2014年重度哮喘国际诊治指南
重度哮喘的定义、评估和治疗——2014+ERS-ATS+国际重度哮喘指南简介
重度哮喘的定义、评估和治疗——2014 ERS/ATS 国际重度哮喘指南简介作者：首都医科大学附属北京同仁医院孙永昌2014年5月6日，我们迎来了第16个“世界哮喘日（World Asthma Day，WAD）”，今年的WAD依然沿用“你可以控制你的哮喘（You Can Control Your Asthma）”这一主题，强调了对哮喘的正确认识与积极管理。
适逢欧洲呼吸学会（ERS）和美国胸科学会（ATS）联合制订的《重度哮喘国际指南》【点击下载指南全文】近期于《欧洲呼吸病学杂志》发表。
【定义】ERS/ATS工作组关于年龄≥6岁者重度哮喘的定义在过去的1年需要指南建议的全球哮喘创议（GINA）4~5级哮喘药物治疗[大剂量吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β2受体激动剂（LABA）或白三烯调节剂/茶碱]或全身激素治疗≥50%的时间，以防止变成未控制哮喘，或即使在上述治疗下仍表现为未控制哮喘。
未控制哮喘须至少符合以下一条。
①症状控制差：哮喘控制问卷（ACQ）评分持续＞1.5，哮喘控制测试（ACT）评分＜20(或GINA指南定义为“非良好控制”)；②频繁重度发作：在过去1年中2次或以上全身激素治疗（每次超过3天）；③严重发作：在过去1年中至少1次住院、入住重症监护室（ICU）或接受机械通气；④气流受限：适当停用支气管扩张剂后，一秒钟用力呼气容积（FEV1）＜80%预计值[同时FEV1与用力肺活量（FVC）比值（FEV1/FVC）降至＜正常值下限]。
得到控制的哮喘在上述大剂量ICS或全身激素（或联合生物制剂）减量时恶化。
【诊断】重度哮喘的诊断过程分为以下3个阶段。
第1阶段：确定哮喘诊断并识别难治性哮喘重度哮喘诊断中不可或缺的一步是除外那些表现为“难治性”哮喘、但对其中的混杂因素进行合理诊治后，病情可获极大改善的病例。
因此指南推荐，表现为“难治性”哮喘的患者应首先由哮喘专家对其哮喘诊断予以证实并进行3个月以上的评估和管理。
2014年全球哮喘防治创议简介PPT
使用的频率及活动受限情况。症状控制不良是未来病 情加重的危险因素。但即使哮喘症状控制很好，也须 评价患者未来发作的风险、发生固定气流受限和药物 不良反应的可能。 识别下列未来发作危险因素：既往1年内≥1次的哮喘 加重史、依从性差、吸入技术不正确、肺功能差、吸 烟、外周血嗜酸性粒细胞增多。
© Global Initiative for Asthma
2014年全球哮喘防治创议 （GINA）简介
© Global Initiative for Asthma
GINA 2014提纲的重大更新
GINA 2012
GINA 2014
➢ 定义和综述 ➢ 诊断和分类 ➢ 药物治疗 ➢ 管理和预防 ➢ 健康系统实施指南
➢ 定义、描述及诊断 ➢ 评估 ➢ 治疗 ➢ 加重及急性发作的管理 ➢ 哮喘、COPD重叠综合征（ACOS）的诊断 ➢ 5岁及5岁以下儿童哮喘诊断和管理 ➢ 哮喘的初级预防 ➢ 健康系统实施哮喘管理策略
GINA哮喘控制评估：危险因素
导致不良哮喘结局的危险因素
在诊断时评估危险因素，此后定期评估，尤其是出现急性发作的患者在治疗开始时和控制治疗 3-6个月后测定FEV1，以此记录患者的个人最佳肺功能，此后定期进行风险评估
导致哮喘急性发作的潜在独立危险因素(可改正的)： ①哮喘症状控制不佳；②SABA使用过量（大于1罐/月）；③ICS使用不足：无ICS 、吸入技术 错误，依从性差；④FEV1低（尤其低于60%）；⑤严重的心理或社会经济问题；⑥暴露于吸烟 环境或过敏原⑦合并症：肥胖、鼻窦炎、食物过敏；⑧痰液或血嗜酸性粒细胞增多；⑨怀孕 其他导致哮喘急性发作的独立危险因素： ➢因哮喘曾插管或入住ICU； ➢过去1年内严重发作超过1次
全球哮喘防治倡议(GINA)最主要内容
全球哮喘防治倡议（GINA）最主要内容支气管哮喘（Bronchial Asthma，简称哮喘）的英文名称asthma 起源于古希腊文aazein，意指“急促的呼吸”。
两千多年前，希波克拉底第一次使用这个词来描述这种病况；两千多年后，支气管哮喘全球防治倡议（The Global Initiative for Asthma，GINA）委员会成立并发展，努力改善全球的哮喘诊治工作。
GINA 委员会自1993 年成立以来，一直致力于在全球范围内推广哮喘的防治策略。
GINA 指南在1995 年首次出版后，不断进行修订和更新，整理并反映哮喘领域最新进展，保持指南的权威性，指导全球临床医师规范用药治疗哮喘。
2014 年5 月，GINA 委员会根据近年多项研究数据再次对GINA 指南进行了修订，相较于之前版本，2014 GINA 指南在哮喘定义、诊断、评估和治疗等方面作出了较多更新，本文将针对这些方面的内容进行解读，以便各位查缺补漏，深入理解新版指南的变化。
新定义：哮喘者异质性疾病也2014 GINA 指南第一个重要更新在于对哮喘的定义：哮喘为一种异质性疾病，常以慢性气道炎症为特征，包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。
既往指南中强调哮喘是“一种气道的慢性炎症性疾病”，2014 GINA 指南则强调哮喘是“一种异质性疾病”。
该定义基于共识达成，考虑的是哮喘的典型特征，同时与其他呼吸系统疾病相区别。
新诊断：重视可变性呼气气流受限的意义与修订后的哮喘定义保持一致，哮喘诊断需要基于识别特征性呼吸道症状模式，如喘息、气短（呼吸困难）、胸闷或咳嗽，同时强调识别可变性呼气气流受限。
针对存在以下典型呼吸道症状的患者，临床医师需要增加哮喘诊断的可能性，而获得呼气肺功能的过度变化证据是诊断哮喘的必要组成部分：（1）超过1 个症状（喘息、气短、胸闷和咳嗽），尤其在成人患者；（2）夜间或早晨症状常常加重；（3）症状表现和强度随时间变化；（4）症状是由病毒感染（感冒）、锻炼、接触过敏原、天气变化、大笑或刺激物如汽车废气、烟雾或强烈气味触发。
重症哮喘诊断与处理专家共识-
药物治疗
4. 茶碱： 对于重症哮喘患者，茶碱联合ICS治疗可
使哮喘容易控制。对于吸烟伴激素不敏感的哮 喘患者，茶碱联合低剂量ICS可明显提高呼气 峰流速和哮喘控制程度。但该药在重症哮喘中 的地位尚无研究报道。
• 中国哮喘患病和发病危险因素的流行病学调查
(China asthma and risk factors
epidemiologic survey, CARE)结果显示，我
国14岁及以上青少年和成人哮喘患病率为1.
24%，其中重症哮喘占5. 99% 。
6
3
临床表型
7
临床表 哮型喘表型的概念仍缺乏确切定义及一致的标
诊断和评估
3. 明确共存疾病和危险因素： 在评估这些因素之前，首先应当评估患
者的依从性和吸入技术。可通过测定血清皮质 醇和茶碱浓度评估对口服药物的依从性，采用 带有电子计数器或通过蓝牙与手机连接的吸入 装置评估对吸入药物的依从性。对于不依从的 患者，需进行深入的沟通，制定个体化的管理 策略。
除依从性外，与重症哮喘有关的共存疾病 20
26
药物治疗
1. 糖皮质激素：
（3）肌内注射长效激素：文献报道肌内注射长 效激素曲安西龙3 ml可用于激素不敏感性重症 哮喘患者的治疗。但是，其不良反应包括抑制 肾上腺皮质和使患者易于产生依赖性，应避免 滥用。
27
药物治疗
2. β2受体激动剂： 许多重症哮喘患者尽管接受ICS联合短效
β2受体激动剂（SABA）和（或）长效β2受体 激动剂（LABA）治疗，仍存在持续的慢性气流 阻塞。在联合LABA的基础上逐步增加ICS剂量 可能进一步改善哮喘的控制。不联合ICS，仅 单独应用过多β2受体激动剂（SABA、LABA） 则可能导致哮喘恶化。
2014ERS ATS重度哮喘指南解读
Phenotypes and clusters
SARP
Leicester
Lung function Age at onset Level of therapy
Sputum eosinophil counts
An eosinophilic phenotype may be more common in later onset severe asthma
Recommendation 7
• We recommend,
bronchial thermoplasty(支气管热成形术) ， performed in adults with severe asthma only in the context of an Institutional Review Board-approved independent systematic registry or a clinical study.
Recommendation 1
①Adults with severe asthma,
we suggest treatment guided by
clinical criteria +sputum eosinophil counts；
②Children with severe asthma,
we suggest treatment guided by clinical criteria alone
Fluticasone:500ug/d(6-12y);>500ug/d(>12y)
Four criteria
Mechanism
Th1细胞：分泌IL-2，INF-r; Th2细胞：分泌IL-4、IL-5、IL-13. Th1↓，Th2↑<=>哮喘气道变态反应性炎症
2014哮喘GINA指南解读定义、分型、诊断、 病情评估和监测
观察患者吸入装置的使用
重复肺功能
去除潜在危险因素或合并症
升级治疗
4级治疗3-6月后仍为好转需重新评估 病情及诊断
哮喘病人的回访
2014年GINA 解读
1、开始治疗后1-3月回访，此后3-12月
回访一次。
2、妊娠患者4-6周回访一次 3、如有发作，1周内回访
4、根据哮喘日志自行决定
致死性哮喘危险因素
总结
1、诊断标准：PEF变异率调整，新增2次就诊间歇肺功能变化
2、强调COPD合并哮喘（ACOS）
3 、激发试验因药物不同，标准不同
4、哮喘分型变化
5、对>5岁哮喘的诊断、监测等再分为6-11岁、12-39岁、40+岁
表型
• 最常见的表型包括： • ③迟发哮喘：一些成人尤其女性哮喘患者，初次 发生哮喘，这些患者多为非过敏性哮喘，常需要 大剂量吸入激素或对激素相对耐受。 • ④伴固定性气流受限的哮喘：一些患者长期哮喘， 因气道重塑产生固定气流受限。 • ⑤肥胖伴哮喘：一些肥胖的哮喘患者，呼吸道症 状明显，但气道嗜酸性粒细胞性炎症并不明显。
哮喘鉴别诊断 • 1.6-11岁：慢性UACS、吸入异物、支扩、原发性 纤毛运动障碍、充血性心脏病、支气管肺发育不 良、CF； • 2.12-39岁：慢性UACS、声带功能障碍、过度通气 与呼吸功能异常、支扩、CF、充血性心脏病、α1 抗胰蛋白酶缺乏、吸入异物； • 3.40岁以上：声带功能障碍、过度通气与呼吸功 能异常、COPD、支扩、心衰、药物相关性咳嗽、 实质性肺病、PE、中心气道阻塞
诊断
• 如果不能做肺功能或不能获得可变气流受 限的证据，开始治疗还是进一步检查或观 察取决于临床是否危急。如支气管激发试 验、过敏源测定等。
2014GINA指南解读
2014GINA指南解读——与儿童哮喘相关内容中国实用内科杂志2014-09-24 发表评论(1人参与) 分享作者：中国医科大学附属盛京医院小儿呼吸内科尚云晓冯雍支气管哮喘（简称哮喘）是小儿常见慢性肺部疾病，早期确诊及规范化治疗对预后至关重要。
全球哮喘防治创议（GINA）委员会自1993年成立以来，一直致力于在全球范围内推广哮喘的防治策略。
GINA方案1995年首次出版后，不断进行修订和更新，以反映此领域的最新进展，从而保持了指南的先进性和权威性。
2014年5月，GINA委员会根据近年来的研究数据等再次对指南进行了修订，相对于之前版本，在哮喘定义、儿童哮喘的诊断、评估、治疗和管理等方面有较多更新，并给出了较多的图表和流程图。
本文将对GINA2014版与儿童哮喘相关的更新部分进行解读，以便读者深入理解新版指南的变化，从而有益于对儿童哮喘的防治。
1 哮喘的定义GINA2014版对哮喘的定义进行了重要更新，将哮喘定义如下，“哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病；具有喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状病史，伴有可变的呼气气流受限，呼吸道症状和强度可随时间而变化”。
既往指南中强调“哮喘是由多种细胞和细胞组分共同参与的慢性气道炎症”，而新版指南则更强调了哮喘是一种“以慢性气道炎症为特征的异质性疾病”。
笔者理解将哮喘定义为“异质性”，是提示我们哮喘疾病的复杂性和多样性，是存在个体差异、由多因素共同影响和作用的结果，如遗传因素、环境因素和宿主因素等。
新版指南在定义中还尤其强调了“可变的呼吸道症状”和“可变的呼气气流受限”，并且用于以后哮喘的诊断、评估及管理。
2 哮喘的分型哮喘在临床表现上和对治疗的反应上都具有一定的异质性，故人们一直致力于探讨哮喘的分型，目的在于更好地治疗和管理哮喘。
GINA2012版根据气道炎症，将哮喘分为嗜酸性和非嗜酸性两种表型，但这两种表型在临床实际中难以确定，从而难以起到指导治疗作用。
重度哮喘的定义、评估和治疗_欧洲呼吸学会_美国胸科学会国际指南简介
专家组指出，该指南目标读者是管理成人和儿童重度哮 喘的呼吸医学和变态反应学专家，对普通内科医生、儿科医 生、初级保健医生、其他健康医疗专业人员和政策制定者也 有参考价值。有关方面也可以本指南为基础，制定适合当地 情况的指南。 笔者以为该指南全面反映了重度哮喘研究的最新成果， 有助于我国专科医生在临床工作中认识和提高重度哮喘的 诊断和管理水平，因此就其主要内容予以介绍。对于评估和 治疗的推荐意见，指南是以问题的形式提出的，总计８个问 题和推荐意见，笔者将按原文形式予以摘录，以客观地反映 指南的精神。 一、关于重度哮喘的定义 ＥＲＳ／ＡＴＳ专家组关于重度哮喘的定义见表１。重度哮 喘的诊断过程分为以下３个阶段。 １．确定哮喘诊断并识别出难治性哮喘：重度哮喘定义 中不可或缺的一步是除外那些表现为“难治性”哮喘、但对 其中的混杂因素进行合理的诊断和（或）治疗后可极大地改 善病情的病例（见“评估”部分）。因此指南推荐，表现为“难 治性哮喘”的患者应首先由哮喘专家对其哮喘诊断予以证 实并进行评估和管理达３个月以上。 ２．把重度哮喘从相对较轻的哮喘中鉴别出来：当哮喘 的诊断得到证实、合并症得到诊治后，重度哮喘的定义为“需 要大剂量吸入糖皮质激素（简称激素）另加一种控制药物 ［和（或）全身激素］以防止其变成‘未控制’哮喘，或在这种 治疗下仍表现为‘未控制’哮喘”。这一定义包括那些曾充 分试用过上述治疗但因无反应而停药的病例。对于６岁以 上患者，“金标准或国际指南推荐的治疗”是大剂量吸入激
特应性（ａｔｏｐｙ）和变态反应（ａｌｌｅｒｇｙ）与哮喘相关。然而 大多数流行病学研究结果显示，重度哮喘与特应性／变态反 应的相关性比轻度哮喘弱，皮试反应阳性的比例比轻度哮喘 低。特应性与哮喘严重度的相关性在儿童更强。对于所有 患者，明确特异性ＩｇＥ（皮肤挑刺试验或血清检测）和过敏原 暴露与症状之间有无关联，可有助于识别促进哮喘症状和发 作的因素。 伴发鼻一鼻窦炎的比例可高达７５％～８０％。鼻息肉见于 少数成人患者，在哮喘儿童并不常见。 胃食管反流（ＧＯＲ）见于６０％一８０％的患者，临床试验 结果显示，抗反流治疗对哮喘控制效果并不明显。尽管鼻窦 炎和胃食道反流病（ＧＯＲＤ）治疗对重度哮喘的影响还不清 楚，但当这些合并症存在时，应采取相应治疗。ＧＯＲＤ和鼻一 鼻窦炎都会加重声带功能异常。此外，ＧＯＲＤ和鼻一鼻窦炎 本身引起的症状有时类似哮喘。 肥胖也是与难治性哮喘相关的一个常见合并症。 吸烟可使哮喘难以控制。吸烟可改变气道炎症，使其对 激素治疗的反应性降低。环境烟草暴露也与不良的哮喘结 局相关。测量尿液或唾液中的可替宁（Ｃｏｔｉｎｉｎｅ，尼古丁在体 内的代谢产物）可发现被动烟草暴露的证据。 焦虑和抑郁在重度哮喘成人常见，约２５％～４９％，但常 存在诊断不足问题，因此推荐进行适当的心理评估和专家转 诊。但心理治疗对哮喘结局的益处尚未明确，最近的一项荟 萃分析评价了包括不同的放松和行为技术在内的心理干预 对成人和儿童哮喘的影响，也没能显示确切的疗效获益。 除了与哮喘相关的合并症外，在长期重度或难控制性哮 喘，应对治疗相关的合并症进行评估，尤其是与大剂量吸人 和全身激素相关的并发症。 ３．识别哮喘表型（第３步）：哮喘，特别是重度哮喘，已 被认为是一种异质性疾病，并非对现行的治疗都有相似的反 应或具有相同的临床病程。虽然目前还没有被广泛接受的 特异性哮喘表型的定义，但识别特定表型的一些特征，将有 助于预测不同的自然病史，而且可能会最终促成靶向治疗或 其他更有效的治疗方法。目前认为，在进行激素治疗和特异 性靶向（例如抗ＩｇＥ、抗ＩＬ－５和抗ＩＬ一１３抗体）治疗时，嗜酸粒 细胞炎症、变应，陛／Ｔｈ２型免疫反应以及肥胖，可能是有帮助 的特征或表型。
《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》要点
《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》要点支气管哮喘（哮喘）是一种慢性气道炎症性疾病，具有明显的异质性和复杂的病理生理表现。
重症哮喘表现为控制水平差，严重影响患者生活质量，占有巨额医疗资源，加重社会经济负担，是哮喘致残、致死的主要原因。
因此，提高重症哮喘的诊治水平对改善哮喘的整体控制水平、预后及降低医疗成本具有重要意义。
一、定义长期以来，国内外对重症哮喘的定义尚不统一。
本共识结合2014年欧洲呼吸学会/美国胸科学会（ESR/ATS）指南，将重症哮喘定义为：在过去的一年中，需要使用全球哮喘防治创议（GINA）建议的第4级或第5级哮喘药物治疗，才能够维持控制或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”哮喘。
重症哮喘分为以下2种情况：一种为第4级治疗能够维持控制，但降级治疗会失去控制；另一种为第4级治疗不能维持控制，而需要采用第5级治疗。
前一种情况称为单纯重症哮喘，后一种情况为重症难治性哮喘。
二、流行病学和疾病负担重症哮喘的发病率在成人和儿童中均无明确的流行病学资料。
重症哮喘患者住院和急诊就医频率明显增加，导致疾病诊治过程中卫生资源消耗巨大。
三、病理和病理生理学1. 气道炎症异质性明显：2. 气道重塑严重：3. 与遗产因素相关：4. 糖皮质激素反应性降低：四、影响哮喘控制的因素（一）依从性差（二）环境因素1. 常见的过敏原：2. 烟草烟雾：3. 大气污染：4. 职业性暴露：（三）药物药物可以诱发或加重哮喘，至今发现可能诱发哮喘发作的药物有数百种之多。
（四）共患疾病影响哮喘控制的共患疾病很多。
1. 上呼吸道感染：2. 鼻炎-鼻窦炎、鼻息肉：3. 社会和心理因素：4. 声带功能障碍（VCD）：5. 肥胖：6. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）：7. 内分泌因素：8. 胃食道反流（GERD）：五、临床表现1. 早发过敏性哮喘：2. 晚发持续嗜酸性粒细胞炎症性哮喘：3. 频繁急性发作性哮喘：4. 持续气流受限性哮喘：5. 肥胖相关性哮喘：六、诊断和评估鉴于哮喘患者对症状的感知能力、依从性、用药技术等差异很大，影响哮喘控制的因素众多，必须由哮喘专科医师正规治疗、规律随访才能做出重症哮喘的诊断。
2014年全球哮喘防治创议（GINA）简介
2014年全球哮喘防治创议（GINA）简介作者：何权瀛来源：中国医学论坛报日期：2014-09-26自2002年起，GINA报告每年更新一次。
与2013年相比，2014年新版的GINA具有以下几个新的改进。
⑴哮喘定义的更新。
提出哮喘是一种异质性疾病，核心内容是症状和呼气流量的变异性。
⑵强调应尽可能确立哮喘的诊断以尽量减少哮喘治疗中的不足与过度，并提出特殊人群如何确立哮喘诊断的建议，包括已接受治疗的患者。
⑶提出若干可用于评估哮喘症状控制和引发不良后果危险因素的实用工具。
⑷提出一套完整的哮喘管理路径，承认吸入糖皮质激素(ICS)治疗的基本作用，还提出了根据每个患者的特点、不同的不断变化的危险因素、患者自身的选择偏好以及实际情况实施个体化治疗的框架。
⑸在考虑实施升级治疗前应考虑并提出某些常见问题，包括吸入用药技术不正确、依从性不佳，强调应充分利用现有药物达到疗效最大化。
⑹对哮喘进行持续管理，通过制订哮喘活动书面计划早期开始哮喘自我管理，若可能，进而延伸到初级护理管理和急性期护理乃至随访。
⑺为使推荐意见有效适用于不同保健系统、可行治疗方案、社会经济条件、健康文化水平及种族，GINA2014进行了策略更新。
此外，新版文件中还包括以下两个新章节。
⑴关于5岁及以下儿童哮喘患者管理的文件，首次单独发表于2009年。
GINA2014整合这部分内容，意味着其涵盖了全年龄段哮喘诊断和管理。
⑵哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)重叠综合征(ACOS)的诊断，为GINA和COPD全球创议(GOLD)共同参与的一个项目，并由两个委员会共同发布。
哮喘的定义、描述和诊断哮喘是一组异质性疾病，常见特征是慢性气道炎症。
其定义是具有呼吸症状病史，包括喘息、气短、胸部发紧和咳嗽，症状及程度可随时间变动而变化，并伴可变性气流受限。
哮喘诊断应根据特有的症状类型和可变性气流受限证据，通过支气管舒张剂可逆性试验或其他试验加以证实。
若可能，在开始实施控制性治疗前提供哮喘诊断证据。
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2014年ERS/ATS重度哮喘国际诊治指南发布
目标人群
初级保健提供者、肺病、过敏症专科医师
指南背景与目的
大多数哮喘患者使用现有药物能够得到有效治疗，但5％~10％的患者为重度或难治性哮喘。
本指南对重度哮喘的定义进行了更新，并讨论了重度哮喘的可能表型，为临床医生治疗儿童（年龄≥6岁）和成人重度哮喘患者提供了建议。
已证实为哮喘，且明确合并症的患者，如在前一年需要使用高剂量吸入糖皮质激素（ICS）加一种二线药物如长效β2-受体激动剂（LABA）支气管扩张剂或在前一年≥50％的时间需要口服糖皮质激素控制病情（或尽管接受上述治疗，哮喘仍未得到控制）时，则可定义为重度哮喘。
要点
1.明确哮喘的诊断、评价与哮喘变现类似或者与哮喘相关的疾病（例如，支气管炎、囊性纤维化、充血性
心力衰竭、过敏性支气管肺曲霉病）。
对于表现不典型的患者，可进行高分辨电脑断层扫描。
2.评估患者的合并症和诱发因素：如鼻窦炎、鼻息肉、心理因素、声带功能障碍、肥胖、吸烟、阻塞性睡
眠呼吸暂停、过度换气综合征、激素的影响（经前、经期、绝经期）、甲状腺疾病、症状性胃食管反流疾病、药物（阿司匹林、非甾体抗炎药、β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂）。
3.确定哮喘表型（如过敏、嗜酸性粒细胞、肥胖、早发或晚发）的特点。
可以进行痰嗜酸性粒细胞计数的
医学中心应采用这项技术。
4.对于ICS治疗无应答的激素耐药患者，除高剂量ICS或LABA，可考虑小剂量茶碱或长效抗胆碱剂，
如噻托溴铵（思力华）。
痰嗜酸细胞计数可用于指导成人患者治疗，但不推荐测定呼出气一氧化氮。
对于过敏性哮喘患者，可考虑试用奥马珠单抗（索雷尔）。
不推荐甲氨蝶呤和大环内酯类抗生素。
抗真菌药物仅用于过敏性支气管肺曲霉病患者。
支气管热整形术因治疗重度哮喘患者的现有证据可信度“非常低”，仅应在临床试验或登记研究中使用
ERS/ATS工作组关于年龄≥6岁者重度哮喘的定义
在过去的1年需要指南建议的全球哮喘创议（GINA）4~5级哮喘药物治疗[大剂量吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β2受体激动剂（LABA）或白三烯调节剂/茶碱]或全身激素治疗≥50%的时间，以防止变成未控制哮喘，或即使在上述治疗下仍表现为未控制哮喘。
未控制哮喘须至少符合以下一条。
①症状控制差：哮喘控制问卷（ACQ）评分持续＞1.5，哮喘控制测试（ACT）评分＜20(或GINA指南定义为“非良好控制”)；②频繁重度发作：在过去1年中2次或以上全身激素治疗（每次超过3天）；③严重发作：在过去1年中至少1次住院、入住重症监护室（ICU）或接受机械通气；④气流受
限：适当停用支气管扩张剂后，一秒钟用力呼气容积（FEV1）＜80%预计值[同时FEV1与用力肺活量（FVC）比值（FEV1/FVC）降至＜正常值下限]。
得到控制的哮喘在上述大剂量ICS或全身激素（或联合生物制剂）减量时恶化。
重症哮喘的诊断过程
第1阶段：确定哮喘诊断并识别难治性哮喘
重度哮喘诊断中不可或缺的一步是除外那些表现为“难治性”哮喘、但对其中的混杂因素进行合理诊治后，病情可获极大改善的病例。
因此指南推荐，表现为“难治性”哮喘的患者应首先由哮喘专家对其哮喘诊断予以证实并进行3个月以上的评估和管理
第2阶段：鉴别轻度与重度哮喘
当哮喘的诊断得到证实、合并症得到诊治后，重度哮喘的定义为“需要大剂量ICS另加一种控制药物[和（或）全身激素]以防止其变成未控制哮喘，或在该治疗下仍表现为未控制哮喘”。
这一定义包括那些曾充分试用过上述治疗但因无反应而停药的病例。
对于6岁以上患者，“金标准或国际指南推荐的治疗”是大剂量ICS联合LABA、白三烯调节剂、茶碱和（或）长期全身激素作为基本治疗。
第3阶段：确定重度哮喘是否得到控制
没有满足未控制哮喘诊断标准的患者，如果在激素减量时哮喘恶化，也符合重度哮喘的定义。
符合这一定义，预示着患者具有高度的未来风险、来自疾病本身的风险（哮喘发作和肺功能丧失）以及药物不良反应的风险。
重症哮喘的评估
难控制性哮喘的评估是要点所在，内容包括：①确定“难治性”哮喘者哮喘诊断的必要评估；②对混杂因素和合并症的合理评估；③初步确定可能对优化治疗有用的表型。
第1步：明确哮喘诊断
对于哮喘的诊断，医生应持一定的怀疑态度。
据文献报告，非哮喘性疾病被误诊为未控制哮喘的比例高达12%~30%。
评估应从细致的病史采集开始，重点是哮喘相关症状，包括呼吸困难（及其与运动的关系）、咳嗽、喘息、胸闷和夜间憋醒。
此外，应了解疾病发作的触发因素以及相关环境或职业因素。
在成人，可能被误诊为哮喘或与哮喘相关的疾病包括功能失调性呼吸困难/声带功能异常、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、过度通气伴惊恐发作、充血性心力衰竭、药物不良反应、支气管扩张/囊性纤维化等。
第2步：评估合并症和促成因素
鉴于文献报告治疗不依从率高达32%~56%，因此对所有难控制哮喘患者都应评估其治疗依从性。
吸入装置使用不当亦属常见并应引起重视。
此外，多数大规模流行病学研究显示，重度哮喘与变应性/变态反应的相关性比轻度哮喘弱。
变态反应与哮喘严重程度的相关性在儿童中更为明显。
对于所有患者，明确特异性免疫球蛋白（Ig）E、过敏原暴露与症状间有无关联，有助于识别促进哮喘症状和发作的因素。
与难控制性哮喘和重度哮喘相关的合并症和促成因素包括：鼻-鼻窦炎/（成人）鼻息肉、声带功能异常、吸烟/吸烟相关疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、高通气综合征、胃食管反流病（症状性）、肥胖、激素、心理因素、药物等。
除与哮喘相关的合并症外，对于长期重度或难控制性哮喘患者，应对其治疗所致合并症，尤其大剂量吸入和全身激素相关合并症进行评估。
第3步：识别哮喘表型
哮喘特别是重度哮喘已被逐渐认为是一种异质性疾病，并非对现行治疗都有相似的反应或具有相同的临床病程。
虽然目前还没有被广泛接受的特异性哮喘表型定义，但识别特定表型的特征将有助于预测疾病自然史，且可能最终促成靶向治疗或其他更有效治疗。
嗜酸粒细胞炎症、变应性/辅助性T细胞（Th）2型免疫反应及肥胖，是在考虑哮喘治疗时可能有用的特征或表型。
通过现有方法，可识别早发性变应性表型、晚发性肥胖表型、晚发性嗜酸粒细胞表型等多种哮喘表型。
前述特征中，除血嗜酸粒细胞外，生物标志物检测由于操作复杂因而临床应用受到限制，且其在识别有临床意义的、能够指导治疗选择的哮喘表型方面的用途仍须进一步证实。
来源欧洲呼吸学会(ERS,European Respiratory Society) 美国胸科学会(ATS)。