病案管理发展趋势
病案信息技术
病案信息技术病案信息技术是指利用计算机技术和信息化手段收集、记录、管理和分析病人的诊断、治疗和健康等各方面的信息。
它将传统的病案记录方式从纸质方式逐步转化为电子化方式，可以提高病案数据的准确性、规范化和可读性，提高医疗质量和效率，降低医疗事故和病人的医疗费用，是医疗信息化建设的重要组成部分。
一、病案信息技术的基本概念1. 病案信息技术的含义病案信息技术是指以计算机、网络和各种信息技术为基础，收集、存储、处理、传输病人诊断、治疗和健康等各方面的信息，加强病案的质量管理和分析应用，提高医疗行业的服务水平、管理水平和技术水平的现代化信息管理工具。
2. 病案信息技术的特征（1）电子化。
通过计算机技术实现病历、检查结果影像等电子化管理。
（2）网络化。
通过网络与各医疗机构相连，实现病史、诊疗方案等共享。
（3）标准化。
采用标准化病历模板和诊疗规范，提高信息的准确性和规范化。
（4）实时化。
实现对病人各项信息的实时跟踪、收集和处理。
（5）安全性好。
加强病案信息管理安全性，信息只对授权人员可见。
二、病案信息技术的主要功能1. 病案管理病案信息技术可以对病人的诊断、治疗等各个方面的信息进行统一管理，包括基本信息、就诊信息、检查信息、病史信息、治疗信息、护理信息等，使得医疗工作人员能够实现信息的共享，提高工作效率。
2. 电子病历管理病案信息技术可以实现病历的电子化管理，包括管理病例、病程记录、诊断记录、手术记录、病理记录、辅助检查记录等，可以方便医生查找和及时掌握病人的就医信息。
3. 医疗管理病案信息技术还可以对门急诊、住院、手术等医疗活动的管理进行实时跟踪和分析，包括就诊科室、就诊时间、入出院时间、手术时间、药品使用、治疗方案等，可以帮助医院进行质量控制和医疗成本控制。
4. 医学统计分析病案信息技术可以对病人的就诊情况进行统计分析，评估医疗机构的医疗质量，包括患者门急诊人数、住院人数、手术人数、治疗效果等，也可以通过数据挖掘分析，辅助医生进行临床诊断和治疗决策。
病案管理职称考试基础知识试题汇总
基础知识A1型题1、记录患者健康状况的记录可以是文字形式，也可以是图标、图像、录音等其他形式。
它们的载体可以是纸张、萎缩胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。
2、病历与病案的区别在于病案是指完成或暂完成的医疗活动的医疗记录，病历是指医疗过程中的医疗记录。
3、目前，病案的称谓已不再仅指医疗记录，而是指更为广义的健康记录，这种变化首先出现在20世纪90年代。
4、一份好的病案是在合格病案的基础上，记录的内容应能够确定患者的身份，支持医生的诊断，评判医疗的合理性。
而一份高质量的病案则应当包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识，对该疾病的检查及医疗措施等。
5、病案管理狭义的概念是指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。
建立完整的索引系统，信息的加工、分析统计，对医疗信息资料进行质量监控，卫生信息服务为广义的病案管理。
6、广义的病案管理指卫生信息管理，即不仅是对病案物理性质的管理，而是对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，如建立较完整的索引系统，对病案中有关资料分类加工、分析统计，对收集资料质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。
7、病案管理是研究病案资料发生、发展、信息转化、信息系统运行规律的学问。
它们是一门实用性的边缘科学。
8、病案管理学研究对象包括：病案管理，病案部门组织，病案教学规律，病案管理专业技术、方法和专业标准。
9、病案管理涉及多个相关专业，但不包含卫生经济学。
10、病案管理学的理论研究包括：对病案管理技术、方法、标准的研究，对病案收集、整理、加工方法的研究，对病案工作流程的研究，对病案教学规律、人才培训的研究。
11、病案所具有的信息作用是指直接提供医疗服务的资料。
12、病案的医疗作用主要是备忘。
13、病案对临床研究与临床流行病学研究具有备考作用。
14、病案被誉为“活的教材”，有点在于它的实践性。
15、对医院管理者指定管理目标、评价管理质量具有重要意义的内容是：住院病种的变换，住院天数的变换，医疗付费的多少，医疗质量的高低。
病案信息管理在医院管理中的作用
病案信息管理在医院管理中的作用病案信息管理在医院管理中起着重要的作用。
病案信息管理是指对医院内患者的临床病案信息进行收集、整理、分析、运用和保护的一套管理方法和工作模式。
以下将从数据的准确性、流程的规范性和信息的统计分析三个方面来分析病案信息管理在医院管理中的作用。
首先，病案信息管理保证了数据的准确性。
病案信息是患者在医院接受治疗过程中产生的详细记录，包括个人基本情况、病情描述、治疗方案、用药情况等。
这些信息对于医院的疾病诊断、治疗方案的选择和评估以及科研工作都有重要的参考价值。
而病案信息管理通过设定规范的数据录入流程，确保了数据的准确性和完整性。
同时，医院可以利用信息管理系统对录入的数据进行审核和校正，减少数据错误率，提高数据的可靠性。
其次，病案信息管理规范了流程。
医院内的病案信息管理需遵循一套完善的流程，包括病案信息的收集、归档、保密、传递和利用等。
通过规范的流程，医院可以确保病案信息的及时性、全面性和机密性。
例如，在病案信息收集过程中，医院可以要求医务人员对患者的基本情况、病情发展、治疗方案等进行详细记录，对病情的演变和治疗效果进行追踪，从而提高医疗服务的质量。
此外，规范的病案信息管理流程还可以降低医疗纠纷的发生，提高医院的管理效率。
最后，病案信息管理提供了信息的统计分析基础。
病案信息管理系统可以对患者的病历数据进行统计和分析，为医院的科研、病例分析等提供重要的基础数据支持。
通过对大量病案信息的分析，医院可以及时掌握疾病的流行趋势，调整医院服务的策略，提高医疗水平。
此外，医院可以利用病案信息管理系统对医疗资源进行合理配置，制定科学的医疗服务政策，提高资源利用效率和医疗服务的满意度。
总之，病案信息管理在医院管理中起着重要的作用。
通过保证数据的准确性、规范流程和提供统计分析基础，病案信息管理使医院能够更加高效地开展医疗工作，提高服务质量，满足患者的需求，促进医院的可持续发展。
因此，加强病案信息管理，提高医院的信息化水平和管理水平，对于提升医院的综合竞争力具有重要意义。
病案管理人员的任职资格
四、病案质量监控
病案质量概念 是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列
工作环节病案质量按照各项工作标准和要求衡量 要求达到的程度。
包含两个方面 病案的管理质量 病案的内容质量
四、病案质量监控
病案质量管理体系（四级病案质量监控） ❖ 一级-------科室病案质量监控 ❖ 二级-------医务科，门诊部病案质量监控 ❖ 三级-------病案科工作人员病案质量监控 ❖ 四级-------病案质量管理委员会病案质量监控
❖ 审批申报新制定的病案表格，监控病案记录 内容、项目和格式的设置，提出表格印刷、 式样的要求
二、病案科室的组织
病案委员会的职责
❖ 组织病案书写及有关事项的教育培训，指导 临床医师书写病案，遵守病案管理的有关规 定
❖ 检查及考核病案的书写质量，对当事人提出 奖惩意见
❖ 协调和加强病案室与其他科室的关系，推进 相互间的密切协作
委员会的决定。病案室为委员会的办事机构。
❖ 有关病案及其管理的重大问题，病案科主任可 随时提请委员会主任召开委员会会议
❖ 病案室主任定期向委员会做工作报告。
二、病案科室的组织
病案委员会的职责
❖ 调查了解病案书写、病案管理存在的问题， 提出解决方案。
❖ 定期听取病案室对病案管理情况的报告
❖ 建议、制定有关病案管理的规章制度，监督 病案管理制度及医院决议的实施情况
❖
❖ 全国卫生专业技术资格考试
❖
病案信息技术（初、中、高）
❖
❖ 卫生信息专业人员不应少于50%
二、病案科室的组织
病案科室设施
❖ 合理设置病案科室在医院中的地理位置
❖ 主任办公室
病案质控流程与反馈
病案质控流程管理
2）流程管理基本方法 病案质控流程方法随着管理要求在发生变化。比如：采用 随机化的抽样方法设计；多指标多角度的综合评价体系； 揭示共性问题的思路；与管理层临床医生建立通畅的信息 反馈机制等等。 病案质控流程管理应采取系统化，流程式管理方法，将环 节质量控制放在首要位置，通过不断挖掘质量管理新思维， 及时调整质控手段，方能保证病案质量与医疗服务质量持 续性改进。
病案质控流程管理
（6）健全科室三级病历质控 要求各临床科室必须建立住院医师一主治医师(含高级职 称)一科主任三级病历质控科级管理体系。 将终末质控变为过程质控。
病案质控流程管理
（7）加大终末病历质控力度 设专人负责纸质打印病历归档前逐份质量审核工作，重点 检查客观病历部分和三大病例讨论记录情况，查找病历中 存在的主要内涵质量缺陷。 统计检查结果并及时反馈至各科室，要求经治医生在24小 时内修正，然后装订成册归档以备患者复印使用。
病历23份，与上月比较，优点 : 病历排列整齐，记录内容详细，盲目拷贝减少，病程记录 及时，化疗病历的整体运行良好，规范，化疗分表填写基 本符合要求，化疗毒副反应处理及时，准确。
提出表扬：于**，俞**，李**
2月新进修医师书写病历问题：对化疗分表，总表填写理 解不充分，有缺项和小错误。入院记录，拟诊讨论，首次 查房记录思路不够清晰全面。
的医疗干预。
病案质控概述
3、病案质控的常用方法
建立质控流程： 制定标准、执行标准、检查执行情况、信息反馈。
选择质控手段：
终末质控，目标管理；环节质控，过程管理。
讲授提纲
一、病案质控概述
二、病案质控流程管理
三、病案质控反馈管理
四、存在问题与发展趋势
病案信息学(第二版)第三章病案基础管理课件(下)
05 病案管理的未来发展
病案管理的发展趋势与挑战
电子病历的普及
标准化和互操作性
随着信息技术的发展，电子病历将成 为病案管理的主要形式，能够实现病 历信息的数字化存储、传输和利用。
为了实现不同医疗机构之间的信息共 享和交流，病案管理需要建立统一的 标准和规范，提高信息的互操作性和 可读性。
数据安全与隐私保护
原则
病案质量控制应遵循依法依规、质量第一、预防为主的原则，建立完善的质量控 制体系，确保病案信息的真实、完整、可用和安全。
病案质量控制的流程与方法
流程
病案质量控制应从源头抓起，对病案 的收集、整理、编码、录入等各个环 节进行全程监控，及时发现并纠正问 题，确保病案质量。
方法
采用多种方法进行质量控制，如定期 抽查、专项检查、实时监控等，对病 案进行全面评估，发现问题及时整改。
病案质量评价的标准与指标
标准
制定科学、合理的病案质量评价标准，包括完整性、准确性、规范性和及时性等方面，为评价病案质 量提供依据。
指标
建立完善的病案质量评价指标体系，包括病案内容、书写质量、信息提取等关键指标，对病案质量进 行量化评价。
04 病案的信息化管理
病案信息化管理的概念与意义
总结词：基本概念
区块链技术
区块链技术能够实现病历信息的不可篡改性和可追溯性， 为病案管理提供更加可靠的技术支持。
病案管理的人才培养与学科建设
跨学科人才培养
病案管理涉及到医学、信息管理 等多个学科领域，需要培养具备 跨学科背景的复合型人才，以适
应病案管理的未来发展需求。
学科体系建设
加强病案管理的学科体系建设，提 高病案管理专业的学科地位和影响 力，推动病案管理事业的持续发展。
病案质量控制中心职责
病案质量控制中心职责引言概述：病案质量控制中心是医疗机构中负责病案质量管理和控制的重要部门。
其职责包括确保病案记录的准确性、完整性和及时性，提高医疗服务质量，保障患者权益。
本文将详细阐述病案质量控制中心的职责。
一、病案质量控制中心的基本职责1.1 病案质量评估与监控病案质量控制中心负责对医疗机构的病案质量进行评估和监控。
通过对病案的抽查、审核和分析，评估病案质量的好坏，并及时发现和纠正病案质量问题。
同时，监控病案质量的动态变化，为提高医疗服务质量提供参考依据。
1.2 病案质量管理制度的建立和完善病案质量控制中心负责制定和完善病案质量管理制度，确保医疗机构的病案管理工作符合相关法律法规和规范要求。
包括病案管理流程、规范和操作规程的制定，以及培训和指导医务人员的病案管理知识和技能。
1.3 病案质量数据统计和分析病案质量控制中心负责对病案质量数据进行统计和分析。
通过对病案质量指标的监测和分析，发现问题、解决问题，为医疗机构提供决策依据。
同时，定期向医务部门和管理层报告病案质量情况，推动医疗质量的改进和提升。
二、病案质量控制中心的具体职责2.1 病案质量审核病案质量控制中心负责对病案记录的准确性和完整性进行审核。
通过对病案文书的内容、格式、时间等方面的检查，确保病案记录的真实性和可靠性。
同时，对病案中的医疗行为进行评估，发现和纠正医疗过程中的问题和不足。
2.2 病案质量培训与指导病案质量控制中心负责对医务人员进行病案质量管理的培训和指导。
通过组织培训课程、开展病案质量讲座和座谈会等形式，提高医务人员的病案管理水平和意识。
同时，指导医务人员正确填写病案记录，规范病案管理流程。
2.3 病案质量问题的处理和反馈病案质量控制中心负责处理和反馈病案质量问题。
当发现病案存在问题时，及时与相关科室和医务人员进行沟通和协调，解决问题。
同时，向相关部门和管理层提供病案质量问题的反馈和建议，推动问题的解决和改进。
三、病案质量控制中心的工作流程3.1 病案质量抽查与审核病案质量控制中心根据一定的抽查比例和方法，对医疗机构的病案进行抽查和审核。
病案信息技术基础知识考试重点梳理(中级)
病案信息技术基础知识考试重点梳理（最新最全）第一章病案管理学概论第一节病案管理的有关定义1、病案与病历的区别在于前者是指完成或暂时完成的医疗活动的医疗记录，后者是指尚在医疗过程中的医疗记录。
2、记录患者健康状况的记录可以是文字形式，也可以是图表、图像、录音等其他形式。
3、病案的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。
4、病案的称谓已不再是仅指医疗记录，而是指更为广义的健康记录。
发达国家在20世纪90年代开始使用这一名称。
5、一份合格的病案能准确回答谁为什么在什么地方怎么样了，同时保证记录的完整性、及时性和准确性一份好的病案，除具有完整性、及时性和准确性外，记录内容能够确定患者身份，支持医生的诊断，评判医疗的合理性一份高质量的病案则应当包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医疗的措施等6、狭义的病案管理是指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序广义的病案管理是指卫生信息管理，指不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息：建立索引系统、分类加工、分析统计、资料质量监控、提供高质量卫生信息服务。
7、病案管理学概念：研究病案发生、发展、信息转化、信息系统运行规律，是一个实用性的边缘学科。
涉及学科：除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还涉及基础医学、临床医学、流行病学、心理学、组织管理学、统计学、计算机技术、相关专业和国家政策及法律法规等。
研究对象：病案管理、病案部门组织、专业技术、方法和标准。
第二节病案信息的作用1、病案具有的信息作用主要是那些能直接供医疗服务的资料。
病案管理作用通常需要通过对病案资料的统计加工才能发挥作用。
2、病案的医疗作用主要是备忘。
病案对临床研究与临床流行病学研究具有备考作用。
同样，在医疗统计中也是备考作用，教学，病案作为教学的优点在于它的实践性。
医院管理，管理者感兴趣的管理信息：门诊量增减、住院病种变化、住院天数变化、医疗付费多少、医疗质量高低等。
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病案管理的发展趋势
【摘要】本文主要探讨了病案管理的发展趋势。
【关键词】病案管理趋势
一、病案管理意义
作为医院最重要的信息——病案，其管理的发展趋向，是实现病案工作的现代化，即用现代化的技术设备、服务手段和先进的科学管理方法管理病案，来取得最优的工作成果和社会效益[1]。
病案是一种极其重要的信息资源，是医院的宝贵财富。
病案与有大量医疗数据的病案资料是门诊及住院诊治疾病时医务人员对其症状、医技科室检查报告结果及各种治疗、护理的详细记录所建立的案卷。
它是医生医学理论和实践相结合的产物。
每份病案都是重要的医学文献，它是临床医师医疗经验的总结。
它的价值在于能多方面提供可靠的依据。
病案资料被广泛利用，体现了卫生事业迅速发展和我们社会的进步，也体现了公民法律意识增强。
随着我国改革开放的逐步深入，医疗保险、社会保险制度的不断完善，社会对病案的需求大幅上升，病案利用已不单局限于医、教、研等工作，它已从医院走向社会的多个行业，已从医务人员和病人走向社会的其他成员。
病案管理与医疗安全良好的病案管理确保了医疗服务中的安全因素，为医患双方提供了医疗中难免出现的纠纷和事故的责任认定的原始依据[2]。
二、病案管理的发展历程
随着医院病案现代化建设和信息化战略的规划实施,现代信息技
术和互联网技术已渗透到医院病案管理活动的全过程,病案管理已由手工保管、重复翻阅纸质文件过渡到病案资源电子化、数字化的信息化管理阶段。
长期以来，纸张是病案信息的唯一载体。
每年产生的归档病案材料是大量的，如果依靠传统的归档方法，不仅占用大量的库房空间，也增加了病案调阅、查找的难度。
给病案管理工作带来了诸多问题：装具的增置、库房的增设、病案的查找及保护等，使人力、物力、财力耗资巨大[3]。
随着科学的发展，病案信息将出现多种载体，如缩微胶片、磁盘、光盘等。
病案信息将在更深层次上影响医院乃至社会各方面的工作，与社会的关系也将越来越密切。
缩微技术的发展，使计算机输出病案原件成为可能。
电缆电视的出现，则成为病案室与利用者之间最重要的联结工具。
通过电缆电视和病案原件输出技术，利用者发出信号，就可以从电脑屏幕上直接查阅病案，输出所需资料。
无论在医院任何部门，只要有电脑，便如同病案室就在身边[4]。
三、国内外电子病案的发展现状
在医院应用最多、最广泛的信息系统是医院行政与经营管理系统。
随之emr在美国、英国、荷兰、日本、香港等地区有了相当程度的研究和应用。
emr是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质——ic卡的应用及intemet的全球化而产生的。
emr是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病案现代化管理的必然趋势。
经过近20年的发展，我国医院信息系统已初具规模，特别是随
着国家金卫工程的展开，许多医院相继建立起医院范围的信息系统，为我国emr 的研究和应用奠定了坚实的基础。
国内成立了emr 专业委员会，对emr的发展起到了引导作用。
在临床医师使用emr 的半年实践中真正体会到emr的实用、精确、快捷。
从而大大提高了工作效率和医疗质量。
但这仅仅是emr研究应用的起步，相关的研究内容将会随着emr的发展而深入[5]。
四、电子病案的必然性
电子病案是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是医院现代化管理的必然趋势[6]。
所谓的电子病案是将传统的纸病案完全电子化，提供电子存储、查询、统计、数据交换传输重现的数字化的病人的医疗记录。
电子病案不仅包括了纸病案的内容，而且还包括声像、图文等信息。
其完整的资料数据处理、网络传输，诊疗支援、统计分析等是传统的纸张病案无法比拟的。
电子病案可以方便医生进行存储、检索、浏览，加速病案管理病案中的查询、归档、流通、疾病分类和网上病历检查等步骤，减轻了人工收集和录入数据的工作量，使统计数据快速准确。
集中影像资料的管理将x光、ct，mri、cr、超声波检查的特殊影像图片、声图等记录存储于硬盘中。
电子病历是远程医疗中不可缺少的重要组成部分。
通过网络，授权医生可以随时查询患者的相关资料，尤其是在国内远程医疗会诊及国际间的交流中，大大提高工作效率和医疗质量，促进了全国范围内的远程会诊的顺利开展。
电子病案的特点[7]：
1、资源共享：远程交流病人的病案资料，减少了因地区差异、贫富差别、种族文化习惯等造成的医疗水平的差距，将最先进的科学技术均等地服务于广大患者，实现了地区和全球性资源共享。
2、存储量大：电子病案存储于光盘、磁盘及网络中，磁盘的容量大，价格低，占用空间小，存储时间长，这样就可以减少病案保管场地，节省了人力、物力。
一个书柜的光盘就可以装下原来要几千平米的几十万份书面病例。
3、方便、快捷：电子病案中的资料可以快速查询，易于检索游览和拷贝病案，迅速进行网上病案质量检查，统计学分析等，充分发挥了病案的利用价值。
4、科学化的体现：电子病案不仅是病人的就医记录，同时也是反映医院管理科学化、规范化、标准化程度的表现，是以病人为中心的体现。
五、如何更好的发挥电子病案档案的作用
随着电子计算机和数字化技术的迅速发展，医疗领域信息化的必然趋势，电子病案作为医疗信息化建设的重要组成部分，将面临一个崭新的阶段，如何管理好电子病案，发挥电子病案的最大作用[8]。
1、必须建立完善的信息网络系统，实行网络化管理，必须进行全面的规划。
2、建立完善的备份机制。
电子档案最大的特点是较易遭受黑客、病毒攻击侵犯或发生设备故障。
3、要及时修补管理软件的安全漏洞，对防火墙和病毒软件实现全天侯升级，搞好病案上传、下载的安全等级和访问权限，要进一步完善电子病案和计算机设备的保管设施和使用环境，同时强化防磁化设施的完善和维护。
4、提高病案管理人员的素质是病案管理信息化建设的重要保证[9]。
参考文献：
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