心房颤动与缺血性卒中静脉溶栓预后的相关性

主堡翌经型盘圭！Ｑ！！生！！旦笙堑鲞筮！！塑垦丛！』堕！！竺！：盟！！！巴！型！！！！：！！！：箜：塑！：！！心房颤动与缺血性卒中静脉溶栓预后的相关性

王贞张万里冯靓王志敏张顺开邱伟文梁海燕朱振国韩钊牛晓婷邵蓓

・７２５・．脑血管疾病

【摘要】目的探讨心房颤动与急性期缺血性卒中患者静脉溶栓早期和晚期预后的相关性。方法收集浙江西南部地区就诊于５家大型综合性医院的１２３例在４．５ｈ内接受重组组织型纤溶酶原激活物（ｒｔ．ＰＡ）静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，根据是否合并心房颤动将其分为心房颤动组（ｎ＝５２）和无心房颤动组（凡＝７１），总结两组患者的基线特点和预后，通过Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析研究心房颤动与静脉溶栓预后的相关性。结果心房颤动组患者的基线ＮＩＨＳＳ评分（分）明显高于无心房颤动组（１４与１１，Ｕ＝１２３６．０００，Ｐ＝０．００２），心房颤动组溶栓治疗后２ｈ和７ｄ的ＮＩＨＳＳ评分降低程度与无心房颤动组相比差异无统计学意义。心房颤动组９０ｄ良好预后（改良Ｒａｎｋｉｎ量表评分≤１分）的患者比例较无心房颤动组低［２１．２％（１１／５２）与４３．７％（３１／７１），疋２＝６．７６３，Ｐ＝０．００９］，Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析显示基线ＮＩＨＳＳ评分＞１０分（ＯＲ＝０．２２６，９５％Ｃ１０．０９３～０．５４７，Ｐ＝０．００１）与缺血性卒中溶栓患者的９０ｄ良好预后存在相关性，心房颤动（ＯＲ＝０．５５ｌ，９５％Ｃ／０．２０９—１．４５２，Ｐ＝０．２２８）与９０ｄ良好预后无明显相关性。结论心房颤动与溶栓的早期和晚期预后均无明显相关性。

【关键词】脑梗死；心房颤动；组织型纤溶酶原激活物；血栓溶解疗法；预后

Ｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓｉｎａｃｕｔｅｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅｐａｔｉｅｎｔｓ吼ⅣＧＺｈｅｎ＋，ＺＨＡＮＧＷａｎ一屁，阳，ｖＧＬｉａｎｇ，ＷＡＮＧＺｈｉ—ｒａｉｎ，ＺＨＡＮＧＳｈｕｎ—ｋａｉ，ＱＩＵ

Ｗｅｉ—ｗｅｎ，ＬＩＡＮＧＨａｉ—ｙａｎ，ＺＨＵＺｈｅｎ—ｇｕｏ，ＭⅣＺｈａｏ，ＮＩＵＸｉａｏ—ｒｉｎｇ，ＳＨＡＯＢｅｉ．＋Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ

ｏｆ

Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ．ｔｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＷｅｎｚｈｏｕＭｅｄｉｃａｌ

Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｗｅｎｚｈｏｕ３２５０００，Ｃ＾ｉｎａ

Ｃｏｒｍｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：．ｓ删０Ｂｅｉ，Ｅｍａｉｌ：ｓｈａｏｂｅｉ５６＠１２６．ｃｏｒｎ

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ（ＡＦ）ａｎｄｓｈｏｒｔ・ａｎｄ

ｌｏｎｇ—

ｔｅｒｍｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆａｃｕｔｅｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ．ＭｅｔｈｏｔｉｓＯｎｅｈｕｎｄｒｅｄａｎｄ

ｔｗｅｎｔｙ—ｔｈｒｅｅｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｃａｍｅｆｒｏｍ５ｌａｒｇｅｇｅｎｅｒａｌｈｏｓｐｉｔａｌｓｉｎｓｏｕｔｈｗｅｓｔｅｒｎｒｅｇｉｏｎｏｆ

Ｚｈｅｊｉａｎｇｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｔｉｓｓｕｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒｗｉｔｈｉｎ４．５ｈｏｕｒｓｆｒｏｍｓｔｒｏｋｅｏｎｓｅｔｗｅｒｅ

ｅｎｒｏｌｌｅｄｉｎｔｈｉｓｓｔｕｄｙ．Ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｃｌａｓｓｉｆｉｅｄｉｎｔｏ２ｇｒｏｕｐｓｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｐｒｅｓｅｎｃｅｏｒａｂｓｅｎｃｅｏｆＡＦ：ＡＦ

ｇｒｏｕｐ（ｎ＝５２）ａｎｄｎｏｎ—ＡＦｇｒｏｕｐ（ｎ＝７１）．Ｂａｓｅｌｉｎｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｉｓｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄｂｅｔｗｅｅｎｇｒｏｕｐｓ，ａｎｄｔｈｅｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎＡＦａｎｄｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｏｕｔｃｏｍｅａｆｔｅｒｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓｗａｓａｎａｌｙｚｅｄｂｙｌｏｇｉｓｔｉｃｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎａｎａｌｙｓｉｓ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅｂａｓｅｌｉｎｅＮａｔｉｏｎａｌＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＨｅａｌｔｈＳｔｒｏｋｅＳｃａｌｅ（ＮＩＨＳＳ）

ｓｃｏｒｅｉｎＡＦｇｒｏｕｐｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆｎｏｎ－ＡＦｇｒｏｕｐ（１４ＶＳ１ｌ，Ｕ＝１２３６．０００，Ｐ＝０．００２）．ＮｏｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｗａｓｆｏｕｎｄｆｏｒｔｈｅｒｅｄｕｃｔｉｏｎｏｆＮＩＨＳＳａｔ２ｈａｎｄ７ｄａｆｔｅｒｔｈｒｏｍｂｏｌｙｔｉｃｔｈｅｒａｐｙ

ｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｓｅ２ｇｒｏｕｐｓ．Ａｔｄａｙ９０，ｐａｔｉｅｎｔｓｉｎＡＦｇｒｏｕｐａｃｃｏｕｎｔｅｄｆｏｒｌｅｓｓｆａｖｏｒａｂｌｅｏｕｔｃｏｍｅ（Ｍｏｄｉｆｉｅｄ

ＲａｎｋｉｎＳｃａｌｅｓｃｏｒｅ≤１）ｔｈａｎｔｈａｔｉｎｎｏｎ－ＡＦｇｒｏｕｐ（２１．２％（１１／５２）ＶＳ

４３．７％（３１／７１），，＝６．７６３，Ｐ＝

０．００９）．ＬｏｇｉｓｔｉｃｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎａｎａｌｙｓｉｓｒｅｖｅａｌｅｄｔｈａｔｂａｓｅｌｉｎｅＮＩＨＳＳｓｃｏｒｅ＞１０ｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ

ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ

ｗｉｔｈａｌｏｗｅｒｒａｔｅｏｆｆａｖｏｒａｂｌｅｏｕｔｃｏｍｅａｔｄａｙ９０ａｆｔｅｒｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ（ＯＲ＝０．２２６，９５％Ｃ１

０．０９３珈．５４７．

Ｐ＝０．００１）．ｗｈｅｒｅａｓＡＦｗａｓｎｏｔａｎｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｔｈｅｒａｔｅｏｆｆａｖｏｒａｂｌｅｏｕｔｃｏｍｅａｔｄａｙ

９０（ＯＲ＝０．５５ｌ，９５％ｃ，０．２０９—１．４５２，Ｐ＝０．２２８）．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＡＦｉｓｉｒｒｅｌｅｖａｎｔｔｏｓｈｏｒｔ—ａｎｄ

ｌｏｎｇ—

ｔｅｒｍｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ．

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７８７６．２０１３．１１．００２基金项目：浙江省科技厅公益技术研究社会发展项目（２０１ｌＣ３３０１７）

作者单位：３２５０００温州医科大学附属第一医院神经内一科（王贞、张万里、冯靓、朱振国、韩钊、牛晓婷、邵蓓）；台州市人民医院神经内科（王志敏）；温州医科大学附属第三医院神经内科（张顺开）；丽水市中心医院神经内科（邱伟文）；台州市立医院神经内科（梁海燕）通信作者：邵蓓，Ｅｍａｉｌ：ｓｈａｏｂｅｉ５６＠１２６．ｃｏｍ

万方数据生堡益丝型盘查；Ｑ！！生！！旦箜堑鲞笙！！塑ｇ！ｉ！』盟业塑！：盟！！！里壁！！！！！：∑！！：堑：盟！：！！【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｂｒａｉｎｉｎｆａｒｃｔｉｏ“；Ａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏ“；Ｔｉｓｓｕｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏ。；Ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｔｉｃ

ｔｈｅｒａｐｙ；Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ

心房颤动是缺血性卒中的独立危险因素，并且增加其５倍的发病率¨Ｊ。心房颤动与缺血性卒中的严重程度、并发症的高发生率和不良预后具有明显相关性‘２ｏ。目前有些学者认为合并心房颤动的急性缺血性卒中患者溶栓的预后效果较差，因而在临床溶栓的适应证认识上存在主观偏差。为进一步了解心房颤动对缺血性卒中静脉溶栓预后的影响，我们组建浙江西南部地区的多中心静脉溶栓卒中登记研究，分析比较了合并心房颤动和未合并心房颤动缺血性卒中患者之间的临床资料，旨在进一步明确心房颤动与静脉溶栓有效性和安全性的相关性，从而对临床治疗起到一定的指导作用。资料和方法我们前瞻性地收集自２００８年１０月至２０１２年１２月就诊于温州、台州、丽水３个地区的５家三级综合性医院的急性脑梗死并经静脉重组组织型纤溶酶原激活物（ｒｔ．ＰＡ）溶栓治疗的病例。人选的病例均行心电图或动态心电图检查。本研究通过了温州医科大学附属第一医院伦理委员会的批准，且均取得了患者或其家属的知情同意。一、研究对象１．病例选择日Ｊ：（１）年龄１８～８０岁；（２）发病时间在４．５ｈ内；（３）脑功能损害的体征持续存在超过１ｈ，ＮＩＨＳＳ评分Ｉ＞４分；（４）头颅ＣＴ已排除了颅内出血；（５）患者或家属签署知情同意书。２．排除标准：（１）既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；（２）近３个月有头颅外伤史；（３）近３周内有胃肠或泌尿系统出血；（４）近２周内进行过大的外科手术；（５）近１周内有不可压迫部位的动脉穿刺；（６）近３个月有脑梗死或心肌梗死，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；（７）严重心、。肾、肝功能不全或严重糖尿病患者；（８）体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据；（９）已经口服抗凝药，且国际标准化比值＞１．５；（１０）４８ｈ内接受过肝素治疗（活化部分凝血酶时间超出正常范围）；（１１）血小板＜１００×１０９／Ｌ；（１２）血糖＜２．７ｍｍｏｔ／Ｌ；（１３）血压：收缩压＞１８０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），或舒张压＞１１０ｍｍＨｇ；（１４）妊娠或哺乳期患者；（１５）不合作者。３．分组：根据是否存在心房颤动，将纳入的病例分为心房颤动组和无心房颤动组，比较两组患者的基线特点和预后。二、治疗方法发病４．５ｈ以内选择ｒｔ．ＰＡ治疗，指导剂量为０．９ｍｇ／ｋｇ，总剂量不超过９０ｍｇ（按实际剂量记

录），其中１０％静脉推注，余下的９０％在６０ｍｉｎ内静脉缓慢滴人。三、评估指标１．记录患者相关临床和实验室资料，如年龄，性别，体重，既往史（吸烟、高血压、糖尿病、高血脂、卒中或ＴＩＡ、抗血小板治疗等），溶栓的时间窗，溶栓前血压，血糖，ｒｔ—ＰＡ使用剂量，溶栓前影像学资料，溶栓后２４～３６ｈ的影像学资料，ＴＯＡＳＴ分型法等。２．记录患者溶栓前和溶栓后２ｈ、７ｄ或出院时神经功能缺损症状评分，采用ＮＩＨＳＳ评价，溶栓后９０ｄ的预后则采用改良Ｒａｎｋｉｎ量表（ｍＲＳ）评价。溶栓后良好预后的指标为９０ｄｍＲＳ评分≤１分。症状性脑出血的定义：ＣＴ证实的颅内出血与患者临床症状恶化有时间相关性，ＮＩＨＳＳ评分增加４分以上，参见欧洲协作性急性卒中研究．３标准‘４ｏ。

四、统计学方法

采用ＳＰＳＳ１７．０统计学软件进行统计分析。对两组患者基线资料进行单因素分析，计量资料以元±ｓ或中位数（四分位间距）表示，计量资料的组间比较用ｔ检验或秩和检验。计数资料用百分比表示，计数资料采用ｒ检验进行比较。应用多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析心房颤动对溶栓后９０ｄ的良好预后、死亡和颅内出血转化的影响。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。五、质量控制１．研究人员培训：参加的研究人员均为来自５家三级综合性医院的主治医师，且经过统一培训（包括溶栓流程、溶栓药物使用、病情评估、各相关量表的评定及一致性检验、数据库的使用）。２．盲法：由预先对病例不知情的温州医科大学附属第一医院的住院医师对人组患者进行９０ｄ的随访，并对其进行ｍＲＳ评分。采用电话或门诊复诊方式进行随访。