脑部手术知情同意书
溶栓知情同意书
急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□ 正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □ 正常□不正常5．肝功□ 正常□不正常6．肾功□ 正常□不正常7．心肌酶□ 正常□不正常8．氧饱和度□ 正常□不正常9．心梗三项□ 正常□不正常10．乳酸脱氢酶□ 正常□不正常11．电解质□ 正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。
急性缺血性脑卒中溶栓治疗知情同意书
急性缺血性脑卒中溶栓治疗知情同意书急性缺血性脑卒中溶栓治疗知情同意书姓名。
性别。
年龄。
病历号：疾病介绍和治疗建议根据临床症状体征及影像学检查，诊断为急性缺血性脑卒中。
这种病变是由于脑部血管被血栓堵塞，导致脑部缺血，可能造成永久性伤害甚至死亡。
溶栓治疗是一种有效的治疗方法，可以减少脑细胞死亡，挽救脑组织，获得相对较好的预后。
因此，我们建议您接受阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓治疗。
以下是需要注意的事项：1.阿替普酶静脉溶栓是目前最有效的治疗药物，全世界各国普遍采用的标准治疗。
治疗越早，获益越大，3小时内获益最大。
2.您符合阿替普酶静脉溶栓治疗条件。
治疗潜在风险急性缺血性脑卒中应用阿替普酶静脉溶栓是有风险的。
最大的风险是脑出血或其他部位出血。
实施本医疗方案可能发生的风险及并发症包括（但不限于）：1.脑出血、牙龈出血、消化道出血、皮下出血或其他部位出血。
2.过敏、血管源性水肿。
3.脑血管开通后再灌注损伤，脑疝，病情加重死亡。
4.溶栓后再次发生脑梗死。
5.溶栓无效，病情继续进展。
6.如果同时合并有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等疾病或吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在溶栓中或溶栓后出现相关的病情加重，甚至死亡。
7.溶栓中或溶栓后同时并发其他脏器急症，导致病情加重或死亡。
一旦发生上述风险和其他意外，医生会采取积极应对措施。
8.根据患者的病情，可能出现上述以外的风险及由于不可抗力发生的意外。
9.治疗会增加医疗费用。
10.治疗后不遵医嘱会影响治疗效果。
医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及可能发生的并发症和风险，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名。
日期。
年月日患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及可能发生的并发症和风险，并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解治疗后如果我不遵医嘱会影响治疗效果。
北京大学人民医院知情同意书
眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书1)2)3)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书出血的眼底手术后的眼底你的医生将会和你讨论具体的内以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列1)2)3)4)5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书12346、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.8、角膜手术知情同意书□改善外观1.2.3.4.9、结膜手术知情同意书1.2.3.4.10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书正常眼晶体视网膜视网膜脱离眼视网膜脱离14、眼外伤缝合术知情同意书1.2.3.4.15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书1.2.3.5.20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书6.7.8.9.22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书1.2.3.23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书1.2.3.4.25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书1.2.3.。
手术知情同意书模板
手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，我们需要向您介绍手术知情同意书。
这是一份非常重要的文书，它旨在保障您的知情权和自主权，确保您在明确了解手术的相关信息后，做出理性、充分的决策。
请您在仔细阅读并完全理解以下内容后，慎重考虑并签字确认。
1.手术名称及目的，_______________________________________________________。
（例如，拔牙手术，目的是治疗牙齿疾病）。
2.手术过程，___________________________________________________________。
（例如，手术将在全麻/局部麻醉下进行，医生将通过口腔内切口进行拔牙）。
3.手术风险，___________________________________________________________。
（例如，出血、感染、伤及口腔神经等）。
4.术后护理及注意事项，_________________________________________________。
（例如，术后需注意休息，避免食用刺激性食物等）。
5.手术可能的效果，_____________________________________________________。
（例如，治疗牙齿疼痛，改善口腔健康）。
6.替代治疗方案，_______________________________________________________。
（例如，其他治疗方法，如药物治疗、保守治疗等）。
7.同意内容，___________________________________________________________。
（例如，我已充分了解手术相关信息，同意接受拔牙手术）。
在签署手术知情同意书之前，请您务必向医生提出您可能存在的过敏史、疾病史、药物过敏史等相关信息，以便医生能够更全面地评估您的手术风险。
北京大学人民医院知情同意书
眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书1)2)3)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书出血的眼底手术后的眼底你的医生将会和你讨论具体的内以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列1)2)3)4)5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书12346、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.8、角膜手术知情同意书□改善外观1.2.3.4.9、结膜手术知情同意书1.2.3.4.10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书正常眼晶体视网膜视网膜脱离眼视网膜脱离14、眼外伤缝合术知情同意书1.2.3.4.15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书1.2.3.5.20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书6.7.8.9.22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书1.2.3.23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书1.2.3.4.25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书1.2.3.。
三叉神经知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：住院号：术前诊断：拟施手术名称：经皮穿刺微球囊压迫术（PMC）拟施麻醉方式：全身麻醉手术医师：助手：拟施手术日期：尊敬的患者/患者家属/法定监护人/授权委托人：您好！根据患者目前的病情，我们建议行上述手术治疗措施，特此向您详细介绍和说明如下内容，同时对您的疑问和要求进行答复。
在手术前的任何时间，您都有权接受或拒绝本手术。
一、手术预期效果、益处和缺点：1．预期效果、益处：解除疼痛发作，提高患者生存和生活质量。
2．此手术的缺点：非直视下手术，术后面部麻木感及咀嚼肌无力等，需要时间逐渐恢复。
二、拒绝该手术的不良后果：疼痛继续发作，影响生活质量。
三、根据患者病情和我院目前开展的医疗技术，您还可以选择其它的替代诊疗方案及评价：1．显微血管减压术，但前提条件是患者身体条件允许及患方知情同意。
评价：术后面部麻木较少见，但住院时间较长，创伤略大，费用略高等。
四、手术风险、可能发生的并发症及提请患者和家属的注意事项：1．麻醉风险：麻醉意外致呼吸、心跳骤停等。
详细的麻醉风险和相关并发症由麻醉医师告知。
2．手术不能保证100%成功率（如：穿刺不成功或疗效不理想），术后任何时间都有复发可能。
3．同侧咀嚼肌无力，大部分能逐渐恢复，个别肌肉萎缩，进食困难，术后建议加强咀嚼功能锻炼。
4．同侧面部感觉减退，或伴有麻木感, 大多数能逐步恢复；偶有重度、顽固性麻木感觉减退并伴有感觉异常发生，可能难以恢复，而且无有效治疗方法。
5．术后疱疹感染，偶有严重情况；术后头痛，个别严重，需对症治疗。
6．角膜反射减退或消失，结膜炎，疼痛，角膜炎、角膜溃疡等，必要时需眼科处置，严重者可能失明。
7．球囊破裂须更换球囊导管，需要患者自理费用；动眼、滑车或外展神经等颅神经麻痹，眼球运动障碍；复视，耳鸣、听力下降、耳聋；细菌性或无菌性炎症；动静脉瘘、颅内或颅外出血或血肿形成必要时再次手术，费用将会增加；偏瘫；失语；长期昏迷；死亡。
颈椎手术知情同意书
颈椎手术知情ห้องสมุดไป่ตู้意书
患者姓名 术前诊断： 手术名称： 手术目的：去除病灶 缓解症状 控制疾病进展 提高生活质量 挽救生命 术中术后可能发生情况： 1、麻醉意外，具体由麻醉科告知。 2、术中、术后可能发生心脑血管意外，发生心肌梗塞、脑梗塞、肺栓塞、下肢深静脉血 栓等意外，造成死亡，并且随患者术前心脑血管情况差而发生率增高。 3、根据术中所见改变手术方式。 4、术中损伤血管，如椎动脉、颈动脉，造成术中大出血，导致失血性休克，以至死亡； 术中损伤脊髓，造成大小便功能障碍、感觉障碍、四肢和呼吸肌瘫痪，造成呼吸衰竭，可能 造成死亡；术中损伤神经根，造成肢体运动和感觉障碍；术中损伤周围肌肉，造成术后局部 运动和感觉障碍，C5 神经根损伤，造成三角肌功能障碍；术中损伤硬膜，造成术后脑脊液漏。 5、前路手术进行中，可能损伤食管，造成术后食管漏；损伤气管，造成术后气管漏 ； 损伤喉上神经，造成声音嘶哑、饮水呛咳；损伤喉返神经，造成声音低沉；损伤膈神经，造 成呼吸肌衰竭；如果应用髂骨取骨，可能造成股外侧皮神经损伤，并造成局部感染、疼痛、 麻木不适；术后切口积血引流不畅，发生窒息，有死亡可能。 6、后路手术可能造成硬膜外血肿，压迫脊髓，必要时需再次手术，挽救脊髓功能。 7、后路手术术中可能发生单开门门轴断裂，必要时行椎板切除手术；术后可能发生门轴 断裂，压迫脊髓，必要时可能需要再次手术，挽救脊髓功能。 8、 术后原症状可能不缓解， 复发甚至加重， 有二次手术的可能， 术前需要检查明确原因。 9、术后植骨可能不融合、感染或者脱出，必要时可能需要再次手术。 10、术后内固定器械可能断裂、松动、位置不满意，必要时需要取出，或者更换内固定。 11、术后伤口感染、积液、脂肪液化等，必要时需要切开引流；椎管内感染，引发神经 功能障碍，甚至造成生命危险。术后可能发生肺部感染、泌尿系感染、褥疮感染等。 12、骨折脱位复位固定困难，位置不佳。骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折或 脱位。脊髓神经已造成不可逆损伤，功能恢复不满意。 13、术中导尿管及其他导（置）管并发症，尿管脱落，尿道、膀胱损伤及相应管道感染； 14、本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变。 15、其他____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 我们医务人员在手术过程中将认真操作，尽力避免意外的发生。但因个体差异、病变异 常或复杂，一旦出现意外，我们将全力挽救。必要时，我们还会将有关情况及时通报给患者 和家属。 手术决定医师：____________________ 主管负责医师：____________________ 患者本人和家属意见： 我对术中和术后可能发生的并发症及其严重性已经充分了解，并且愿意应用手术方法治 疗目前疾患。 患 者 签 字： 患者家属签字： 日 期： 年 月 日 性别 年龄 科室 床位 病历号
北京大学人民医院知情同意书
眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书大学人民医院（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书患儿XX 胎龄性别出生体重年龄矫正胎龄病历号吸氧时间疾病介绍和治疗建议医生已告知我的患儿眼患有视网膜脱离，需要在麻醉下进行手术。
早产儿视网膜病变视网膜脱离是由于视网膜纤维增殖膜牵引视网膜而致使视网膜脱离即视网膜的神经上皮与色素上皮的分离，局限性视网膜脱离视功能的恢复预后要优于视网膜全脱离。
如果不治疗，将引起瞳孔闭锁、继发性青光眼、眼球萎缩、失明或巩膜葡萄肿。
视网膜脱离复位术的目的就是除去视网膜纤维增殖膜或减缓纤维膜对视网膜的牵引，阻止视网膜继续脱离。
术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、X围、时间的长短等因素，周边部脱离经治疗后预后较好，黄斑区受累者，即使手术治疗复位，视功能也难恢复至理想程度。
视网膜全脱离的患儿术后即使有部分复位，仍有无视力的可能。
具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。
手术潜在风险和对策以下是视网膜复位手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1.我作为患儿监护人或家长理解任何手术麻醉都存在风险。
（详见麻醉知情同意书）2.我作为患儿监护人或家长理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我作为患儿监护人或家长理解此手术可能发生的风险及医生的对策：4.尽管大部分早产儿视网膜病变的视网膜脱离是可以通过手术改善的，但仍有一定比例患儿的视网膜脱离无法修复（约50％），眼球最终走向萎缩。
5.有些患儿可能需要多次手术治疗。
6.手术最终达到的效果最长可能需要十几年的时间才能得出结论。
术后可能需要戴镜矫正屈光不正及弱视才可能达到最佳视力。
术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、X围、时间的长短、是否存在萎缩变性等因素。
手术前无法肯定地预测哪些患儿视力恢复得好，哪些恢复得不好。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
脑部手术知情同意书
亲爱的患者：
在接受脑部手术之前，请您仔细阅读本知情同意书。
本文档旨在向您提供有关手术的详细信息，并确保您对手术的风险和后果有清晰的了解。
脑部手术的目的
脑部手术是为了治疗或减轻患者患有的一种神经系统相关的疾病或病症。
手术的目的可能是切除肿瘤、减轻颅内压力、纠正脑神经功能、改善脑血液循环等等。
手术过程
脑部手术是一项复杂的过程，需要专业医生和医护人员的共同努力。
在手术过程中，您将会被麻醉，医生将在您的头部或脑部进行操作。
手术过程中可能涉及切除组织、修复神经、放置引流管或
植入医疗器械等。
具体的手术方法和过程将由您的主刀医生根据您
的情况进行决定。
风险和并发症
任何手术都存在一定的风险和并发症。
脑部手术可能涉及以下
风险和并发症，但不限于：
1. 出血：手术中可能会发生明显或隐性的出血，需要及时处理，但极少数情况下可能需要转为开颅手术。
2. 感染：手术切口可能会感染，需要进行抗生素治疗。
3. 感觉或运动功能损害：手术可能对感觉或运动功能造成暂时
或永久性损害。
4. 脑膜炎：手术后可能会发生脑膜炎，需要进行抗生素治疗。
5. 脑功能障碍：手术可能导致脑部功能受损，包括言语、记忆、认知等。
此外，手术过程中可能还涉及其他未知的风险和并发症。
请注意，尽管我们将竭尽全力，不能保证手术的完全成功和不发生任何
并发症。
手术后的注意事项和护理
手术后，您需要遵循医生的嘱咐进行恢复护理。
这可能包括卧床休息、服用药物、定期复诊、避免奇特的或过度的活动、饮食和睡眠调整等。
其他
1. 您有权随时选择不接受手术，或者在明确理解风险和可能的后果后决定是否接受手术。
2. 在手术前您或您的法定监护人有权向医生提问，并获得合理的回答。
3. 如需术中血液输血，请提前告知。
4. 在手术前，我们将为您详细解释手术的过程、风险和可能的并发症。
请在签署本知情同意书前确认您已仔细阅读，并对手术的风险和后果有清晰的了解。
如有任何疑问或需要进一步的解释，请随时与我们联系。
患者签名：_________________ 日期：_________________ 医生签名：_________________ 日期：_________________。