常见。

首选青霉素，次选林可霉素类。

四、小结综上所述，针对联合应用硝基咪唑类药物的指征，由于循证医学数据有限，仅依靠一些指南、书籍、说明书、专业论坛资料等加以总结分析，笔者对此总结如下，以供业内人士交流参考，不妥之处敬请批评指正：①根据临床特征、实验室检查结果等，明确为厌氧菌感染者可首选硝基咪唑类，且因多数为混合菌感染，宜联合其它抗菌药物。

②对未明确但可能存在厌氧菌感染的一般感染患者，不宜常规联合应用硝基咪唑类药物。

对已使用碳青霉烯类、β-内酰胺类加酶抑制剂类、加替沙星、莫西沙星等具有较强抗厌氧菌作用的尤其不宜联合。

对已使用头霉素类、克林霉素类等具有一定抗厌氧菌作用的根据临床治疗情况酌情联用。

③对未明确但可能存在厌氧菌感染的重症感染患者，若已应用除硝基咪唑类药物以外其它较强抗厌氧菌作用的药物，也不宜常规应用。

鉴于作用机制的差异性，可能起到协同抗厌氧菌作用，也应当结合临床治疗的情况酌情联用。