炎性肌病

炎性肌病

炎性肌病（inflammatory myopathies）是指各种原因引起的某一群或多组肌群内肌纤维、纤维间质和肌纤维内炎症细胞浸润性疾病。主要临床特征是受累骨骼肌无力、疼痛，可继发肌肉萎缩。根据引起骨骼肌炎症的原因不同分为：感染性肌病和特发性炎症性肌病。

感染性肌病是指由病原微生物直接侵犯骨骼肌所致的骨胳肌炎性病变，包括：急性病毒性肌炎、细菌性肌炎、真菌性肌炎和寄生虫性肌炎。

特发性炎症性肌病是不明原因的一组骨骼肌炎症性疾病，包括：多发性肌炎和皮肌炎、包涵体肌炎、肉芽肿性肌炎、嗜酸性肌炎和局灶性肌炎。包涵体肌炎见下节。

一、急性病毒性肌炎

急性病毒性肌炎（acute viral myositis）是指病毒感染后发生的肌炎。包括急性流感病毒性肌炎和急性柯萨奇病毒性肌炎

（一）急性流感病毒性肌炎：

【病因和发病机制】

急性流感病毒性肌炎致病微生物是流感病毒或副流感病毒。流感病毒包括3种血清型：A型、B型和C型，C型很少致病。具体发病机理尚不清楚。流感病毒A型和B型常在冬春季节造成流感流行，少数病人在感染后数日可能由于病毒直接侵犯肌纤维，或病毒感染后引起病理免疫反应导致肌纤维、纤维间质炎症细胞浸润，甚至肌纤维发生坏死，临床出现肌痛和肌无力。

【病理改变】

儿童肌肉活检标本，光镜下可见个别坏死肌纤维同时少量炎症细胞浸润。免疫荧光检查未见免疫球蛋白或补体沉积。电镜下未见病毒样颗粒。

成人肌肉活检标本，光镜下见坏死肌纤维和再生肌纤维，有炎症细胞浸润，坏死肌纤维多位于肌束周边部。电镜下可见流感病毒样颗粒，位于肌膜下界膜包绕的空泡内，颗粒呈圆形或长形，长约200nm。

【临床表现】

1. 发病年龄：任何年龄均可发病，儿童发病率远高于成人。

2. 前驱症状：发热、无力、头痛、恶心、呕吐、咽痛、咳嗽或腹痛腹泻。

3. 肌肉受损害症状：前驱症状出现1～7天后，病人出现明显的全身肌肉疼痛和轻度肌肉无力，以双侧腓肠肌和四肢近端肌为主，偶尔可波及颈部肌肉。受累肌肉明显触痛，严重

者肌肉肿胀缺乏弹性。

4. 伴随症状：成年期发病，严重者出现呼吸系统和心血管系统受累。呼吸系统受累出现呼吸困难、胸痛。心脏受累出现心悸胸闷、心律失常等。一部分成年发病患者由于肌细胞破坏，出现肌红蛋白尿，也有以肌红蛋白尿为唯一症状者。严重病例导致急性肾功能衰竭。

5. 体征：四肢近端肌肉压痛、轻度肌肉无力。儿童以腓肠肌压痛为著，由于肌肉疼痛影响肢体活动。

6. 病程及预后：上述症状持续一周左右自行恢复。儿童患者预后较成年人好。

【辅助检查】

1、血液检查：急性期血沉增快，血清肌酶（CK、LDH）增高。恢复期血清流感病毒抗体效价呈4倍以上增高。

2、尿液检查：成年患者尿肌红蛋白阳性。

3、肌电图：肌源性损害。

4、肌肉活检：见病理改变。

【诊断和鉴别诊断】

根据冬春季节，急性上感后出现以四肢近端明显肌肉疼痛和轻度无力，查体有肌肉压痛，血清肌酶增高，肌电图呈肌源性损害，临床考虑诊断。确定诊断需进行血清流感病毒抗体效价监测或肌肉活检电镜下发现肌细胞内流感样病毒颗粒。

本病需与下列疾病进行鉴别：

1、周期性麻痹本病青壮年多见，呈周期性发作，发作与上呼吸道感染无直接关系，发作时以四肢近端肌肉无力为主，可有肌肉酸胀不适，无肌肉压痛。发作时血钾降低，心电图有低钾表现，补钾治疗有效。

2、多发性肌炎病情严重

【治疗】

对症治疗为主。应用阿司匹林、布洛芬等止痛剂。肌红蛋白尿者应大量饮水和静脉补液，可静脉点滴碳酸氢钠等碱性液体以防肌红蛋白在肾小管中沉积。肾功能衰竭病人早期进行血液透析。

（二）急性柯萨奇病毒性肌炎

【病因】

柯萨奇病毒是一种微小RNA病毒，分为A组和B组，A组病毒可引起急性、弥漫性炎症性肌病。B组病毒可损害躯干肌和膈肌。病毒经口、咽部侵入机体呼吸道或消化道，通过

粘膜而入血，形成病毒血症，经血液循环病毒侵犯骨骼肌，造成骨骼肌炎症反应，出现临床症状。主要表现在病人呼吸和咳嗽时发生胸部肌肉疼痛，称为Bornholm病或流行性胸痛或流行性肌痛。本病是一种自限性疾病，数天后可好转。

【临床表现】

1. 本病散发或小规模流行，常在家庭多人同时或先后发病。

2. 春秋季节发病较多见。

3. 发病年龄：30岁以下多见，儿童较成年人更常见。

4. 前驱感染：患者多有上呼吸道感染史，约2～5天后出现发热、头痛、无力、食欲不振、肌肉发僵；以后出现胸、腹、肩胛部疼痛，呼吸和咳嗽胸腹部肌肉疼痛明显，并向后背、颈部、肩胛部放射。少数病人伴发病毒性脑膜炎、心肌炎等，

5. 查体可见胸腹部肌肉压痛，皮肤感觉过敏、水肿，无肋间肌运动障碍，腹壁反射消失，腱反射正常。

6. 病程及预后：数周后症状缓解，以后病情可复发。

【辅助检查】

柯萨奇病毒血清抗体监测，效价逐渐增高对诊断有意义。血清肌酶（CPK）增高，肌肉活检为炎性改变。曾从病人颈部肌肉活检分离出柯萨奇B组病毒。

【诊断和鉴别诊断】

根据春秋季节，小群体内多数人上呼吸道感染后出现明显的胸痛，可考虑本病。血清柯萨奇病毒抗体效价检测有助于诊断。需注意排除引起胸腹部疼痛的有关疾病，如胸膜炎、腹膜炎、心肌梗死、上消化道穿孔、肠梗阻、肾绞痛和带状疱疹等。

【治疗】

以对症治疗为主。急性期病人卧床休息，可应用止痛剂及局部肌肉热敷。

（三）I型人类免疫缺陷病毒性多发性肌炎(human immunodeficiency virus type 1-polymyositis)

HIV携带者、AIDS患者及HIV疫苗接种者，可出现肌肉疼痛和肌红蛋白尿等多发性肌炎样的表现。

（四）人类T淋巴细胞Ⅰ型病毒的多发性肌炎

1989年Morgan报道人类T淋巴细胞Ⅰ型病毒不仅引起热带痉挛性截瘫，还可造成多发性肌炎，或两者并存。

二、细菌性肌炎

主要是指急性化脓性肌炎（acute suppurative myositis）,我国主要分布在南方低洼潮湿地区，以7～9月份多见。

【病因和发病机理】

多数是由于皮肤伤口感染、节肿、蜂窝织炎、骨髓炎等所致。致病菌多为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌、厌氧菌等，我国金黄色葡萄球菌最常见。肌肉感染是菌血症或感染直接扩散所致。儿童多伴发败血症、化脓性骨髓炎。

【病理】

肌肉活检早期淋巴细胞浸润为主，晚期中性细胞为主，肌纤维坏死、溶解、可见巨噬细胞浸润，有时可见肌纤维再生。

【临床表现】

多数亚急性起病，个别急性起病；多数伴有发热、寒战；病变处疼痛、肿胀、压痛明显，病变多位于深部大块肌肉，如腓肠肌、股内侧肌肉、臀肌、腰大肌、三角肌等，可同时累及一处或多处肌肉；部分病人有皮肤疖肿，病变严重者炎症扩散到皮下。

【辅助检查】

血常规显示白细胞明显增高；肌酶（CPK、GPT）增高；血培养阳性率很低，不足5％，脓液培养阳性率较高，并可作有关的药敏试验。

【诊断和鉴别诊断】

高热、白细胞增高、肢体或躯干局部疼痛，应考虑到本病，诊断性穿刺发现脓液可确诊。对于无明显发热、白细胞不高、局部肌肉疼痛不明显者，应与多发性肌炎、风湿热、骨髓炎、关节炎和脉管炎鉴别。诊断性穿刺可确诊。

三、真菌性肌炎

本病罕见。临床表现与细菌性肌炎相似，肌肉活检发现真菌。

四、寄生虫性肌炎

囊虫病、旋毛虫病、包虫病、血吸虫病、弓形虫病等寄生虫病可伴发肌炎。

（一）囊虫病性肌炎

囊虫病（cysticercosis）是一种常见的寄生虫病，在我国的东北、华北、地区多见。多是由于食用被绦虫虫卵污染的食物后，虫卵在胃十二指肠内孵化成六钩蚴，六钩蚴经胃肠壁进入血液，随血流寄生在全身各处并发育成囊尾蚴。寄生在肌肉可引起肌炎。由于囊尾蚴寄生，引起局部肌肉纤维肿胀，周围结缔组织增生，可扪及结节，早期可有肌肉的疼痛和压痛，并常常有发热、嗜酸性粒细胞增高，但这一过程常常被病人忽视。多数病人是因为脑囊虫病

而发现肌肉内的囊虫。一般囊虫性肌炎不引起肌肉无力。肌肉活检可见肌纤维间炎性细胞浸润，以淋巴细胞为主，间质结缔组织增生。本病的治疗方法同脑囊虫病。

（二）旋毛虫病性肌炎

旋毛虫病（trichnosis）主要发生在西藏、云南等地。是由于食用未煮熟的感染旋毛线虫蚴虫猪肉引起。蚴虫寄生在小肠粘膜内，并发育成熟，产生大量蚴虫，随血液循环达到全身各处寄生。寄生在肌肉内的蚴虫经6周后形成梭形囊包，其长轴与肌纤维平行。蚴虫可存活数年或逐渐死亡钙化。

感染早期有轻度胃肠道症状，经1～4周逐渐出现发热、全身肌肉疼痛、无力和压痛，以腓肠肌、三角肌、肱三头肌、股四头肌和眼部肌肉受累最常见。咽喉部肌肉、膈肌和胸腹肌受累出现吞咽和呼吸困难。严重病人蚴虫血行播散可引起寄生虫栓塞性疾病，如脑栓塞、心肌梗死等，一般6～7周后完全恢复。旋毛虫病轻者无任何临床症状。

血常规嗜酸性粒细胞和淋巴细胞增多。感染2～4周后旋毛虫血清学试验阳性。肌肉活检发现蚴虫。

本病预防为主。杀虫治疗用噻苯咪唑50mg/(kg.d)，分2～3次口服，疗程5～7天，必要时在停用数天后进行第二疗程。对症治疗，肌肉疼痛明显者应用止痛药，有心脏损害者可斟情应用肾上腺皮质激素。

（三）包虫病性肌炎

包虫病（echinococciasis）我国的新疆、西北地区是本病的疫区。是由于感染细粒棘球绦虫的幼虫所致。在肌肉中形成囊肿，一般无症状。但如果囊肿不破裂，产生全身过敏反应和局部性肌炎，，临床出现局部肌肉疼痛、压痛。

本病以预防为主。目前用手术摘除囊肿，囊肿破裂引起过敏反应者可应用肾上腺皮质激素。

（四）血吸虫性肌炎

血吸虫病主要发生在我国南方地区。急性血吸虫病可有全身无力、疲劳。肌肉活检可见肌纤维

五、多发性肌炎和皮肌炎

多发性肌炎（polymyositis，PM）是多种病因引起骨骼肌间质性炎性浸润和肌纤维变性为特征的临床综合征。如病变同时累及皮肤，则称为皮肌炎（dermatomyositis，DM）。1863年德国Wagner描述报道了1名多发性肌炎（polymyositis，PM）的患者，1887年Unverrecht 描写了1名具有皮损的肌炎患者并命名为皮肌炎（dermatomyositis，DM）。继后报道不断。各年龄组均可发病，年发病率各国有所差异，一般为5~7/10万人口，黑人发病率较高，4

倍于白人患者，为18/10万。女性患者较男性多见，尤其与其他结缔组织病重叠的肌炎中女性更为多见，约10倍于男性。在伴恶性肿瘤的肌炎中则男性较多见。我国尚无本组疾病发病和患病的调查报道。

【病因和发病机理】

多发性肌炎和皮肌炎病因和发病机理不明。感染因子、遗传背景、环境因素、恶性肿瘤都可能是引起本组疾病的诱因。

1、感染因子病毒感染、疫苗接种、弓形体感染、肿瘤或药物等因素引起机体一过性免疫调节障碍，这些因素促发了自身免疫反应的发生。

2、遗传因素文献报道HLA－B8、DR

3、DRW52与PM相关，即它们在PM患者中的频率高于对照人群。HLADR3的肌炎患者的抗JO－1抗体阳性率较非DR3者为高。说明抗JO－1抗体的阳性率是和HLA相关的。所以肌炎的易感性可能是以HLA为基础的，易感者在某些病毒或其他因素的作用下可能发生肌炎病变。

3、药物引起PM及DM的药物有乙醇（酒精）、氯喹、可卡因、秋水仙碱、D青霉胺、降脂药、抗艾滋病药齐多夫定（zidovudine）等。当药物停用后肌炎往往得以好转。

4、肿瘤恶性肿瘤可以引起免疫失调。肿瘤性免疫复合物和（或）抗肌肉反应等均可引起肌炎。

5、其他肌肉过度劳累、情绪压力等也可成为肌炎发病的诱因。

考虑本病为自身免疫性疾病的理由：

①应用患者的肌肉匀浆给实验动物注射，导致动物出现实验性变态反应性肌炎；②多发性肌炎病人（PM）肌肉活检，在非坏死肌纤维周围主要是CD8（活化T细胞），坏死肌纤维处主要为巨噬细胞；③研究发现大约90％的多发性肌炎病人抗肌球蛋白抗体阳性，并且抗体滴度与病情严重程度呈正相关性。半数病人抗核抗体阳性。在不同的多发性肌炎类型中各种抗体阳性率有差异，肌炎伴发硬皮病的病人中PM-1抗体阳性率12％，特异性较强；抗Jo-1 是一种抗细胞将抗体，主要见于成年型多发性肌炎。

免疫学研究发现细胞免疫在PM发病中起重要作用，DM发病主要以体液免疫为主。

【病理】

PM以骨骼肌炎性改变为主，病理特征是播散性、孤立的单肌纤维坏死及再生，伴有索内的淋巴细胞浸润（T淋巴细胞为主），单核细胞有时可进入肌纤维，无明显的血管改变。可见肌细胞核、嗜碱性肌浆和新生的肌原纤维。

DM形态学改变除有骨骼肌的损害，如束周肌纤维萎缩，肌束中央完整，肌束膜结缔组

织小血管周围B淋巴细胞浸润。更明显的是毛细血管内皮肿胀，毛细血管、小动脉及静脉血栓形成，免疫组化显示在血管壁上有IgG、IgM、补体C3及免疫复合物沉积。

【临床表现】

任何年龄均可发病，女性多见，呈急性或亚急性起病，病前常有低热或感染。最早症状是双侧肩胛带肌和骨盆肌无力，病情进展缓慢，出现肌肉萎缩，但肌肉无力和萎缩不成比例。较急性起病者肌肉疼痛和压痛常见。根据受累范围、伴发病和年龄分布将本病分为以下类型：

1、单纯多发性肌炎多亚急性起病。男女比例1:2。30～60岁多发。主要表现是对称性近端肌无力，颈部肌肉无力，大约25％并发吞咽困难，其它脑神经很少受累，30～60％有自发肌痛和肌肉压痛，无感觉障碍，腱反射消失。

2、单纯皮肌炎主要症状出包括多发性肌炎的表现外，还有皮肤改变。典型皮肤改变为面颊、鼻梁处呈蝶型分布的紫红色斑疹，眶周、口周、颈部和胸部皮疹，指甲周围和指、肘和膝关节伸侧面的充血性红疹。早期皮疹为红色，以后色素沉着，逐渐变为棕褐色。皮下结缔组织增厚，晚期出现皮下组织钙化，甚至突出皮面。皮肤改变多发生在肌肉无力之前或出现于肌无力之后。

3、多发性肌炎/皮肌炎伴发其它结缔组织病主要伴发的结缔组织病有硬皮病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征及混合结缔组织病。这种类型占多发性肌炎／皮肌炎的20％。此时的多发性肌炎／皮肌炎与伴发的结缔组织病称为重叠综合征。病理发现此类病人肌肉中小血管损害明显，血清CK增高明显。

4、多发性肌炎/皮肌炎并发恶性肿瘤多发生在40岁以上的病人，占PM/DM病人的10～20％，病理改变以血管炎为主。伴发的肿瘤主要为：肺癌、乳腺癌、卵巢癌及胃肠癌。恶性肿瘤可以发生在肌炎之前，也可以发生在肌炎之后数月或数年。

【辅助检查】

1、血液检查：血常规一般正常，急性期白细胞可增多。50％以上病人血沉增快。血清肌酶（CK、LDH、SGOT、SGPT）明显增高。

2、尿液检查：24小时尿肌酸增高，部分病人尿肌红蛋白阳性。

3、肌电图：插入电位延长，可见自发性纤颤电位和正尖波，少部分出现肌强直样电位。轻度收缩可见多相、短时程运动单位。多相电位增加。因此，肌源性和神经原性损害肌电图可同时存在。与神经轴索损害不同的是，在强地松治疗后纤颤电位和正尖波可完全消失，而且与临床症状的好转同步。

4、肌肉活检：病情较重者肌肉活检成功率高，病情较轻者有时肌肉活检一次不能成功

发现异常。常见的病理变化有：光镜下肌肉中淋巴细胞和吞噬细胞浸润，细胞核内移，空泡形成，肌纤维大小不等。束周肌纤维萎缩。小血管周围炎性细胞渗出，可见闭塞小血管。PM病人的炎症灶可见到被激活T细胞，DM病人标本可见B细胞。

【诊断和鉴别诊断】

PM/DM的诊断标准归纳起来大概有如下五条：

1、典型对称性近端肌无力表现；

2、肌酶谱升高；

3、肌电图检查示肌原性损害；

4、肌活检异常；

5、典型皮疹。

具备前四条者可诊断为多发性肌炎（PM）；具备上述5条者可诊断为皮肌炎（DM）；具备前4条中的2条加上第5条为“很可能皮肌炎”；具备前4条中的3条为“很可能多发性肌炎”；前4条中的某一条加第5条为“可能皮肌炎”；仅具备前4条中的某2条者为“可能多发性肌炎”。在诊断PM/DM之前，应排除肌营养不良、肉芽肿性肌炎、感染、近期使用过某种药物（氯贝丁酯、乙醇等），如出现肉眼肌红蛋白尿提示横纹肌溶解，内分泌代谢疾病（如甲状腺、甲状旁腺、糖尿病等引起的肌病），重症肌无力等。

【治疗】

1、皮质类固醇是公认的首选药物。对急性重症病人，采用大剂量冲击疗法可能收效更好。甲基强地松龙500～1000mg／d，要求2小时内滴完，应用3～5d，以后改为强地松60～80mg／d口服，大约维持1个月，待肌力等临床症状明显恢复，可每4周减5mg，注意病情复发。最小维持量为10～20mg/d时，维持2～3年或更长时间，以免复发。用药期间注意病人的血钾、血糖、血压，注意补钙及继发感染。对亚急性起病的轻型患者，强地松60mg ／d，肌力和肌酶改善后逐渐减量，方法同大剂量冲击。

2、其它免疫抑制剂对强地松治疗效果不佳或多次复发的病人，可单独或与强地松(15~25mg/d)合用。有关药物有硫唑嘌呤、环磷酰胺、依木兰等。硫唑嘌呤 1.5~2mg/(kg.d)口服，或依木兰2.5~3.5mg/(kg.d)。应用免疫抑制剂应注意白细胞减少，每周查血象。

3、大剂量免疫球蛋白静脉点滴有条件的病人应用大剂量免疫球蛋白0.4g/(kg.d)，连用5天，以后每月1次，防止复发。

4、对于难治性病例可使用放疗或淋巴结照射，抑制T淋巴细胞免疫活性。

5、支持疗法对症给与高蛋白、高维生素饮食，适当休息、活动和理疗。卧床重症病人

进行肢体被动活动防止关节挛缩和废用性肌萎缩。

【预后】

女性或重症者死亡率高。儿童预后较好。30％的病人遗留轻微肌无力，可不治疗。20％病人需持续治疗。5年治愈率75％。

六、肉芽肿性肌炎

肉芽肿性肌炎（granulomatous myositis）是一种进行性近端肌无力伴有肌肉肉芽肿的慢性病，常是结节病肌肉损害的表现之一。可为单独肌肉损害或与全身性结节病伴存。还可与节段型回肠炎、结节性动脉炎、心肌炎、重症肌无力等伴发。肌肉活检可诊断本病。电镜下肌纤维中淋巴细胞浸润。激素治疗有效。

七、嗜酸性肌炎

嗜酸性肌炎（eosinophilicmyositis）是一种少见的多发性肌炎。其特征为亚急性发作肌痛和近端肌群无力，有些患者出现腓肠肌、股四头肌肿胀和疼痛。这种情况常常是全身疾病的一种先驱症状，常与心肌炎、心包炎、嗜酸性细胞增多症等有关。血清肌浆酶可增高，肌电图示肌病变化，肌肉活检示散在性肌纤维坏死，大量嗜酸细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，有时呈局灶性变化。为嗜酸性细胞增多综合征病谱中的一个亚型。应与旋线毛虫病鉴别。激素治疗疗效不肯定。

嗜酸细胞性筋膜炎又称嗜酸细胞性肌束炎（eosinophilic fasciitis），临床较少见，1974年首先由Shulman报道，本病可能是一种自身免疫性疾病，任何年龄均可发病，男性多于女性，多隐袭起病，症状在1年左右达到高峰，以后进展缓慢。主要症状是肌周痛，关节僵硬活动不便，肌膜肌腱僵硬挛缩，皮肤弹性消失。易发生在前臂、小腿、背肌、颈肌、咀嚼肌、舌肌等。可有滑膜炎、关节炎。可继发周围神经损伤如腕管综合征。病理特征：皮下组织、筋膜增厚，可为正常的2～5倍；胶原组织明显增生肥大，束状排列，淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润，晚期可有皮肤萎缩；肌肉组织改变不明显；筋膜内有IgG、补体C3沉着。应用激素治疗有效。