胺碘酮抗心律失常指南

精品文档 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南

中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会 中华医学会心血管病学 分会 中华心血管病杂志编辑委员会 中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员 会 工作组成员 ( 按姓氏拼音首字母排序 ) ：郭林妮 黄元铸 蒋文平 李庚山 陆再英

戚文航 任自文 吴 宁 向晋 涛 朱 俊

指导审查：方圻 高润霖

胺碘酮 (amiodarone )用作抗心律失常药物已 30 余年， 它在心律失常治 疗中的地位褒贬不一； 但自上世纪 90 年代后， 该药的地位逐渐被多项临床

试验所确立， 在美国和欧洲占抗心律失常药物处方的 1/3，在拉美占 70%左 右，已成为抗心律失常药物治疗中不可缺少的成员。 我国自上世纪 80年代初应用胺碘酮以来， 积累了丰富的经验， 但临床 用药方法还有不规范之处。故此制订本指南，以供临床应用参考。

1 胺碘酮的药理作用 胺碘酮是多通道阻断剂，可表现出I ~ W类所有抗心律失常药物的电生 理作用。包括：①轻度阻断钠通道，作用于通道失活态，特点是心率快时阻 断作精品文档 用强，但没有I类抗心律失常药物所特有的促心律失常作用。 ②阻断钾 通道，胺碘酮可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（ IKs、IKr ），特别 是开放状态的IKS。一般的钾通道阻断剂多作用于IKr , IKr是心动过缓时 的主要复极电流，因此该通道的阻断剂表现出逆使用依赖（ reverse use dependenc©特性，即在心率减慢时作用加强，易诱发尖端扭转型室性心动 过速（TdP）。但在心动过速时，IKS复极电流加大，此时胺碘酮作用较强， 表现为使用依赖性， 即在快速心率时胺碘酮仍有抗心律失常作用。 胺碘酮延 长动作电位时程（APD），但基本不诱发TdP。这是因为胺碘酮虽可延长心 房和心室的APD，但不诱发后除极电位。此外，胺碘酮还可阻断超快激活 的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1 ）。③阻断L型钙通道， 抑制早期后除极（EAD）和延迟后除极（DAD）。④非竞争性阻断a受体和B受 体，扩张冠状

动脉、增加血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉、降低外周 阻力。因此静脉注射能明显地降低血压，对心排量无明显影响。胺碘酮有类 似B -阻断剂的抗心律失常作用，但作用较弱，因此可与B -阻断剂合用。 胺碘酮药代动力学的最大特点是吸收慢，半衰期长，且个体差异大。 其生物利用度约为 30%~50%，血药浓度和剂量呈线性相关。胺碘酮具有高 度脂溶性，广泛分布于肝脏、肺、脂肪、皮肤及其他组织，主要通过肝脏 代谢，几乎不经肾脏清除，可用于肾功能减退的患者且无需调整剂量。胺 碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效。静脉注射显示I类、 H类、W类的药理作用较快，皿类药理起效时间较长。胺碘酮清除半衰期 长，

长期口服治疗后清除半衰期可长达 60 余天。静脉注射后血浆中药物浓 度下降较快，此并非代表其清除半衰期短，而是由于胺碘酮从血浆再分布 于组织中。胺碘精品文档 酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮 的清除半衰期更长。 胺碘酮的电生理作用主要表现在抑 制

窦房结 和 房室交界区 的自律性，减慢 心房、房室结和房室旁路传导，延长心 房肌、心室肌的 APD 和有效不应期，延 长旁道前向和逆向有效不应期。因此它 有广泛的抗心律失常作用，可抗心房颤 动（简称 房颤）和心室颤动（简称 室颤）， 可治疗房性心动过速（简称 房速 ）和室 性心动过速（简称 室速 ），也可治疗房室 结折返性心动过速和房室折返性心动过 速等。

2 胺碘酮在房颤中的应用 房颤是最常见的心律失常，而且患病率随着年龄增长。 60 岁以上多发 生于器质性心血管病。房颤虽不即刻导致生命危险，但多造成不适及血流 动力学障碍，尤其伴有明显器质性心脏病时可能使心脏功能恶化，出现低 血压、休克或心力衰竭（简称心衰）加重。 房颤分为阵发性、 持续性及永久精品文档 性。 发作过程中不论有无症状，其对患者的不利是 相似的。

房颤的药物处理策略为： ①将房颤转复并维 持窦性节律（简称窦律）；②对不能恢复窦律者 则控制心室率。 近年来非药物或起搏治疗房颤取得成绩，但药物 仍是多数房颤患

者的主要治疗措施。虽然四类抗心律失常药物对房颤都能 起到不同程度的作用，但 其中以皿类的胺碘酮循证医学 的资料最丰富。 与其他药物或安慰剂对比，胺碘酮对房颤的疗效 较好，促心律失常反应少， 适用于各种临床情况。 多中心临床试验证明， 在心肌急性缺血或急性心肌梗死或心功能障碍时，其他抗心律失 常药属于禁忌，胺碘酮并不增加重症心血管病的死亡率，也未促 使心功能恶化，使之成为重症情况合并房颤时的首选药物。 2.1 胺碘酮转复房颤 临床转复之前要充分估计复律的必要性、成功率、复发的可能性以及 可能出现的危险。当房颤导致急性心衰、低血压、心绞痛恶化、或心室率 难以控制，尤其是房颤经房室旁道前传引起的快速心室率时，应立即施行 复律。虽然目前主要采用同步直流电复律，但药物转复仍是经常使用的方 法。 胺碘酮转复窦律的效果和安全性已被众多试验证实，国内也较广泛应 用。有较多的因素影响或决定房颤复律成功与否，其中关键之一是房颤的 病程。短于48 h的短时程房颤中，约有1/3可自行复律。超过48 h的房颤, 自行复律的机会减少，药物转复成功率也有所降低。不论病程长短，胺碘 酮转复率均高于其他抗心律失常药物或对照组。7天上下是划分阵发性或持 续性房颤的界限。2002年欧美制定关于房颤的治疗指南中，将治疗房颤的 常用药物分为两类，即：已证实精品文档 有效的药物和疗效较差或未完全了解的药 物，按房颤发病时程，药物转复的推荐类别和证据水平列于表 1, 2[1]。

表1 房颤发作在7天以内（包括7天） 的转复药物 药物分类 给药途径 推荐类别 证据水平 已证实有效药

多非利特 口服 I A

氟卡尼 口服或静脉 I A

依布利特 静脉 I A

普罗帕酮 口服或静脉 I A

胺碘酮 口服或静脉 n a A

奎尼丁 口服 n b B

疗效较差或未完全了解约 普鲁卡因胺 静脉 n b C

地高辛 口服或静脉 A

索他洛尔 口服或静脉 A

注：推荐类别：1类：证据和（或）共识认为该处理对患者有效；H类: 对该处理的效益在证据或认识上存在分歧， n a类：证据或认识倾向于该处 理有效，H b类：对该处理的效益缺少证据；皿类：证据和（或）共识认为 该处理对患者无效，甚至对某些患者有危害。证据水平： A :最强，证据来 源于多个随机临床研究；B :中等，证据来源于有限的随机、非随机研究或 观察性登记；C:最弱，根据专家的共识推荐。表 2同此 表2房颤持续超过7天的转复药物 精品文档 药物分类 给药途径 推荐类别 证据水平 已证实有效药

多非利特 口服 I A

胺碘酮 口服或静脉 n a A

依布利特 静脉 n a A

氟卡尼 口服或静脉 n b B

普罗帕酮 口服或静脉 n b B

奎尼丁 口服 n b B

疗效较差或未完全了解药 普鲁卡因胺 静脉 n b C

索他洛尔 口服或静脉 A

地高辛 口服或静脉 C

从表1, 2中可见，无论是7天以上或7天以内的房颤，胺碘酮都是充 分证实有效的转复药物（证据水平为 A级，推荐级别为n a）;但因为胺碘 酮有一定的不良反应，选药前需要谨慎。 胺碘酮转复房颤的有效率各家报告不一，在12 h内复律占25%〜89%, 不良反应占7%〜27%。在重症心血管病合并房颤，1类及部分皿类药物相 对禁忌使用，胺碘酮可作为首选复律药物 [2]。虽然胺碘酮转复起效时间较长， 在血流动力学相对稳定者， 12 h 左右的等待时间是可以接受的，况且在用 药过程中心室率减慢，也有利于房颤患者。胺碘酮转复的用量，目前国内 外相近似，不主张用量过大，明显小于恶性室律失常者，以免发生不必要 的不良反应。用大剂量者的低血压、心动过缓甚至病死率可增加。情况稳 定的患者可在门诊开始服药，但仍需 2〜3 天随访一次。

2.2 胺碘酮用于房颤后维持窦律 2.2.1 胺碘酮在房颤复律后维持窦律的效果由于各种试验所选房颤的类 型、年精品文档 龄、心脏病等情况及病程均不同，其结果的可比性差。多数抗心律 失常药物在 6〜 12 个月时能够保持窦律者不及 50%，而胺碘酮仍有 50%〜 73%可以维持。 胺碘酮的不良反应与维持剂量大小有关，若为 500〜1 200 mg/周，不 少房颤患者可有效保持窦律而副作用却明显减少。国内临床经验表明，对 房颤往往只需较小剂量即可保持窦律， 如200 mg隔日1次或200 mg/d、每 周 5 天。尤其对体重较小的患者可减少用量。若是应用某个维持量仍有发 作，可以短期适当增加剂量，以后给予新的维持量。用胺碘酮期间，如果 仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以 继续用原剂量维持。 2.2.2 控制房颤发作或控制心室率的选择近年发表的 AFFIRM(Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) 试验，入选老年 (65 岁以上 )的房颤患者，发现用生存率进行评价，控制房颤发作并不比控 制心室率更好， 控制心室率还可减少药物不良反应 [3] 。这一结论简化了临床 处理

房颤的概念，明确指出对于阵发性或持续性房颤，控制心室率同样是 一线的处理方案。但 AFFIRM 试验入选者为老年，心功能正常为主；若是 年轻的房颤患者，症状明显或合并有心衰，则室率控制与窦律维持是否等 效还有待证实。

2.3 胺碘酮控制房颤心室率 房颤不能转复为窦律或无需复律时，应该将心室率控制到合理范围， 安静时60次/分左右，一般活动时70〜80次/分。首选的药物是B -阻断剂 或钙拮抗剂。有心功能降低时，洋地黄制剂最为合适。胺碘酮口服或静脉 给药，虽然也可以降低快速房颤的心室率， 但长期应用可能有一定副作用， 而且与华法令等药物有相互作用，因此在欧美及我国处理房颤的建议中， 实际推荐类别仅为H b。