胰岛素瘤指南
胰腺神经内分泌肿瘤治疗指南
胰腺神经内分泌肿瘤治疗指南胰腺神经内分泌肿瘤简介胰腺神经内分泌肿瘤（Pancreatic neuroendocrine tumors，PNETs）是一类非常罕见的肿瘤，占据所有胰腺肿瘤的1%-2%。
它是一种不良病变，即使在早期也可能出现代谢紊乱症状。
不过， PNETs 多数情况下并不是恶性的，而是属于肿瘤中发生几率较低的一类较好预后的肿瘤。
这类肿瘤通常生长得较缓慢，因此症状不明显，往往在晚期才被发现。
治疗指南1.手术治疗手术切除是治疗 PNETs 的首选方法，这也是唯一能治愈的治疗方法。
对于小于2cm的肿瘤可以采用胰岛素切除术，截瘤口距离肿瘤边缘0.5~1cm；对于2-5cm的肿瘤，可以采用脾脏保留胰腺切除，或者经胃镜胰岛切除术；如果肿瘤大于5cm，伴有淋巴结转移，推荐进行全胰切除，或全胰切除+淋巴结清扫。
2.药物治疗药物治疗是PNETs治疗的重要方式，特别是对于无法手术切除的患者。
目前主要用于治疗PNETs的药物有Streptozocin（STZ）、5-氟尿嘧啶、顺铂和伊立替康等。
各种药物在不同的患者中的疗效有所不同，目前仍处于临床研究阶段。
3.放射治疗放射治疗是PNETs治疗中的可选项，但并不是所有患者适宜。
放疗的适应症主要是不能进行手术或者为了减轻症状进行对症治疗的患者。
放疗主要包括传统的放疗和内照射治疗，其中内照射是一种新型治疗方式。
放射治疗的疗效及对患者的影响仍处于评估阶段。
4.靶向治疗对于不能手术切除的患者，靶向治疗是一种可供选择的治疗方案。
靶向治疗是利用药物对特定分子靶点的作用，来抑制或促进癌细胞的增殖和转移。
针对PNETs 的靶向治疗药物目前主要有Everolimus和Sunitinib。
这些药物的疗效因人而异，需要根据临床情况进行定制化治疗。
虽然 PNETs 是一种罕见的肿瘤，但它仍然是一种需要引起关注的疾病。
手术切除是治疗 PNETs 的首选方法，药物治疗和放射治疗则是辅助治疗或者在手术治疗无效的情况下可供选择的治疗方案。
中国胰腺神经内分泌肿瘤诊疗指南
中国胰腺神经内分泌肿瘤诊疗指南引言：胰腺神经内分泌肿瘤（PNETs）是一类由胰腺内分泌细胞起源的肿瘤。
其临床表现、预后和治疗方法与普通胰腺癌有很大差异。
为了规范化PNETs的诊疗过程，中国胰腺学会在胰腺神经内分泌肿瘤领域的专家基础上，制定了中国胰腺神经内分泌肿瘤的诊疗指南。
该指南将为医生和患者提供诊断、分型、治疗、监测和临床跟踪等方面的全面指导。
1.诊断1.1病史及体格检查：详细询问患者相关病史，进行身体检查，及时发现和排除其他疾病。
1.2影像学检查：包括超声、CT、MRI、PET-CT等。
以CT为首选，结合其他影像学检查，协助明确病灶位置、大小和有无远处转移。
1.3组织学检查：术前活检或手术切除标本病理学检查，根据病理类型确定PNETs的分级和分期。
2.分型2.1 WHO分类：按照World Health Organization (WHO)的分类标准，将PNETs分为功能性和非功能性肿瘤。
2.2 NETs分级：使用“胰腺神经内分泌肿瘤分级系统”（Chinese Pancreatic Neuroendocrine Tumors Grading System, CNgS）对PNETs进行分级。
根据病灶的组织学评分和增殖指数，分为G1、G2和G33.治疗3.1外科手术：3.1.1可切除PNETs：对于可切除的PNETs，外科手术是治疗的首选。
包括胰头十二指肠切除术、胰十二指肠切除术、胰体尾切除术等。
3.1.2不可切除PNETs：对于不可切除的PNETs，可以考虑姑息手术、胰腺癌栓塞、不同形式的射频或微波治疗等。
3.2药物治疗：3.2.1临床期激素治疗：对于功能性PNETs，如胰岛素瘤和胰高血糖素瘤，激素治疗可以有针对性地控制病情。
3.2.2 非功能性PNETs的靶向药物治疗：根据分子标志物检测结果，选择合适的靶向药物治疗，如Everolimus、Sunitinib等。
4.术后治疗4.1功能性PNETs：根据术前进展和手术边界情况决定术后的激素治疗。
胰岛素瘤指南
胰岛素瘤指南(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--第二十九章胰岛素瘤【概述】胰岛素瘤(insulinoma)又称胰岛β细胞瘤，是一种以分泌大量胰岛素而引起发作性低血糖症候群为特征的疾病，为器质性低血糖症中较常见的病因。
本病约90％以上为胰岛β细胞的良性肿瘤，且约90％为单个，也可多发。
90％左右的肿瘤位于胰腺内，在胰腺头、体、尾各部位发生的几率相同。
此外，肿瘤也可发生在胰腺外脏器，如网膜、脾门、胃壁、肝胃韧带、十二指肠、胆囊、肠系膜、空肠、回肠、美克尔憩室等。
腺瘤一般较小，直径在0．5～5．0cm之间，最大者可达15cm，血管丰富，包膜完整。
此外，有微腺瘤、腺癌(罕见)以及弥漫性胰岛细胞增生或胰岛β细胞增殖症。
约4％的胰岛素瘤与其他内分泌腺瘤如肾上腺瘤、甲状旁腺瘤、垂体瘤同时存在，与甲状旁腺瘤和垂体瘤组成I型多发性内分泌腺瘤病。
本病可发生于各个年龄段，但40～60岁多发，无性别差异，部分有家族史。
【临床表现】本病多缓慢发病，有两个特征：一是空腹或餐后4～5小时发作性的低血糖症状，另一个特征是低血糖发作时低血糖表现比交感神经刺激症状明显。
1．低血糖致交感神经和肾上腺髓质兴奋，释放多量肾上腺素所引起的症状特征：心慌、心悸、烦躁、饥饿、口渴、软弱、手足颤抖、面色苍白、大汗淋漓、心率增加以及血压升高等。
2．低血糖使脑细胞因葡萄糖供应不足伴氧供降低而发生脑功能障碍，出现精神、神经异常。
受累部位可从大脑皮质开始，顺序波及间脑、中脑、脑桥和延髓。
初始精神不集中，思维和语言迟钝，头晕、嗜睡、视物不清，步态不稳；继之可有幻觉、躁动、易怒、行为怪异等精神失常表现；病情进一步发展，皮质下依次受累时，病人神志不清、肌肉震颤及运动障碍，甚至发生癫痫样抽搐或瘫痪，并出现病理性神经反射，最后昏迷、体温下降，肌张力低下，瞳孔对光反射消失，可危及生命。
3．早期症状较轻，可自然或进食后缓解。
胰岛素瘤
★血糖监测及护理
• • • • • • 1、空腹血糖的测定及护理 2、低血糖发作时血糖的测定及护理 四步法护理 3、饥饿试验室血糖的测定及护理 4、术中血糖的监测与护理 手术当天清晨直至麻醉后瘤体切除过程中，应 使血糖保持相应低值（2.78~3.33 mmol/l） 同时防止低血糖症状发作。 • 如果切除肿瘤前患者血糖低于3.6mmol/l，切 除肿瘤后血糖升至切除前的两倍（或升高2.8 mmol/l以上），即可判定肿瘤完全切除。
• 监测血糖：
胰岛素瘤切除后，胰腺分泌功能相对术前处于瘫 痪状态，会出现反跳性高血糖状态，因而，术后 每瓶液需加胰岛素，第一瓶液后GS:RI=1:4加入， 待GS余100ML后再测指血血糖，根据其调节液中 的RI的量，是血糖控制在100—200mg%。待胰 腺内分泌功能恢复后，不再增加胰岛素，血糖即 可维持在正常范围。
常用辅助检查（续）
• 胰岛素测定 测定病人的空腹或发作时周围静脉血胰岛素水 平,是确诊为胰岛素瘤的直接依据。病人不仅胰 岛素水平显著升高，即使在低血糖状态下胰岛 素水平仍然高（可达100～200μU/ml） 为本病最特异试验。正常：（5～30μU/ml， 平均低于24μU/ml）
常用辅助检查
• 空腹周围静脉血胰岛素浓度与葡萄 糖浓度的比值（IRI/G）诊断法：
妥善固定好并观察引流管
胰腺手术后，会有很多的引流管，如;尿管，胃管，胰 肠引流管，胆肠引流管，为了便于识别各种腹部引流 管，应分别粘贴标记，标注管道名称。 护士应向病人解释各种引流管的作用，以取得病人的 配合。 在帮助病人活动时和整理床单位时，应妥善固定引流 管的同时嘱病人翻身时保护好引流管，以防止脱出及 打折。引流管位置要低于引流管皮肤出口处。 观察引流液的颜色，性质，并记录24小时量。 如有异常，及时通知医生给予相应处理。
麻醉在胰岛素瘤手术中的注意事项和后遗症
麻醉在胰岛素瘤手术中的注意事项和后遗症胰岛素瘤是一种由胰岛细胞产生的肿瘤，可以导致身体产生过多的胰岛素。
胰岛素瘤手术中的麻醉过程需要特别注意，以确保手术的安全性和顺利进行。
同时，麻醉可能会引起一些后遗症，需要及时处理和关注。
本文将从麻醉的注意事项和后遗症两个方面进行讨论。
一、麻醉中的注意事项1.患者的术前评估在胰岛素瘤手术之前，麻醉师需要进行患者的全面评估，包括身体情况、麻醉史、过敏史等。
特别需要关注的是患者是否有嗜铬细胞瘤，这是一种由肿瘤细胞产生过多肾上腺素和去甲肾上腺素的肿瘤，术中的应激可能引发过度反应。
2.选择合适的麻醉方式在胰岛素瘤手术中，常见的麻醉方式有全身麻醉、椎管内麻醉等。
麻醉师需要根据瘤的大小和位置、患者的身体状况等因素，选择最适合的麻醉方式。
同时，需要密切监测患者的血糖水平，避免麻醉过程中出现低血糖的情况。
3.术中监测在麻醉过程中，麻醉师需要密切监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
同时还需要监测患者的血糖水平，确保在手术过程中维持正常范围。
4.麻醉药物选择胰岛素瘤手术中的麻醉需要使用药物控制患者的疼痛和手术过程中的应激反应。
常用的药物有全身麻醉药物如异氟醚、吗啡以及局部麻醉药物等。
麻醉师需要根据患者的情况选择合适的药物，并注意药物的剂量和使用方法。
二、麻醉后的后遗症1.术后疼痛胰岛素瘤手术后，患者可能会出现不同程度的术后疼痛。
这是由于手术过程中切除瘤体可能会对周围组织造成创伤，刺激疼痛感受器引起的。
麻醉师需要根据患者的疼痛程度和病情，采取相应的镇痛措施，减轻患者的疼痛感。
2.低血糖胰岛素瘤手术后，患者可能出现低血糖的情况。
这是由于手术过程中切除瘤体后，胰岛素的分泌会减少，导致血糖水平下降。
麻醉后及时监测患者的血糖，如果发现低血糖，需要立即给予适量的葡萄糖或胰岛素。
3.恶心和呕吐麻醉后的恶心和呕吐是常见的术后并发症，可能是由于麻醉药物的影响，也可能是手术应激所引起的。
麻醉师需要根据患者的情况，选择适当的药物进行处理，如抗恶心药物。
CSCO胰腺癌诊疗指南2020
制剂的应用，目前尚无充分循证医学依据，亦缺乏相应的生物标志物，期待后续临床研究。”
增加注释 i：“错配修复缺陷（different mismatch repair，dMMR）首选蛋白检测，使用免疫组织
化学方法检测 MLH1、MSH2、MSH6 和 PMS2 的表达，任何一个蛋白表达缺失为 dMMR，4 个蛋
4 胰腺癌患者随访 / 8 7 5 其 他 / 91 14
1. 最佳支持治疗 / 9 2 1. 癌性疼痛 / 92 2. 营养支持 / 93 3. 胰腺癌梗阻性黄疸处理方案 / 9 4 4. 肿瘤相关性血栓处理方案 / 95 5.1.5 其 他 / 9 6
5.2 胰腺癌与C A 1 9 - 9 / 1 0 1 附录 1 1 影像学报告参考模板 / 1 0 3 附录 12 病理学报告参考模板 / 1 0 4 附录 1 3 胰腺癌诊治流程图 / 1 0 7
C C
定不常见的突变。考虑对与治疗相关的体细胞突变进行针对性检查，包括但不限于：基因融合（ALK
C
C
、 NRG1、NTRK、ROS1）、基因突变（BRAF、BRCA1/2、HER2、KRAS、PALB2）和错配修复（
C C
MMR） 缺陷（通过 IHC、PCR 或 NGS 检测）。最好用肿瘤组织进行检测，如果肿瘤组织检测不可
C C
微卫星不稳定（MSI）检测 h，i ”。
C C
Ⅱ级专家推荐：增加“3. 行胚系和与治疗相关的体细胞突变基因检测 j”。Ⅲ级专家推荐：去除
C C
原基因检测推荐，增加“1. 检测 PD-1 和 PD-L1 表达；2. 采用 NGS 进行多
C
基因检测，评估 TMB，了解有无潜在获益的治疗靶点 k ”。
3.2.1 附 录 /5 5 附录 5 新辅助治疗方案（可切除或临界可切除） / 5 5
胰腺囊性肿瘤诊疗指南
胰腺囊性肿瘤诊疗指南
一、定义
胰腺囊性肿瘤是一种罕见的胰腺肿瘤，好发于中年女性。
虽然少见，但近年来有增多的趋势。
由于其治疗原则与其他胰腺囊肿性疾病不同，因此在鉴别诊断方面有特殊意义。
二、诊断
1．临床表现早期多无明显症状。
可有上腹部疼痛及压迫症状。
可触及腹部肿块。
2．辅助检查
1）实验室检查：部分囊腺癌病人可有CEA、CA19-9等升高。
2）影像学检查
（1）B超：可以定位，确定其实性或囊性。
（2）CT：可以显示囊肿的大小、形状及其与周围器官的关系。
（3）ERCP或MRCP：用于了解囊肿与胆道、主胰管的关系。
3．鉴别诊断须与胰腺假性囊肿、胰腺脓肿等相鉴别。
三、分型
1. 浆液性囊腺瘤。
胰岛细胞瘤
Whipple triad: symptoms of hypoglycemia,
low blood glucose level (40 to 50 mg/dL or 2.2 to 2.8mmol/L), relief of symptoms after intravenous administration of glucose.
[3]:Sabiston Textbook of Surgery, 17th EDITION, page of 1009th.
诊断方法
定位检查
localization
增强CT扫描及MRI
术中B超intraoperative ultrasound
选择性腹腔动脉造影(selective celiac arteriogram) 经皮肝门静脉插管测定激素法 （percutaneous transhepatic portal catheterization sampling, PTPCS）by intra-arterial calcium stimulation
常识：
在生理情况下，大脑的能量供应依靠血糖， 一般血糖浓度低于3.0 mmol/L 时开始出现低血糖症状，
低于2.8 mmol/L时发生脑损害。
当血糖低于1.7 mmol/L时会引起严重的中枢神经系统损害，出现头 痛、头晕、意识模糊、严重者可出现神志丧失甚至死亡。
血糖水平及生理应答反应
5.0
胰岛素瘤
insulinoma
北京大学首钢医院
曾庆敏
雷福明
胰岛 pancreatic islets (langerhans)
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
A细胞 B细胞 D细胞 PP细胞 其他
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第二十九章胰岛素瘤
【概述】
胰岛素瘤(insulinoma)又称胰岛β细胞瘤，是一种以分泌大量胰岛素而引起发作性低血糖症候群为特征的疾病，为器质性低血糖症中较常见的病因。
本病约90％以上为胰岛β细胞的良性肿瘤，且约90％为单个，也可多发。
90％左右的肿瘤位于胰腺内，在胰腺头、体、尾各部位发生的几率相同。
此外，肿瘤也可发生在胰腺外脏器，如网膜、脾门、胃壁、肝胃韧带、十二指肠、胆囊、肠系膜、空肠、回肠、美克尔憩室等。
腺瘤一般较小，直径在0．5～5．0cm之间，最大者可达15cm，血管丰富，包膜完整。
此外，有微腺瘤、腺癌(罕见)以及弥漫性胰岛细胞增生或胰岛β细胞增殖症。
约4％的胰岛素瘤与其他内分泌腺瘤如肾上腺瘤、甲状旁腺瘤、垂体瘤同时存在，与甲状旁腺瘤和垂体瘤组成I型多发性内分泌腺瘤病。
本病可发生于各个年龄段，但40～60岁多发，无性别差异，部分有家族史。
【临床表现】
本病多缓慢发病，有两个特征：一是空腹或餐后4～5小时发作性的低血糖症状，另一个特征是低血糖发作时低血糖表现比交感神经刺激症状明显。
1．低血糖致交感神经和肾上腺髓质兴奋，释放多量肾上腺素所引起的症状特征：心慌、心悸、烦躁、饥饿、口渴、软弱、手足颤抖、面色苍白、大汗淋漓、心率增加以及血压升高等。
2．低血糖使脑细胞因葡萄糖供应不足伴氧供降低而发生脑功能障碍，出现精神、神经异常。
受累部位可从大脑皮质开始，顺序波及间脑、中脑、脑桥和延髓。
初始精神不集中，思维和语言迟钝，头晕、嗜睡、视物不清，步态不稳；继之可有幻觉、躁动、易怒、行为怪异等精神失常表现；病情进一步发展，皮质下依次受累时，病人神志不清、肌肉震颤及运动障碍，甚至发生癫痫样抽搐或瘫痪，并出现病理性神经反射，最后昏迷、体温下降，肌张力低下，瞳孔对光反射消失，可危及生命。
3．早期症状较轻，可自然或进食后缓解。
部分患者的自身经验进甜食可以防止或终止低血糖的发生，因易于饥饿而频繁进食，以致肥胖。
4．患者一般状况良好，除多食者可较肥胖外，一般无阳性体征。
5．病人如长期得不到治疗，由于低血糖反复发生对大脑的损害而致痴呆。
【诊断要点】
(一)空腹及发作时低血糖
低血糖的典型表现为Whipple三联症：
1．空腹和运动可诱发低血糖的发生；
2．发作时血糖低于2．8mmol／L(50mg／dl)；
3．供糖后低血糖反应很快减轻或消失。
(二)胰岛素和C肽不适当分泌过多
正常人空腹胰岛素在172pmol／L(24μU／ml)以下，胰岛素瘤患者超过正常。
一般采用胰岛素释放指数作为诊断指标。
1．胰岛素释放指数=[血浆胰岛素(μU／ml)]／[血浆葡萄糖(mg／dl)]，正常人<0．3，胰岛素瘤患者>0．4，可在1．0以上。
2．胰岛素释放修正指数=[血浆胰岛素(μU／ml)×100]／[血浆葡萄糖一30(mg／dl)]，正常人<50μU／mg，>85μU／mg提示本病。
3．C肽测定与血糖、胰岛素测定可同步进行(有条件或必要时检查)。
(三)饥饿试验(禁食试验)
必要时进行。
胰岛β细胞瘤患者禁食12~18小时后，约有2／3的病例血糖可降至3．3mmol／L以下，24~36小时后绝大部分患者发生低血糖症(血糖<2．8mmoI／L，而胰岛素水平不下降)。
如禁食72小时不发生低血糖症者，可排除本病。
此试验应在医生监护下进行，一旦出现低血糖症状应立即取血分别测血糖和胰岛素，同时给患者进食或注射葡萄糖并终止试验。
(四)刺激试验
1．葡萄糖刺激胰岛素释放试验(行4小时OGTT，同时测定血糖和胰岛素)，如胰岛素高峰超过15μU／ml为阳性。
2．甲磺丁脲(D860)刺激试验，胰高糖素试验，可刺激胰岛素大量分泌而诱发低血糖，对病人比较危险，应严格掌握适应证，并在医生监护下进行。
3．C肽抑制试验必要时进行(略)。
(五)定位检查
1．影像检查如超声和CT、MRI有助于肿瘤的定位诊断；但大部分肿瘤的瘤体较小(直径5．5~10mm)，可采用选择性腹腔动脉血管造影来进行术前定位。
有条件可经皮肝穿刺插管做胰腺分段取血，测定胰岛素和C肽等。
2．对疑有多发性内分泌腺瘤病患者，应做相应部位的定位检查及相关的实验室生化检查和激素测定。
(六)除外其他原因引起的低血糖
根据病史、症状、体征、实验室检查，与功能性低血糖、严重肝脏病变、其他部位癌肿及药物引起的低血糖鉴别。
【治疗方案及原则】
(一)低血糖发作时的治疗
1．轻者进食糖水或糖果，重者静脉注射50％葡萄糖液50～100ml，可立即缓解。
2．严重者除静脉注射50％葡萄糖液外，还需视情况继续给予5％～10％葡萄糖液静脉滴注，必要时可加用氢化可的松100mg滴注或胰高糖素1mg肌内注射，直至病人好转能进食。
(二)手术治疗
对临床诊断为胰岛素瘤或高度怀疑为本病者，应进行手术探查，切除肿瘤为治疗的根本措施。
术中必须仔细探查全部胰腺，若未能发现肿瘤，则应作活检，并检查有否异位肿瘤的可能。
由于肿瘤小(或增生)在未探查到肿瘤时，可酌情从胰尾开始向胰头逐步分段切除，每切一小段同时监测血糖，如血糖上升，表示病变已去除。
(三)药物治疗
对于不能手术、拒绝手术、术后未缓解或复发以及等待手术者，可酌情给予二氮嗪(diazoxide)、苯妥英钠、肾上腺皮质激素等药物，以缓解症状。
链脲佐菌素(streptozotocin)、5-氟尿嘧啶等破坏胰岛β细胞的药物，可酌情用于不能切除的胰岛素瘤或作为术后辅助治疗。
苯妥英钠、普萘洛尔、氯丙嗪等有抑制胰岛素分泌的作用，也可使用。
(四)放射治疗
根据患者的情况和医院条件，必要时酌情选择深部X线照射或其他放射性核素治疗。
(杨明功)。