康复科医疗质量评价体系与考核标准
康复科自查自纠整改报告
康复科自查自纠整改报告一、前言近年来，随着我国医疗改革的不断深入和人民群众健康需求的日益增长，康复科作为医疗服务的重要领域，其发展受到了广泛关注。
为了进一步提高康复科服务质量，确保患者安全，我们依据国家相关法律法规和标准，对康复科进行了全面的自查自纠。
通过认真分析存在的问题，制定针对性的整改措施，现将自查自纠整改报告如下。
二、自查自纠情况1.组织架构不合理：康复科内部组织架构不清晰，岗位职责不明确，导致工作流程不畅，工作效率低下。
2.人才队伍建设不足：康复科专业技术人才短缺，尤其缺乏高水平的学科带头人，影响科室整体发展。
3.服务质量不高：康复治疗方案不规范，治疗效果评价体系不完善，患者满意度较低。
4.设备设施不完善：康复科设备设施投入不足，部分设备老化，不能满足临床需求。
5.管理制度不健全：科室管理制度不完善，对医务人员的教育培训、考核评价等方面缺乏有效监管。
6.学术交流与科研能力不足：科室缺乏与其他医疗机构及高校的交流与合作，科研工作滞后。
三、整改措施1.优化组织架构：调整康复科内部组织架构，明确岗位职责，优化工作流程，提高工作效率。
2.加强人才队伍建设：加大人才引进力度，招聘高水平专业人才，培养学科带头人，提升科室整体实力。
3.提高服务质量：制定规范化康复治疗方案，完善治疗效果评价体系，提高患者满意度。
4.完善设备设施：加大设备投入，更新老旧设备，满足临床需求，提高治疗效果。
5.建立健全管理制度：完善科室管理制度，加强对医务人员的教育培训、考核评价等方面的监管。
6.加强学术交流与科研能力：积极开展与其他医疗机构及高校的交流与合作，提高科室科研水平。
四、整改成效通过自查自纠和整改措施的落实，康复科在组织架构、人才队伍建设、服务质量、设备设施、管理制度以及学术交流与科研能力等方面取得了显著成效。
具体表现在：1.科室内部组织架构更加清晰，岗位职责明确，工作流程优化，工作效率提高。
2.人才队伍建设取得突破，成功引进高水平专业人才，培养出学科带头人，提升科室整体实力。
消化内科医疗质量评价体系和考核标准
消化内科医疗质量评价体系和考核标准消化内科医疗质量评价体系是指一套用于评价消化内科医疗工作的规范和标准。
医疗质量评价是医疗机构和医务人员进行自身工作质量总结和提升的一种重要方式，也是患者评价医疗服务质量的重要参考依据。
本文将针对消化内科医疗质量评价体系和考核标准进行探讨和分析。
一、医疗质量评价体系（一）患者满意度评价患者满意度是评价医疗服务质量的重要指标之一。
通过对患者的满意度进行评价，可以了解患者对医疗团队的医疗技术、医患沟通、护理服务等方面的满意程度，为医疗机构和医务人员提供改进和优化的方向。
患者满意度评价可以通过匿名问卷调查、电话随访、面谈等方式进行。
（二）疗效评价疗效评价是消化内科医疗质量评价的核心内容之一。
通过对患者的疾病恢复情况、并发症发生率等指标进行评价，可以客观地反映医疗工作的效果。
常用的疗效评价指标包括治愈率、好转率、缓解率、复发率、死亡率等。
（三）合理用药评价合理用药评价是消化内科医疗质量评价的重要内容之一。
消化内科疾病需要常规使用一些药物进行治疗，通过合理用药评价可以测评医务人员是否遵循药物使用的规范和标准，是否注意药物的不良反应和相互作用等。
合理用药评价可以通过随机抽样复查医嘱单、患者用药记录、药物不良反应报告等方式进行。
（四）医疗安全评价医疗安全是医疗工作的重中之重。
对于消化内科医疗质量评价体系来说，医疗安全评价是必不可少的一环。
通过对医疗过程中的意外事件、术后感染、医疗事故等进行评价，可以发现医疗工作中存在的安全隐患，为医务人员提供改进和提高医疗质量的方向。
二、考核标准（一）技术能力考核技术能力考核是对医务人员医疗技术水平的评估。
消化内科医务人员应具备扎实的医学理论知识和丰富的临床经验，熟练掌握各类消化内科疾病的诊断和治疗方法，能够独立处理各类疑难病例，并具备常见疾病的手术操作技巧。
（二）医患沟通考核医患沟通是医疗工作中的重要环节之一。
医务人员应具备良好的沟通能力，能够与患者建立起良好的医患关系，了解患者的需求、顾虑和期望，并进行针对性的沟通和解答。
血管外科医疗质量评价体系与考核标准
血管外科医疗质量评价体系与考核标准近年来，随着医疗技术的不断进步和人们对健康的重视，血管外科手术的需求量也在不断增加。
然而，由于血管外科手术的特殊性和复杂性，医疗质量的评价与考核成为了十分重要的课题。
本文将探讨血管外科医疗质量评价体系与考核标准，希望能为血管外科手术的安全与效果提供有效的保障。
一、背景介绍血管外科手术是一项高风险的医疗行为，需要严格的操作技巧和专业知识。
一旦手术过程中出现差错或者操作不当，可能会造成严重的后果，甚至威胁到患者的生命安全。
因此，评价血管外科医疗质量的体系与标准显得尤为重要。
二、医疗质量评价体系血管外科医疗质量评价体系主要包括以下几个方面：1.手术安全血管外科手术过程中，手术安全是最核心的指标之一。
评价手术安全的标准可以包括手术过程中的并发症发生率、术后感染率以及手术操作是否符合规范等。
此外，手术设备的安全性和操作环境的清洁程度也是评价手术安全的重要因素之一。
2.手术效果血管外科手术的效果直接关系到患者的治疗效果和生活质量。
评价手术效果的标准可以包括手术后病情的改善程度、术后并发症的发生率以及手术后的生存率等。
同时，对于患者的满意度和对手术医生的评价也可以作为考核手术效果的参考指标。
3.团队协作血管外科手术往往需要多个医疗专业人员的协作才能顺利进行。
评价团队协作的标准可以包括手术团队成员之间的沟通配合、协作效率以及危机处理能力等。
通过评价团队协作的水平，可以提高血管外科手术的安全性和效果。
4.术后护理血管外科手术的术后护理工作对于患者的康复至关重要。
评价术后护理的标准可以包括术后并发症的发生率、患者康复时间以及患者对护理人员的评价等。
通过评价术后护理的质量，可以为患者提供更好的康复环境和护理服务。
三、考核标准制定制定血管外科医疗质量评价体系的考核标准需要多方面的参与和专业的意见。
首先，需要邀请血管外科医生、护士等专业人员参与标准的制定过程，他们可以提供实际操作过程中的问题和改善建议。
放疗科质量评价体系与考核指标
放疗科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值备注一、科室管理（50分）1.1严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1.无非卫生技术人员从事检测活动。
2.所有在科室执业的医师、技师均已注册。
3.执业医师、技师、护士无超范围执业。
4.无虚假、违法医疗广告。
5.在一切医疗行为中无收受红包。
6.在一切医疗行为中无收受回扣。
使用非卫生技术人员从事检测活动的，当月质控考评为零分。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
否决指标1.2建立健全各项规章制度和岗位职责。
1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。
重点包括放疗病历书写制度；直线加速器、定位机及操作机保养制度；差错事故登记及分析制度；财产保管及经济核算制度；交接班制度；仪器使用、校准及维护保养制度，危险品及废弃物管理，教育培训制度，信息反馈制度，安全防护管理制度，报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度，会诊制度及放射治疗质量控制制度等。
2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、、《医院感染管理办法》以及《放射诊疗管理规定》。
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
841.3医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。
发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
4.12 营养科医疗质量评价体系与考核标准
1医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
3诊断膳食。
能配置下列诊断膳食：胆囊造影检查膳食、胃肠运动功能检查膳食、潜血膳食、内生肌酐清除率试验膳食、干食、饱餐试验膳食、气钡造影膳食、吸碘试验膳食等。
未拄要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
10分
20分
20分
评价指标
评价要点
评价方法
分值
2．深人临床，对临床营养学提出改进意见；参与临床查房和营养会诊，对营养治
1.营养膳食配进应注意时效性。
2．应根据患者姓名、床号、住院号等查对患者信息，配送治疗膳食。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
20分
20分
50分
30分
20分
四、营养诊疗管理规范(300分)
1.满足临床需要，设计个体化营养方案。
1基本膳食。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
无查房制度不得分，无记录不得分。
无营养记录不得分。
无疑难危重会诊制度不得分，无详细记录不得分。
无营养治疗课不得分，无相应营养病历记
录。
未接要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
20分
20分
儿科医疗质量评价体系与考核标准
一、儿科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值一、科室治理〔50 分〕 1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月8分1.严格执行医疗卫生管2.全部在科室执业的医师、护士均已注册。
质控考评为零。
4 分理法律、法规和规章。
3.执业医师、护士无超范围执业。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质7分2.建立健全各项规章制度和岗位职责。
4.无虚假、违法医疗广告。
5.卫技人员与床位比例符合医院规定的要评考核为零。
6 分觉察一起执业医师或护士超范围执业的，当4分3.医务人员严格遵守医求。
疗卫生治理法律、法规、6.护士与床位比例符合医院规定的要求。
月质控考核为零。
3 分公布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评4分规章、诊疗护理标准和7.在一切医疗行为中无收受红包。
为零。
4 分常规。
4.制定本科室突发大事应急预案〔医疗和非医疗大事〕及医疗救援任务。
5.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、连续1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。
5 分工岗位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的不符合护理部规定要求的酌情扣分。
5 分核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医凡消灭此类状况者，当月质控考评为零。
师查房制度，分级护理制度，疑难病例争论科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。
制度，死亡病例争论制度，会诊制度，危重核心制度缺失的不得分，少一条扣一分，扣病儿抢救制度，手术分级制度，术前争论制完为止。
度，处方制度，查对制度，病历书写根本规每月随即抽查医护人员1~2名，不生疏相关教育制度并组织实施。
范与治理制度，转科、转院制度，临床用血制度者，酌情扣分。
6.学科带头人的专业技审核制度，临床药事治理制度，交接班制度觉察医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫术水平领先。
等。
生治理法律、法规、规章、诊疗护理标准和2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关常规的，酌情扣分。
普外科医疗质量评价体系与考核标准
6。患者评估
六、患者安全目标与持续改进（50分）
1.严格执行查对制度,准确识别患者的身份.
2.严格防止手术患者、手术部分及术式发生错误。
3。提高用药安全。
4、建立实验室“危急值”报告制度。
5.防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少压疮发生。
6.主动报告医疗安全（不良)事件,鼓励患者参与医疗安全活动。
七、医院感染防控与
持续改进(100分）
1.根据国家有关法律、法规、
规章和规范、常规,制定
并落实医院感染管理各项
规章制度。
2。合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测
3。病区医院感染防控。
4教育与培训
八、手术治疗管理与持续改进（150分）
1．实行手术分级管理、确保手术质量.
2.实行围手术期质量控制,规避手术风险。
3.护士严格执行查对制度，认真执行医嘱，有签名、有登记.
4.毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理，交接班记录及时，未用完的毒麻药品有销毁记录，空安瓶回收。
5.药品分柜放置，标志明确;药品标识明确；药品标识规范、醒目,高危药品有红色标示.
6.保证对危重病人、抢救病人实施护理操作的安全性,危重病人有护理常规，措施要具体,检查对危重病人实施护理操作是否正确、迅速、有效；对危重病人是否实行床旁交接;对有坠床危险的病人是否采取防护措施及悬挂警示标识。
2．科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意"
3．保护患者隐私劝，尊重民族习惯、宗教信仰。
科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。
1、医务人员应尊重患者的价值和信仰以及维护患者和家属的权利。
中医科医疗质量评价体系与考核标准(最新)
。
24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6
小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内
完成死亡讨论记录。24小时内完成手术记录，术后连续
三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。
2、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程及 病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不
3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以 及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规 程并做好自我防护。
三、病区医疗质量与持续改进(250分)
1、由具备执业资质的医师、护士， 1、病区执行三级医师负责制度。
按照制度、程序与病情评估结果为 2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人
4、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度 、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人 抢救制度等核心制度，监护室有危重病人抢救工作流程 。
5、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到 位。
3、护理人员严格执行护理技术操作 1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划，措施
规范和常规，加强“三基三严”培 有落实，有记录。
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标
。
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续
教育进行考评。
6、科主任/学科带头人的专业技术 1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续
水平领先。
教育项目或科研的能力。
2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术 组织任委员以上职务。
中医科医疗质量评价体系与考核标
评价指标
评价要点
一、科室管理（50分）
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1 康复科医疗质量评价体系与考核标准 评价指标 评价要点 评价方法 分值 评分 一、科室管理(50分) 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的,当月质控考评为零分. 一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×)
2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。 3、执业医师、护士无超范围执业。 发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告. 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分. 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 不符合人事科规定要求的酌情扣分. 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 不符合护理部规定要求的酌情扣分。 7、在一切医疗行为中无收受红包. 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分. 2、建立健全各项规章制度和岗位职责. 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括:首诊负责制,三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度,危重病人抢救制度，处方管理制度,查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度,临床用血审核制度,临床药事管理制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。 科室规章制度、岗位职责不完善,少一项扣1分，扣完为止，核心制度缺失的不得分。 8
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》. 每月随机抽查医护人员1～2名，不熟悉相关制度者,酌情扣分. 4 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的,酌情扣分。 7 4、制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。 1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 无相应预案不得分。 6 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 无联系渠道酌情扣分。 4
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分. 3 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。 4 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 未进行考评的不得分. 4 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力. 未达到规定要求的酌情扣分。 5 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上(含区级）学术组织任委员以上职务. 未达到规定要求的酌情扣分. 5 二、门诊医疗质量与持续改进（100分） 1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员,提高1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排. 未按规定执行者不得分,不服从门诊部安排者视其情节轻重,酌情扣分. 5
2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，发现不按时出诊，套排，顶替者不得分. 5 2
门诊确诊能力,保证门诊诊疗质量. 不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊. 3、严格执行首诊负责制,门诊会诊制. 未严格执行者视其情况酌情扣分。 8 4、对门诊医师“合理检查，合理治疗,合理用药”有具体的监督措施. 无监督措施不得分，监督措施不到位者视情况酌情扣分。 5
5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。 无相应预案及措施不得分。 8
6、主治以上职称门诊所占比例≥60％. 未达比例者不得分. 5 7、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。 发现医师擅自离岗者不得分。 8 2、门诊医疗文书书写规范. 1、门诊病历书写规范，符合要求。 不符合书写规范酌情扣分。 5 2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。 不符合书写规范酌情扣分。 5
3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求. 1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。 未及时上报疫情者不得分。 5 2、严格遵照预检、分诊制度,发现传染病或疑似传染病患者,到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。 未严格遵照预检、分诊制度,酌情扣分. 6
3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。 未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。 5 4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。 未做好无菌操作，酌情扣分. 5 4、康复专科门诊管理规范。 1、门诊标识清楚，专业布局合理。 未按相关要求执行不得分。 5 2、严格执行康复医学诊疗技术操作规范. 未按相关规范和操作规程执行不得分。 5
3、严格按照《医院感染管理办法》,认真做好康复医学门诊医院感染控制工作。 未按《办法》执行不得分。 5
4、做好康复医学门诊病人出现突发意外事件紧急情况的处理预案及完整抢救物品、药品准备。 无相应预案及措施不得分. 5
5、康复医学专科病历书写规范，符合相关要求。 不符合书写规范酌情扣分。 5 三、病区医疗质量与持续改进（250分） 1、由具备执业资质的医师、护士,按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务. 1、病区执行三级医师负责制度. 未执行三级医师负责制度不得分。 15 2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊,并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行. 未在规定时间内执行的酌情扣分. 15
3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案,并立即执行。 未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。 15 2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术/介入、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历. 1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施. 未按规定执行的不得分. 20 2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长,随时记录病人病情变化,及时调整治疗方案。 未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。 15 3、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施. 科室未进行疑难病例讨论的不得分. 25 3、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。 1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果,确定病人下一步诊疗路径,根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。 无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不得分。 15
2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实. 1）交接班制度:实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。 2）查房制度:入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房,72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师上、下午各查看一次，危重病人随时查看。主治医师每未能落实相应核心制度的,视其情况发现一条未执行这该项不得分，对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。 35 3
3天至少查房一次,副主任以上职称医师每周至少查房一次。 3）疑难病例讨论制度:对诊断不明的病例,应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。 4）会诊制度:急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊科室应安排主治以上职称医师会诊. 5）转科、转院制度：需转科患者,应有转入转出记录;转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者,需经医务科同意执行。 6)临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前检查；血袋必须及时回收;输血应有记录. 7)死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持. 4、严格执行《病历书写基本规范》。 1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录.24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。 未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。 25
2、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件,严禁伪造病历。 一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的均不得分。 25 3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。 出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分. 15 5、加强医患沟通，维护患者权益. 1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并有记录. 无相关记录者不得分。 15
2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书. 无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分. 15 四、护理质量与持续改进(200分） 1、加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。 1、病房环境整洁、安全、秩序良好。 病房环境部整洁、秩序不好扣1分;存在安全隐患扣1分。 3
2、护理人员行为规范,仪表整洁，监护室护理人员职责分明,分床到位. 不符合要求各扣1分。 3 3、护士长管理到位，工作有计划及总结,资料记录规范. 无工作计划及总结各扣2分；护士长资料记录不规范或记录不全各扣1分。 10 4、物品放置规范,标识、标牌醒目. 物品放置不规范扣1分,物品放置与标识不符扣1分；标识不清扣0。5分。 5 5、病房设施、设备性能良好,确保使用过程中的安全。 病房基础设施、设备不全扣1分；设施、设备性能不好，不能确保使用过程中安全扣2分. 5