胃黏膜保护剂的应用

应激见于休克、大手术、大面积 烧伤、颅内病变、颅脑外伤、精 神心理因素等。 确切机制尚不十分清楚，目前认 为与胃黏膜缺血、缺氧，氢离子 反渗，胃粘液分泌减少，PG分 泌不足等有关。



董秀云等动物实验比较铋剂和硫糖 铝在应激性胃黏膜损伤中的作用， 均有效，后者更佳（P<0.05） 另一项研究比较在应激情况下应用 H2RA、硫糖铝及PPI 疗效，以PPI 最佳，而硫糖铝无明显吸收，副作 用小。
杀灭Hp对保护胃黏膜至关重要， 铋剂三联、四联根除Hp可达80 ％以上。 在胃内，铋与枸橼酸之间的键断 裂,铋与糖蛋白形成不溶性沉淀 物,覆盖于损伤黏膜表面；铋还 可进入菌体使之死亡。



溃疡病的治疗除了抗Hp、抑酸外，胃黏 膜保护剂的应用也需深入研究。 常用于抗溃疡的胃黏膜保护剂有胶体次 枸橼酸铋、硫糖铝和米索前列醇，前二 者除可阻止胃酸/胃蛋白酶的侵袭外，尚 可促进前列腺素和表皮生长因子分泌。 应用4-8周，溃疡愈合率与H2RA类似。
40-80％2
>90％1
27％3
消化性溃疡的复发往往仍在原来部位4
1.李兆申,许国铭等.胃粘膜损伤与保护—基础与临床，P7 2.Szabo S, et al. J Physiol Paris,2000,94(2):77-81 3.Coghlan JE, et al. Lancet ,1987, 2: 1109 4.李益农等。中华内科杂志，1995，34（4）：274－6
胃黏膜保护剂的应用现状
青岛市海慈医疗集团消化内科 孙方利

胃黏膜保护剂的概念与分类 胃黏膜保护剂的作用原理 胃黏膜保护剂的临床应用 胃黏膜保护剂的优点与不足
概念与分类


胃黏膜保护剂:指对天然胃黏膜保护 屏障有加强作用和修复作用的一组 药物 应用广泛、用量大、不可缺。
１、硫糖铝类（sucralfate)：片剂／混悬液； ２、前列腺素类:米索前列醇（misoprostol) 为代表； ３、促进PG合成、抗氧自由基：瑞巴派特（膜 固思达）等; ４、铋剂：丽珠得乐、德诺等； ５、萜衍生物：替普瑞酮（施胃舒）； ６、麦滋林； ７、铝碳酸镁； ８、其它：生长因子、生胃酮等。

FD常见，胃黏膜保护剂也经常使用。一 项铝碳酸镁治疗FD的多中心研究，硫糖 铝做对照，剂量都是1000mg，tid。服 药4周后烧心、疼痛、腹胀等改善，总有 效率铝碳酸镁91.2%,硫糖铝71.4%， （P<0.05) 且前者胃黏膜6－氨基己糖 和胃液中EGF显著升高。


NSAIDs目前应用广泛，预防心血管疾 病和大肠癌、骨关节炎治疗等，可预防 性应用胃黏膜保护剂，米索前列醇较好， 硫糖铝常用。 糖皮质激素可增加胃酸、胃蛋白酶分泌， 抑制胃粘液分泌，诱发溃疡，并可抑制 组织修复，加重溃疡。故长期或大量应 用H.时可预防应用胃黏膜保护剂。
消化性溃疡认识的第3次飞跃 －Quality of Ulcer Healing
1990年 夏威夷国际消化病大会
美国加利福尼亚大学
Tarnawski教授首先提出： “Quality Of Ulcer
Dr. Andrzej S. Tarnawski
Chief of Gastroenterology Section, Department of Veterans Affairs Medical Center, Long Beach, Calif.; Chief of Division of Gastroenterology and Professor of Medicine, University of California, Irvine.
消化性溃疡
反流性食管炎 根除幽门螺杆菌 上消化道出血
PH>3 >18h/d
PH>4 >18h/d PH>5 >18h/d PH>6 >20h/d
消化性溃疡愈合： 2. EGF促进愈合带上皮修复
EGF(表皮生长因子)：单链多肽，与组织修复密切相关
EGF与溃疡区域EGF受体结合，显著促进细胞修复，包括： 早期修复: EGF促进溃疡周边愈合带上皮细胞移行覆盖溃 疡, 发生于损伤后数分钟 晚期修复: EGF强烈促进愈合带上皮细胞分裂,分化,增殖， 新合成细胞迁移至肉芽组织覆盖溃疡底部，完成再上皮化 (re-epithelization )。同时，某些低分化的细胞进入 肉芽组织形成小管，最终转化为腺体，与胃腔相通
1 Tarnawski A, et al. Scand J Gastroenterol 1995,30 (Suppl 208):9-13 2 李兆申,许国铭等.胃粘膜损伤与保护—基础与临床
消化性溃疡愈合： 3. bFGF促进新生血管生成
肉芽组织内含有大量成纤维细胞、内皮细胞等， 内皮细胞能形成微血管，对保证足够血供，促进 溃疡愈合至关重要。 bFGF (basic fibroblast growth factor ,成 纤维生长因子)：显著促进肉芽组织内新生血管 的生成(angiogenesis)。
其它胃黏膜保护剂
药名
替普瑞酮
作用
增加胃黏液疏水性及糖蛋白合成， 促进损伤黏膜再生
适应症
胃溃疡、胃 炎
麦滋林
瑞巴派特 生长因子、胃 肠激素
促进上皮细胞再生，修复损伤黏膜
增加ＰＧ合成，抗自由基
胃溃疡、胃 炎
胃溃疡、急 慢性胃炎
优势
种类多、大部分副作用小 在应激、抗Hp、抗溃疡和胃炎、抗 胆汁反流及FD中的作用肯定，可广 泛应用 前景广阔，不可或缺

不足
抗酸不如PPI及H2RA 抗反流应用不如促动力药（研究少) 在萎缩性胃炎、恶性疾病的应用未 知

消化性溃疡认识的第3次飞跃
－追求提高溃疡愈合质量
消化性溃疡认识的第3次飞跃 －Quality of Ulcer Healing
1990年 夏威夷国际消化病大会
美国加利福尼亚大学
Tarnawski教授首先提出： “Quality Of Ulcer
作用原理
正常胃之所以能战胜各种侵袭 因子（不同的食物、理化因素、情 绪、应激、微生物等）是因为胃黏 膜有很好的保护屏障，有一系列的 防御和修复功能。
黏液／碳酸氢盐屏障
黏液：由胃黏膜表面上皮细胞、贲门腺、幽门 腺、泌酸腺颈黏液细胞共同分泌； 成分有蛋白质、糖蛋白、粘多糖、血型物 质等； 具有粘滞和形成凝胶的特性，在黏膜表面 形成500微米厚的保护层；具有润滑作用，减 少机械性损伤，并与胃黏膜细胞分泌的碳酸氢 盐构成黏液／碳酸氢盐屏障——第一道防线， 有效防止胃酸和胃蛋白酶等对胃粘膜的损伤。



胆汁反流为胃黏膜损伤的独立因素，而铝碳酸 镁有良好的吸附胆盐的作用。因此胆汁反流性 胃炎、食管炎可作为首选药。 铝碳酸镁作用原理不是简单地碱化胃液，而是 药物的多种成分协同使胃内pH达3－5最适范 围，使其可与胃蛋白酶、胆酸可逆结合，迅速 止痛；并能促进PG释放，增加粘膜血流。 副作用发生率很低，主要有恶心、腹泻。
粘膜层
粘膜肌层 粘膜下层
3.Granulation tissue: 肉芽组织： 新生血管生成
1. Tarnawski A, et al. J Clin Gastroenterol, 1991,13(suppl 1):S42-7
消化性溃疡愈合： 1. 低酸环境
不 同 治 疗 目 的 所 需 的 胃 内 PH 环 境
保护胃黏膜屏障的药物
铝碳酸镁：中和胃酸、吸附胆盐。 米索前列醇、麦滋林、生胃酮等： 促进上皮细胞增生。

胃黏膜血流——第三道防线



包括体液、血液、神经递质、粘膜的微 循环。 胃黏膜血流丰富，占全胃70％，应激时 胃体粘膜血流可<正常的30％，因此应 激性溃疡发生在胃体部。胃窦、胃角的 胃黏膜血流量低，溃疡好发。 肝硬化、心衰时胃黏膜微循环障碍，可 导致粘膜损伤甚至出血。
Healing， QOUH ”
－溃疡愈合质量的概念
wk.baidu.com
消化性溃疡认识的第1次飞跃 －无酸无溃疡
1910年
Prof. K Schwarz：
“ No acid , no ulcer ” －无酸无溃疡
消化性溃疡认识的第2次飞跃 －无Hp无溃疡
1983年
Warren & Marshall：
“ No Hp , no ulcer ” －无幽门螺杆菌无溃疡
米索前列醇：通过抑制cAMP而降低组胺、胃 泌素引起的胃酸分泌。动物实验显示对紧张、 阿司匹林、胆酸、乙醇和沸水引起的胃黏膜损 伤均有保护作用，能增强黏液/碳酸氢盐屏障、 增加粘膜血流和细胞修复。临床中对胃溃疡效 果较好，也是目前防治NSAIDs引起的胃黏膜 损伤的较好药物。由于生理作用广泛，故副作 用也多，主要有腹泻、头晕、恶心、子宫收缩 等。又因其半衰期短（0.5小时），用药量大， 费用高，所以临床使用受限。
一些胃黏膜保护剂如米索 前列醇、替普瑞酮、表皮生长因 子等可通过增加胃黏膜血流来保 护胃黏膜，增强胃黏膜的第三道 防线。
胃黏膜保护剂临床应用
适应症：可用于各种胃黏膜损伤， 主药或辅药，主 用于： 急性应激 抗H. Pylori 胃炎、胃溃疡 胆汁反流 FD 长期用激素、NSAIDs 外科术后吻合口溃疡 机械性损伤：如洗胃、误食异物后、鼻胃管吸引等。
Ref:Tarnawski A, et al. Scand J Gastroenterol 1995,30 ( Suppl 208 ):9-13
目前消化性溃疡的愈合率很高 复发问题仍未完全解决
溃疡愈合率 （4－8周） 80％1
>90％1
H2受体拮抗剂 PPI
PPI + Hp根除
溃疡复发率 （1年内） 40-80％2
消化性溃疡基本治疗观念

“无酸无溃疡” ：
制酸成为消化性溃疡的治疗核心
抑酸药→H2受体拮抗剂→PPI
“无幽门螺杆菌无溃疡” :

Hp根除成为消化性溃疡的治疗常规
消化性溃疡是如何愈合的？ －3个环节
1.Luminal environment胃腔环境: 低酸,无Hp 2.Healing Zone “愈合带” 提供细胞修复
Poor QOUH 普通内镜 Ordinary Endoscopy 红色疤痕 Good QOUH 红色疤痕 无区别
色素内镜 Dye-contrast Endoscopy
超声内镜 Endoscopic Ultrasonography 病理组织学 Histology
Dr. Andrzej S. Tarnawski
Chief of Gastroenterology Section, Department of Veterans Affairs Medical Center, Long Beach, Calif.; Chief of Division of Gastroenterology and Professor of Medicine, University of California, Irvine.
增强黏液／碳酸氢盐屏障的药物

硫糖铝、米索前列醇、胶体铋等。 作用：促进黏液分泌或增加糖蛋白/粘蛋 白的合成或在胃黏膜上形成保护层，以 增强和及时修复黏液屏障。
黏膜屏障



粘膜屏障：胃黏膜上皮细胞之间的紧密 连接，能抵抗氢离子的逆向扩散并防止 钠离子向胃腔快速转移，以保持膜内外 一定的离子梯度。 破坏因素：药物、胆汁反流、乙醇、感 染、铁剂、氯化钾等。 胃黏膜上皮细胞代谢旺盛，4－6天即可 更新一次，从而保障其结构和功能完 整——第二道防线。
1. Tarnawski A, et al. J Clin Gastroenterol, 1990,12(suppl 1):S139-47 2. Tarnawski A, et al. J Clin Gastroenterol, 1991,13(suppl 1):S42-7

Poor QOUH vs Good QOUH
Healing， QOUH ”
－溃疡愈合质量的概念
QOUH是影响复发的病理学基础

溃疡常规治疗后，虽然在内镜检查下愈合，但 却往往存在组织学和超微结构的显著异常：表 现为粘膜层变薄，大量无功能的结缔组织充填， 腺体减少，胃腺扩张、排列紊乱。对攻击因子 的防御能力低下，易复发。1
“溃疡愈合质量”的概念：溃疡的愈合不仅需 要大体上的愈合，还要恢复其正常的组织学结 构和功能。2