胸片分析的基本知识

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谈谈胸片分析的基本知识The Ba sic Knowledge on Ana lysis of Chest F il m

蔡锡类

在现代医学影像学中,CT和M R I诊断已成为大家学习和钻研的重要领域,但是传统的X线检查仍然是医院影像诊断的主要工作,特别是胸部X线检查,几乎是大部分病人来院诊治的常规检查项目,即使需要CT、M R检查的病例,也常需要参考胸部X线检查的表现。因此,无可置疑传统胸部X线检查在疾病的预防、诊断和疗效观察仍发挥着重要作用。

然而,有一些放射科医师对胸部正常的标准缺乏明确的概念,在胸部X线诊断报告中往往可以看到“肺纹理增多”“肺纹理增强”等等一些含意不清的术语,使临床医师无所适从。有时可把正常看成有病变,增加患者经济上和精神上不必要的负担;有时则把早期胸部病变看成为正常变异,贻误早期治疗的机会。因此,深入掌握胸片分析的基本知识,正确分辨胸片正常和异常是非常必要的。

近20多年来,国内外专家对肺门的X线解剖和表现有比较深入的研究[1～6],致使发现肺门病变有很大的帮助,但涉及肺纹理、胸膜、肺实质透明度的正常X线表现则研究的较少。我们认为这些与肺门阴影是密切相关的,是揭开胸部疾病,进行诊断思维的重要一环。现就我们的实践经验并结合文献,谈一谈胸片分析的基本知识。在详细阐述前还必须强调指出:胸片是肺部瞬间生理状况和形态的平面录像,分析时既要有胸部解剖的主体观念,也必须对患者具体生理动态的思考。此外,也必须注意各种投照技术因素对照片清晰度的影响。

1　肺门阴影

1.1　正常肺门的解剖学基础和X线表现:X线诊断所指的肺门阴影是一个复杂的组成体,所包含的组织结构与人体解剖学中的肺根不尽相同,X线所指肺门除解剖学的肺根外,还包括部分进入肺内的动静脉,第二级支气管和部分第三级支气管近端(图1)。正常情况下,淋巴结、淋巴管、神经和胸膜等并不显影。实际上,肺血管和支气管是形成正常肺门阴影的主要解剖结构,特别是肺动脉,认识正常肺门血管在胸部正侧位片中投影的形态就可以辨别肺门阴影的正常和异常。

1.1.1　右肺门阴影:由右下肺动脉及其分支、右上肺动脉的分支和尖前静脉、

下后干静脉以及二者汇成的1.左心房;2.肺动脉干;3.左肺动脉弓;4.右下肺动脉;5.气管;

6.右中间支气管;

7.下后干;

8.右上肺静脉干;

9.右下肺静脉;

10.后静脉;11.下静脉;12.尖后动脉;13.尖后静脉;14.舌叶动脉;15.尖前静脉;16.奇静脉

图1　肺门大血管支气管解剖示意图

右上肺静脉所构成。右肺门的最上方为右上叶支气管。在心影后面,从右肺动脉分出的右上肺动脉伸出纵隔时即向外上分支,所以右肺门阴影上界是不十分明确的,一般以右上肺动脉分支起始点为上界。右肺门阴影的下界亦以右下肺动脉分支起始点为依据。右下肺静脉位置较低,且较水平方向汇入左心房,没有参与右肺门阴影的组成。

右肺门阴影根据血管走行方向分为上下两部,上部血管主要是右上肺动脉和下后干静脉(有的下后干较短或缺如,代之以上叶后静脉和尖支静脉);有的病例可见从右下肺动脉起始处发出的一支弧形后回归动脉(供血上叶后段)参与组成。这些血管可以排列密集,相互重叠,也可疏朗分布。下后干静脉与尖前静脉汇合而成的右上肺静脉在肺门区越过右下肺动脉和中间段支气管近端前方汇入左心房。虽然各段肺静脉均位于相应动脉的外侧或下方,但相互伴随或重叠,二者往往不易分辨。

右肺门阴影的下部主要是右下肺动脉和其分支的起始部。右下肺动脉形态比较突出,具有重要诊断意义的解剖结构。它位于中间段支气管的外后侧,并且与后者平行地向下外方伸展,由于内外均有低密度肺组织和中间段支气管衬托,境界十分清楚,成人平均宽度一

作者单位:210009　南京铁道医学院附院放射科

般不超过15mm(图2,3)。

右下肺静脉下后干与右下肺动脉之间形成的夹角称为右肺门角,此夹角的顶点有时可以圆钝,但不应变平,更不应呈弧形向外凸出:变平是上肺野有纤维化牵拉血管所致;局部隆起则表明局部有肿大淋巴结或肿瘤(图4)。上肺门血管呈集中型的,其肺门角更明确。

1.1.2　左肺门阴影:形成左肺门阴影的解剖结构与右肺门不完全相同,由肺动脉分出的左肺动脉弓是组成左肺门阴影的最主要解剖结构,它形成左肺门阴影上界,轮廓清楚,一般呈水平或微向上凸,内端与主动脉阴影重叠,有时此处可见胸膜反折影,使二者之间形成钝角。97%的病例,左肺门阴影上界比右肺门阴影约高出1c m。但左肺动脉弓的投影横径却因人而异,往往与心脏和主动脉形态相关,较大的投影易误为淋巴结肿大或肿瘤。左肺动脉弓下方为左主支气管。左上叶支气管在弓的外端前方越过。尖后段肺动脉和静脉位于尖后支气管的内侧,二者常不易辨认。前动脉位于弓的外侧。

左下肺动脉干可有长短变异:长者与右下肺动脉相似;较短的即在左上叶支气管后方就分出下叶背段支和基底动脉各分支。舌叶动脉从左肺动脉弓的腹侧发出,与下叶背段肺动脉位于同一平面,但由后向前下走行,有时也可呈弧形走向下方,构成环影(图5)。左上肺静脉与左肺动脉弓及心影重叠。多数不能认出。

1.2　判别正位胸片肺门阴影是否正常的4个要点:充分认识上述肺门阴影的解剖基础,发出任何上述结构

图2　正常肺门阴影,清楚显示肺门角　图3　正常肺门阴影,右上肺门可见弧形后回归动脉影　图4　右肺门角区隆起,显示淋巴结肿大　图5　左肺门下弧形血管影为舌叶动脉形成　图6　右肺门淋巴结结核,右下肺动脉影外缘有重叠的淋巴结影隆起图7　右肺门影下移,右下肺动脉向心缘靠近,右上中肺纹理呈弧形向下走行,上肺野气肿

形态的改变都应考虑有病变存在。根据我们的经验,可以从下列4方面来思考:

1.2.1　肺门阴影的大小:右上肺动脉在肺野的起始部和下肺动脉开始分支处分别代表右肺门阴影的上下界,右下肺动脉的外缘和肺门角代表右肺门阴影的外界,任何异常阴影凸出这些临界标志或者这些血管阴影的明显扩张都可认为右肺门阴影异常(图4,6)。反之,由于上、下肺叶不张,肺门血管随之向纵隔侧移位,甚之重叠于心影或上纵隔旁,则上述临界标志不清,肺门阴影缩小亦为异常表现(图7)。左肺门阴影的大小判断基本与右侧肺门相同,但左肺动脉弓上界明确,容易识别异常;左肺门阴影外界和下界不如右肺门阴影清楚,且常部分地被心影重叠,增加判断困难。

1.2.2　肺门阴影的位置:肺门血管与心脏密切相连,肺动脉从右心室发出;两侧肺静脉回流入左心房,在正

常情况下,其解剖关系是恒定的,即左肺动脉弓发自肺动脉主干,故左肺门阴影位于左心腰部,相当于左心脏缘第二和第三弓平面;右肺门阴影上界比左肺门略低1c m 左右。另一方面,两侧支气管与肺门动静脉的排列平行而且有一定规律,因此,某一肺叶不张或纤维化就可影响该侧肺门阴影上下位置的改变,若以两侧肺门阴影高度作对比或与心缘关系作联系,很容易发现肺门阴影位置的异常(图7)。

1.2.3　肺门阴影的密度:正常肺门阴影主要由肺动静脉主干和主支气管及叶支气管交互重叠构成,密度不均匀,且远低于心影。如果肺门区淋巴结肿大或肿瘤浸润、或有炎性渗出、或有静脉回流受阻的漏出液,必然使肺门阴影密度增高,且可均匀一致,即使肺门阴影不增大,亦应考虑有肺门阴影异常可能(图8)。

1.2.4　肺门阴影分支血管的轮廓清晰度:

在正确投照

图8　右上肺门上缘均匀致密增浓

为中心型肺癌早期表现,水平叶间裂上移

图9　支气管淋巴结结核炎症型,显

示两侧肺门阴影模糊,左侧明显

图10　正常右侧位胸片,肺门呈分开

型,并见左右肺二个支气管断面

图11　右下肺野纹理密集、增粗、扭

曲,右肺门影下移,右上肺野纹理稀少,肺气肿

图12　右中间段气管内类癌伴中、下

肺叶不张,显示上叶纹理向下走行,肺门影下移

条件和对比良好的胸片中,从肺门伸出的各分支动脉或汇入上肺静脉的各分支静脉轮廓是清晰可辨的。如果肺门淋巴结感染产生渗出液或静脉郁血造成血浆漏出,则肺门阴影模糊,伸出或汇入的血管轮廓亦不清楚,但必须除外肺门前后方的肺实质炎性浸润病灶(图9)。

1.3　侧位肺门阴影的解剖学基础和正常X线表现[6]:侧位胸片所见的肺门阴影并不代表两侧肺动脉和肺静脉重叠投影的组合,根据新鲜尸体肺动静脉造影和尸解标本对照,李铁一等认为侧位胸片所见肺门阴影则介于第一肺门(肺根各组织出入肺脏处)和第二肺门(肺叶或肺段支气管及其伴行动脉出入肺叶处)之间的支气管、动静脉干及其分支构成的。右侧位胸片中,肺门血管投影呈椭圆形,位于主动脉弓阴影的下方,紧贴后缘为中间段支气管,紧贴下端的为中叶支气管。此椭圆形阴影的前部为右上肺静脉,前缘隆起成弧形,其清晰度取决于右上肺静脉干是否与X线束成切线。右下肺动脉位于右上肺静脉与中间段支气管之间,有时可显出,较扁长而密度略高。上述动静脉投影形成椭圆形的大小随年龄大小而不同,年龄愈大,阴影亦愈大,对比度也愈清楚,一般成人的前后径在1.5～3c m 之间(图10)。如果有肺门淋巴结或肿瘤重合,不仅形状不相称地增大,而且轮廓模糊或出现分叶状表现。中间段支气管的上端常可见二个支气管断面透亮区,上方代表右上叶支气管,亦可作为肺门上界的标志;下方代表左主支气管断面。二个断面的清晰度也是根据中心X线束是否与管腔成切线而定。中间段支气管上端后方,常可见左肺动脉弓阴影,几乎与显影的主动脉弓降段平行,其延伸的左下肺动脉可与右下肺动脉分开显影(分开型),也可相互重叠(重叠型)。中间段支气管下端分叉为下中叶各支气管起始端,亦为肺门下界的标志。中间段支气管后壁一般表现为清楚的白线,成人平均宽度为1.37mm(0.5～

2.5mm),随着年龄的增加而稍增宽[7]。如果此后壁不规则增宽,则应考虑为异常。

2　肺纹理

2.1　正常肺纹理的解剖学基础:肺纹理由肺动脉、肺静脉、支气管和淋巴管组成,肺动脉和支气管的分布完全一致。段以下的肺静脉的分布则与肺动脉及支气管既不一致,亦不平行。两侧下肺静脉呈水平方向汇入左心房,影像较淡,管径较粗,分支角度也较大,容易辨认。因此,构成肺纹理的最主要成分仍为肺动脉。除了靠近肺门区的肺静脉外,中外带肺野的中、小静脉显影较淡,只有肺郁血时肺静脉扩张,可见肺纹理增多表现。正常支气管管壁较薄,淋巴管较细,均不显影。2.2　正常肺纹理的X线表现[8]:根据上述解剖学基础,正位胸片中肺纹理的形态和分布与支气管一致,有一定规律性,在一定程度上也可反映支气管的情况,这对分析胸部病变,推测病变性质有一定参考价值。

肺动脉从肺门发出,逐渐变细,逐渐对称分支(肺静脉系非对称性小支吻合),直达肺外带。上叶肺纹理分布于第三前肋间以上肺野,呈扇形排列:肺尖及第一前肋间为尖段动脉(左侧为尖后段动脉),第二、三前肋间肺纹理呈水平或略向上外走行,轮廓较清楚为上叶后段和前段肺动脉。有时在肺内带肺门外上方可见一小圆点和平列的小环影为前段肺动脉的亚段和相应亚段支气管的断面投影。此血管断面直径约为3～5 mm。Sp izam y认为大于5mm时应考虑有异常[9]。第三、四肋间的肺纹理为下叶背段的一个分支肺动脉所构成,呈水平方向走行。第四前肋间以下至膈面呈散开放射状分布的肺纹理为中叶和基底各肺段动脉所构成。因血供和重力关系,各肺纹理较粗大,又因中、下叶解剖形态影响,正位胸片显示下肺野内带纹理相互重叠而密集,只有借助斜位或侧位胸片可以分清和识别中叶和下叶基底段各支肺动脉的形态。下肺静脉呈水平方向走行,与肺动脉交叉,容易识别(图1)。

左肺野纹理分布基本与右肺相同,分析胸片时有对比参考意义。左下肺动脉较短时,第三、四前肋间可见略向下走行的舌叶动脉。

侧位胸片中,肺纹理呈放射状分布:上叶各肺段和亚段肺纹理的分布与肺段解剖一致。前段肺纹理大多呈水平方向,位于肺门阴影上界;中叶肺纹理位于肺门阴影下界,水平叶间胸膜的下方,向前下呈放射状分布,中内段肺纹理偏上,中外段肺纹理偏下。左肺舌叶肺纹理与右中叶不同,呈上下排列分布,且与左肺基底前段分界清楚,有时可见斜裂胸膜分隔。下叶基底各段肺纹理则按前、中、后顺次排列。由于下肺静脉呈水平方向走行,在侧位胸片中,常与基底肺动脉外支和前支交叉重叠,形成致密结节样阴影,勿误为病变(图10)。

2.3　判别肺纹理是否正常的三个要点

2.3.1　肺纹理的轮廓和形状:在正确投照和有良好对比的胸片中,正常肺纹理轮廓应该是清楚可辨的,从肺门至肺外带如树枝状逐渐由粗变细,逐渐分支有一定自然规律。在病理情况下,如支气管周围炎性渗出或肺静脉郁张伴漏出液,可使肺纹理轮廓不清或模糊;如支气管壁局部增厚和周围纤维组织增生时,可使局部肺纹理出现粗细不均和扭曲现象;又如在各种肺气肿情况中,气肿区肺纹理变纤细,并可失去正常血管柔软形态(图11)。

2.3.2　肺纹理走行方向和位置的改变:注意肺纹理走行方向和分布部位的改变是分析胸片疾病极重要步骤,这不仅有利于鉴别肺部阴影的性质,而且有利于发现不明显的病灶。例如下叶肺不张,可见第二、三前肋间肺纹理从上肺门开始改变位置,斜向下行(图12)。严重的上叶纤维化,可使肺门上提,中下叶肺纹理呈垂柳状。

2.3.3　肺纹理多少的改变:肺野各部位肺纹理的数目是比较恒定的。肺纹理显示的程度与肺血管充血或郁张情况或肺泡含气量多少是密切相关的,即血流的分布是根据肺动脉压、肺静脉压和肺泡压的相互关系而定,而肺纹理的显出又与血管周围肺野对比是否良好有关。过分肺气肿的区域,肺纹理纤细而减少;肺不张的区域,肺纹理密集靠扰而增粗(图11)。二尖辨心脏病患者可见上肺野肺纹理比下肺野多而明显。此外,正常肺纹理的显示与年龄和生活环境有一定关系,年幼者肺纹理显示相对地不明显,老年人或生活在粉尘较浓环境的成年人的肺纹理相对地较明显。

上述三种肺纹理的改变可以单独存在,也可以同时出现。

3　胸膜和肺野透明度

在正常胸片中,除了叶间胸膜、肺尖和脊柱旁胸膜反折部外,其他部位胸膜是不显影的。正常叶间胸膜与中心X线束成切线投照时表现为毛发样细线。水平叶间胸膜位于第三前肋间平面,有时因水平叶间胸膜的前后部不在同一水平面,故可部分地出现紧密靠近的二条细线。斜裂肺叶面通常呈凸面或凹面,或前后面呈S状,因此侧位胸片中斜裂叶间胸膜投影常呈凸面向后的浅弧线状,此种现象不应随意疑为下叶萎缩。全长斜裂叶间胸膜显影的很少,据统计只占2%[10]。叶间裂胸膜的显示对于病变的定位和性质的判断有一定帮助(图8),但必须注意在解剖发育上可以出现不完整叶间裂或额外的副叶间裂[11],右下叶背段和后基底段肺叶之间常可见水平叶间裂胸膜,类似水平叶间裂胸膜线向后延伸。

肺野透明度的判别是比较困难的,照片黑化的程度往往受投照条件(电压、电流、曝光时间)和冲洗技术的影响,又受到肺外胸壁软组织厚度重叠的影响。一张合格的胸片(只能显示出上胸椎三个椎体分节阴影)能够提供肺野与心脏、纵隔、和横膈良好的对比,能够清楚地显示肺门阴影、肺纹理和纤细的水平叶间胸膜,这样的肺野透明度是正常的。过度曝光或曝光不足都会影响病变的发现。

在医学影像诊断水平不断提高的今天,传统X线胸部检查仍是放射诊断工作者的基础任务。我们认为扎实地掌握胸片分析的基本知识,这对提高胸部疾病的诊断水平会有帮助的。

4　参考文献

1　陈瑞铨,曾纪霖译.肺部检查之X线解剖基础.上海:上海科学技术出版社,1959

2　胡景钤.肺门的X线解剖.中华放射学杂志,1966;11(3):183～187 3　李铁一主编:肺部疾病的X线影像及其病理基础,北京:人民卫生出版社,1986:14～15

4　韩凤岳,李　楠,吴小凤.右肺门角X线解剖学研究.中华放射学杂志,1984;18(3):167～170

5　陈瑞铨,曾纪霖译.肺部检查之X线解剖基础.上海:上海科学技术出版社,1959:175

6　李铁一,冀景玲,贾绍田,等.侧位肺门阴影的解剖学基础及其在诊断上的意义.中华放射学杂志,1984;18(3):220～221

7　吴恩惠,刘荫棣,刘继生,等.侧位胸片上中间支气管后壁的表现.临床放射学杂志,1984;3(4):194～196

8E ric N C.M ilne.Co rrelati on of physi o logic findings w ith chest roentgeno logy.R adi o l C lin N o r Am,1973;15(1):17～47

9Sp izam y DL,Cavanaugh B.T he anteni o r bronchus sign:A new clue to h ilar abmo rm ality.A FR,1985;145:265～267

10R aasch BN,Carsky E W,lane EJ et al.R adi ograph ic anatom y of the interlobar fissures:A study of100speci m ens.A JR,1982;138: 1043～1049

11M edlar E M.V ariati ons in interlobar fissures.A JR,1947;57(6): 723～725