病历书写质控管理持续改进措施
医院质控检查亮点及存在问题和整改建议
医院质控检查亮点及存在问题和整改建议一、病历质控管理（一）亮点：1.三级质控病历；2.强化督查病历。
（二）存在问题：1住院手术病历无术前讨论；3.部分归档病历病案首页省五项缺项，手术登记、伤口愈合等级出现漏填；4.部分出院病历未进行尿常规检验；5.部分病历医师签字潦草，无法辨识；6.部分病历授权书欠规范，存在未填项；7.部分病历中手术知情同意书无替代治疗方案；8.部分病历特殊检查结果异常，病程记录无进一步分析及补充诊断；9.部分病历现病史书写过于简单。
（三）建议：1.国卫医发（2018）8号文件要求“除急诊手术外，所有住院患者必须实施术前讨论”，建议完善相关术前讨论;2.建议加强对出院病历首页规范化书写的培训及监控;3.建议手术安全检查表及手术知情同意书签字时间具体到分钟，从而体现医师签名在患者签名之前;4.建议手术知情同意书中应设立有替代治疗方案书写项；5.建议病程记录中应对检验检查异常结果进行相关记录并分析、补充诊断；6.建议加强医师签字规范性监控。
二、护理质控管理（一）亮点：1.医院重视；2.环境整洁；3.制度齐全。
（二）存在问题：1等级护理与病人实际不符，功能锻炼不到位；4.急诊疼痛评估工具不全；5.镇痛泵病人评估频率不正确；6.出海急救盒内无清单，无标识及登记；7.病人个人卫生清洁不到位，舌苔厚，有霉斑；8.护士不清楚除颤仪是双向还是单向；9.仪器“故障”，标记“暂停使用”不规范，应该“故障”或“改修”。
（S）建议：1.建立危重病人转运箱；2.加强急诊急救培训及演练，提高应急能力。
三、院感质控管理（一）亮点：1.医院重视；2.环境整洁；3.制度齐全。
（二）存在问题：1等级护理与病人实际不符，功能锻炼不到位；4.急诊疼痛评估工具不全；5.镇痛泵病人评估频率不正确；6.出海急救盒内无清单，无标识及登记；7.病人个人卫生清洁不到位，舌苔厚，有霉斑；8.护士不清楚除颤仪是双向还是单向；9.仪器“故障”，标记“暂停使用”不规范，应该“故障”或“改修”。
科室质控会议记录及整改措施
科室质控会议记录及整改措施会议时间：2024年6月29日会议地点：医院会议室参会人员：科室主任：王主任质控小组成员：李医生、张护士、陈技师等记录员：刘秘书会议议程：近期质控工作总结存在的问题与不足制定整改措施其他事项会议记录：近期质控工作总结王主任汇报了近期科室质控工作的总体情况。
表示质控工作进展顺利，大部分指标达标，但仍存在一些问题需要改进。
李医生详细介绍了近期病历书写的检查情况，指出病历书写的规范性有所提高，但个别医生仍存在书写不规范的现象。
张护士总结了护理质控的情况，表示护理记录的及时性和准确性有了显著提升，但护理交接班记录仍需加强。
陈技师反馈了检验质控的情况，指出检验报告的准确性和及时性有所提高，但部分检验项目的质量控制还需进一步改进。
存在的问题与不足病历书写不规范：个别医生在病历书写中存在用语不规范、记录不详细的问题。
护理交接班记录不足：部分护理人员在交接班时未能及时、准确地记录病情变化。
检验报告质量控制需加强：个别检验项目在质控中发现误差较大，需要进一步提高检验准确性。
制定整改措施病历书写规范化培训：针对病历书写不规范的问题，决定在下周举办一次病历书写规范化培训，由李医生主讲，重点讲解病历书写的规范要求和注意事项。
加强护理交接班管理：要求所有护理人员在交接班时必须详细记录病情变化，并在班前进行交接班记录的检查，由张护士负责监督落实。
提高检验质量控制：针对检验报告质量控制的问题，决定由陈技师负责对所有检验项目进行全面检查，发现问题及时纠正，并定期进行质量控制培训。
其他事项王主任强调了质控工作的重要性，要求所有人员必须高度重视，确保各项质控措施落实到位。
决定每月定期召开质控会议，及时总结质控工作中的经验和不足，持续改进质控工作。
会议结束时间：2024年6月29日12:00记录员：刘秘书整改措施实施计划病历书写规范化培训时间：2024年7月5日地点：医院会议室负责人员：李医生参加人员：全体医生加强护理交接班管理实施日期：2024年7月1日起负责人员：张护士具体措施：每班交接班时，必须详细记录病情变化，并在班前进行检查。
病历终末质控方案
主要任务：成立病历终末质控小组，制定质控方案，进行人员培训。
2.第二阶段：实施阶段，时间3个月。
主要任务：按照质控方案，开展病历终末质控工作。
3.第三阶段：总结与改进阶段，时间1个月。
主要任务：总结病历质控工作，分析问题，制定改进措施。
4.持续改进：根据总结与改进阶段的结果，不断优化病历质控工作。
4.优化医疗服务流程，提高医疗服务效率。
5.加强信息化建设，利用病历管理系统提高病历质控工作效率。
七、预期效果
1.提高病历质量，降低医疗风险，保障患者安全。
2.规范医务人员行为，提高医疗服务水平。
3.提升医疗机构形象，降低医疗纠纷风险。
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八、实施方案时间表
病历终末质控方案
第1篇
病历终末质控方案
一、项目背景
病历质量是医疗机构服务质量的重要体现，也是保障患者权益、提高医疗安全的基础。为进一步提高病历质量，确保医疗安全，依据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，特制定本病历终末质控方案。
二、目标与原则
1.目标：通过病历终末质控，提高病历质量，确保医疗安全，提升医疗服务水平。
2.病历真实性：病历内容应真实反映患者病情、诊疗过程及医务人员行为。
3.病历规范性：病历书写应符合《病历书写基本规范》要求，字迹清楚，表述准确。
4.病历及时性：病历应及时完成，不得拖延。
5.病历连续性：病历内容应保持连续性，不得出现逻辑错误。
六、保障措施
1.加强法律法规培训，提高医务人员法律意识。
2.建立健全病历质控制度，确保病历质控工作常态化、规范化。
四、质控流程
1.病历收集：质控员负责收集已归档的病历，确保病历的完整性。
drg病历质控管理工作制度
DRG病历质控管理工作制度一、总则为了规范DRG病历质控管理工作，提高DRG病历质量，保证医疗质量和安全，依据国家相关法律法规和医院管理规定，制定本制度。
二、组织架构与职责1.成立DRG病历质控管理委员会，由医疗管理部门、临床科室、质量控制科等相关人员组成，负责对全院DRG病历质量进行监督、检查和指导。
2.临床科室设立DRG病历质控小组，由科主任、护士长及质控医师、质控护士组成，负责本科室DRG病历质量的日常监控和管理。
3.各部门职责明确，协同配合，共同推进DRG病历质控工作。
三、DRG病历质控管理流程1.病历书写规范：按照DRG相关要求，规范书写病历内容，确保信息完整、准确。
2.病历审核：临床医师在患者出院前应对病历进行审核，确保病案信息与实际治疗过程一致，病历资料无缺失。
3.病历质控：DRG病历质控小组对本科室出院病历进行质量检查，发现问题及时整改，并将质控结果报送医疗管理部门。
4.数据分析与反馈：医疗管理部门对全院DRG病历质量进行定期分析，将结果反馈给相关科室，指导临床改进病历质量。
5.持续改进：各科室根据反馈结果制定整改措施，持续改进DRG病历质量，不断提高医疗质量。
四、培训与考核1.对临床医师进行DRG相关知识培训，使其了解DRG病历书写规范及要求。
2.对DRG病历质控人员进行专业培训，提高其质控能力和水平。
3.定期对临床医师的DRG病历书写进行考核，将其结果纳入个人绩效考核。
4.对DRG病历质控小组的工作进行定期评估和指导，促进其更好地履行职责。
五、监督与奖惩1.DRG病历质控管理委员会对全院DRG病历质量进行定期检查和评估，发现问题及时督促整改。
2.对于DRG病历质量优秀的科室或个人给予表彰和奖励，树立榜样作用。
3.对于DRG病历质量较差的科室或个人给予通报批评或相应处罚，促进其改进。
4.对于因DRG病历质量问题引发的医疗纠纷或事故，应依法追究相关人员的责任。
六、附则本制度自发布之日起执行，由医疗管理部门负责解释和修订。
病历质量控制制度
病历质量控制制度一、目的依据为了确保病历的真实性、及时性、客观性和医疗行为的可追溯性，做好医院病历质量控制工作，依据《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等医疗有关法律、法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、适用范围适用于全部临床科室。
三、主要内容（一）病历质量管理体系建立三级病历质量管理体系。
第一级（组控/自控）：科室各医疗小组负责本组病历质量的全面管理，没有治疗小组的要加强自控，做好自查自纠。
第二级（科控）：科室病历质量管理小组，由科主任和高年资的医师组成，对本科室所有病历实施全程质控。
第三级（院控）：管理机构为医院病历质量管理委员会，办公室设在医务科、质控办。
具体工作由病案室和院级病历质控小组负责，每月对全院各类病历进行质控。
（二）病历质控标准依据与质控重点病历质控标准的制定以《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等医疗有关法律、法规及规范为依据。
病历质控重点如下：1.书写的及时性和规范性；2.科学用血记录情况；3.合理用药记录情况；4.内涵书写情况；5.知情同意书签署与记录情况；6.病历的完整性。
（三）电子病历管理制度为了保证我院电子住院病历正确、规范的使用，提高病历质量，保障医疗安全。
现依据国家和辽宁省制定的的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》制定我院电子住院病历管理规范（试行）。
1.电子住院病历的建立（1）电子病历的建立应符合国家相关文件要求，医务人员需保证所撰写的电子病历的真实性。
（2）电子住院病历采取统一的格式，个人不得擅自更改。
（3）科室对新入职医师进行电子病历使用培训，合格后方可操作。
（4）每个病人每次住院只能建一份病历，所有医疗文件在同一份病历下书写。
（5）电子病历为了方便工作，没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，医护人员要对书写的内容进行认真检查，避免错误。
医疗质量管理和持续改进措施方案范文（八篇）
医疗质量管理和持续改进措施方案范文医疗质量是医院管理的核心。
优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。
一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
(二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。
(三)、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系：全程医疗质量控制系统分为三级。
各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。
各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。
(一)、医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)，各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。
其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责(职责、办公室、常务秘书)：(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
医疗质控报告和整改措施
医疗质控报告和整改措施一、引言随着医疗行业的快速发展，医疗质量控制已成为医院管理的重要组成部分。
为了提高医疗服务质量，保障患者安全，我院对医疗质控工作进行了全面梳理和分析，发现了一些存在的问题。
本文将针对这些问题提出相应的整改措施，以期提高我院的医疗服务质量。
二、医疗质控现状分析1. 医疗质量管理体系不健全：目前，我院医疗质量管理体系尚不完善，缺乏有效的质量控制机制，导致医疗质量存在一定的波动。
2. 医务人员素质参差不齐：我院医务人员素质参差不齐，部分医务人员对医疗质量控制的重要性认识不足，缺乏责任心和敬业精神。
3. 医疗设备及环境因素：我院部分医疗设备陈旧，无法满足现代医疗需求，同时，医院环境存在一定的安全隐患，影响医疗质量。
4. 医疗文书管理不规范：我院医疗文书管理存在一定的问题，如病历书写不规范、病历资料不全等，影响了医疗质量和医疗安全。
5. 医疗安全事件处理不及时：我院在医疗安全事件处理上存在一定的滞后性，未能及时发现和处理医疗安全隐患，可能导致医疗事故的发生。
三、整改措施1. 建立健全医疗质量管理体系：我院应建立健全医疗质量管理体系，制定完善的医疗质量控制制度，明确各部门和人员的职责，加强医疗质量的监督和考核。
2. 提高医务人员素质：我院应加强医务人员培训，提高医务人员对医疗质量控制的认识，加强医务人员的职业道德教育，提高医务人员的业务水平和服务意识。
3. 更新医疗设备及改善医院环境：我院应积极更新医疗设备，改善医院环境，为医务人员提供良好的工作条件，提高医疗服务质量。
4. 规范医疗文书管理：我院应规范医疗文书管理，加强病历书写培训，提高病历书写质量，确保病历资料的完整性和准确性。
5. 加强医疗安全事件处理：我院应加强医疗安全事件处理，建立医疗安全事件报告制度，及时发现和处理医疗安全隐患，防止医疗事故的发生。
四、总结提高医疗服务质量是医院发展的核心任务。
我院应充分认识医疗质控工作的重要性，加强医疗质控管理，提高医务人员素质，改善医疗设备及环境，规范医疗文书管理，加强医疗安全事件处理，以期提高我院的医疗服务质量，保障患者安全。
病历书写质控管理持续改进 记录3.5.3.4
病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.2.15检查人员胡中央检查内容被检科室内一科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者郭泽华,男,住院号:202502,住院医师:王智峰,存在问题:药物过敏史一栏空白,扣0.5分.发病后诊治情况记录不清楚,扣1分.患者马建芳,女,住院号:202982,住院医师:司贤臣,缺出院前一天病程记录,扣1分,缺出院前上级医师同意记录,扣1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 王智峰 司贤臣科主任签字张玉芳病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.2.15检查人员胡中央检查内容被检科室妇产科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者任丽丽,女,住院号:202488,住院医师:徐晓莉,存在问题:药物过敏史一栏空白,扣0.5分.患者杨丽敏,女住院号:202768,住院医师:刘春芳,药物过敏史一栏空白,扣0.5分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 李莲芳科主任签字郝淑莲病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.2.15检查人员胡中央检查内容被检科室骨科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者乔红霞,女,住院号:202245,住院医师:赵忠强,存在问题:住院超过48小时缺血尿常规化验,扣1分,病理诊断未填写,扣1分.患者王忠仁,男,住院号:202429住院医师:焦军浩,药物过敏史一栏空白,扣0.5分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 赵忠强科主任签字 赵忠强病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.2.15检查人员胡中央检查内容被检科室儿科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者李巧之子,男,住院号:202512,住院医师:崔丽敏,存在问题:缺出院前上级医师同意出院，扣1分，住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分， 患者付龙睿,男，住院号:202961,住院医师:杨东艳，缺出院前一天记录，扣1分,缺出院前上级医师同意出院记录，扣1分，住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分.改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字 郭彦敏科主任签字郭彦敏病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.2.15检查人员胡中央检查内容被检科室外科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者常向民,男,住院号:202539,住院医师:陈付伟,存在问题:主诉有缺陷，扣0.5分，现病史主要症状描述不清，扣0.5分。
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病历书写质控管理持续改进措施
病历书写是医院医疗服务过程中必不可少的环节，准确、完整、规范的病历书写对于患者的治疗和医生的决策具有重要意义。
然而，在实践中存在着病历书写不规范、信息缺失或错误等问题，这对于医院的质量管理和医生的工作效率都带来了一定的影响。
为了提高病历书写的质量，保证医疗服务的安全和有效，医院需要建立和完善病历书写的质控管理体系，并进行持续改进。
本文将围绕病历书写质控管理持续改进措施展开讨论。
一、建立病历书写质量标准和规范
规范病历书写是提高病历质量的基础和前提。
医院应制定和发布病历书写质量标准和规范，明确病历书写的内容、格式、要求、流程等。
医生在书写病历时，需要按照规定的标准进行，确保病历的准确性、完整性和规范性。
二、加强医生的病历书写培训和教育
为了提高医生的病历书写水平，医院需要加强医生的病历书写培训和教育。
培训内容可以包括病历书写的基本知识和技巧、常见问题的避免和处理、病历质量评估和改进等方面。
培训可以通过定期组织内部培训、邀请专家进行讲座、开展病历书写竞赛等形式进行。
三、建立病历书写质量评估制度
建立病历书写质量评估制度是质控管理的重要环节，可以通过
定期抽查和实地核查等方式，对医生的病历进行评估和监督。
评估内容可以包括病历的完整性、准确性、规范性、逻辑性等方面的要求。
评估结果可以作为医生绩效考核和奖惩的依据，并与医生进行个别沟通和指导，帮助其改进病历书写质量。
四、建立病历质量反馈机制
建立病历质量反馈机制可以及时发现和纠正病历书写中存在的问题。
医院可以设立病历质量反馈专岗，负责收集、汇总和分析病历问题的反馈信息，并向相关医生和科室进行反馈和指导。
医院还可以通过开展病历问题讨论、召开病历质量改进会议等形式，共同探讨和解决病历书写的问题。
五、推广应用电子病历系统
电子病历系统可以提高病历书写的效率和质量，同时减少病历丢失和篡改的风险。
医院可以推广应用电子病历系统，通过电子化的方式记录、存储和管理病历信息。
电子病历系统应具备良好的用户界面、数据安全和权限管理等功能，为医生提供便捷的操作和查询方式，并且能够与其他医疗信息系统进行无缝对接。
六、定期开展病历书写质量改进活动
医院可以定期组织和开展病历书写质量改进活动，以激发医生改进病历书写质量的积极性。
改进活动可以包括经验交流会、案例讨论会、病历评选和改进方案征集等形式。
医院还可以设
立病历书写质量改进奖励机制，鼓励医生在病历书写方面做出创新和改进，提高病历书写的质量和水平。
通过以上相关措施的实施，医院可以有效的提高病历书写的质量，减少病历的缺陷和错误，保障医疗服务的安全和有效。
同时，病历书写质控管理的持续改进也能够帮助医院不断提升医疗质量水平和医生的综合能力，提高患者的满意度和信任度。