新形势下如何进一步加强医保基金的监督管理

刘怀袖

( 淄博市医疗保险事业处；山东　淄博　255000 )

【摘　要】随着我国全民医保制度的快速推进，保障水平不断提高，医疗保险基金面临的风险急剧增加，医保监管工作面临着诸多新的挑战。新形势下如何进一步加强医保基金的监管，更加成为关系到整个医保基金能否收支平衡、医疗保险制度能否健康运行的关健。【关键词】医保基金；监管；对策

医保监管工作与医保支付制度密切相关，“监管”是“支付”不可或缺、不可替代的配套手段。随着我国全民医保制度的快速推进，基本医疗保险制度保障范围不断扩大，从初始阶段的几千万城镇职工覆盖到超过13亿城乡全体居民。保障水平不断提高，当期收支平衡、略有结余的统筹原则逐步被打破，医保基金支出压力越来越大，医疗保险基金面临的风险急剧增加，医保监管工作面临着诸多新的挑战。新形势下如何进一步加强医保基金的监管，更加成为关系到整个医保基金能否收支平衡、医疗保险制度能否健康运行的关健。

一、医保监管的基本状况

随着全民医保制度不断推进，覆盖面逐步扩大，参保人数快速增长。为满足广大参保人就医购药的需求，定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）的数量不断增加，规模不断扩张，民营资本也大量进入医疗保险服务市场，住院率持续攀升。以淄博市为例，截至2016年末，全市参保人数达到430万人，其中城镇职工参保132万人，城乡居民参保298万人，参保率常年保持在99%以上。纳入定点的医药机构（含村级卫生室）已达3560家，年支付51亿元。人多，点多，钱多，监管人员少的“三多一少”矛盾，给医保监管带来了巨大压力。特别是专职监管人员不足，区县监管力量薄弱的问题日益凸显。而医保服务和管理范围空前扩大，又对医保监管提出了更高要求。

二、存在的问题

（一）执行医保管理规定的意识淡漠

部分定点医院及其执业医师执行医保管理规定的意识淡漠，片面追求经济效益最大化，对参保人员住院指征掌握不严格，查体住院，挂床住院，小病大养、超限用药，超规定带药，违规辅助检查以及分解住院，冒名住院现象时有发生；民营医院“请人看病”成为普遍现象；有些医师甚至与不法分子串通，倒卖药品甚至伪造病历套取医保基金现象和案例屡见不鲜。上述行为人为的增加了管理的难度，直接侵害了医保基金的运行安全。

（二）违规使用医保个人账户资金

一些医保定点零售药店为了追求自身经济利益，允许甚至动员参保人员使用医保卡消费保健品或生活日用品、化妆品，变相或直接套取个人账户资金等违规现象在一定范围内难以得到遏制。部分参保人员为了贪图小利，出借、冒用医保卡等就医凭证，甚至为不法分子违法贩卖医保药品提供便利。

（三）恶意利用政策设计的缺陷

很多省市规定，在使用门诊慢性病购药、治疗时，首先冲抵使用个人账户资金，不足部分才可按规定比例予以报销。基于这种政策规定，很大程度上使参保人员产生了误读误解，部分定点单位从自身利益角度的恶意歪曲宣传和鼓动，诱导参保人先持社保卡（医保卡）购买生活用品或其他非药品，将个人帐户清零，然后再到定点机构购买慢性病药品，造成了医保基金和个人账户资金的双支出。

三、医保基金监管工作中存在的难点（一）调查取证困难

医疗行为是专业技术特点非常明显的行业，在治疗上医患信息处于不对称的地位，对于医疗机构的救治行为有时很难做出正确或者错误的界定。有些违规行为比较隐蔽，甚至会出现医患合谋串通

的情况，造成了调查取证的困难。

（二）实时有效的监督和控制难

由于医生的个人收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成了“开大处方、多做检查”的激励机制。而对医保患者来说，在药品消费方面已缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖，因此在花了很多冤枉钱的同时，也加大了医保基金的支出。

（三）违规标准界定难

由于违规行为比较隐蔽，违规形式和手段日趋多样化，判断医生的医疗服务行为是否规范、合理绝非易事，监管重点从对医疗机构逐步延伸到执业医师的医疗服务行为等，对监管的精细化、科学化水平提出了更高的要求。人们常说的合理检查、合理用药、合理治疗因缺乏定量标准更是难以把握。

四、新形势下加强医保基金监管的思路（一）打造专业化监管队伍

在完善医保监管体系建设的基础上，加强医保监管队伍的专业化建设，提升业务水平，创新监管方法，转变以事后监管为主的监管模式，逐步实现事前、事中、事后的全方位监管。

（二）加强信息化手段

充分利用现代信息技术手段，以建立“事前预防、事中控制、事后审核”为核心内容的信息系统，促进医疗服务全过程监控。通过构建统一的疾病代码库、医疗服务药品商品库、医用材料库、服务项目关联库等信息库，建立健全医疗服务监控专业知识库体系。通过接诊诊疗信息、医嘱信息、结算信息的采集和传送，满足全面的业务提醒，强化限用药品、限用材料和限用项目的处理和分析。通过建立医保医师库、药师库、医保专家库，将医保监管触角延伸至医生、药师，从而实现全方位的医疗服务监控及稽核管理，最终实现对医保所有参与方的全面监督管理。

（三）多部门联合执法

成立由纪检监察部门牵头，人社、卫计委、药监、工商、审计、公安等部门参与的联合执法队伍，建立多部门对定点医药机构联动监管模式。通过实行部门联动，形成工作合力，建立联合防控和打击机制，加大对涉及医疗保险重大要案的查处力度，加大纠正医疗保险服务违约行为的力度，加大对骗保欺诈行为的处罚力度。建立情报互动、重大问题协商机制，并及时公开相关信息。对严重侵害医保基金安全的违法行为，应该严格依据法律法规，充分发挥法律的威慑作用，依法严厉打击医保欺诈行为，对于构成犯罪的，要及时做好涉嫌骗取个人账户资金案件的移送工作，一律交由司法机关追究刑事责任。

（四）广泛宣传，加强社会监督

通过通报典型案例，设立医保宣传专栏，印发倡议书等多种形式，加大宣传力度，提高定点医药机构从业人员和参保人员遵纪守法、维护基金安全的意识。采取聘请社会监督员，提高举报奖励标准等方式，增强监管力量，鼓励全民参与医保基金监管，实现社会监督。

参考文献：

[1]李建梅.强化医保监管的三个突破口[J].中国医疗保险,2011(5).

[2]李建梅,罗永兴.医保监管与支付制度改革联动[J].中国医疗保险,2012(10).

张掖市城乡居民基本医疗保险基金管理办法

张掖市城乡居民基本医疗保险基金管理办法第一条为规范城乡居民基本医疗保险基金的管理，保障城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）基金稳健运行，根据《甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》（甘医保发〔2019〕46号）、《甘肃省城乡居民基本医疗保险基金财务管理办法》（甘财社〔2017〕59号）、《张掖市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》（张政办发〔2019〕74号）及相关规定，制定本办法。第二条居民医保基金遵循统一管理、分级征缴，统一使用、分级核算，统一监管、分级负责的管理体制，实行基金统收统支。第三条居民医保基金纳入财政专户，实行收支两条线，专款专用，单独建账，独立核算。第四条市医保部门负责全市居民医保基金市级统筹工作；市级医保经办机构负责全市居民医保基金协议管理和业务经办指导工作。县区医保部门负责本县区居民医保工作；县区医保经办机构负责辖区居民医保基金协议管理和业务经办工作。各级财政部门负责落实居民医保本级政府补助资金，并对基金收支管理情况实施监督。各级税务部门负责居民医保基金征缴工作。第二章基金预算第五条市级医保经办机构应按照国家和省上规定的表式、时间和编制要求，根据本年度基金预算执行情况和下年度影响基金收支的相关因素，编制下年度基金收支预算草案，经市医保、财政和税务部门审核后，按规定程序报批。县区医保经办机构结合实际提出预算建议，并按照有关规定上报，作为编制市级预算的依据之一。第六条坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制基金收支预算，原则上不得编制赤字预算。第七条审批后的基金预算不得随意调整。在执行过程中遇特殊情况需要调整时，需按年初基金预算编制审批程序办理。第三章基金筹集第八条县区税务部门应严格执行市上下达的征缴计划，全面完成基金征缴任务，确保居民医保待遇按时足额支付。第九条县区税务部门应按日汇总居民医疗保险费，按旬由国库经收处（商业银行）“待报解社会保险费”专户缴入中国人民银行国库。第十条中国人民银行国库按旬将居民医疗保险费划转至市财政专户。第十一条县区当年本级政府补助资金应按规定在当年3月底前全额上解市财政专户。

基本医疗保险基金管理规定

基本医疗保险基金管理规定 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

基本医疗保险基金管理制度加强基本医疗保险基金管理是城镇基本医疗保险制度健康运行的必要条件因此我院积极做到以下几点一、基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，实行收支两条线，做到专款专用。二、不得从基金中提取管理费用。三、基金支出，要严格按照统筹基金和个人帐户的支付范围，量入为出，以收定支。坚持做到统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人自付；统筹基金要做到以收定支，收支平衡。四、要切实加强对基本医疗保险基金支付、使用的审计和监督，建立事前、事后、事中的监督机制。同时还要加强社会监督。五、建立健全基金预决定制度、财务管理制度和内部审计制度。六、增强服务意识，对定点医疗机构申报的医疗费要做到，准确无误、审核及时、结算及时、拨付及时。实施严格的管理方式（一）机构管理 1．建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。（二）医务管理

1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。（三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。（四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

XX医院关于2019年医保基金监管专项检查工作的整改报告

XX医院关于2019年医保基金监管专项检查工作的整改报告 2019年7月下旬，省医疗保障局检查组对我院医保基金使用情况进行现场抽查，实事求是地指出了工作中存在的主要问题和不足，对我们进一步理清工作思路，明确工作重点，全面改进和做好今后医保基金规范管理各项工作，具有十分重要的指导意义。按照检查组指出的问题和不足，我院立即组织进行分析、整改。现将整改情况报告如下：一、抓好整改工作的组织部署我院高度重视、诚恳接受检查组的反馈意见，并采取有力的举措，完成整改工作。 1.加强组织领导。成立了由院长、书记为组长，班子其他成员为副组长，各相关科室负责人为成员的整改工作领导小组，为整改工作提供强有力的组织保障。同时成立医院医疗收费管理工作领导小组，加强和规范医疗服务收费管理工作。 2.制定整改方案。检查组反馈意见后，我院立即根据检查存在的问题，制定了《XX医院关于落实医保基金监管专项检查整改工作的通知》，并将整改任务落实到各个科室，明确了整改措施、责任领导、责任科室，限定了整改期限。领导小组加强对整改工作的统筹协调和督促检查，召开专题会议对整改工作的推进情况进行协调、督促，深入推进整改工作的落实。

二、从严从实抓好整改工作 1.末梢血糖测定按葡萄糖测定(血糖仪)收取,编码为025*********。 2.十二导联心电图检查已包含长二导联项目,不再收取附加导联费用。 3.加强对限制性使用范围药品的管理，如注射用兰索拉唑、长春西汀注射液、注射用艾司奥美拉唑钠、马来酸桂哌齐特注射液等医保限制用药严格按医保制度执行。 4.心脏彩色多普勒超声已包含普通心脏M型超声检查、普通二维超声心动图，不再另行收费。 5.全身麻醉的费用项目内涵包括气管插管,不再收取气管插管术的费用。 6.心电监测费用包含心电电极片，不再另行收取心电电极片的费用。 7.停止收取无创心功能监测费用。 8.非重症监护患者不再收取一次性血氧探头，麻醉恢复室监护不再收取一次性血氧探头。 9.脑功能检查、面神经功能主观检查属于神经系统体检，已包含在住院诊查费中，不再另行收费。 10.收取全身麻醉费用的同时不再收取一次性全麻包。 11.康复科医嘱开普通针刺、电针、穴位贴敷治疗、拔罐疗法等，病程记录中要明确具体穴位已整改到位。

关于提高医疗保险定额的申请

关于提高医保病人费用定额的申请潮州市社会保险基金管理局：潮安县东凤华侨医院是东凤镇唯一一家综合性医疗卫生服务的中心卫生院，是全镇唯一一家医保、新型农村合作医疗定点的医疗机构。全镇现有人口近10万人，包括外来人口及周边总服务人口30余万人。医院占地面积14500平方米，建筑面积9510平方米，医院现有医技人员近200人，其中副主任医师1名、主治医师3名、执业医师27名，及其他专业师级职称18名，具备一支技术较高、业务较强的专业技术队伍。医院分设门诊部、内儿科、外骨科、妇产科及B 超、放射、检验等辅助科室。拥有进口CT、500mA电视遥控X光机、300mA X光机各1台，彩色和黑白B超机、彩色经颅多普勒、电解质分析仪、生化分析仪、自动血球计数仪、血凝仪、尿液分析仪、手术显微镜、眼科裂隙灯、牙科综合治疗机、骨科牵引床、麻醉机、多功能手术台、多孔手术无影灯、婴儿抢救台等万元以上医疗设备20余台套；拥有多参数心电监护仪和母婴心电监护仪共7台，微量输液、注射泵共9台，进口呼吸机1台，抢救车6辆等医疗抢救设备，能随时完成内科急、危、重病人的救治；外骨科能顺利开展阑尾炎、胃穿孔、肾结石、胆囊摘除、甲状腺瘤、剖腹产、子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫外孕、青光眼、白内障摘除人工晶体植入、骨折内固定、人工股骨头置换、特大疝气环填充式补片等外、妇科手术。医院目前基本具有二级医院医疗设备、业务技术能力。同时随着社会经济发展和人口老龄化、心脑血管疾病、心肺疾病、糖尿病、眼科手术发病率明显增加。一般较重病人的住院时间比较长、住院费用也比较高。近年来，医院业务有较大发展，年门诊量20多万人次，收治住院病人3000余例。根据我院的医疗业务情况，申请新年度医保定额标准给予适当提高。

医疗保险基金管理制度

医疗保险基金管理制度一、责任单位医疗保险管理办公室财务办二、责任人责任人：吴天成；承办人：邹志平三、承办事项依据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度决定》（国发[1998]44号）、《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度的总体规划》（黑政发[1999]57号）及《鸡东县城镇职工基本医疗保险实施细则》（鸡劳字〔2010〕1号）。四、承办事项所需的要件 1、收缴：财务部门收缴医疗保险费前，必须先由基金征缴部门核定缴费基数，参保单位持支票和缴费收据到财务部门缴费。通过银行代扣方式缴纳医疗保险费的参保单位，由县财政局收付中心实行集中代扣，在规定划款工作日结束后，由医保中心财务部门接收扣款数据，进行到帐处理，后由基金管理科室完成这部分参保单位的缴费录入任务。 2、支付：与定点医疗机构和定点药店结算时，必须由定点医疗机构和定点零售药店提供账号、户名、开户行信息，按规定报送医药费申报单，医保中心审核部门打印结算单，经主管领导审查合格后由财务部门为定点机构拨付药费。统筹药费结算时，必须由参保单位提供账号、户名、开户行信息，由医保中心财务室将审核合格的药费拨付到参保单位账户，由参保单位为参保患者发放医药费。

五、办理程序（1）基金收入环节根据社会保险基金管理规定，在国有商业银行开设医疗、工伤、生育保险基金收入户，对缴费单位，财务部门根据基金征缴标准缴费，并将所收医疗保险费存入收入户，医保中心财务部门在与银行对帐核准后，定期将收入户存款转入财政专户。（2）基金支付环节根据社会保险基金管理规定，在国有商业银行开设三险基金支出户。财务部门对各审核完毕的定点医疗机构和定点零售药店结算汇总并填写用款申请书，向财政部门请款，待财政部门将款项从财政专户拨入县医保中心医疗保险基金支出户后，再由财务人员向定点医院、定点药店及参保单位支付款项。 (3)基金核算 ①根据上述两个环节传递的原始凭证编制记帐凭证，并对记帐凭证进行复核，复核无误后装订记帐凭证。 ②根据原始凭证、记帐凭证及科目汇总表登记各项保险基金明细分类，并定期进行对帐，保证帐帐相符。 ③每月与开户银行对帐，确保帐帐及帐款相符。 ④按要求定期编报会计报表，正确反映基金的收支结存情况，并提供基金筹集、使用、管理等情况的分析报告。 ⑤年度终了前，根据本年度基金预算执行情况和下年度基金收支预算，编制次年的基金预算；年度终了后，编制年度基金决算报表及财务报告，并逐级上报。

医院医保管理制度

医院医保管理制度为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度： 1、对医保患者要验证卡、证、人。 2、定期对在院患者进行查房，并有记录。 3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。 4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。 5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。 6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。 7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。 8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。 9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。 10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。 11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。

医保卫生材料审批管理制度 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。 2、审批流程：（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。（2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。（3）分管领导审批同意购置并签署意见。 3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。 4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。

关于城乡居民基本医疗保险基金征缴实施方案

关于城乡居民基本医疗保险基金征缴实施方案根据《X市人民政府办公室转发市医改办等部门关于城乡居民基本医疗保险基金征缴实施方案的通知》（X政办[X]180号）和《X 市医疗保障管理局X市财政局关于做好X年城乡居民基本医疗保险征缴工作的通知》（X医保[X]99号）精神，制定我区城乡居民基本医疗保险基金征缴实施方案,具体内容如下: 一、指导思想和工作目标全面贯彻落实省、市党委、政府关于深化医药卫生体制改革精神，进一步深化医疗保障制度改革，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，提高保障水平，促进城乡居民基本医疗保障制度持续、健康发展。二、主要工作内容（一）统一覆盖范围。即覆盖我区除参加城镇职工医保以外的其他所有城乡居民，以及在当地就读的大中专院校学生、中小学生、驻地武警等。对于长期居住（一年以上）的非从业的港澳台人员、外国籍人员及持有居住证（有效期内）的未稳定就业人员，可根据自愿原则，参加居住地的城乡居民基本医疗保险。城镇职工医保、城乡居民医保个人只能选择参加其中一种，不得重复参保。（二）统一筹资政策 1.筹资标准

X年城乡居民基本医疗保险执行统一的个人缴费和政府补助相结合的筹资方式和缴费标准。城乡居民基本医疗保险个人（含未成年人）缴费标准为220元/人，财政补助不低于国家确定的标准。 2.缴费时限 X年10月1日至12月31日为X年度集中参保登记和缴费时间。全户外出家庭和12月31日前未及时上户口的新出生人员可放宽至次年2月28日。其他时间不再办理参保缴费手续。在缴费时限内确认的精准扶贫对象，可在次年的2月28日前办理参保缴费手续。（三）统一参保登记城乡居民参保登记实行属地管理，按户为单位进行参保登记，由乡、镇政府（街道办事处）负责辖区内人员信息采集、录入和个人参保缴纳费用收取等工作，村（居委会）级经办人员协助办理，X市医保中心X管理部负责审核。在当地就读的大中专院校学生、驻地武警官兵、宗教教职人员由所在的学校、单位负责信息采集、录入和个人参保缴费等工作，X市医保中心X管理部负责审核。 1.缴费方式（1）X年城乡居民参保缴费由乡镇政府（街道办事处）统一组织代收代缴。新增参保人员可通过社区及村委会进行缴费，续保可通过微信、银行代扣、现金缴存等多种方式进行缴费。（2）大中专院校学生以学校为单位，由学校统一代收代缴，武警官兵由单位代收代缴。

医保违规自查及整改情况汇报

医保工作自查及整改情况的汇报 xxx医保局: 为了积极配合好我省组织开展的医保监管“百日攻坚战”活动，对照活动的相关要求，重点查找突出问题，优先防范履职风险，加快推进精准监管，切实维护基金安全，为本院的医保工作创造良好环境。我院于2018年7月19日对本院的医保工作进行了一次全面的自查,根据存在的问题逐条梳理并进行了整改。现将自查及整改情况汇报如下：一、存在问题 1、部分人员对医保政策掌握不够，对住院患者进行医保知识宣传欠到位，对医保协议的相关条款掌握的不太清楚明了。 2、个别医务人员未让患者在需自费的药品、诊疗项目、医用耗材告知书上签字认可。 3、被抽查的病历中有过渡检查及过渡治疗的情况。 4、被抽查的病历中有对抗菌药物使用不规范的情况 5、被抽查的病历中有患者的信息录入不符的情况。 6、被抽查的病历中有手术时间与医嘱时间不符的情况。 7、被抽查的病历中存在用药不规范现象，如凭经验和习惯用药的现象。 8、对员工医保政策的宣传及医保知识培训力度不大,宣传用语欠规范。 9、被抽查的病历中有“三不合理”(不合理检查、不合理治疗、不合理用药)、“七不吻合”，其中住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病历记录有不吻合的情况。 10、门诊个别医生在收住院患者时,对入院指征把握不严。 11、存在多计费、少计费、漏计费的情况。二、整改措施 1、立即召开全院职工大会，认真学习贯彻XXX县《医保监管工作暨警示教育工作会议》精神，以XX县红十字医院为反面教材，对全院职工进行了一次警示教育，并与全院职工签定了医疗服务《承诺书》(附件一)。 2、对全院职工分次分批进行医保政策及医保知识培训。

医院医疗保险管理制度守则

医院医疗保险管理制度为了加强对医保工作的管理，使医保工作各项政策落到实处，根据我院与鄂、莫两旗医保局签订的服务协议的要求，结合我院实际制订本规定，望大家遵照执行。一、凡接诊医保病人的医生必须有执业资格，否则医保局将不予报销相关费用。二、接诊医生要认真核对证、卡、人，并要求其立即到医保科进行住院登记，不准将非参保人员转换成参保人员，否则其费用不予报销，并追究责任人相关责任。三、住院医保病人必须24小时在院，凡医保局巡查发现住院病人一次未在院的，其所有费用不予报销。四、要因病施治，合理检查，不超病种用药和滥检查，对医保范围外用药及检查、超出报销范围的服务项目必须征得患者或家属同意后方可使用，否则不予报销。五、超过100元的可核报的一次性医用材料经患者同意签字后方可使用。医保病人需要做特殊检查和特殊治疗（超过300元的检查和治疗项目）的必须填写《特殊检查审批表》（此审批表需附病历中存档）到医保科审批，并经主管院长批准后方可按比例报销，否则不予报销。六、医保病人医药费比例必须控制在3：2范围之内，既医疗费用不低于60%，药品费用不超过40%。七、无正当理由的超大剂量使用药品，超出部分费用由经治医生个人负担。开具与病情无关（包括门诊慢病患者）的检查及用药，非必须的连续两次（包括两次）以上结果阴性的特殊检查，医保局不予报销费用。八、不准“搭车开药、检查”，出院患者限带7天的口服药品，不符合规定的带药可在门诊自费购药，医保局不予报销。九、严格执行物价政策，任何人不得擅自提高或降低收费标准，否则造成后果由当事人负责。

十、所有医保病人费用出院时一次性结清。费用清单、收据应及时打印，要求准确、清晰，对于因清单或收据辨认困难造成患者无法报销，损失由科室承担。十一、本院有能力诊治的患者，不准转院，对弄虚作假骗取转院的，不予报销费用。十二、以上凡经医保局检查或患者举报发现，除由责任人和所在科室负担相关费用外，对责任人可停止其处方权，给予发生额2-3倍的罚款，严重者停止其执业资格。慢性病各病种辅助检查项目慢性病门诊治疗纳入统筹基金管理的各病种根据病情需要可以做以下辅助检查：一、肺结核：胸片、痰检、肝功、血常规、血沉。二、糖尿病：尿常规、血糖(空腹、餐后)、血离子(K+、Na+、Cl-、 C02CP)、肾功、血脂、血粘度、果糖胺、心电图、眼底。三、原发性高血压二、三期：眼底、心电图、心彩超、心脏平片、尿常规、肾功、血脂、血粘度、血糖。四、恶性肿瘤：胸透、平片、钡透、B超、活检(病理)、内窥镜检查、脱落细胞检查、肝功、肾功、AFP、血离子、心电图、血、尿、便常规。五、尿毒症血液透析、肾移植术后抗排异治疗：血常规、尿常规、肾功能、肝功能、血离子、血浆蛋白、血药浓度测定、双肾B超、胸透、胸片、心电图、心彩超。六、白血病、原发性血小板减少性紫癜：血常规、血型、尿常规、血离子、肝功能、肾功能、胸透、胸片、心电图、腹部B超、骨穿、腰穿。门诊医生根据慢性病患者的病种、病情开具相应的辅助检查项目，患者可以享受门诊报销待遇。请各科室严格按照上述要求，对不予报销项

医保基金安全管理制度

医保基金安全管理规定为加强我区医疗保险基金安全，明确基金安全主体责任，防范风险，提升基金管理水平，特制定本规定。基金安全管理是一项系统工程，制度涉及面广且需精细化，本规定包含以下九个方面，请各部门、全体工作人员遵照执行。 1、基金安全管理责任制区医疗保险事业处（以下简称医保处）是管理全区医疗保险基金的主体经办机构，医保处主任承担基金安全管理领导责任，为医疗保险基金安全管理第一责任人。分管副主任、信息科、业务科、稽核科、财务科科长和办公室主任在各自业务职能范围内承担主办责任。各科室工作人员根据岗位和业务范围承担业务责任。责任追究按照《中华人民共和国社会保险法》及省市区基金安全管理相关规章执行。 2、基金收支管理制度 1）医疗保险收缴一律通过农业银行支行转账入我处收入户，不得接受任何现金、支票、证券或其他票据的缴费。 2）医疗保险报销支付一律通过网银转账操作，将报销款项打入报销人银行卡或存折，严禁现金支付。 3）银行账户管理要明确收入户、支出户功能。收入户余额月底全额转入财政专户外，不得发生其他支付业务；支出户只接受财政专户拨付基金及该帐户的利息收入，不得发生其他支付业务。 4）完善经办管理模式，按照市处要求规范使用各类收缴、支付和查询

子系统，财务凭证制作必须使用计算机业务接口制作凭证。 5）严格执行业务初审确认和复核制度，切实做到货币资金的保管和账务处理相分离，票据与财务印章相分离，网银支出录入和审核支付相分离，财务人员持证上岗。 3、内部牵制制度： 1）会计不能同时担任出纳。 2）出纳不得兼管收入、费用等帐簿登记工作，不得兼管稽核和会计档案保管工作。 3）非出纳人员不得经管现金、有价证券和票据。 4）出纳不得保管签发支票所使用的全部印鉴。 5）会计主管人员应随时抽查盘点现金，随时核查银行存款余额调节表(帐)。 6）材料、物品的采购与验收、保管人员适度分离。 7）材料、物品的记帐员不得兼任储藏保管职务。 8）材料、物品的盘点由办公室负责人、财务部门负责人牵头，会计、实物保管员及其他人员共同进行。 9）业务审核与经办，业务稽核与经办、审核人员相分离。 4、回避制度：单位任用会计实行回避制度。单位领导人、会计机构负责人的近亲属不得在本单位从事会计工作；会计的近亲属不得在同一会计机构从事会计工作。 5、现金、银行票据安全管理制度： 1）用于零星支付的现金、银行票据必须放入保险柜中，保险柜只能由

居民医保管理办法

福建省城镇居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法第一章总则第一条为保证城镇居民基本医疗保险制度稳健运行，规范城镇居民基本医疗保险基金的财务管理，根据《社会保险基金财务制度》（财社字〔1999〕60号）和《财政部、人力资源社会保障部关于加强城镇居民基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知》（财社〔2008〕116号），以及《福建省人民政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》（闽政〔2007〕29号）精神，结合实际，制定本办法。第二条本办法适用于各统筹地区根据国家和省有关规定设立的城镇居民基本医疗保险基金。但城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行一体化管理，选择执行新型农村合作医疗基金管理制度的除外。第三条本办法所称城镇居民基本医疗保险基金（以下简称基金），是指未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖的中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民（以下简称城镇居民）自愿参保缴费、有条件的用人单位对职工家属参保缴费的补助以及政府补助等形成的基金。第四条城镇居民基本医疗保险实行设区市统筹，基金实行统一筹集、使用和管理。条件暂不具备的设区市，可先实行“统一政策、分级管理、收支平衡、适当调剂”的办法，具体办法由设区市确定。第五条统筹地区财政部门和劳动保障等行政部门对基金实行监督管理，并由医疗保险经办机构（以下简称经办机构）具体负责基金的日常业务管理和会计核算工作。

第六条基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，合理筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，组织落实基金的计划、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。第七条各统筹地区财政部门在社会保障基金财政专户中设立城镇居民基本医疗保险基金专账（以下简称财政专户），专门管理和核算基金。基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。任何地方、部门、单位和个人均不得挤占、挪用、借用，不得用于平衡财政预算，不得用于经办机构人员和工作经费。第八条经办机构的财务会计人员应按照基金财务会计制度的相关规定做好财务管理和会计核算工作，准确反映基金运行情况，监督基金的安全、有效使用。第二章基金预算第九条基金预算是指经办机构根据城镇居民基本医疗保险制度和管理政策编制的、经规定程序审批的年度基金财务收支计划。第十条基金预算的编制。年度终了前，经办机构应按照财政部门规定的表式、时间和编制要求，根据本年度基金预算执行情况和下年度影响基金收支的相关因素，编制下年度基金预算草案。第十一条基金预算的审批。经办机构编制的年度基金预算草案，由劳动保障等行政部门审核汇总，经同级财政部门审核并报经同级政府批准后，财政部门应在15日内及时向劳动保障等行政部门批复预算。劳动保障等行政部门应在财政部门批复预算之日起15日内将预算批复

基本医疗保险基金管理制度

基本医疗保险基金管理制度加强基本医疗保险基金管理是城镇基本医疗保险制度健康运行的必要条件因此我卫生站积极做到以下几点一、基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，实行收支两条线，做到专款专用。二、不得从基金中提取管理费用。三、基金支出，要严格按照统筹基金和个人帐户的支付范围，量入为出，以收定支。坚持做到统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人自付；统筹基金要做到以收定支，收支平衡。四、要切实加强对基本医疗保险基金支付、使用的审计和监督，建立事前、事后、事中的监督机制。同时还要加强社会监督。五、建立健全基金预决定制度、财务管理制度和内部审计制度。六、增强服务意识，对定点医疗机构申报的医疗费要做到，准确无误、审核及时、结算及时、拨付及时。实施严格的管理方式（一）机构管理 1．建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查医保制度规定的执行情况。

4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。（二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。（三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。（四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

医院医保管理制度

医院医保管理制度一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。相应措施。四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

医保基金使用管理自查报告3篇

医保基金使用管理自查报告3篇严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。今天为大家精心准备了，希望对大家有所帮助! 医保基金使用管理自查报告1 为落实我县广政办字【20xx】第51号文件精神，《广平县医疗保险定点医疗机构医保基金风险全面检查专项行动实施方案》的有关要求，我院立即组织相关人员严格按照我县医疗保险的政策规定和要求，对医保基金使用情况工作进行了自查自纠，认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：一、提高思想认识，严肃规范管理为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长为组长，相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、自我管理。严格按照我院与医保中心签定的《广平县城乡居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、

规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制度，结合科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保部门。开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生;对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。三、建立长效控费机制，完成各项控费指标我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合

基本医疗保险基金管理规定

基本医疗保险基金管理规定 Document number【AA80KGB-AA98YT-AAT8CB-2A6UT-A18GG】

基本医疗保险基金管理制度加强基本医疗保险基金管理是城镇基本医疗保险制度健康运行的必要条件因此我院积极做到以下几点一、基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，实行收支两条线，做到专款专用。二、不得从基金中提取管理费用。三、基金支出，要严格按照统筹基金和个人帐户的支付范围，量入为出，以收定支。坚持做到统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人自付；统筹基金要做到以收定支，收支平衡。四、要切实加强对基本医疗保险基金支付、使用的审计和监督，建立事前、事后、事中的监督机制。同时还要加强社会监督。五、建立健全基金预决定制度、财务管理制度和内部审计制度。六、增强服务意识，对定点医疗机构申报的医疗费要做到，准确无误、审核及时、结算及时、拨付及时。实施严格的管理方式（一）机构管理 1．建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。

3．监督检查医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。（二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。（三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。

《医保基金审计监管体系研究》

《医保基金审计监管体系研究》【摘要】审计监管在医保基金监管体系中独具优势，应立足我国医保基金治理现状，从健全审计监管法律、优化配置审计资源、建立审计监管体系和完善大数据审计系统等方面着手，以内部审计为重点，明确监管理念和实施路径，从而形成良好的医保基金审计监管法治秩序。【关键词】医保基金；监管；审计；法治我国医疗事业所面对的群体规模巨大、结构复杂、需求多样，医保基金因此具备覆盖面广、种类较多、影响力大等特点，客观上需要不断对其加强监管，提高治理水平。2020年2月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出：“加强医保基金监管能力建设，进一步健全基金监管体制机制，切实维护基金安全、提高基金使用效率。”医保基金监管涉及诸多专业领域，各国一般都实行多元化监管制度，完善我国医保基金审计监管体系势在必行。 1医保基金审计监管的治理机能审计是党和国家监督制度中的一项重要内容，在医保基金监管体系中可以体现出多元化的治理功能：首先，审计是对医保基金管理信息的再评价、鉴证和监督；其次，审计既可以从医保重大政策和相关措施的落实情况予以跟踪监督，还可以对领导干部们的经济责任进行审计；第三，从监管内容上看，审计监管既包括对医保基金使用的合法性监管，也涵盖对医保基金使用效率的监管。可以说，全方位、立体化的监管审计是提高医保基金管理水平的一项有效治理机制。我国

《医疗保障基金监管条例（征求意见稿）》指出，医保基金的监管体系主要由检查、信用管理、信息报告、飞行检查、智能监控、举报奖励、人大监督和社会监督等八类监管方式构成；审计在其中发挥的作用具体有以下三个方面：第一，审计监督本身就是一种信息规制工具，审计信息为整个医保基金监管体系提供了有力的监管依据。各国的审计监督结果都无一例外会以审计公告形式予以披露，从而在各利益相关方之间达到广泛治理的效果。我国也不例外。依据《中华人民共和国审计法》（以下简称《审计法》）第26条和第49条的有关规定，医保管理部门、定点医药机构等凡涉及医保基金使用的单位和环节，都必须及时披露基金的使用和管理情况。此外，我国的医保基金审计报告和审计整改报告历来也都是人大监督和社会监督的重要依据。《审计法》第5条规定：“必要时，人民代表大会常务委员会可以对审计工作报告作出决议”。第二，我国的审计监督具有处理处罚权，可以对医保基金使用中的各种违法违规行为进行制裁。与世界其他国家所采取的立法型审计、司法型审计和独立型审计体制不同，我国实行的是行政型审计体制，审计监督在性质上属于行政执法，具有处理处罚权。《审计法》第45、46条对审计处理处罚权做出了具体规定，赋予审计监督以较强的干预功能，审计机关、人民政府或者有关主管部门可以在法定职权范围内，对违反预算或有关财务规定的行为给予处理或处罚。第三，审计监督可以吸纳和整合各种社会监督力量。《中华人民共和国国家审计准则》（以下简称《审计准则》）第28条规定，审计机关可以从“群众举报、公众关注的事项”中调查审计需求，选

城镇居民医保管理办法

富顺华英医院城镇居民医保管理办法一、制度管理（一）组织管理。对城镇居民基本医疗保险的管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。充分利用现有管理服务体系，改进管理方式，提高管理效率。结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源。要探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织，完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要，切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。建立健全管理制度，完善运行机制，加强医疗保险信息系统建设。（二）基金管理。要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。（三）服务管理。对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，具体办法由劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因

素，合理确定医疗服务的范围。通过订立和履行定点服务协议，规范对定点医疗机构的管理，明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续，方便居民参保和报销医疗费用；明确医疗费用结算办法，按规定与医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。（四）充分发挥城市社区服务组织等的作用。整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围；对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。二、费用支付城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。与城镇职工医疗保险的区别一是面对人群不同。城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员；

上半年医保基金监督检查工作总结

2018年上半年医保基金监督检查工作总结根据《》等文件要求，结合医保中心年初制定的基金监督及稽核工作计划，基本实现了时间过半，任务完成过半的目标。现将具体工作开展情况汇报如下：一、规范内部管理一是建立健全内控管理制度。为加强岗位之间的监督与制衡，医保中心出台了财务管理、公车管理、基金管理等20余项规章制度，明确岗位职责，细化责任分工，从制度上把控业务经办流程的规范性操作；二是出台《》等专门的审计稽核规范性文件，用以指导内控监管、“两定”监管、参保缴费稽核等具体工作的开展，使审计稽核工作有章可循、有据可依；三是强化基金帐户管理。医保中心严格执行收支两条线，专款专用，2017年以来，根据上级文件要求，医保中心曾先后三次对医保基金收入户、支出户进行整合，进一步规范了医保基金账户管理。二、强化“两定”单位日常监管在对“两定”单位的监管上，医保中心采取网络监管和现场监管相结合的方式,严格履行入户随访制度,坚持撰写网络监管日志，推行“白+黑”、“5+2”工作法，对存在潜在

违规行为的定点医药机构进行突击检查、重点稽核、蹲点监管。截止6月30日，医保中心共对县内外30家定点医疗机构和10家定点零售药店实行现场监管60余次，复核入院患者身份信息644597 条，约谈定点医药机构11家，查处违规定点医疗机构21家（其中定点医疗机构15家，村所 2家，定点零售药店4 家），暂停2家村卫生室医保定点服务资格，追回违规资金112905.08元，扣罚质量保证金139768.57元，向司法机构移交违规套取医保基金案件1起，追回医保基金26983.58元。三、加大对参保单位的稽核力度制定年度稽核计划，根据日常监管掌控情况，确定重点稽核对象，采取书面稽核与实地稽核相结合的方式，严审工资基数，及时对欠缴单位下达催缴通知书，确保医保基金应收尽收。2018年上半年，医保中心共书面稽核参保单位家，实地稽核参保单位家，增加征缴金额元。四、存在问题（一）网络信息覆盖不全面。县外部分定点医疗机构未能进行软件统一，导致住院信息未能及时上传至监管平台，监管县外定点医疗机构的工作较为困难，难以达到实时监管。（二）基金支撑能力有待进一步提高。通过稽核发现，一是重症慢性病支出增速。随着医保扶贫力度的不断加强，

泸溪县城乡居民医保基金管理制度

泸溪县城乡居民医保基金管理制度第一章总则第一条为规范城乡居民医保基金财务行为,加强城乡居民医保基金管理，维护保险对象的合法权益,根据国家关于社会保险的有关法律、法规，结合我县实际，制定本制度。第二条本制度适用于我县城乡居民医保经办机构经办的新型农村合作医疗基金、(以下简称“城乡居民医保基金”)。第三条城乡居民医保基金是为了保障参合农民的基本医疗待遇，按照国家法律、法规，由个人按规定缴纳以及通过各级政府配套筹集的专项资金。第四条基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，依法筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，努力做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，并切实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。第五条为保证基金的按时足额收缴和支付，各乡镇、财政机关和经办机构根据工作需要有权按规定要求参合对象如实提供身份证或户口薄。第六条基金纳入单独的社会保障基金财政专户(以下简称“财政专户”),实行收支两条线管理，确保专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用。第二章基金预算第七条基金预算的编制。年终前，经办机构应按照财政部门规定的方式、时间和编制要求，根据本年度预算执行情况和下年度基金收支预测，编制下年度基金预算草案。第八条基金预算的审批。经办机构编制的年度基金预算草案，由卫生计生局汇总并报财政局审核，经县人民政府批准后，由财政局批复执行，并报上级财政、卫生计生局备案。

第九条基金预算的执行。经办机构要严格按批准的预算执行，并认真分析基金的收支情况，定期向同级财政、卫生计生部门报告预算执行情况。第十条基金预算的调整。遇特殊情况需要调整预算时，经办机构要编制预算调整方案，由卫生计生部门报县财政局审核，经县人民政府批准后，由县财政局批复执行，并报上级财政、卫生计生部门备案。第三章基金筹集第十一条基金收入包括：个人参合收入、利息收入、财政补贴收入。第十二条合管局要定期或定额将征集的基金缴存财政专户。缴存时须填制银行制发的进账单或划款凭证(一式多联)，并填写收入项目和具体金额。第四章基金支付第十三条基金要根据城乡居民医保的统筹范围，按照国家规定的项目和标准支出，任何部门、单位和个人不得以任何借口增加支出项目和提高开支标准。第十四条基金支出包括：统筹基金支出，门诊家庭账户支出大病保险支出。第十五条统筹基金包括：住院基金、门诊统筹基金。第十六条经办机构要根据财政部门核定的基金年度预算及月度收支计划，按月填写财政部门统一印制的用款申请书，并注明支出项目，加盖本单位用款专用章，在规定时间内报送县财政局。对不符合规定的凭证和用款手续的，财政部门有权责成经办机构予以纠正。财政部门对用款申请审核无误后，应在规定的时间内将基金从财政专户拨入支出户。第五章基金结余第十七条基金结余是指基金收支相抵后的期末余额。城乡居民医保基金的结余包括统筹基金结余和家庭账户基金结余。任何部门、单位和个人不得动用基金结余进行任何形式的直接或间接投资。