医保基金监管存在的问题及对策探讨

医保基金监管存在的问题及对策探讨

作者：柳建成

来源：《财经界·中旬刊》2020年第02期

摘要：医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分，医疗保险基金则是医疗保险制度有序运行的物质基础，其本身的安全有效运营直接关系到老百姓的切身利益，加强医保基金监督管理势在必行。

关键词：医保基金; 监管; 对策探讨

一、完善医保基金监督体系若干策略

（一）健全医保基金监管制度

医保基金作为社会保险基金的重要组成部分，是广大人民群众看病就医的救命钱，必须从法律法规规章制度层面严格规范。在2011年7月1日实施的《中华人民共和国社会保险法》的基础上，2014年4月24日全国人大常委会对《中华人民共和国刑法》第二百六十六条做出解释，明确了骗取医疗保险资金按诈骗罪依法追究刑事责任;2016年3月10日国务院印发了《全国社会保障基金条例》;地方政府为了加强社会保险基金的监督，保障社会保险基金安全，也相应制定了相关办法，如河北省人民政府出台了《河北省社会保险基金监督办法》《河北省医疗保障基金监督办法》等。

（二）建立高素质医保基金监管队伍

2018年国家医疗保障局的成立，对完善监管体系、理顺监管职能、提升监管实效起到了积极作用。在实际基金监管工作中，需要建立一支精通医疗药品、财务管理、信息技术、法律法规等专业人员组成的结构合理、配备齐全的监管队伍，提升基金监管的专业化水平，当好基金安全的守门人。

（三）推进医保支付方式改革

目前，按项目付費仍是医保支付的主要方式，在医保基金日益吃紧的情况下，加快和完善医保支付方式改革势在必行，主要是科学制定预算，坚持“以收定支，收支平衡”的原则，在合理监测医院服务量如门诊住院人次、服务质量如平均住院天数、次均费用等指标的前提下，确定医院医保基金总额预算指标，实行总额控制管理。

（四）推动医疗、医药、医保、医价四医联动

医疗、医药、医保、医价息息相关，密不可分。在医改的推进过程中，要重点处理好几个关系，一是医保与医药的关系，改革医药采购模式，实行联合限价阳光采购，制定医保支付结算价，实行最高限价阳光结算。规范药品流通秩序，严格执行药品购销“两票制”，减少层层加价环节，斩断药品耗材价格虚高回扣链条，釜底抽薪，挤压药品价格虚高空间;二是处理好医保与医疗的关系，充分发挥医保对医疗费用的调控引导和监督制约作用，加大对医疗服务行为不规范、医疗费用不合理增长的监管力度，遏制大处方、大检查、大化验，让公立医院回归公益性;三是处理好医保与医价的关系，通过挤掉药品耗材中的水分，腾笼换鸟，提高体现医务人员劳动价值的医疗服务价格，理顺医疗服务价格形成机制，建立医疗、医药、医保、医价四医联动的良好运行格局。

（五）严厉打击欺诈骗保行为。

通过常规检查、专项检查、飞行检查等方式，始终保持对医疗机构医保基金使用监管的高压态势，对骗保套保行为重拳出击，严惩重处。充分利用智能监控系统、大数据分析技术，将医保协议医院药品采购数据、HIS、LIS、PACS系统等与医保报销数据进行对比分析，筛查疑点数据，索定重点监控范围，提升监管效能。加大宣传力度，强化舆论引导，落实举报奖励制度，发挥群众监督的积极作用。

（六）加强医保基金的外部监管。

医保基金管理部门应定期向社会公布医保基金的筹集使用情况，接受社会监督;人大、财政、审计等部门应加强对医保基金使用情况的外部监管，特别是政府审计部门应至少每年对医保基金进行专项审计;医疗保障行政部门可以聘请第三方对定点医药机构使用医疗保障基金情况进行调查。

二、结束语

医保基金监管点多线长，面广量大，需要不断完善体制机制，创新监管模式，提高科学管理水平，最大限度发挥基金使用效率和效益。