妇科体格检查-妇产科体格检查共21页
妇产科病例doc
妇产科病例.doc病例报告患者姓名：张女士年龄：29岁主诉：停经40天，少量阴道流血，伴腹痛。
现病史：患者平素月经规律，周期28-30天，末次月经为X年X月X日。
停经40天出现少量阴道流血，呈暗红色，持续约1周，伴有轻度腹痛。
患者自测尿妊娠试验阳性，于当地医院就诊，行腹部B超检查示：宫内早孕，可见胎心搏动。
患者于X月X日因阴道流血量增多、腹痛加剧而就诊。
体格检查：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。
妇科检查：阴道少量流血，宫颈轻度糜烂，无抬举痛。
子宫稍增大，约停经周数大小，质中，活动可。
双附件区未及明显异常。
实验室检查：血β-HCG 19540mIU/ml，P 48.6pg/ml。
初步诊断：早期宫内妊娠，先兆流产。
处理方法：卧床休息，口服黄体酮胶囊100mg/次，每天2次；叶酸片0.4mg/次，每天1次；维生素E软胶囊1粒/次，每天2次。
复诊：患者用药后阴道流血逐渐减少，腹痛减轻。
于X月X日复查B超显示：宫内早孕（约7周），胚芽长21mm，胎心搏动良好。
复查血β-HCG26530mIU/ml，P 56.8pg/ml。
患者继续口服黄体酮胶囊至妊娠12周。
分析：1.该患者最可能的诊断是早期宫内妊娠、先兆流产。
患者为年轻女性，停经40天出现少量阴道流血，伴腹痛，自测尿妊娠试验阳性，B超检查示宫内早孕，可见胎心搏动。
结合患者病史、体查和实验室检查，可作出早期宫内妊娠、先兆流产的诊断。
2.先兆流产的病因可能有染色体异常、母体内分泌失调、子宫异常、免疫因素等。
该患者在胚胎发育正常的情况下出现少量阴道流血和腹痛症状，表明存在先兆流产的病因。
3.该患者经过卧床休息、口服黄体酮胶囊、叶酸片和维生素E软胶囊等处理后，症状得到明显改善。
黄体酮是常用的保胎药物，可以抑制宫缩、促进胚胎发育、补充体内孕激素不足的情况。
叶酸片和维生素E软胶囊也可以起到辅助保胎的作用。
4.需要注意的是，该患者在胚胎发育正常的情况下出现少量阴道流血和腹痛症状时应及时就医，以便早期诊断和治疗。
妇产科病历考核评分表
妇产科病历考核评分表一、引言妇产科病历是医生记录患者就诊情况的重要文件，对于提供准确的医疗诊断和治疗方案起着至关重要的作用。
为了评估医生在妇产科病历记录方面的能力，妇产科病历考核评分表被广泛应用于医学教育和医疗机构的质量控制。
二、妇产科病历考核评分表的目的妇产科病历考核评分表旨在评估医生在妇产科病历记录中的表达能力、医学知识和临床思维能力。
通过评分表的使用，可以对医生的病历记录进行客观的评估，发现问题并提供改进的建议，从而提高医生的病历记录质量，提升医疗服务水平。
三、妇产科病历考核评分表的内容妇产科病历考核评分表通常包括以下几个方面的内容：1. 病历格式•病历的基本信息是否完整，包括患者姓名、年龄、性别、主诉、既往史等；•病历的排版是否规范，包括字体、字号、标题等的使用是否一致；•病历的结构是否清晰，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等部分的顺序和内容是否恰当。
2. 病史采集•医生是否全面、系统地询问患者的病史，包括过去的疾病史、家族病史、个人生活史等；•医生是否能够准确记录患者的症状描述，包括起病时间、症状的性质、程度、伴随症状等；•医生是否能够获取重要的妇产科病史，包括妊娠史、分娩史、月经史等。
3. 体格检查•医生是否进行了全面的妇产科体格检查，包括外阴、阴道、宫颈、子宫和附件等的触诊和镜检；•医生是否能够准确描述和记录体格检查的结果，包括异常的发现和评估。
4. 辅助检查•医生是否根据需要，合理选择和解读相关的妇产科辅助检查，包括血液检查、尿液检查、超声检查、病理检查等；•医生是否能够准确记录辅助检查的结果，并结合临床情况进行分析和判断。
5. 诊断和治疗计划•医生是否能够根据病史采集、体格检查和辅助检查的结果，做出准确的妇产科诊断；•医生是否能够制定合理的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗和康复护理等；•医生是否能够对治疗效果进行评估，并及时调整治疗方案。
四、妇产科病历考核评分表的应用妇产科病历考核评分表可以应用于医学教育和医疗机构的质量控制。
中西医结合 妇科病史及体格检查
（9）个人生活史：生活嗜好、卫生习惯、居
住环境、工作性质、平素性情、夫妇感情等。
望诊
《灵枢》云：“视其外应，以知其内脏，测知 所病矣。”
（1）望形神 形是神志存在的基础，神是形体生 命活动的表现。通过眼神及面部神情而知。
（2）望面色 面部颜色和光泽的变化，可以反映
脏腑气血盛衰和邪气消长的情况。
妇科病史及体格检查
广州中医药大学 第二临床医学院 妇科教研室
引言
应用“四诊”调查了解疾病的发生、发 展、演变和治疗转归，从掌握的病史资 料中“以外测内、见证推病，以常衡变” 达到认识病症的属性与病位的浅深、病 势的进退，邪正的盛衰，标本的传变以 及预后和吉凶。
问诊
《千金要方》――“未诊先问” 《景岳全书》――“问诊，乃诊治
多，上症近3个月加重
问诊－现病史
（3）现病史――指发病始至应诊时疾病的发生、
发展和治疗的全过程。对诊断和鉴别诊断疾病，
判断预后，确定治疗方案甚为重要。
问诊－现病史
一般以主诉为核心，按时间顺序描述，并记明 起病的诱因，病情缓急，症状的特点，出现的 具体时间、部位、性质、持续的时间和程度，
有无伴随症状，疾病发展与变化过程，曾否经
之要领，临证之首务也”
问诊
（1）年龄：不同的年龄阶段有不同的生理特点和
易发疾病
（2）主诉：从患者所述病情中归纳出来的主要证
象或最痛苦的典型症状。 要求――精练、确切
问诊－主诉
患“卵巢囊肿”病5年 普查发现子宫增大3个月 停经60天，腹痛2天，阴道流血13天
下腹时有隐痛、时有腰酸1个月，并见带下增
（5）望带下 带下量多，是属病态，临证必当详辨其色、 （6）望恶露：重在观察量、色、质变化。
妇产科检查报告
妇产科检查报告尊敬的女士：根据您最近进行的妇产科检查，我们荣幸地向您呈交以下报告，以供参考。
一、基本信息：姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁检查日期：XXXX年XX月XX日二、全身检查：1. 体格检查：您的身高、体重、血压和体温均处于正常范围。
2. 心肺听诊：未发现异常心脏杂音和肺部异常。
3. 腹部触诊：腹部肌肉松软，无压痛和包块。
三、妇科检查：1. 外阴检查：外阴正常，无红肿、溃疡或异常分泌物。
2. 阴道镜检查：阴道黏膜光滑、湿润，无异常结节或肿块。
3. 子宫颈涂片：细胞形态正常，未见异常细胞。
4. 子宫大小及位置：子宫大小正常，位置正中。
5. 子宫内膜厚度：子宫内膜厚度正常，排除子宫内膜增生。
6. 卵巢检查：双侧卵巢大小正常，无囊肿或肿块。
四、妇科超声检查：1. 子宫：子宫大小正常，形态规则，无卵巢囊肿或息肉。
2. 卵巢：双侧卵巢大小正常，质地均匀，无卵泡或肿块。
五、其他特殊检查：根据您的病史和检查结果，我们没有发现需要进一步进行其他特殊检查或治疗的迹象。
六、结论与建议：根据您的检查结果，我们认为您目前身体状况正常，并未发现任何明显异常。
建议您继续保持健康的生活方式，注意个人卫生，进行定期的妇科检查。
如果您有任何妇科症状或疑虑，请及时咨询医生。
以上为本次妇产科检查的报告，请及时与您的主治医生进行详细讨论。
我们将持续关注您的健康，祝您身体健康！谢谢！此致敬礼（医学机构名称）日期：请注意：本报告仅供医学参考，具体治疗和建议应根据医生的专业意见进行。
医学报告仅发布给患者本人，请勿将其用于其他用途。
如有疑问，请及时与医生联系。
妇科检查实验报告
妇科检查实验报告近年来，由于生活方式的改变和环境污染的增加，妇科疾病的发病率逐渐增加。
走进医院的妇科门诊，我们会发现，每天都有大量的女性排队等待妇科检查。
那么，妇科检查究竟是怎样进行的呢？一、病史询问与体格检查妇科检查的第一步是病史询问与体格检查。
医生通常会询问患者的主诉、病程、症状以及月经情况等等。
在体格检查中，医生会仔细检查患者的外生殖器、内阴道、宫颈等部位，以了解患者的病情并进行初步判断。
二、阴道镜检查阴道镜检查是妇科检查中的一项重要检查方法。
医生在阴道内放置一支口径较小的光学镜筒，通过放大镜观察，可以清晰地观察到子宫颈及阴道的细微变化。
这项检查可以用于诊断宫颈病变、子宫内膜异位症等疾病，对于早期发现宫颈癌等恶性疾病具有重要意义。
三、妇科超声检查妇科超声检查是一种无创、无痛的检查方法。
通过超声波的反射与吸收，可以观察到盆腔器官的形态、结构和功能。
常见的妇科超声检查有经阴道超声和经腹超声两种。
经阴道超声适用于检查子宫、卵巢等器官，而经腹超声适用于检查子宫肌瘤等疾病。
四、细胞学检查细胞学检查是通过采集患者生理分泌物或组织细胞，进行显微镜观察和细胞学分析的检查方法。
常见的细胞学检查有宫颈涂片细胞学检查和宫腔镜下活组织检查。
宫颈涂片细胞学检查可以早期发现宫颈癌前病变，而宫腔镜下活组织检查则可以提供更加详细的组织学信息，有助于明确诊断。
五、血液检查血液检查是妇科检查中常见的辅助检查方法之一。
通过检测患者的血常规、乳腺癌相关标志物、性激素水平等，可以帮助医生了解患者的内分泌水平、免疫功能以及是否存在其他系统性疾病等。
六、其他辅助检查除上述常见的检查方法外，针对特定疾病，医生可能还会选择其他特殊的辅助检查，例如宫腔镜检查、子宫动态磁共振等。
这些检查方法可以提供更加详细的病理学信息，为疾病的诊断和治疗提供指导。
在完成妇科检查后，医生会根据检查结果制定个体化的治疗方案。
有些患者可能只需要进行一段时间的观察和生活干预，而对于疾病严重或进展迅速的患者，则可能需要进行手术治疗或进一步的药物治疗。
妇科病史及检查讲课文档
纸单，以防交叉感染 检查时常取膀胱截石位 对未婚、无性生活史患者禁作双合诊及阴道窥
器检查，应行直肠－腹部诊 疑有盆腔内病变盆腔检查不满意或不能者可行
B超检查，必要时麻醉下检查 第15页，共44页。
体格检查
盆腔检查的方法及歨骤
第27页，共44页。
主要内容
三
妇科疾病常见症状
及鉴别要点
第28页，共44页。
妇科疾病常见症状
1
2
3
4
5
阴
白
下
外
下
道
带
腹
阴
腹
流异部Fra bibliotek搔部
血
常
痛
痒
肿 块
第29页，共44页。
妇科疾病常见症状
1
正常月经以外的女
阴
性生殖系统各器官 如外阴、阴道、宫
道
颈、宫体、输卵管
流
等处的异常出血
血
为妇科最常见症状
第30页，共44页。
生育史
妊娠和生育次数及年龄，包括足月产、早产及流产次数以及现 存子女数。如足月产3次，无早产，流产1次，现存子女3人， 可写成3－0－1－3或用孕4产3(G4P3) 表示
分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染
流产情况
末次流产或分娩日期
计划生育方式
第9页，共44页。
妇科病史
个人史( personal history)
可行宫颈细胞学检查及宫颈分泌物检查
第21页，共44页。
妇科检查
双合诊
检查者用一手的两指放入 阴道，另一手在腹部配合 检查
目的是检查阴道、宫颈、 宫体、输卵管、卵巢、宫 旁结缔组织及骨盆腔内壁 有无异常
妇产科临床技能操作
第四步：检查者左右手分别置于胎先露的两侧， 沿骨盆入口向下深按，进一步核对胎先露部的诊 断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。先露 为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另一只手 则被胎头隆起部阻挡
四步触诊
三、胎心听诊
选择听诊位置
四、骨盆外测量
1、髂棘间径23~26cm 2、髂嵴间径25~28cm 3、骶耻外径18~20cm 4、坐骨结节间径8.5~9.5cm 5、出口后矢状径8~9cm 6、耻骨弓角度90度
4、双合诊：检查者一手ຫໍສະໝຸດ 两指或一指放 入阴道，另一手在腹部配合检查。
①双指或单指沿阴道后壁进入阴道，触摸宫颈的 大小、形状、软硬度，有无接触性出血及宫颈举痛， 阴道穹隆有无触痛及包块。 ②双指或单指放在宫颈后方，掌心向上，另手 放在患者腹部平脐处，掌心向下并逐渐向耻骨联合 处移动。 ③内外手指同时抬举、按压，相互协调，即可 扪清宫体 了解子宫的大小、形状、位置、软硬度、活动度及 有无压痛。 ④阴道内手指移到一侧穹窿部，掌心向上，同 时另一手从同侧下腹部髂嵴水平，从上向下按压腹 壁，并与阴道内手指配合，检查附件区情况。 ⑤同法检查对侧附件。
▲骨盆出口平面
1. 横 径
2. 前矢状径 3. 后矢状径
9cm 6cm 8.5cm
1.髂棘间径
体位： 伸腿仰卧位 部位： 髂前上棘外缘 正常值： 23～26cm
骨盆外测量
2.髂嵴间径
伸腿仰卧位 部位： 髂嵴外缘 正常值： 25～28cm
体位：
骨盆外测量
骨盆外测量----3.骶耻外径
左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲 部位： 第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点 正常值： 18～20cm 临床意义：间接推测骨盆入口前后径长度。
妇产科门诊病历
妇产科门诊病历
1. 基本信息：
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 婚姻状况：
- 联系方式：
2. 就诊日期：
3. 主诉：
4. 现病史：
5. 既往史：
- 个人史：
- 家族史：
6. 月经史：
- 初潮年龄：
- 月经周期：
- 持续天数：
- 月经量：
- 月经质地：
- 月经痛情况：
- 是否有异常出血：
- 是否有经前经后不适症状：
7. 婚育史：
- 婚姻年限：
- 男方性别及年龄：
- 男方生殖系统疾病史：
- 曾尝试怀孕次数：
- 妊娠次数：
- 分娩次数：
- 流产次数：
- 引产次数：
8. 过敏史：
9. 体格检查：
- 一般情况：
- 身高：
- 体重：
- 体温：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸频率：
- 头颅：
- 颈部：
- 胸部：
- 腹部：
- 盆腔：
- 外生殖器：
- 乳腺：
- 触诊：
- 其他特殊检查：
10. 辅助检查： - B超：
- 实验室检查： - 其他检查：
11. 初步诊断：
12. 治疗计划：
13. 随访计划：
14. 注意事项：
15. 处方：
以上内容为常见的妇产科门诊病历所包含的项目，具体的内容会根据患者的病情和就诊目的有所调整。