外科医疗质量管理持续改进方案
神经外科医疗质量管理及持续改进方案
神经外科医疗质量管理及持续改进方案一、引言神经外科是一门涉及神经系统疾病的专业，需要高度的技术、经验和团队合作。
随着医疗技术的不断进步和人们对医疗质量要求的提高，神经外科医疗质量管理及持续改进显得尤为重要。
本方案旨在提出一套有效的神经外科医疗质量管理及持续改进方案，以确保患者的安全和医疗质量的持续提高。
二、医疗质量管理体系1.建立质量管理团队：由专业人员组成，包括神经外科医生、护士、医疗技术人员和管理人员等，负责领导和推动医疗质量管理工作。
2.明确质量管理目标：根据相关法规和政策，确定神经外科医疗质量管理的目标，并制定相应的管理指标和评估标准。
3.建立质量管理制度：制定和完善相关的质量管理制度和流程，包括手术操作规范、术前术后流程、医疗风险管理、不良事件报告与分析等。
4.推行全员参与：通过培训、会议、研讨等形式，加强全员对质量管理的认识和意识，激发医务人员的工作热情和创新意识。
三、质量管理流程1.手术操作规范：制定标准化的手术操作规范，通过培训和考核确保医务人员严格按照规范操作。
2.医疗风险管理：建立风险管理制度，对手术前的风险评估、手术过程中的安全措施、手术后的并发症处理等进行规范和管理。
3.质量评估与反馈：定期对神经外科医疗质量进行评估和反馈，通过患者满意度调查、医疗纠纷处理等方式了解患者对医疗质量的评价，并及时改进。
4.不良事件报告与分析：建立不良事件报告制度，并进行详细分析和归因，及时采取纠正措施，以避免类似事件的再次发生。
四、持续改进措施1.知识更新与培训：加强医务人员的学术培训和技能训练，及时了解最新的研究成果和技术进展，并将其应用到临床实践中。
2.团队合作与沟通：建立高效的跨学科合作机制，加强与其他科室的沟通和协作，提高整体治疗水平。
3.临床路径管理：制定和完善神经外科的临床路径管理，规范化患者的诊疗过程和护理流程，提高医疗效率和质量。
4.质量监控与评估：建立定期的数据监控和评估机制，对神经外科的手术效果、并发症发生率、院内感染情况等进行评估，及时发现问题并改进措施。
医疗质量管理及持续改进方案(13篇)
医疗质量管理及持续改进方案依据医院制定的各项规章制度及管理办法，相应科室及所属职能部门进行自查或督查；对其存在的问题，科室需____科内人员讨论，有相应整改措施并实施，定期对整改措施进行督查，科室和职能部门对整改措施的实施效果进行评价总结，进一步发现存在问题，开始新一轮的整改，从而达到持续改进的要求。
(二)结合科室实际，对我院住院诊疗质量管理与持续改进特制定本方案：一、成立“科室质量与安全管理小组”，人员由科主任、副主任，护士长、质控医生、院感医生，护士等人员组成。
二、科室质量与安全管理小组对本科室质量与安全管理负总责，科主任是第一责任人。
三、科室开展的各项诊疗技术项目必须符合医院开设的诊疗项目，开展新技术应申报医院批准。
四、认真执行各项医疗制度尤其是医疗核心制度。
五、诊治流程及要求：1.新进病人，值班医生或经管医生应及时接诊，询问病史，体格检查，开车辅助检查等，八小时内必须完成首次病程记录，作出初步诊断，制定出治疗方案，____小时内完成入院记录。
2.认真执行三级医生查房制度，诊断不准确，疗效不佳的要及时____讨论、会诊，需要告知患方用意的要及时告知并签字。
3.各项诊疗活动必须有医疗文书记录，上级医生要认真及时督促，检查下级医生的医疗文书，质控医生、质控护士对住院病历要认真审核，及时归档上级档案室。
4.经管医生要对每一位出院病人进行出院指导及随访工作，并作出登记备查。
六、加强医患交流，及时化解矛盾，防范医疗纠纷。
七、对科室人员进行培训指导，不断提高整体水平，发挥团队作用。
八、每月召开科室质量管理会议，总结经验，发现问题，提出改进意见和措施，医疗质量安全与绩效奖惩挂钩，以更好的保证医疗质量安全，让病人放心、满意。
医疗质量管理及持续改进方案（二）医疗质量管理及持续改进方案医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。
为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，制订本方案，具体如下：一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
医疗质量管理和持续改进方案(14篇)
医疗质量管理和持续改进方案医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。
为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。
一、医疗质量管理组织医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。
院长是医疗质量管理的第一责任人。
医教科、护理部、院感科、门诊办等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。
医院实行医疗质量管理责任追究制。
二、医疗质量管理的内容1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2.加强医疗质量关键环节(危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等)、重点部门和重要岗位(急诊、手术室、内镜室、ICU、产房、新生儿病房、供应室等)的管理。
3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
医疗质量管理和持续改进措施方案范文（八篇）
医疗质量管理和持续改进措施方案范文医疗质量是医院管理的核心。
优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。
一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
(二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。
(三)、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系：全程医疗质量控制系统分为三级。
各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。
各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。
(一)、医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)，各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。
其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责(职责、办公室、常务秘书)：(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
医疗质量管理与持续改进方案范文(14篇)
医疗质量管理与持续改进方案范文1.医院质量方针：以病人为中心以质量为保障和谐诚信安全高效科学发展医院质量目标：努力把医院建设成为肿瘤特色鲜明省内先进的大型现代化综合医院。
2.质量指标：1.病床使用率85—____%(____年实际为____%)2.病床周转次数≥____次/年(____年实际为____次)____平均住院日≤____天(____年实际为____天)4.择期手术患者术前平均住院日≤____天5.入出院诊断符合率≥____％6.入院三日确诊率≥____％7.手术前后诊断符合率≥____％8.临床主要诊断、病理诊断符合率≥____％9.急危重症抢救成功率≥____％10.治愈好转率≥____％11.无菌手术切口甲级愈合率≥____％12.甲级病案率≥____％，无丙级病历13.院内急会诊到位时间≤____分钟14.单病种治愈好转率(达____部颁布的病种质量控制标准)在同级医院中处于较高水平15.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率(低于____部颁布的病种质量控制标准)低于同级医院平均值16.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用117.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率____％18.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率____％19.法定传染病报告率____％20.住院医师规范化培训率____％，培训合格率≥____％21.完成指令性医疗救援任务____％。
22.重大医疗过失行为和医疗事故报告率____％。
23.本年度内无医院负完全责任或主要责任的二级以上医疗事故发生。
24.医疗投诉控制在____‰以下。
27.处方合格率≥____％28.合格病历率≥____％29.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥____％31.实际住院床位与护士比例达到1。
38.护理人员“三基”培训考核合格率达到____%，专业技能培训率≥____%。
____年内完成本院护理新业务、新技术≥____项。
泌尿外科医疗质量安全管理与持续改进实施方案
泌尿外科医疗质量安全管理与持续改进实施方案（2013年度）一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医师的医疗指示，发挥中医药特色的治疗和记录，辨证论治使用中药饮片、中成药的记录，疑难危重病人的讨论记录，急危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等；7.治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。
树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。
关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，治疗的合理性等。
泌尿外科护理质量持续改进项目有哪些
泌尿外科护理质量持续改进项目有哪些泌尿外科护理是指对泌尿系统相关疾病的护理工作，其质量对病人康复和健康至关重要。
为了不断提高泌尿外科护理质量，医疗机构和护理团队通常会采取各种改进项目。
以下是一些常见的泌尿外科护理质量持续改进项目：1. 预防感染措施的优化•加强手卫生：定期开展手部消毒培训，推动全员参与，提高医护人员的手卫生操作规范。
•术前皮肤消毒：严格执行术前皮肤消毒操作规范，确保手术部位无菌环境。
•感染监测与报告：建立感染监测机制，及时发现和报告感染病例，采取相应措施遏制传播。
2. 护理文书规范化•患者信息记录：规范化患者护理记录，包括病情观察、护理措施、用药记录等，确保信息的完整性和准确性。
•模板应用：设计并广泛应用泌尿外科护理常用模板，简化护理记录流程，提高工作效率。
3. 疼痛管理的改进•评估工具使用：采用疼痛评估工具对患者进行全面疼痛评估，制定个性化的疼痛管理方案。
•多模式疼痛管理：结合药物治疗、物理疗法和心理支持等多种手段，实现全面、个性化的疼痛管理。
4. 术后并发症预防•早期康复措施：推广早期康复理念，包括主动活动、床边锻炼等，预防深静脉血栓和压疮等并发症。
•患者教育：开展患者术后护理教育，帮助患者和家属了解并发症预防知识，提高自我管理能力。
5. 护理团队培训•技能培训：定期开展泌尿外科护理技能培训，更新护理团队的专业知识和技能。
•情感沟通培训：加强医护人员的情感沟通能力培训，提高患者护理满意度。
结语泌尿外科护理质量持续改进项目涉及方方面面，需要护理团队的共同努力和精心策划。
通过不断完善改进项目，提高护理质量，可以提升患者治疗效果和满意度，为医疗机构形象和口碑带来积极影响。
愿每一个泌尿外科护理人员都能不断钻研、求精求进，成为顶尖的护理专业人士。
医疗质量管理持续改进方案
医疗质量管理持续改进方案为了实现医疗质量的提高和持续改进，一个有效的医疗质量管理方案是至关重要的。
本文将介绍医疗质量管理持续改进的方案，包括建立质量管理体系、制定质量目标、进行质量评估、优化流程、培训与教育以及持续改进。
1.建立质量管理体系医疗机构应该建立一个完整的质量管理体系，包括制定质量管理政策、设立质量管理部门，明确质量管理的组织架构和职责，并建立相关的管理程序和工作流程。
2.制定质量目标医疗机构应该制定具体的质量目标，如提高手术成功率、减少住院感染率等。
这些目标应该与患者需求和医疗机构的战略目标相一致，并通过定期审核和反馈来监督和改进。
3.进行质量评估医疗机构应该定期进行质量评估，包括对诊断和治疗过程的评估，对调查问卷和患者满意度的评估，以及医疗设备和药品的质量评估。
通过这些评估结果，医疗机构可以发现存在的问题和不足，并采取相应措施进行改进。
4.优化流程医疗机构可以通过分析质量评估的结果和工作流程，识别出影响医疗质量的关键环节和瓶颈，并进行流程优化。
这可以包括制定标准化的工作程序、改进信息管理系统、优化资源配置等，以提高效率和质量。
5.培训与教育医疗机构应该重视医务人员的培训与教育，提高其专业技能和质量意识。
可以通过组织内部培训、参加学术会议和与其他医疗机构的交流等方式，提供持续的学习机会。
此外，还可以通过制定职业发展计划、绩效考核制度等来激励医务人员追求卓越的医疗质量。
6.持续改进持续改进是医疗质量管理的核心概念。
医疗机构应该建立质量管理委员会或小组，定期召开会议，分析评估结果，确定改进计划，并跟踪执行情况。
持续改进需要建立一个良好的反馈机制，鼓励医务人员和患者提供改进建议和意见，并积极采纳合理的建议。
总结起来，医疗质量管理持续改进方案包括建立质量管理体系、制定质量目标、进行质量评估、优化流程、培训与教育以及持续改进。
这些措施可以不断提高医疗质量，提供更好的医疗服务。
神经外科医疗质量管理及持续改进方案
神经外科医疗质量管理及持续改进方案
一、背景介绍
神经外科是一门治疗神经系统疾病的专业医学领域，是高风险的医疗领域之一。
神经外科手术风险高、操作难度大、后遗症多，因此，对于神经外科医疗质量的控制和管理显得尤为重要。
二、质量管理原则
为确保神经外科医疗质量，要以以下原则为基础：
1.人性化的管理原则，与患者建立亲情关系，聆听患者需求，定期评估患者健康状况，有效地与患者进行沟通，多方位的为患者提供各类服务。
2.协调性管理原则，促进医疗和配合管理之间的协调和沟通，达到协同效应和高质量的医疗服务。
神经外科医疗涉及到众多科室和医护人员，各部门不光要互通信息，协调合作，保证协同作战，还要减少麻烦步骤，提高效率以便充分利用时间和其他资源。
3.持续改进原则，通过完善的医疗质量管理机制，不断探索新方法、新技术、新知识，优化医疗流程，不断更新人才、设备、服务等因素，提高医疗服务质量和水平。
三、建立质量管理体系
1.创建质量管理制度，明确各岗位职责。
包括建立考核总体目标,医师考核,护理考核，检验科考核和门诊考核制度和方案。
力求。
医疗质量管理和持续改进措施方案(13篇)
医疗质量管理和持续改进措施方案医疗质量是医院管理的核心。
优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定本方案。
一、指导思想(一)实行全面质量管理和全程质量控制。
建立患者就医从入院到出院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
(二)以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。
(三)强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等医院医疗质量核心制度，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
(四)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系：(一)一级管理部门：医院医疗质量管理委员会，包括：院长和医疗质量控制办公室、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会等组织。
(二)二级管理部门。
各分管院长。
(三)三级管理部门。
相关职能科室。
医务科、护理部、院感科、药剂科、设备科、信息科、综合科。
(四)四级管理部门。
各科室负责人及科室医疗质量控制员。
其职责分述如下：(一)一级管理部门职责：1、医疗质量管理委员会职责：(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
(5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。
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外科医疗质量管理持续改进方案Updated by Jack on December 25,2020 at 10:00 am外科医疗质量管理持续改进方案医疗质量和医疗安全是医院的生命线，而质量管理和持续改进是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要的手段。
因而，科室成立质控小组，依据医院总体的质量方针和质量目标制定科室的质量管理和持续改进的方案。
一、科室开展的医疗技术项目:1、为了科室能够有质有量的完成医疗技术项目任务，必须：（1）科室全体有不断提高专业技术水平的意识，认识到提高专业技术水平是科室发展的灵魂、是科室管理的同样基本任务。
（2）加强科室人员毕业后教育和医学继续教育，抓好专业训练，不断提高医务人员的业务素质；不断学习新理论、新知识、新技术，提高专业技术水平，把科室打造成学习型的科室（有科室学习记录，每2周1次）；（3）坚持以人带科的原则，达到人有专长，重点培训有发展前途的人才，搞好专业技术骨干队伍的建设，培训学科带头人，使专业人才结构保持合理状态（有科室各技能专业组）；（4）重视技术发展的配套建设，在开展技术项目的过程中，要注意系统性、科学性和标准化建设，做到技术开展与人才配备、知识储备、设施设备到位、技术操作规范、规章制度健全及工作任务质量评价同步进行；（5）医疗工作中严格把好诊断、治疗、手术、急危重症抢救、开展技术业务水平五个医疗质量关键环节，严格落实十四项核心制度，严防医疗事故和医疗差错的发生，确保医疗安全。
（6）以人为本，以病人为中心，为病人提供全方位的医疗服务，不仅有好的医疗水平，同样要有良好的医德医风，深入细致的沟通机制，作好出院病人的随访工作，使病人生理和心理上都得到优良的服务，达到被服务者主观上的满意；（7）在配合医院提升整体形象的同时，切实加强科室的宣传，打造科室品牌，以品牌带动科室的效益。
（8）作为科室的整体，门诊质量同样反映科室医疗水平，作为科室窗口，更能体现品牌效应，同时能提高科室病人的收治质量，因而，应加强值诊医生的力量，科主任定期门诊，每个主任和副主任医师以上必须每周一天门诊。
2、各专业组和科室质控小组对医疗技术项目进行统计，对疗效、安全、质量等进行评价，反馈到科室，以期不断改进。
二、病历质量的控制1、依据医院要求：（1）住院病历及时书写，甲级病历率≥90%，无丙级病历。
（2）病历归档及时、完全，在医院100份连号病历抽查中，本科无1份缺号病历。
2、要达到病历质量目标要求，（1）科室学习并落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《上海市医疗机构住院病历书写规范细则》及医院对病历管理的有关规定，在实际工作中认真执行。
（2）抓好基础质量管理：科室配合医院搞好病历书写得基本功训练，尤其对新毕业的医师，要进行岗前培训教育，规定书写普通病历的时间及份数（住院医师三年内一年至少写住院病历60份。
首次病程必须由本院医师完成）。
（3）在病历的环节质量上，上级医师结合查房、会诊、病历讨论等过程，对住院医师书写的病历进行检查指导，尤其注意诊断、治疗、用药是否合理正确。
严格检查病历记录完成的及时性。
（4）住院病例严格按照《上海市住院病历书写质量评估标准》进行考核，尤其是单项否决指标，要加以严格控制。
（5）科室质控小组及病历兼职质控人员，负责对运行病历的检查，对不合格病历、病历中存在缺陷或问题者，责令立即修改、补充。
（6）科主任、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签。
（7）出院病历，按医院规定时限交科主任，科主任审签后，作好每份病历归档登记，有评价、评分，对于低于90分的病历，限期整改。
（8）病历归档登记后，与病案室办理交接手续，以免在交接中间环节造成病历丢失。
3、科室质控小组每个月对本科病历书写质量进行一次检查评价，检查结果作为科室职工一项成绩记录，与当月奖金挂钩。
三次评分低于90分或出现一次丙级病历者，待岗接受病历书写培训。
三、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，把好医疗环节质量关。
实行医疗质量责任追究制度。
1、医务人员熟练掌握十二项核心制度（首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度制度、临床用血审核制度、技术准入制度、分级护理制度），并落实在日常医疗行为过程中。
2、在医疗服务过程中整体落实各项核心制度：（1）首诊负责制度：首诊科室在接待危重、急诊病人时，应根据病情进行病史询问和必要处置，病情需要时应请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。
（2）三级医师查房制度：住院医师每天查房2次以上，主治医师每天1次，副高以上医师每周2次以上，新住院病人主治医师以上人员48小时要进行查房，查访时应注意查房质量。
（3）疑难病例讨论制度：入院3天未确诊的病例全科讨论，全科讨论仍未确诊的及时组织全院会诊，讨论结果应以专页记录于病历中。
（4）会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救病例随叫随到，一般会诊24小时内完成，会诊记录应以专页记录于病历中。
（5）危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员主持并参与，必要时报告科主任，重大抢救上报医院有关部门。
抢救记录用以专页记录于病历中。
（6）手术分级管理制度：根据《上海市手术分级管理规范（试行）》针对本科手术特点，明确相应级别医师作为术者主持施行相应等级手术，跨等级手术有上级医师上台指导。
（7）术前讨论和大手术、新开展手术上报审批制度：Ⅱ类及以上手术均应在术前讨论，Ⅱ—Ⅲ类手术由治疗组讨论，Ⅳ类手术全科讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务科审批。
讨论内容包括诊断、手术适应证、禁忌证、术前准备、手术方式、麻醉方式、术中可能发生的意外及其应对措施、术后处理等，讨论记录内容记于病历中（8）死亡病例讨论制度：患者死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论，讨论记录在病历中。
（9）值班与交接班制度：值班者应具备执业资格，二线班实行坐班制，值班医师值班期内将患者的病情变化及处理的情况随时记录在病程记录上。
急危重病人严格执行床旁交接制度，手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交接班，记录在医生交接班记录本上。
（10）查对制度：执行医疗质量和医疗安全查对制度包括：临床诊疗、手术、护理、药学、检验、病理、放射等查对制度，确保患者安全。
（11）病历书写规范和管理制度：真实、客观，反映病人的真实情况。
诊断、鉴别诊断依据充分，检查治疗方案合理。
书写清晰、客观、真实、准确、及时、完整。
要有重点、有分析、完整的记录各级医师查房、抢救、讨论等意见，不弄虚作假，上级医师对下级医师书写的病历及时检查修改。
（12）分级护理制度：分级标识清楚、明确，护理措施到位。
（13）临床用血审核制度：执行临床输血管理规范，有主治医师以上人员审签，不许代签。
（14）实行医疗技术准入制度：开展的技术项目与医院的功能和任务相一致；开展的技术项目与诊疗科目相一致；技术项目符合伦理学原则；医疗技术和人员资质相一致；新技术有报批和备案手续，新技术档案完整。
3、执行落实核心制度是科室整个临床路径最关键的环节质量的保障，是科室控制医疗质量、保障医疗安全的关键点，上级医师和科主任查房过程中，严密关注核心制度的落实情况，适时予以指明并纠正，具体执行情况在病历中体现。
科室质控小组每月评价核心制度落实情况，向科室反馈，进行整改，并落实奖惩，四、质量目标的分解1、根据医院总体质量目标，分解到本科的有：（1）科室病人的满意率达到98%以上；（2）出入院诊断符合率95%以上，手术前后诊断符合率95%以上；（3）住院抢救成功率84%以上；（4）院内感染发生率低于8%；（5）特护、一级护理合格率90%以上；（6）开展新技术项目1—2项。
2、要完成科室质量目标，对每一个具体的量化的指标进行分解，以确保每一项目标完成：（1）保证病人的满意率达到98%以上，我们必须了解和做到：①每一个员工意识到自己的角色，就是进全力为人民服务，牢记病人的需求就是我们的追求的理念。
②明确病人（顾客）的明示的要求及潜在的需求是什么？我们的工作不但要满足病人的疾病得到很好的诊断治疗，同时我们还要满足病人其他方面的要求，如：诊疗的环境是否到位等。
③每月开展公休座谈会，充分了解病人的意见和要求，作好记录，在以后的工作中不断改进、提高。
④抓好知情同意的工作，医务人员在诊疗过程中，必须履行对患者的告知义务，对患者的病因、病情发展、治疗方案及实施中采用手术、治疗仪器、药物等的目的、方法、预期效果、副作用、患者可能承受的不适以及潜在的危险性等，填写好知情同意书，充分作好医患之间的沟通。
⑤抓好医德医风，推行文明用语、端正行为规范、严禁服务忌语；杜绝收受“红包”、礼品、回扣、吃请、乱收费、私自购进和推销药品、器械等；客服服务中“生、冷、硬、顶、推”现象。
⑥每月在住院患者和家属中发放满意度调查表，以了解患者及家属的满意程度，不断改进今后的工作。
（2）为保证院内感染率小于8%，措施如下：①杜绝滥用抗生素，有针对性的使用抗生素。
②按医院规定对病房、治疗室定期紫外线消毒。
③科内拒绝收治法定传染病病人。
④按医院规定对医疗污物和其他污物分开管理和焚烧。
⑤建立院内感染登记并及时上报院感染科。
及时分析院感原因，控制院感进一步加重。
（3）为保证入院诊断与出院诊断符合率、手术前后诊断符合率大于95%，制定如下措施：①对诊断不明的患者动员家属及时完成各项必要的辅助检查。
②详细反复询问病史，认真仔细查体，以便对病人进行综合分析，利于诊断治疗。
③坚持三级查房制度，充分发挥主任、主治及医师三级医生的作用。
④必要时请相关科室会诊及市内专家或外援专家会诊，以便及时明确诊断。
⑤科内随时根据病人的情况开展疑难病例讨论并作好记录。
⑥加强医务人员的业务学习，不断提高对疾病的诊断水平。
⑦严格技术准入制度和手术分级制度（4）保证危重病人抢救成功率大于85%，措施如下：①工作五年以上的住院医师值急诊班。
②抢救病人时要求主治医师以上乃至科主任在场。
③及时充分利用ICU、麻醉科急救设备，并及时请麻醉科插管、ICU医生会诊，协同抢救。
④对抢救的病人，医生做好抢救记录，开好医嘱。
⑤医护密切配合，维持好保证生命的各种通道的通畅。
⑥建立抢救登记本，以便统计分析。
（5）为保证特护、一级护理合格率大于90%，规定如下：①特护和一级护理记录文件要字迹清楚工整，内容要全面。
②填写的护理记录内容真实、与医嘱相符。
③护理人员要密切观察病人病情变化，及时巡视以便得到相应的正确处理。
④护士长对记录的材料要及时认真审查，不合格的重写。
⑤值班护士应多和家属沟通，以便取得家属的配合。