最新新生儿泪囊炎
新生儿泪囊炎的科普知识
为什么新生儿会得泪囊炎？
遗传因素
某些遗传因素可能使个别婴儿更容易发展泪 囊炎，例如家族中有其他人患有类似问题。
这表明，遗传因素在泪道发育中可能起到一 定的作用。
如何预防新生儿泪囊炎？
务必遵循医生的用药建议，避免自行用药。
新生儿泪囊炎的治疗方法
手术治疗
对于反复发作或严重的泪囊炎，可能需要进 行泪道探通术等手术治疗。
手术通常在专业眼科医生的指导下进行，效 果较好。
如何判断是否需要就医？
如何判断是否需要就医？
症状持续
如果新生儿的流泪、分泌物情况持续不改善，应 及时就医。
尤其是在症状加重时，及时就医能够避免病情恶 化。
如何预防新生儿泪囊炎？
保持眼部卫生
定期清洁新生儿的眼睛，使用干净的水或生理盐 水，避免使用不洁物品。
在清洁时，建议从内眼角向外眼角轻轻擦拭，避 免刺激眼睛。
如何预防新生儿泪囊炎？ 定期检查
在新生儿期定期带婴儿接受眼部检查，及早发现 泪囊炎的迹象。
如有不适，应及时就医，避免症状加重。
如何预防新生儿泪囊炎？ 避免接触感染源
尽量减少婴儿接触不洁环境或有感染病史的人员 ，降低感染风险。
特别是在流感季节，保持环境卫生尤为重要。
新生儿泪囊炎的治疗方法
新生儿泪囊炎的治疗方法
非药物治疗
轻度泪囊炎可通过温热敷和轻柔按摩泪囊来 促进泪道的通畅。
通常建议在医生指导下进行，以确保安全有 效。
新生儿泪囊炎的治疗方法 药物治疗
如果出现感染，医生可能会开具抗生素眼药 水或口服药物来控制感染。
如何判断是否需要就医？ 伴随其他症状
泪道探通术治疗新生儿泪囊炎的临床护理效果
泪道探通术治疗新生儿泪囊炎的临床护理效果发布时间：2022-04-15T03:07:04.452Z 来源：《医师在线》2022年2期作者：李秀琴[导读] 泪道探通术治疗新生儿泪囊炎的临床护理效果。
李秀琴兰州市第一人民医院甘肃兰州 730050【摘要】目的：泪道探通术治疗新生儿泪囊炎的临床护理效果。
方法：选200例（221眼）新生儿泪囊炎均在表面麻醉下，采用冲洗时泪道探针在直视下从上泪点插入后探通泪道，行术前、术中和术后护理，随访3个月。
结果：221眼中治愈195眼，治愈率88.24%；1-12个月患儿治愈率优于13-24个月患儿。
结论：用冲洗式泪道探针行泪道探通术治疗新生儿泪囊炎的临床效果满意，操作简单，损伤小，安全可靠，疗效确切，治愈率高。
【关键词】泪道探通术；新生儿泪囊炎；临床护理新生儿泪囊炎是婴幼儿常见的眼病,其发病率较高,约占新生儿的5%左右，主要表现为泪溢、脓性或粘性分泌物较多。
其中泪道探通是治疗新生儿泪囊炎的有效方法。
对此病的治疗时机,多年来一直存在争议,有人认为一旦有脓性分泌物,即应采取泪道探通术治疗[1]。
鼻泪管探通术是治疗鼻泪管阻塞的有效方法,但对新生儿泪囊炎的治疗年龄目前尚无定论。
过去，主张有规律地压迫泪囊区,坚持数周,若压迫治疗无效,一般在1周岁内不宜手术处理,1周岁以后在全麻下行泪道探通术。
但因保守治疗效果差,患儿长期流泪溢脓,给患儿和家长都带来痛苦。
本院眼科自2019年5月至2021年5月共门诊治疗200例(221眼)泪囊炎,采用挤压泪囊联合冲洗式泪道探通术收到良好效果,并进行随访观察，报告如下。
1.临床资料1.1一般资料本组200例(221眼)。
男110例(113眼);女90例(108眼)，年龄6个月~3岁5个月。
其中6~12月125例(136例)；12~24月40例(42眼)；24月以上35例(43眼)；眼部检查:均为单眼或双眼均有溢泪或黏液性分泌物溢出，指压泪囊区有黏液性分泌物自泪小点溢出，排除泪小点及泪小管阻塞或其他病变引起的溢泪和脓性分泌物溢出，而确诊为新生儿泪囊炎。
新生儿泪囊炎是怎么形成的
新生儿泪囊炎是怎么形成的*导读：新生儿泪囊炎是大多是先天造成的，具体指新生婴儿由于鼻泪管下端的胚胎残膜没有退化，阻塞鼻泪管下端，导致泪液和细菌潴留在泪囊内，引起继发性感染。
新生儿泪囊炎是新生儿中很常见的疾病。
……新生儿泪囊炎是大多是先天造成的，具体指新生婴儿由于鼻泪管下端的胚胎残膜没有退化，阻塞鼻泪管下端，导致泪液和细菌潴留在泪囊内，引起继发性感染。
新生儿泪囊炎是新生儿中很常见的疾病。
导致新生儿患泪囊炎的原因可能是孩子出生的时候，受到母体产道的挤压，正常的情况，鼻泪管末端的瓣膜会破裂，使得鼻子和眼泪之间的通道畅通。
但如果瓣膜没有破裂，就会使眼泪无法通过鼻腔排出，眼泪没有了出口，就会在泪囊中越积越多，形成脓包，如果感染的细菌毒性比较强，再加上治疗不及时，就会形成泪囊炎。
目前，新生儿患泪囊炎的比率有上升的趋势，这可能与剖腹产的比率居高不下有关。
剖腹产婴儿没经过产道挤压，鼻泪管末端的瓣膜更容易保持完好无损的状态，从理论上来说，也就更容易导致新生儿泪囊炎的出现。
新生儿的父母要密切留意孩子的状况，如果发现孩子眼睛有异常，有泪囊炎的症状，要马上到医院治疗。
新生儿泪囊炎的早期症状有流眼泪，眼睛有大量分泌物，如果泪囊感染了细菌，细菌可能会累及皮肤引起湿疹，所以眼睑出现湿疹也是泪囊炎的早期症状。
一旦发现孩子有以上症状，要尽快进行医治，耽误了治疗的最佳时机，可能会影响孩子的一生。
部分新生儿泪囊炎患者是能够自愈的，并不是全部都需要进行手术。
目前治疗新生儿泪囊炎的办法包括向下挤压泪囊法、加压冲洗法和泪道探通冲洗法。
此外，还可以在家里帮宝宝按摩泪道，进行保守治疗，但必须持续4个月以上才能够治愈，如果按摩的方法无效，宝宝的症状越来越严重，就需要考虑手术治疗，新生儿泪囊炎一般痊愈率较高家长无需太过担心。
新生儿泪囊炎有哪些症状？
新生儿泪囊炎有哪些症状？
*导读：本文向您详细介绍新生儿泪囊炎症状，尤其是新生儿泪囊炎的早期症状，新生儿泪囊炎有什么表现？得了新生儿泪囊炎会怎样？以及新生儿泪囊炎有哪些并发病症，新生儿泪囊炎还会引起哪些疾病等方面内容。
……
*新生儿泪囊炎常见症状：
眼屎多、眼睛痒、流泪
*一、症状
1、有三大症状：流泪，大量的眼屎，眼睑湿疹(泪液里有感染的东西，刺激眼睑皮肤，产生湿疹)。
婴儿出生后1～2周，发现泪囊部有肿块，有弹性，没有红、肿、压痛等急性炎症表现，偶尔可引起急性泪囊炎的症状。
*以上是对于新生儿泪囊炎的症状方面内容的相关叙述，下面再看下新生儿泪囊炎并发症，新生儿泪囊炎还会引起哪些疾病呢？
*新生儿泪囊炎常见并发症：
结膜炎、蜂窝织炎、脑膜炎
*一、并发病症
新生儿长期泪囊炎对眼部之安全是严重之威胁，进行性角膜溃疡或眼部贯通伤，内眼手术等均可引起全眼球炎。
角膜感染严重者可致角膜穿孔、失明。
亦常并发急性结膜炎，边缘性角膜炎等，若为肺炎链球菌感染，会引起匐行性角膜溃疡若为链球菌，感染扩散至泪囊周围组织时，可导致面部丹毒;向后可引起化脓性筛窦炎。
也可扩散到眼眶而引起眶蜂窝织炎全眼球炎，甚至进入颅内引起脑膜炎而致死亡。
*温馨提示：以上就是对于新生儿泪囊炎症状，新生儿泪囊炎并发症方面内容的介绍，更多疾病相关资料请关注疾病库，或者在站内搜索“新生儿泪囊炎”可以了解更多，希望可以帮助到您！。
新生儿泪囊炎早期治疗临床观察
疗１ １ ２例 １ １ ７眼新生儿泪囊炎 ， 男４ ９例 ５ ｌ 眼， 女６ ３例 ６ ６眼 ， 单眼 ｌ Ｏ ７例 ， 双 眼 ５例 ， 年龄最 小 ２周 ， 最 大 ８个月 ， 平均 年龄
３ ． ２ 个月 。患儿持续溢泪 、 伴或不伴有脓性分泌物 ， 挤压泪囊 区
有黏液或脓液 自下泪小点溢出 ， 排 除急性结 膜炎、 睑内翻、 倒睫
２个月前就诊患儿 ， 大部分通过泪囊 区按摩 即可治愈 ， 少部分按
泪道探 通治愈 ３ 例 ３眼； 有 ７例无 最终 结果记 录。治愈 患儿通
过门诊 复查或 电话 随访 ３个 月无复发 。 结论 新生儿泪囊 炎早 就诊 、 早治疗 ， 效果 良好 。
摩治疗后 无效 ， 通过 泪道 冲洗治愈 ， ３例患儿经泪道探通 治愈。
全都遮盖鼻泪管开 口。 鼻泪管发育不完全 ， 没有完成“ 管道化” ， 或 留有膜 状物阻塞是 婴儿溢泪 的主要原 因 ，可单眼或双 眼发
病『 １ ］ 。约有 ２ ％～ ４ ％的足月产婴儿可能有此种残膜 阻塞 ， 但 大多
物， 然后滴抗生素 眼药水 １ 滴， 数分钟后进行泪囊 区按摩 ： 即用
【 关键词 】新 生儿泪 囊炎
早期治疗
按摩
滴眼药
治愈 患儿通过 门诊复查或电话随访 ３ 个 月无复发 。
３ 讨 论
新生儿 泪囊炎是 临床常见的ｄ ｌｌ ｉ 眼病 ， 是 由于鼻 泪管下端 的胚胎性残膜没 有退化 ， 阻塞鼻 泪管下端 ， 泪液 和细菌潴 留在 泪囊 内 ， 引起继发感 染所致 ， 常于 出生 后不久家 长发现患 儿持 续溢泪 、 伴或不伴有脓性分泌物而就诊。２ ０ ０ ９年 ３ 月—２ ０ １ ２年
对我 院 １ １ ２例 １ １ ７眼新生儿泪囊炎惠儿 ， 采取 经泪
泪囊炎症状和治疗
发病年龄除新生儿泪囊炎由于特殊发育异常引起以外一般多发生在中年以后老年多于儿童和青年，50岁发病率最高。
性别倾向对新生儿无差异。
成人泪囊炎则女性较多占75%～80%，可能女性的骨鼻泪管管径较狭窄，鼻指数较大(鼻指数=鼻宽×100/鼻高)或者女性好哭而擤鼻少导致泪液滞流在种族方面，黑人较白人少。
X线检查黑人的鼻泪管短而宽，腔隙较大。
黄种人由于鼻指数较大，可能患泪囊炎也较多不少病例有遗传表现，遗传方式为常染色体显性遗传，但也有变异而仅传给女性者。
遗传主要影响组织结构的造型如鼻泪管的大小形状等，是发生泪囊炎的解剖基础。
炎症引起确切原因至今尚无定论泪囊炎常继发于邻近组织如结膜鼻腔和鼻旁窦的炎症，新生儿泪囊炎或一些特殊感染如结核或梅毒等。
原发于泪道系统者，原因不清楚。
正常情况下泪道黏膜完整，泪液引流通畅，泪液有一定抗菌能力，泪囊并不容易发生炎症一个重要的诱发因素是下泪道阻塞所致的泪液潴留。
开始时并不是器质性阻塞，而是由于鼻泪管黏膜暂时的充血水肿，而膜性鼻泪管居于骨管内，黏膜的血管、淋巴管丰富，稍微肿胀即可造成阻塞，使泪囊内容物潴留易于细菌滋生，黏膜为细菌感染炎症更促进充血水肿，形成恶性循环若细菌毒力不强，泪囊持续慢性炎症，最终形成鼻泪管固定性阻塞每遇毒力强的细菌进入泪囊，即可引起急性发作多数感染来自邻近的鼻腔、鼻旁窦或泪囊周围组织非特异性泪囊炎的主要细菌是肺炎链球菌其次是葡萄球菌、大肠埃希杆菌和摩拉克菌，少数为绿脓杆菌或淋病双球菌还有多种因素影响这个过程： 1.解剖因素骨鼻泪管的变异多，有的比较狭窄。
特别鼻低平或面部狭窄者，其管径细小，黏膜稍有肿胀即可导致阻塞。
发育时期鼻泪管管道不全或黏膜皱褶形成管腔内径会太小黏膜肿胀可使之完全阻塞。
组织疾病影响附近组织疾病的影响鼻部的疾病如下鼻甲肥大或鼻中隔偏曲均可导致鼻泪管下端机械性阻塞；鼻腔的炎症如急性、血管神经性、增殖性或化脓性炎症等，感染既可直接扩散至泪道也可刺激黏膜肿胀，引起鼻泪管下端阻塞；萎缩性鼻炎其黏膜萎缩，鼻泪管下端扩大，感染可由此直接向上扩散；擤鼻时感染性分泌物更易进入鼻泪管，而引起泪囊炎。
婴儿常见的泪腺问题及处理方法
婴儿常见的泪腺问题及处理方法泪腺问题是许多婴儿面临的常见问题之一。
在婴儿的眼睛周围，泪腺会分泌出一种液体，当这种液体无法正常排出，就容易导致泪腺问题。
本文将介绍婴儿常见的泪腺问题以及相应的处理方法，帮助父母们更好地应对这些问题。
一、泪腺炎泪腺炎是指泪腺发炎引起的问题，常见症状包括眼睛周围红肿、结痂、分泌物等。
对于泪腺炎的处理，可以采取以下措施：1. 温水擦拭：用温水蘸取化妆棉或纱布轻轻擦拭宝宝眼睛周围的分泌物，注意不要用力揉搓，以免刺激宝宝的眼睛。
2. 避免刺激：避免宝宝接触刺激性物质，如香烟、粉尘等，这些物质会导致泪腺炎的加重。
3. 配合医生治疗：如果宝宝的泪腺炎情况严重，建议及时就医，根据医生的建议进行治疗。
二、泪囊炎泪囊炎是指泪腺到鼻腔的通道发生堵塞或感染导致的炎症，宝宝泪眼常流就是泪囊炎的典型症状。
以下是处理泪囊炎问题的方法：1. 触摸按摩：用温暖的手指轻轻按摩宝宝眼角处，以促进泪液流动。
按摩时要注意力度要适中，不要过于用力。
2. 纸巾清洁：经常使用纸巾轻轻擦拭宝宝眼角处的分泌物，保持眼部清洁干净。
3. 冷热交替敷：可用温水和冷水轮流敷在宝宝眼角处，每次约20秒，有助于舒缓炎症。
4. 就医治疗：如果宝宝的泪囊炎情况较为严重，建议及时就医，寻求医生的指导和治疗。
三、泪道闭锁泪道闭锁是指泪液无法正常流入鼻腔，导致泪液滞留在眼睛中，常见症状为眼泪大量渗出。
以下是处理泪道闭锁问题的方法：1. 温水冲洗：用温水蘸取化妆棉或纱布，轻轻冲洗宝宝眼睛处，有助于改善泪液滞留情况。
2. 眼部按摩：用温暖的手指轻轻按摩宝宝的泪腺部位和眼角，促进泪液顺利流动。
3. 辅助方法：在医生指导下，可以使用一些辅助方法，如泪道按摩器帮助通畅泪液流动。
4. 就医治疗：如果宝宝的泪道闭锁问题持续存在或症状较为严重，建议及时就医，接受专业治疗。
总结：婴儿常见的泪腺问题包括泪腺炎、泪囊炎和泪道闭锁。
处理这些问题时，父母可以采取适当的措施，如温水擦拭、眼部按摩等，但需要注意力度和方法的正确使用。
浅谈新生儿泪囊炎的治疗
刚出生的宝宝，若眼睛总是被“眼眵”（俗称眼屎）遮住，就需要警惕新生儿泪囊炎。
什么是新生儿泪囊炎新生儿泪囊炎为婴幼儿常见眼病，足月新生儿泪囊炎发病率高达5%。
其临床表现为溢泪，晨起眼部分泌物多，部分患儿可见泪囊局部隆起，伴内眦部皮肤充血或湿疹。
新生儿泪囊炎主要与鼻泪管下侧开口处胚胎残膜（Hasner 瓣）发育异常或开口处上皮碎屑堵塞鼻泪管，导致细菌、泪液潴留于泪囊，继发感染。
若未及时进行干预，可能引起泪囊瘘、角膜感染及急性泪囊炎等严重并发症，更严重时，可能影响患儿眼部发育及视功能。
新生儿泪囊炎的治疗新生儿泪囊炎的治疗，多采用阶梯疗法。
1—3个月龄的患儿先予以泪囊区按摩处理，配合局部抗生素滴眼液的使用。
具体按摩手法：家属修剪指甲、洗手，自患儿患侧鼻梁处，自上而下轻柔按摩泪囊区，指腹紧贴患儿皮肤，脉冲式按摩，确保力度均匀、适当，避免伤害患儿皮肤，3分钟/次，3次/天，抗生素眼液4次/天，按摩坚持1月。
无效者不建议长期按摩，因婴幼儿骨质相对较软、皮肤娇嫩，长期按摩可能导致局部变形、皮肤破损。
临床中泪道探通时发现好多患儿鼻泪管下端开口处堵塞较重，需使用较大的力量方可探通，这样的患儿再怎么按摩或者冲洗都没有太大意义，所以坚持按摩一个月没有效果的可直接探通或待月龄满3个月后行泪道探通术。
如果患儿出现局部皮肤红、肿、热、痛等急性炎症表现禁忌按摩。
3个月龄以上的患儿，可在表面麻醉下进行泪道探通术，有研究表明，泪道探通术的成功率与患儿的月龄有密切关系，小于6个月龄的患儿治愈率为98%，6—12个月龄为96%，13—18个月龄为77%，18—24个月龄为54%，大于2岁的患儿治愈率仅为33%。
另外对于探通失败或复发的患儿，需要在鼻内镜辅助下进行探通，可以直观地看到患儿下鼻道情况，有无下鼻道肿物或下鼻甲紧贴鼻腔外侧壁，从而找到探通失败的原因，若探通3次以上仍复发的，可考虑行泪道置管术。
而对于骨性鼻泪管阻塞的患儿，可先予以抗生素眼液抗炎，1岁后再次尝试探通，仍失败的可待患儿3岁后在鼻内镜辅助下做相应处理。
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目前国内外对新生儿泪囊炎的治疗多采用
“阶梯状”治疗模式，即泪囊区按摩、泪
道冲洗、泪道探通术、鼻泪管经验的医师行2次或2次以上泪道探通 后泪道仍不通畅的患儿，则考虑该患儿新 生儿泪囊炎可能由鼻泪管或鼻部畸形产生 的阻塞所致，泪道探通术治疗效果不佳，
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对于新生儿泪囊炎急性发作形成急性泪囊 炎的患者，要特别引起重视。表现为患眼 充血和流泪，有脓性分泌物，泪囊区局部 皮肤红肿、坚硬，疼痛和压痛明显，炎症 可扩展到眼睑、鼻根和面额部，甚至可引 起眶蜂窝织炎，严重时可出现畏寒和发热 等全身不适。数日后红肿局限，出现脓点， 若脓肿穿破皮肤，脓液排出，炎症减轻。 ___________________________________
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对于新生儿泪囊炎行泪道探通术的的时机 一直是一个争议的焦点。
Repka MX等将6～48月龄患儿分为4组，研究首次泪道探通术治疗新生 儿泪囊炎的治愈率，结果显示患儿年龄越大，泪道探通术治愈率越低， 建议尽早治疗，也有研究认为手术在3～8月龄之间进行为宜，也有学 者认为出生1月后即可行泪道探通。 我支持的观点：年龄在3月龄以下的患儿，泪小点及泪小管均细小， 睑裂窄，泪小点不易暴露，探针插入困难，易发生损伤，手术难度增 大。6月龄以后患儿，随着年龄的增长，行泪道探通术治愈率逐渐下 降，因此建议在患儿3～6月时行泪道探通术，增加治愈率和安全系数。
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局麻泪道探通注意事项 医患沟通：讲解手术风险及并发症，签字。 1.探通过程中，可能发生呛咳等意外危险。治
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按摩的作用 1、按摩可以增加泪囊内的静水压，进而通 过压力传导使得鼻泪道中膜性的阻塞物破 裂，促使鼻泪管下端开放，解除阻塞。 2、按摩可以排出泪囊中的滞留的泪液，减 少以至于排除细菌培养环境。 3、按摩可使泪囊中形成相对负压，让药液 ___________________________________
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新生儿泪囊炎可单眼或双眼发病，主要表 现有泪溢、黏性或脓性分泌物、泪湖等症 状，泪道冲洗不通畅且有粘液或脓性分泌 物反流。严重者可能导致急性泪囊炎甚至 泪囊脓肿，脓肿破溃流脓引起泪囊瘘进而 严重影响泪液引流，发展为慢性泪囊炎， 部分患儿可能出现严重结膜炎症并诱发角 膜炎症，影响视力，导致严重后果。同时 ___________________________________
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• 膜性阻塞，破裂后即使破孔很小，随着时间延长会逐渐扩大，而不像 成年患者泪道激光或探通后泪道瘢痕增生而重新阻塞。
• 探通时动作应轻柔，注意规范操作，尽可能避免医源性泪道损伤至关 重要。假道
• 多次探通无效，且确认无假道形成者，可以考虑置管治疗，一般可治
。 愈，如置管无效，可以考虑进行鼻内窥镜下DCR＋置管术
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• 泪道冲洗 普遍认为，对1月龄以上的婴幼儿如果行
泪道按摩无效，可选择行泪道冲洗，也有 部分研究者认为，1月龄以内即可行泪道冲 洗，方法：表面麻醉后，固定好婴儿的四 肢与头部。用左手示指向眼外眦方向推开 下睑以暴露下泪小点，扩张泪小点后用带 有针管的冲洗针插入下泪小管，首先用抗 ___________________________________
新生儿泪囊
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新生儿泪囊炎是小儿常见的眼病，约占婴幼 儿的5％～6％。其原因绝大多数是由于泪液 排出部在胚胎发育中逐渐形成，其中鼻泪管 的形成最迟，导致出生时鼻泪管下端鼻腔开 口处常被先天性膜组织（Hasner瓣）或上皮 碎屑部分或全部遮盖，使鼻泪管阻塞或狭窄， 使泪液长期储留而继发感染形成泪囊炎，极 少数是由于鼻泪管或鼻部畸形产生的阻塞所
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对于新生儿泪囊炎不同年龄段治疗方式的 选择一直是各方争论的焦点。
既往研究多认为出生后6个月内泪道处于发育阶段，故选 择保守治疗，先泪道按摩加抗生素滴眼液，再泪道冲洗。 若保守治疗无效，待患儿满6个月后，再行泪道探通术。 泪道探通术是公认的治疗新生儿泪囊炎快速而有效的方法。 对于6月～4岁的患儿，经过保守治疗后鼻泪管未开放，初 次行泪道探通术治愈率在70%～89%之间。
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• 泪道按摩 临床研究报道，1～3月龄的患儿行泪道按
摩效果最佳，而对6月龄以上的患儿效果较 差。泪道按摩是一种非创伤、经济方便治 疗方法，通过对鼻泪管施加一定的压力从 而促使鼻泪管下端开口处的封闭膜组织开 放。
按摩方法：1、用拇指或食指指腹压迫泪 ___________________________________ _______________
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• 泪道探通 术前准备：术前清除患者口腔内食品等
异物，以防术中误吸，有呼吸道疾病者暂 缓手术。使用爱尔卡因滴眼液点术眼内眦 部表面麻醉术眼。患者取仰卧位由助手或 患者父母固定其头部及四肢减少摆动。根 据患儿不同年龄选择5～8号冲洗式空心泪 道探针（6月龄以下选择5号或6号探针，6 月龄以上选择7号或8号探针），前端光滑 ___________________________________