2014年美国糖尿病协会(ADA)糖尿病诊疗指南(文档版-全)

2014年美国糖尿病协会(ADA)糖尿病诊疗指南 美国糖尿病协会(王新军 王转锁译) 目前糖尿病的诊断标准 A1C≥6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织(NGSP)认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究(DCCT)的检测进行标化。或

空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时无热量摄入。或 口服糖耐量试验(OGTT)2小时血糖≥11.1 mmol/L。试验应按世界卫生组织(WHO)的标准进行，用相当于75 g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。或

在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖≥11.1 mmol/L。 如无明确的高血糖，结果应重复检测确认。 在无症状患者中筛查糖尿病 ● 无症状的成人，如超重或肥胖(BMI≥25kg/m2)并有一个或以上其他糖尿病危险因素，应该从任何年龄开始筛查2型糖尿病和糖尿病前期。对没有这些危险因素的人群，应从45岁开始筛查。B

● 如果检查结果正常，至少每3年复查一次。E ● 可使用A1C、空腹血糖或75g OGTT 2h血糖筛查糖尿病或糖尿病前期。B ● 对于糖尿病前期的人群，应该进一步评估并治疗其他心血管疾病(CVD)危险因素。B

在儿童中筛查2型糖尿病 ● 在超重并有2项或2项以上其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应考虑筛查2型糖尿病和糖尿病前期。E

筛查1型糖尿病 考虑将1型糖尿病的相关亲属转诊到临床研究机构进行风险评估。E 妊娠期糖尿病的筛查和诊断 ● 在有危险因素的个体，首次产前就诊时用标准的诊断方法筛查未诊断的2型糖尿病。B

● 在无糖尿病史的孕妇，妊娠24~28周筛查妊娠糖尿病(GDM)。A ● 妊娠糖尿病的妇女在产后6~12周用OGTT及非妊娠糖尿病诊断标准筛查永久性糖尿病。E

● 有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。B

● 有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期妇女，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病。A

● 需要进一步研究以建议一种公认的诊断妊娠糖尿病的方案。E 预防/延缓2型糖尿病 ● 对于糖耐量异常(IGT)A、空腹血糖受损(IFG)E或A1C 在5.7～6.4% E之间的患者，应转诊到具有有效持续支持计划的单位，目标是减轻体重的7%，增加体力活动，每周进行至少150分钟中等强度(如步行)的体力活动。

● 定期随访咨询非常重要。B ● 基于糖尿病预防的成本效益，这些支持计划的费用应由第三方支付。B ● 对于IGT A、IFG E或A1C 在5.7～6.4% E之间，特别是那些BMI>35kg/m2，年龄<60岁和有GDM史的妇女，可以考虑使用二甲双胍治疗预防2型糖尿病。A

● 建议糖尿病前期患者应该每年进行检测以观察是否进展为糖尿病。E ● 建议筛查并治疗可改变的CVD危险因素。B 血糖监测 ● 采用每日多次胰岛素注射(MDI)或胰岛素泵治疗的患者，应该进行自我血糖监测(SMBG)，至少在每餐前均检测，偶尔在餐后、睡前、锻炼前、怀疑低血糖、低血糖治疗后直到血糖正常、在关键任务前如驾驶操作检测。B

● 对于胰岛素注射次数少、非胰岛素治疗的患者，处方SMBG作为教育内容的一部分或许有助于指导治疗和/或患者自我管理。E

● 处方SMBG后，应确保患者获得持续的SMBG技术支持，定期评估其SMBG技术和SMBG结果以及他们用SMBG数据调整治疗的能力。E

● 对于部分成年(年龄25岁以上)1型糖尿病患者，如果能够正确使用，动态血糖监测(CGM)并联合胰岛素强化治疗，是降低A1C的有效方法。A

● 虽然CGM在儿童、青少年和青年患者中降低A1C的证据不强，但CGM或许对该人群有帮助。是否成功与这种仪器持续使用的依从性相关。C ● 在无症状低血糖和/或频发低血糖的患者，CGM可作为SMBG的一种辅助工具。E

A1C ● 对于治疗达标(和血糖控制稳定)的患者，每年应该至少检测两次A1C。E ● 对更改治疗方案或血糖控制未达标患者，每年检测四次A1C。E ● 应用即时A1C检测有助于更及时更改治疗方案。E 成人的血糖目标 ● 已有证据显示A1C降低到7%左右或以下可减少糖尿病微血管并发症，如果在诊断糖尿病后立即良好控制血糖，可以减少远期大血管疾病。所以，对多数非妊娠成人合理的A1C控制目标是<7%。B

● 如果部分无明显低血糖或其他治疗副作用的患者，建议更严格的A1C目标(如<6.5%)或许也是合理的。这些患者或许包括那些糖尿病病程较短、预期寿命较长和无明显心血管疾病的患者。C

● 对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病，以及尽管实施了糖尿病自我管理教育(DSME)、适当的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而血糖仍难达标者的病程较长的糖尿病患者，较宽松的A1C目标(如<8%)或许是合理的。B

药物和整体治疗方案 1型糖尿病的胰岛素治疗 大多数1型糖尿病患者应该用MDI注射(每天注射3到4次基础和餐时胰岛素)或连续皮下胰岛素输注(CSII)方案治疗。A

应该教育大多数1型糖尿病患者如何根据碳水化合物摄入量、餐前血糖和预期运动量调整餐前胰岛素剂量。E

大多数1型糖尿病患者应该使用胰岛素类似物以减少低血糖风险。A 1型糖尿病患者考虑筛查其他自身免疫性疾病(甲状腺、维生素B12缺乏、乳糜泻)。B

2型糖尿病的降糖药物治疗 ● 如果没有禁忌症且能够耐受，二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物。A ● 在新诊断的2型糖尿病患者，如有明显的高血糖症状和/或血糖或A1C水平明显升高，一开始即考虑胰岛素治疗，加或不加其他药物。E

● 如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3个月不能达到或维持A1C目标，加第二种口服药物、胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂或胰岛素。A

● 以患者为中心的方案应该用以指导药物的选择。考虑的因素包括有效性、花费、潜在的副作用、对体重的影响、伴发病、低血糖风险和患者的喜好。E

● 由于2型糖尿病是一种进行性疾病，大多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗。B

医学营养治疗 一般推荐 ● 建议所以1型糖尿病和2型糖尿病患者把营养治疗作为有效的整体治疗计划的一部分。A

● 糖尿病前期及糖尿病患者应接受个体化的医学营养治疗(MNT)以达到治疗目标，优先考虑由熟悉糖尿病MNT的注册营养师指导。A

● 因为糖尿病营养治疗可以节省花费B并可改善预后如降低A1C A，MNT应该由保险公司及其他支付者所充分覆盖。E

能量平衡、超重和肥胖 ● 建议超重或肥胖的成年2型糖尿病患者或有糖尿病风险的个体减少能量摄入，保持健康的饮食习惯以减轻体重。A

● 在某些糖尿病患者，尤其是在糖尿病病程早期的患者，中等程度的体重减轻或许即可临床获益(改善血糖、血压和/或血脂)。为达到中等程度的体重减轻，建议持续的强化生活方式干预(营养治疗咨询、体力活动和行为改变)支持。A

饮食方式和宏量营养素分配 ● 有证据提示，所有糖尿病患者并没有一个理想的碳水化合物、蛋白质和脂肪的热量来源比例B;所以宏量营养素的分配应根据目前饮食方式、喜好和代谢控制目标的个体化评估。E

● 许多饮食方式(不同的食物或食物种类的组合)对于治疗糖尿病是可以接受的。当建议饮食方式时，应考虑个人喜好(如传统、文化、宗教、健康信条和目标、经济)和代谢控制目标。E

碳水化合物的数量和质量 ● 无论通过碳水化合物的计算还是通过经验估算以监测碳水化合物的摄入量，仍是血糖控制达标的关键。B

● 为保持身体健康，应建议患者优先从蔬菜、水果、全谷食物、大豆和奶制品中摄入碳水化合物，而非其他碳水化合物来源，尤其是那些含有添加脂肪、糖类或钠的食品。B

● 用低糖负荷食物替代高糖负荷食物或许可以中度改善血糖控制。C ● 糖尿病患者的纤维和全谷食物摄入量应该不少于一般公众。C ● 虽然用等热量的其他碳水化合物与等热量的含蔗糖食物或许对血糖的影响相似，但仍应尽量减少避免替代营养富集的食物选择。A

● 糖尿病和糖尿病风险的个体应限制或避免含糖饮料的摄入(从任何含热量甜味剂，包括高果糖玉米糖浆和蔗糖)，以减少体重增加和心脏代谢风险谱的恶化。B

饮食中脂肪的数量和质量 ● 目前的证据不足以建议糖尿病患者理想的脂肪总摄入量;所以目标应该个体化C。脂肪的质量比脂肪的数量更重要。B

● 在2型糖尿病患者，地中海饮食方式、富含单不饱和脂肪酸(MUFA)的饮食方式或许有利于血糖控制和心血管危险因素的改善，所以应该推荐作为低脂高碳水化合物饮食方式的一个有效替代方案。B

● 与普通公众的建议相似，建议糖尿病患者增加富含长链n-3脂肪酸(EPA和DHA)(主要来源于鱼类的脂肪)和n-3亚麻酸的食物摄入，因为它们对脂蛋白、预防心脏疾病是有益的，而且在观察性研究中与健康结局呈正相关。B

● 糖尿病患者饮食中饱和脂肪、胆固醇和反式脂肪的建议摄入量与普通人群相同。C

糖尿病的补充治疗 ● 没有明确的证据显示糖尿病人群维生素或矿物质的补充是有益的(如果没有缺乏)。C

● 不建议常规补充抗氧化剂如维生素E、维生素C和胡萝卜素，因为缺乏有效性和长期安全性的证据。A

● 目前的证据不支持糖尿病患者补充n-3(EPA和DHA)预防或治疗心血管事件的建议。A