内镜技术在胆总管结石治疗中的应用李兆申

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内镜技术在胆总管结石治疗中的应用李兆申

１］。目前，ＥＳＴ石大小和数量以及术者技术水平等因素的影响［
显影次数，防止术中造影压力过大，术后放置胰管支架，可能会减ＳＴ术后出血、穿孔、胆管炎的发生也较为常少胰腺炎的发生。ＥＳＴ的远期并发症，最常见的是胆管结石复发，对于复见。关于Ｅ发结石，可再次用内镜方法取石，而不必外科手术。２㊀内镜下鼻胆管引流术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｎａｓｏｂｉｌｉａｒｙｄｒａｉｎａｇｅ，ＥＮＢＤ）１９７５年川井和永井等首次经十二指肠镜行鼻胆管引流获得成功。１９７７年Ｗｕｒｂｓ和Ｃｌａｓｓｅｎ采用ＥＮＢＤ治疗急性化脓性梗阻性胆管炎。目前此法已广泛应用于临床，当胆管结石并发急性胆管炎、内镜取石困难仍有结石残留的情况下应临时置入鼻胆管，该技术操作简便、并发症少。胆总管结石所并发的急性化脓性梗阻性胆管炎，需立即进行胆管减压引流。但是，外科手术风险大，特别是并发脏器功能衰竭的老年患者，病死率高达５０％以上。对于该类患者，行ＥＮＢＤ则相对安全，并可迅速降低胆管压力，控制胆管感染。若行ＥＳＴ仍有胆石未取出，或胆管显影不清但临床仍怀疑有胆石残留，术后极易并发急性胆管炎，则应行鼻胆管临时引流减压。残留的胆石行鼻胆管引流可使胆管保持引流通畅；而且能冲洗胆管，反复进行胆管造影，以明确残留胆石是否排出。但是，留置鼻胆管可能给患者生活带来不便，可能引起咽喉部不适、胆管逆行感染；胆汁流失还会影响患者的消化道生理功能；鼻胆管还有脱出、堵塞、折断的风险；因此，ＥＮＢＤ不宜超过１周。３㊀经内镜乳头括约肌气囊扩张术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｐａｐｉｌｌａｒｙｂａｌｌｏｏｎｄｉｌａｔｉｏｎ，ＥＰＢＤ）由于ＥＳＴ造成Ｏｄｄｉ括约肌结构破坏、功能丧失的远期影响，人们试图寻求可保留括约肌功能的取石方法。１９８３年

ERCP在胆胰疾病中的内镜诊治进展—博士

ENBD
（鼻胆管引流术）
（内镜下胆道支架引流术）
ERBD
ERCP ↓ ENBD ↓ 择期EST 取石外科手术
ERCP ↓ ERBD ↓ 择期EST 取石外科手术
壶腹部结石嵌顿
针状刀／拉式刀切开 ↓ 取石
胆管stent（内引流管）引流（ERBD）
ERCP ↓ ERBD （内镜下胆道支架引流术） ↓ 反复引流更换
ERCP在胆胰疾病
诊治中应用进展
内
科
学
教
研
室
内镜技术在我国胰腺疾病诊治中发展
年代
1973 1983 1985
作者
陈敏章等于中麟等鲁焕章等
项目
ERCP(内镜下逆行胰胆管造影) ENBD(鼻胆管引流术 ) EPT(经内镜乳头括约肌切开取石 )
1988
1995 1997
1998
1999
张齐联等陆星华等许国铭,李兆申等任旭，李兆申等许国铭,陆星华等李兆申等
胰管镜诊断价值
• Uehara等报道 • 11例胰腺原位癌（手术证实） • 术前CT、EUS、ERCP仅发现胰管扩张或囊肿，未发现明确占位性病变 • 10例胰管镜发现胰管癌性变化
内镜治疗技术进展
急性胰腺炎慢性胰腺炎
▪胰管结石
▪胰腺假性囊肿 ▪胰管损伤 ▪胰漏
▪急性胆源性胰腺炎
▪特发性胰腺炎
急性胆源性胰腺炎（ABP）
ABP内镜治疗适应证
AP（急性胰腺炎）＋梗阻性黄疸
AP（急性胰腺炎）＋急性胆管炎
内镜治疗时机
轻症ABP 严密观察，不必急于ERCP／EST（内镜下乳头括约肌切开术）重症ABP 尽早ERCP ／EST（24h～72 h内）

应用ERCP治疗胆总管结石引起的阻塞性黄疸的疗效体会

应用ERCP治疗胆总管结石引起的阻塞性黄疸的疗效体会摘要目的：探讨应用内镜逆行胆胰管造影技术治疗胆总管结石引起的阻塞性黄疸的临床疗效。

方法：收集54例已经确诊的胆总管结石并黄疸病例，对行ercp术取石前后肝功能黄疸指数比较，观察其退黄疗效及发生的并发症。

结果：53例术后2～3天复查肝功黄疸指数明显下降，10例(18.5%)出现术后血、尿淀粉酶升高，2例(0.4%)出现出血，经治疗后已治愈。

未出现其他严重并发症。

结论：应用ercp治疗胆总管结石引起的阻塞性黄疸有明显退黄疗效，而且具有创伤小、退黄疗效显著、并发症少、恢复快等优点。

关键词逆行胆胰管造影黄疸退黄胆总管结石是一种能够引起急性疼痛、黄疸和全身感染的外科疾病，临床上必须得到及时地治疗，否则可能引起诸多并发症如胰腺炎、胆系感染、败血症、重型黄疸引起肝功能衰竭甚至危及生命。

目前治疗上主要还是以外科手术为主。

但传统的剖腹探查+胆总管切开取石+t管引流术虽能够通过解除梗阻退黄而挽救生命，但手术创伤大，并发症和禁忌症多，特别是年老体衰的患者，身体无法耐受大的开腹手术。

近10年国内三甲医院陆续开展了ercp治疗胆总管结石，特别是胆总管下端的结石，取得了良好的微创疗效。

2008年收治因胆总管结石引起的梗阻性黄疸而行ercp治疗患者54例，结果退黄效果明显，肝功恢复快，出现的术后少量出血、尿淀粉酶升高等轻微并发症经保守治疗马上恢复。

大大缩短了住院和康复时间。

现总结报告如下。

资料与方法一般资料：54例患者中，男32例，女22例，年龄46～81岁，平均65.5岁，所有患者均因通过b超、mrcp、肝功检查确诊胆总管下端结石引起梗阻性黄疸，总胆红素72～385μmol/l，皮肤和巩膜均显出中度和重度黄染，其中伴有剧烈腹痛和发热症状51例，上腹出现钝痛伴腰背部放射性疼痛无发热患者3例。

术前54例患者进行抗炎、补液、纠正酸碱平衡和电解质紊乱的治疗。

其中10例65岁以上患者进行了enbd治疗，避免肝功进一步治疗方法：54例患者术前进行了肝肾功、血尿常规、出凝血机制、心肺功能等检查，排除禁忌症，均成功完成了ercp取石，有13例石头直径13～18mm，术中进行了ept(内镜十二指肠括约肌切开术)，然后用篮网取出石头，这其中还有8例同时进行了epbd术，取石顺利。

老年人胆总管结石128例的内镜治疗

１．２手术方法
全部患者均择期手术治疗；术前完善各项辅助检查，应用抗生素以控制胆道感染、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、加强营养支持治疗及使用大量维生素等护肝治疗；对黄疸和凝血机制障碍的患者应注射维生素Ｋ。合并急性梗阻性化
ｌ资料与方法
１．１临床资料本Байду номын сангаас １２８例患者中男７６例、女５２例，年龄６０ —８７岁，平均年龄７３．５岁；其中１０３例伴有不同程度的右上腹疼痛，７２例寒战发热、３８例黄疸；病程最短３ｄ，最长６年；所有患者均行Ｂ超、ＣＴ或磁共振胰胆管成像等相关检查证实胆总管结石，其中伴胆囊结石６１例、急性梗阻性化脓性胆管炎７例、合并胆源性胰腺炎５例、伴肝内胆管结石２２例、胆囊切除术后继发胆总管结石３３例；合并高血压３２例、糖尿病１７例、慢支１５例、冠心病２５例、肝硬化２例，同时合并两种以上疾病者１２例。
无大出血及穿孔等严重并发症的发生。
３讨论
通过本文研究显示，老年人胆总管结石无论是原发还是继发只要无内镜检查的禁忌症，均可行内镜下ＥＳＴ。但应注意的是，因老年人多伴有多种基础疾病，术前对患者评估尤其重要，应注意对并存疾病的治疗，争取在患者最佳状态时施行手术；但对于急性梗阻性化脓性胆管炎或胆源性胰腺炎患者，待生命体征平稳后尽早行内镜治疗，否则会因长时间毒血症或急性坏死性胰腺炎后引起全身脏器衰竭而失去治疗机会口］。本组无因基础疾病而发生意外者，７例急性梗阻性化脓性胆管炎和５例胆源性胰腺炎患者经积极治疗均转危为安，由此说明，内镜下ＥＳＴ治疗老年胆总管

内镜微创治疗胆总管结石

１临床资料
以上的病例常伴有一定程度的慢性心肺疾病。其中复发胆总管
７例；胆管残留结石２７例。伴有急性胆管炎２１：急７例我院自１９９２年６月至２０年６月对３５临床诊断为胆结石６０９０例
２例８例总管结石患者进行经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（Ｓ）ＥＴ，性胆源性胰腺炎４；慢性胆囊炎并结石７。胆总管结石
１２结果．
接受ＥＴ治疗的２９例患者中，男性１２例，女性１７总管充满数十枚小结石。Ｓ９３６例，年龄２４～８，７以上１９例，占３．％。其中７９岁０岁４２８Ｏ岁
收稿日期：２１ — ５０修回日期：２１— ６２０００—７０００ —２
二指肠乳头括约肌切开术能有效治疗胆总管结石及其并发症，且创伤轻微，并发症少。华支睾虫感染是结石成因之一，内镜通过
查胆汁易于发现，治疗及预防华支睾虫感染可减低胆石复发。
【关键词】内镜；乳头括约肌切开术；胆总管结石；华支睾虫
中图分类号：Ｒ５．２６７４＋文献标识码：Ｂｄｉ０３３￣ｉｎ１７ — ６９２１．．５ｏ：．９６．ｓ．６４４５．００８１１ｓ００
ｄａｒｓ１９，０（１：３０１９．ｉｔｃ，９８１２６１９－３３ｉ
２新以临床应用时要选择好适应证，以取得满意疗效。因米力农扩［］中华医学会儿科学分会新生儿学组．生儿持续肺动脉高压诊疗

罕见病治疗胆总管结石的内镜治疗技术研究

罕见病治疗胆总管结石的内镜治疗技术研究胆总管结石是一种罕见病，指的是胆总管内形成的结石。

由于胆总管是将胆汁从肝脏输送到小肠的通道，当胆总管内形成结石时，会导致胆汁无法正常流动，引发一系列症状，如腹痛、黄疸等。

传统的治疗方法包括开腹手术和经皮穿刺胆道引流术，但这些方法存在创伤大、恢复慢等问题。

近年来，内镜治疗技术的发展为胆总管结石的治疗带来了新的希望。

内镜治疗技术是一种微创手术方法，通过经口或经鼻将内镜引入体内，直接观察和操作病变部位。

对于胆总管结石的治疗，内镜技术主要包括胆总管镜和胆道镜两种。

胆总管镜是一种特殊的内镜，可以直接进入胆总管进行检查和治疗。

在胆总管结石的治疗中，胆总管镜可以通过胆总管口将结石取出，或者通过胆总管口进行碎石取石。

这种方法具有创伤小、恢复快的优势，但由于胆总管镜的直径较大，对于一些狭窄的胆总管，可能无法进入，限制了其在治疗胆总管结石中的应用。

胆道镜是一种更为先进的内镜技术，可以进入胆总管的支管进行检查和治疗。

胆道镜具有较小的直径，可以进入较狭窄的胆总管，对于一些无法通过胆总管镜治疗的胆总管结石患者，胆道镜是一种较好的选择。

胆道镜可以通过胆总管的支管将结石取出，或者通过胆总管的支管进行碎石取石。

胆道镜的操作难度较大，需要经验丰富的医生进行操作，但在熟练掌握技术后，可以取得良好的治疗效果。

除了胆总管镜和胆道镜，内镜治疗胆总管结石还可以结合其他技术进行。

例如，内镜下胆总管造影术可以在内镜引导下将造影剂注入胆总管，通过X线观察胆总管结石的位置和大小，为后续的治疗提供指导。

内镜下胆总管扩张术可以通过内镜引导下的球囊扩张器将胆总管扩张，以便更好地进行结石的取出或碎石取石。

内镜治疗胆总管结石的技术研究目前还在不断进行中。

一方面，研究人员致力于改进内镜技术，提高治疗效果和安全性。

例如，一些研究探索了纳米内镜的应用，通过纳米技术将内镜缩小到纳米级别，可以更好地进入狭窄的胆总管进行治疗。

另一方面，研究人员还在研究新的治疗方法，如激光治疗和超声波治疗等。

追逐大梦想创造新“镜”界

追逐大梦想创造新“镜”界作者：廖专来源：《上海医药》2014年第01期李兆申，教授、博士生导师、主任医师，现任第二军医大学长海医院内科学教研室及消化内科主任，全军消化内科研究所所长、全军消化内镜中心主任、消化病研究重点实验室主任，第二军医大学胰腺疾病研究所所长。

兼任国务院学位委员会学科评议组成员、中华医学会常务理事、中华消化内镜学会主委，《中华消化内镜杂志》、《中华胰腺病杂志》、《J Interv Gastroenterol》总编。

先后主持国家科技支撑计划等课题30余项，担任国家教育部创新团队负责人。

发表论文900余篇，其中以第一或通讯作者发表SCI论文168篇，影响因子（IF）>10分6篇，IF>5分52篇，被《CA Cancer J Clin》、《Lancet》等杂志引用877次。

获批专利35项，主编专著20部。

获国家科技进步二等奖5项、省部级科技进步一等奖5项。

先后被评为全国优秀科技工作者、总后科技金星、上海市十大科技精英，享受政府特殊津贴，荣立个人一等功1次、二等功3次。

2013年获何梁何利科技进步奖。

培养研究生75名，其中2人获全国优秀博士学位论文。

众所周知，我国是世界上最大的发展中国家，人民的生活状况及卫生条件的保障与发达国家相比仍有较大差距，胃肠疾病高发生率和高致死率是严重危害我国人民身体健康的主要疾病之一。

近几十年来，消化内镜技术的发明与发展，为胃肠疾病诊治最提供了重要的新方法。

曾几何时，国内的消化内镜领域面临着这样的尴尬局面：医生能做的很有限，患者则根本不想做——这背后反映的是我国消化内镜理念、技术落后，患者畏惧、抵触内镜诊治。

而时至今日，我国的消化内镜技术已发生翻天覆地的变化：一大批优秀人才和创新技术脱颖而出，接近甚至引领世界水平；微创诊疗、早诊早治成为消化内镜诊治特点的关键词，从根本上改变了我国消化系疾病的诊治面貌。

引领这一发展、获得累累硕果的，正是“消化王国”的追梦者和领舞者——第二军医大学长海医院消化内科主任，我国著名的消化病和消化内镜专家李兆申教授。

ERCP未成功原因及并发症分析

ERCP未成功原因及并发症分析朱荣昌;顾志汉;徐进康;徐宏伟;张思远;沈燕;李兆申【期刊名称】《实用临床医药杂志》【年(卷),期】2002(006)005【摘要】@@ 我院自1998年1月～2000年8月以经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)来诊断肝胆胰疾病453例,未成功8例;其中328例经内镜乳头括约肌切开术(EST)进行胆胰疾病治疗,未成功9例;发生并发症15例.本文就未成功原因及并发症情况分析如下.【总页数】2页(P502-502,504)【作者】朱荣昌;顾志汉;徐进康;徐宏伟;张思远;沈燕;李兆申【作者单位】江苏省昆山市中医医院,江苏昆山,215300;江苏省昆山市中医医院,江苏昆山,215300;江苏省昆山市中医医院,江苏昆山,215300;江苏省昆山市中医医院,江苏昆山,215300;江苏省昆山市中医医院,江苏昆山,215300;江苏省昆山市中医医院,江苏昆山,215300;第二军医大学附属长海医院,上海,200433【正文语种】中文【中图分类】R657.4【相关文献】1.ERCP治疗胆总管结石临床疗效及其相关并发症分析 [J], 任伟鹏;刘阳2.治疗性经内镜逆行性胰胆管造影未成功原因及并发症分析 [J], 顾志汉;卞光蔚;徐进康;徐宏伟;李静;陈守英;李兆申3.ERCP诊治胰十二指肠切除术后胆肠吻合口远期并发症分析 [J], 李启勇;肖慜;杨富春;秦运升;金晶;陈康杰;郑树森4.治疗性经内镜逆行性胰胆管造影未成功原因及并发症分析 [J], 顾志汉;卞光蔚;徐进康;徐宏伟;李静;陈守英;李兆申。

5.内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)治疗胆总管结石效果、疼痛度及并发症分析 [J], 王金婷;万元春;张华国;杨位轩因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

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Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙ（ＥＳＴ）ｉｎ１９７４ｕｓｈｅｒｅｄｉｎａｎｅｗｅｒａｆｏｒｃｏｎｖｅｎｉｅｎｔａｎｄｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｒｅｍｏｖ，ｉｍｐｒｏｖｅｄｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓａｌｏｆｃｏｍｍｏｎｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓ．Ａｓｔｈｅｙｅａｒｓｐｒｏｇｒｅｓｓｅｄａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｉｓｍｅｔｈｏｄｉｎｃｒｅａｓｅｄｗｅｒｅｄｅｖｅｌｏｐｅｄｔｏｐｒｏｖｉｄｅｅｖｅｒｓａｆｅｒａｎｄｍｏｒｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｒｅｍｏｖａｌ．Ｔｈｉｓｒｅｖｉｅｗｄｉｓｃｕｓｓｅｓｔｈｅａｄｖａｎｔａｇｅｓａｎｄｄｉｓａｄｖａｎｔａｇｅｓｏｆｔｈｅｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ，ｆｒｏｍｔｈｅｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｐａｐｉｌｌａｒｙｓｐｈｉｎｃｔｅｒｂａｌｌｏｏｎｄｉｌａｔａｔｉｏｎａｎｄｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｍｅｃｈａｎｉｃａｌｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓｉｎｔｒｏｄｕｃｅｄｉｎｔｈｅ１９８０ｓｔｏｔｈｅｖｅｒｙｒｅｃｅｎｔａｔｔｅｍｐｔｓｗｉｔｈｄｉｒｅｃｔ－ｖｉｓｉｏｎｅｌｅｃｔｒｏｈｙｄｒａｕｌｉｃａｎｄｌａｓｅｒｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ；ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ，ｄｉｇｅｓｔｉｖｅｓｙｓｔｅｍ
㊀㊀胆总管结石是常见胆道疾病之一，会出现腹痛、发热、黄疸等症状，易并发急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎，因此，胆总管结石一旦确诊，应立即治疗。过去，胆总管结石传统手术治疗需行胆总管切开探查取石术，对患者创伤大、恢复慢，住院时间长。随着内镜治疗技术的迅猛发展，胆总管结石的诊治方法更为多样化，尤其是十二指肠镜、逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）技术日趋成熟，由于其创伤小、并发症少、操作时间短等优点，逐渐取代了传统手术成为治疗胆总管结石的重要手段。１㊀经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙ，ＥＳＴ）１９７４年Ｋａｗａｉ和Ｃｌａｓｓｅｎ等首次报道ＥＳＴ治疗胆总管结石，开创了治疗性ＥＲＣＰ的时代。ＥＳＴ配合常规网篮及气囊取石，对于直径＜１０ｍｍ的胆总管结石效果较好，取石成功率为８０％９０％，其成功率受十二指肠乳头形态、乳头周围憩室、结
已是十分成熟的内镜治疗技术，创伤小，术后恢复迅速，在欧美国家，８０％以上的胆总管结石都通过ＥＳＴ进行非手术治疗，这
２］也是胆总管结石最常用的内镜治疗方法［。
ＳＴ近期并发症，大样本前瞻性多中心研究报道略有差对Ｅ异，其发生率大约为４％１０％。急性胰腺炎是最常见近期并发症，其发生率约为５％。ＥＳＴ术后胰腺炎的发生不受术者控制，但是，避免操作过程中反复多次乳头插管及胰管插管，减少术中胰管
１］。目前，ＥＳＴ石大小和数量以及术者技术水平等因素的影响［
显影次数，防止术中造影压力过大，术后放置胰管支架，可能会减ＳＴ术后出血、穿孔、胆管炎的发生也较为常少胰腺炎的发生。ＥＳＴ的远期并发症，最常见的是胆管结石复发，对于复见。关于Ｅ发结石，可再次用内镜方法取石，而不必外科手术。２㊀内镜下鼻胆管引流术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｎａｓｏｂｉｌｉａｒｙｄｒａｉｎａｇｅ，ＥＮＢＤ）１９７５年川井和永井等首次经十二指肠镜行鼻胆管引流获得成功。１９７７年Ｗｕｒｂｓ和Ｃｌａｓｓｅｎ采用ＥＮＢＤ治疗急性化脓性梗阻性胆管炎。目前此法已广泛应用于临床，当胆管结石并发急性胆管炎、内镜取石困难仍有结石残留的情况下应临时置入鼻胆管，该技术操作简便、并发症少。胆总管结石所并发的急性化脓性梗阻性胆管炎，需立即进行胆管减压引流。但是，外科手术风险大，特别是并发脏器功能衰竭的老年患者，病死率高达５０％以上。对于该类患者，行ＥＮＢＤ则相对安全，并可迅速降低胆管压力，控制胆管感染。若行ＥＳＴ仍有胆石未取出，或胆管显影不清但临床仍怀疑有胆石残留，术后极易并发急性胆管炎，则应行鼻胆管临时引流减压。残留的胆石行鼻胆管引流可使胆管保持引流通畅；而且能冲洗胆管，反复进行胆管造影，以明确残留胆石是否排出。但是，留置鼻胆管可能给患者生活带来不便，可能引起咽喉部不适、胆管逆行感染；胆汁流失还会影响患者的消化道生理功能；鼻胆管还有脱出、堵塞、折断的风险；因此，ＥＮＢＤ不宜超过１周。３㊀经内镜乳头括约肌气囊扩张术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｐａｐｉｌｌａｒｙｂａｌｌｏｏｎｄｉｌａｔｉｏｎ，ＥＰＢＤ）由于ＥＳＴ造成Ｏｄｄｉ括约肌结构破坏、功能丧失的远期影响，人们试图寻求可保留括约肌功能的取石方法。１９８３年
［３］
现在，ＳｐｙＧｌａｓｓ直视系统弥补了胆道子母镜的缺陷，其费用０Ｆ的工作通低，可操控性好，单人操作简便。该系统有一直径１道，它包括小型的光导纤维，独立的活检孔道和冲洗孔道，可经十二指肠镜的活检孔道插入胆管，该系统头端可上下左右４个方向弯曲，能有效改善视野，并且易于操作。目前，国内外仍在
１］不断开展有关ＳｐｙＧｌａｓｓ实用性、可行性、安全性的研究［。
。
１９８２年Ｒｉｅｍａｎｎ等首先报道了在上述取石失败的情况下，应用机械碎石提高胆总管结石内镜治疗的成功率。当乳头括约肌切开后，结石不能用常规网篮及气囊成功取出时，先机械碎石，再取出结石是首选的方法。ＥＭＬ是一种简单、易行、经济的碎石方法，目前研究报道，其成功率可达９０％以上。但是，对于结石直径＞２０、质地坚硬者应慎用，因为直径较大的结石，网篮套住结石很困ｍｍ难，而结石质地较硬时，ＥＭＬ技术很难将其粉碎，如果勉强进行ＥＭＬ，易并发网篮断裂或网篮嵌顿等情况。对于初次取石、碎石困难的大结石，可临时放置鼻胆管引流或胆管塑料支架，择期可尝试再行碎石、取石术，或采用其他内镜治疗方法。５㊀内镜下乳头括约肌切开联合大气囊扩张术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙｗｉｔｈｌａｒｇｅｂａｌｌｏｏｎｄｉｌａｔｉｏｎ，ＥＳＬＢＤ）为了提高困难胆总管结石内镜取石的成功率，内镜专家在技术上不断寻求突破。２００３年Ｅｒｓｏｚ等首次报道ＥＳＬＢＤ技术，近１０年来，该新技术已在不同国家的许多内镜中心广泛开展，被内镜医师普遍接受。其方法是乳头括约肌小切开后，使用直径１０２０ｍｍ的柱状扩张气囊，循导丝插入乳头内，气囊置于乳头最狭窄处，向囊内充气并缓慢逐级加压，在Ｘ线直视下充分扩张乳头括约肌，再用网篮或气囊取石，若结石直径较大仍然难以取出，也可使用机械碎石。ＥＳＬＢＤ操作过程中，括约肌切开的长度、柱状扩张气囊直径的选择、气囊扩张持续的时间均没有标准化的规定，应综合结石的大小和数目、远端胆管的直径，乳头的大小和
１］室旁乳头、凝血功能障碍、有出血倾向的高风险患者［。ＥＰＢＤ术
发症相对较少；另外，乳头括约肌切开后，乳头处胆胰管开口已ＰＢＤ术后胰腺炎的发生率低；可分离，再行气囊扩张，较单纯Ｅ见，ＥＳＬＢＤ可最大限度的减小ＥＲＣＰ术后并发症。６㊀经口胆道子母镜或ＳｐｙＧｌａｓｓ直视系统下液电碎石或激光碎石经口胆道子母镜（ｐｅｒｏｒａｌｍｏｔｈｅｒ－ｂａｂｙｃｈｏｌａｎｇｉｏｓｃｏｐｙ）由十二指肠镜（母镜）和胆道镜（子镜）组成。母镜行ＥＲＣＰ和ＥＳＴ，子镜经母镜的活检孔道插入并进入胆管内，可直接观察胆总管、肝内胆管，对胆道疾病具有直视下进行检查和诊治的优势。但是，该技术ＲＣＰ经验丰有着费用高、设备易损、操控性差等缺点，需要两名Ｅ

内镜技术在胆总管结石治疗中的应用 李兆申