2015年最新鼻出血诊断及治疗标准流程
耳鼻喉体格检查
耳鼻咽喉头颈外科学部分鼻出血的处理男性患者，65岁，左鼻突然出血1小时而来到医院，请进行止血处理。
理论知识：1、鼻出血的病因有哪些？(1)局部原因：①鼻和鼻窦外伤或医源性损伤；②鼻腔和鼻窦炎症；③鼻中隔病变；④肿瘤。
(2)全身因素：凡可引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍或血管张力改变的全身疾病均可发生鼻出血。
包括：①急性发热性传染病；②心血管疾病；③血液病；④营养障碍或维生素缺乏；⑤肝、肾等慢性疾病和风湿热等；⑥中毒；⑦遗传性出血性毛细血管扩张症；⑧内分泌失调。
2、鼻出血的常见出血部位有哪些？（1）鼻腔前部出血：该部位出血主要来自鼻中隔前下方的利特尔动脉丛或克氏静脉丛。
一般出血量较少，可自止或较容易止血。
多见于儿童和青年。
（2）鼻腔上部出血：该部位出血常来自鼻中隔后上部，多为动脉性出血，一般出血较剧，量较多，多数需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。
多见于中壮年人，有高血压者较易发生。
（3）鼻腔后部出血：该部位出血多来自下鼻道后端的鼻-鼻咽静脉丛。
出血部隐蔽，前鼻孔填塞不易压迫到出血处，故常需行后鼻孔填塞。
常见于中老年人。
（4）鼻腔粘膜弥漫性出血：此类出血多为鼻粘膜广泛部位的微血管出血。
出血量有多有少。
多发生在有全身性疾病如肝肾功能严重损害、血液病、急性传染病和中毒等的患者。
常规气管切开术患者男性，32岁，因颅脑外伤致昏迷3天，现病人呼吸时痰鸣音明显，三度呼吸困难，下呼吸道有较稠的分泌物，为保持呼吸道通畅，请你们给病人做气管切开术。
理论题：1、气管切开术的适应证是什么？答：1、喉阻塞，任何原因引起的3~4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时；2、下呼吸道分泌物潴留阻塞，如昏迷、颅脑病变、呼吸道烧伤等；3、某些手术的前置手术，如某些口腔、咽、喉部手术前。
2、气管切开术的并发症有哪些？答：1、皮下气肿2、纵隔气肿3、气胸4、出血5、拔管困难6、气管食管瘘等。
3、气管切开术后的护理应注意些什么？答：1、保持套管内管通畅；2、室内保持适宜的温度和湿度；3、维持下呼吸道通畅；4、保持颈部切口清洁；5、防止套管阻塞或脱出；6、患者呼吸恢复正常后，在先堵管24~48小时呼吸正常，则可拔管，拔管后应严密观察呼吸。
鼻子出血处置方案及流程
鼻子出血处置方案及流程概述鼻子出血是常见的突发状况，其出现往往令人恐慌。
在处理鼻子出血时，我们需要冷静应对，采取正确的处理方式，否则可能会加重出血状况，造成不必要的损失。
本文将介绍鼻子出血处置方案及流程，希望能够提供实用的指导。
检查在处置鼻子出血之前，我们需要先进行检查排除下列可能的情况：1.难以止血或出血量过大2.鼻部有异物3.鼻子、面部或头部受到外伤4.伴随头痛、眩晕等其他不适症状出现若存在上述情况，应及时就医。
处置流程接下来，我们将介绍应对鼻子出血的具体流程。
第一步：安置患者安置患者的时间要尽可能的短，因为较长时间的站立可能会加重出血情况。
1.让患者坐下或趴下，不要让其躺下。
2.让患者保持头部向前，避免鼻血流入口腔或喉咙引起恶心、呕吐等症状。
3.让患者用纸巾或毛巾包住鼻部，避免鼻血污染周围环境。
第二步：清理和压迫1.用清水或生理盐水冲洗患者鼻腔，将鼻腔中的凝血物或异物清洗干净。
2.用手指或纸巾压迫患者鼻翼两侧至少10分钟，让血液凝固，暂缓出血。
第三步：止血如果持续压迫10分钟后鼻子仍然在流血，我们需要进行措施来更有效地止血。
1.利用止血海绵等止血器材，放置在鼻腔内，让血液凝固达到止血的效果。
2.如果止血海绵效果不理想，则可以采用止血鼻腔塞或气囊塞等器械进行止血。
3.如果以上止血措施无效，则需要及时就医。
预防鼻出血除了急救措施，我们还可以从以下几个方面预防鼻出血的发生。
1.加强身体锻炼，增强身体免疫力。
2.及时治疗感冒、过敏性鼻炎等鼻腔疾病。
3.保持室内空气湿润，避免空气过于干燥。
4.注意饮食营养，多食用新鲜蔬菜、水果等富含维生素的食物。
5.注意生活细节，避免过度劳累、用力过度等引起鼻腔损伤的行为。
总结本文介绍了鼻子出血的处置方案及流程。
在处理鼻出血时，我们要冷静应对，采取正确的处理方式，避免加重出血状况，造成不必要的损失。
同时，在日常生活中，我们要加强预防措施，避免鼻出血的发生。
鼻内镜下鼻出血患者的临床诊断及治疗
插管 时比较疼痛 。为此摸索出了一种灌肠插管 的技 巧 ， 有效
地 减轻 了患 者 插 管 时 的疼 痛 。
５ １ 方法 ．
在灌肠前先进行心理上 的疏导 ， 让患者能放松 ，
５ ２ ３ 对痔脱 出的患者 ， ．． 如按 常规 方法操作 ， 则插 管时肛管 对痔疮（ 尤其是水肿痔疮 ） 表面 的刺 激导致患者产 生疼痛 的
４４ 根 据具体情况选 择灌肠方 法 ．
选择粗 细合适 、 柔软 的
肛管 ， 动作应轻柔 。避免反复插入 肛管。如果清洁灌肠操作
不 当， 也会带来不 良后果 ， 至严重并 发症 ， 甚 如肛直肠 损伤 、
有些患者尤其是痔疮 患者 害怕灌肠 ， 因为他们觉得灌肠
鼻 内镜 下鼻 出血 患者 的 临床 诊 断及 治 疗
邓 悦
【 摘要】 目的 探讨 鼻出血患者出血部位 的定 位及处理方法 。方法
常规仰卧 ， 头稍高位 ，％ 丁 １
卡因 １ ｌ按 １１０ ０ Ｏｒ ， ：０ ００比例加入 １ ｏ Ⅱ ％ 肾上腺素溶液 ， 对出血部位的鼻腔黏膜 进行表面麻醉 ２次 ， ３ 。 在 Ｏ 鼻 内镜下寻找 出血点 。寻找到鼻内出血点后 ， 用微波或 电凝准确烧灼止血 ， 止血后对烧灼区予 以红霉素 眼膏涂布 ， 一般无需再用油纱条填塞鼻腔 。结果 ６ Ｏ例患者 中 ５ ４例均 １ 次找 准出血点并彻底止 血 ， 只
感觉 ， 致使肛 门括 约肌 收缩 ， 利于肛 管的插入 。而采 用上 不
述技巧后 ， 插管较顺利 ， 从而减轻 了患者的疼 痛及思想负担。
鼻出血鼻腔填塞术及操作规程(标准版)
鼻出血鼻腔填塞术及操作规程鼻腔内血管破裂引起的出血叫鼻出血。
引起鼻出血的原因有局部的，也有全身的。
局部原因以外伤、炎症、肿瘤、鼻中隔偏曲、鼻腔异物为多见，全身原因以急性发热性疾病、高血压、动脉硬化、血液病、维生素缺乏及严重肝肾等疾病为常见。
局部原因引起的出血常限于一侧，全身性原因引起的出血多为双侧或交替出血。
出血部位大多在鼻中隔前下方易出血区（黎物尔区）动脉与克氏静脉丛，儿童患者几乎全部发生在该部位，青年患者也以该部位为多见，少数严重出血发生在鼻腔后部，该处的鼻黏膜与血管易发生退行性变，所以一般老年人出血量大，且常呈阵发性出血。
治疗方法有：指压法（用于鼻腔前部少量出血）；烧灼法（用于反复少量出血且出血部位明确者）；填塞法（用于出血较剧、渗血面较广、出血部位不明确或用上述措施止血无效者）；后鼻孔填塞术（用于鼻腔后部出血或鼻填塞术失败者）。
【操作评估】1. 评估患者年龄，了解有无与鼻出血有关的局部或全身性疾病史。
2. 评估患者的主要症状和体征少量出血时可不出现任何症状。
急性出血时如出血量不超过400mL，一般并不会引起全身症状。
但出血量达500mL以上时，则有头晕、口渴、乏力面色苍白等症状。
如有出汗、血压下降、脉搏无力等症状，则出血量为500～1000mL。
血压及脉搏测量对估计老年人的出血量具有重要意义。
高血压患者在鼻出血的过程中，如血压降低，则应注意患者有无休克或休克前期表现型，切不可误认为血压正常。
3. 了解实验室检查情况，如红细胞计数、血红蛋白和血红细胞比容的测定来估计失血程度。
4. 了解患者及家属是否因出血而精神紧张，甚至恐惧。
【操作步骤】1. 安抚患者，减轻患者的紧张、恐惧情绪。
2. 嘱患者取坐位或半坐卧位，疑有休克者应取平卧位，头偏向一侧。
嘱患者勿将血液咽下。
3. 严密观察病情变化，测量血压、脉搏每小时1次。
如发现患者面色苍白、出冷的汗、胸闷、脉细数、血压证降等情况，应立即报告医师，并协助进行紧急处。
鼻内镜下鼻出血的定位诊断和微波治疗
１ １ 临床 资料 ．
７ 。其 中曾行前鼻孔填塞者 １ ， Ｏ岁 ８例 后鼻孔填塞者 ４例 ， 化 学烧灼 者 ５例。出血原 因： 用力拧鼻 及过度 挖鼻者 １ ２例 ， 单 纯血 管扩张 者 ２ ０例 ， 血 管 球 瘤 ２ 微 ０例 ， 中 隔血 管 瘤 １ 鼻 ２ 例， 高血压病 ２ ０例 ， 糖尿病 ６例 ， 长期饮酒 者 ｌ 。 Ｏ例 １ ２ 定 位方法 ． 患者半 卧位 ， ２ 以 ％地卡 因加 １ ％麻 黄素棉 片行鼻 腔黏膜表 面麻 醉 ２次 ， ３ 。 内镜 下 寻 找 出血 点 。 在 ０鼻 在 出血 较剧烈时 ， 以用 吸引 器辅 助检 查 ， 可 根据 １０例 病例 ３
和修复 。微波 内部 加热 ， 组 织从 里到外 瞬 问凝 固 ， 热 比 使 加
患者 １０例 ， ７ ３ 男 ２例 ， ５ 女 ８例 。年龄 ２ ０— 较 均匀 ， 止备 效果好 ， 治疗部 位边 界较 清楚 ， 温度 较低 ， 引 不 起 炭化 ， 因此 没有气味 … 。 鼻 内镜下采 用 微 波治 疗 鼻 出血 ， 准确 定 位 出血 点 是关 键 。本 组病例 １ ２次就诊 找到 出备 部位 ， 例 就是 因为鼻 阈顶
血 部位 ， 尤其 对于鼻腔 后部利 隐蔽部 位 的出血 ， 出血 大 在 量 时 ， 引器协 助寻找 出血点尤 为重要 。治 疗 中根据 患者鼻 吸 腔黏膜厚薄 、 年龄 、 性别 等因素填选微 波功率 ， 免于血疝 表 避 面烧灼 ， 以免 造成止血 假 象及 范 围过大 ， 格控 制好组 织烧 严 灼 的范 围和深度 ， 组 １周后 复发少 量 出血 有 １例患者 ， 本 因 烧 灼范围不够致 止血 不彻 底 。另 外术 中烧 灼治 疗功 率不 可 过大 ， 间不 可过长 ， 灼范 围不宜过 大过深 ， 于鼻 中隔双 时 烧 对
鼻出血(鼻腔血管瘤)
名称:鼻出血（鼻腔血管瘤）主诉：突发右侧鼻腔出血2小时现病史：患者2小时前无明确诱因出现右侧鼻腔出血，出血量较大，色鲜红，捏鼻而后感口腔内有血液；急至当地医院行填塞治疗，但出血未停止，急至我院。
急诊行鼻腔填塞止血后，拟“鼻出血”收入我科，病程中神清，精神紧张，无头痛、头晕，无鼻部疼痛，无面部口唇苍白，无牙龈出血等表现，饮食、大小便无异常。
既往史：平素健康状况良好，否认先天性疾病病史，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史：于原籍，未去过外地，无放射性工作环境接触史。
家族史:否认有明确家族性传染病及遗传病史.神经系统：脊柱、四肢及神经系统未发现阳性体征。
专科检查：耳部检查：双耳对称，耳郭及外耳道无异常，无牵拉痛。
外耳道通畅未见新生物及分泌物。
鼓膜无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。
乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。
粗听力正常。
鼻部检查：外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。
双侧鼻腔填塞无异味，无明显血液渗出。
咽喉部检查：口腔无明显血迹。
间接喉镜检查：见后鼻孔残留新鲜血迹，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿，梨状窝无积液，两室带无肥厚。
两声带表面光滑、无充血，运动好。
颈部检查：颈软无压痛，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结。
辅助检查：-诊断依据：1.中年患者，急性病程，“突发右侧鼻腔出血2小时”主诉入院。
2.专科查体：鼻部检查：外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。
双侧鼻腔填塞无异味，无明显血液渗出。
咽喉部检查：口腔无明显血迹。
间接喉镜检查：见后鼻孔残留新鲜血迹。
鉴别诊断：1.鼻中隔偏曲：可由发育不良、外伤等因素引起，主要表现为鼻塞、鼻出血、头痛及邻近气管症状，检查可见鼻中隔呈“C”型、“S”型、嵴突、棘突等类型。
临床症状与偏曲程度有关，鼻中隔有偏曲且有明显症状者方可诊断。
2.鼻咽部肿瘤：回缩性血涕，或者反复鼻出血为表现，鼻咽镜可见鼻腔肿物。
鼻出血疾病应急预案及流程
鼻出血疾病应急预案及流程
一、科室应急设施
1、操作器械：操作台、全套鼻内镜系统、前鼻镜、枪镊、压舌板、弯盘、吸引装置等。
2、耗材：油纱条、膨胀海绵、后鼻孔栓子、栓塞水囊、无菌纱布、无菌手套等。
二、人员配备
急诊出诊医师包括高、中、低三级医师各1名，专科护士2名。
三、应急操作流程
1、生命体征监测：医师、护士要求十分钟内到位，护士首先检测患者生命体征。
如有休克体征，首先进入抢救休克流程。
2、追问病史，和患者及家属沟通：除一般主诉及发病过程外，还应询问患者是否有高血压病史，是否使用抗凝药物，是否有心脑血管疾病，是否有外伤史。
3、前鼻镜检查或鼻内镜检查：寻找出血位置。
4、止血操作：射频止血、前鼻孔填塞、后鼻孔水囊栓塞。
5、住院治疗：必要时。
鼻出血的诊断与治疗
血管结扎术 对于难治性鼻出血，经上述方法仍 不能控制出血时， 应根据鼻腔血管 分布和可疑出血部位考虑进行相应 的血管结扎术。
具体结扎的动脉包括：
蝶腭动脉；颌内动脉、颈外动脉；筛前动脉等
经鼻内镜蝶腭动脉结扎术 经鼻内镜颌内动脉结扎术
经鼻内镜筛前动脉结扎术 颈外动脉结扎术
血管栓塞术
3．间接治疗
经鼻内镜检查仍不能明确出血部
位的病例
鼻腔填塞 鼻腔热水冲洗 血管结扎术 血管造影责任血管栓塞术。
鼻腔填塞。
包括前鼻孔填塞和后鼻孔填塞。可采 用无菌凡士林纱条、高分子膨胀海绵、
气囊或水球囊等材料，一般保留2～3
天。
鼻腔热水盥洗。患者取坐位，鼻腔粘膜 收缩表面麻醉后，将Foley氏导尿管经 鼻腔插入鼻咽部，注水充盈气囊后向前 牵引封闭后鼻孔。将50℃、500ml的 热盐水注入鼻腔，持续约3分钟。
病因治疗
鼻出血控制后或多种手段都难以控制时，
需完善相关检查，如血液系统出凝血时 间，血常规等。如能明确病因，再针对 病因治疗。
如何预防鼻出血
1.生理盐水喷鼻 2.各种软膏的鼻腔局部应用 3.避免鼻腔黏膜的损伤
小结
1.预防 2.生命体征的维护 3.采用合理的止血方法
全身状态评估和处理
前鼻镜检查
血块大量凝集于鼻腔会出现鼻堵症状
部分患者因咽入大量血液出现恶心、呕吐
失血量达500ml以上时，则有头昏、口渴、情绪
烦躁、心悸等症状，同时可伴随血压下降、心率
加快等休克前期症状
【诊断和影像学】
鼻出血诊断的主要目的在于确定出血部位。
需结合临床症状、内镜检查以及影像学检查。
前鼻镜检查：多可发现鼻腔前部的
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鼻出血
2016 年版）
一、标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为鼻出血。
行内镜下鼻腔止血术。
（二）诊断依据。
（2015 年最新鼻出血诊断及治疗指南）病史：单侧或双侧鼻腔出血（出血量大，剧烈，或反复多次出血，保持治疗无效）。
查体：鼻腔可见波动性出血点，或鼻腔粘膜血管扩张明显（有明显再出血可能）。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断为鼻腔出血。
2.鼻腔出血伴有其他疾病，但住院期间的治疗，病例不影响进入临床路径的执行。
（四）标准住院日。
小于等于3 天。
（五）住院期间的检查项目。
1. 必需的检查项目
血常规、血型，凝血功能检查、心电图、胸片。
2. 根据患者病情进行相应检查项目
肺CT,心脏彩超，病房生化组合，尿常规，乙肝五项
感染 3 项，肺功能。
（六）治疗方案的选择。
1.手术：局麻或全麻鼻内窥镜下鼻腔止血术。
2.保持保守治疗：反复少量出血或出血点不明确，病人焦虑需要住院治疗。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物：《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》（国卫办医发〔2015〕43 号）。
（八）手术日。
为入院后第一天或第二天。
麻醉方式：局麻后全麻。
手术方式：鼻内窥镜鼻腔止血术。
（九）术后恢复。
术后住院治疗小于等于3 天。
1.根据病情情况复查检查。
2.抗菌药物使用。
3.注意休息，监测血压。
（十）出院标准。
患者无明显鼻出血再发作，无明显术后并发症及其他疾病并发症。
（十一）变异及原因分析。
1. 再次鼻出血手术治疗。
2. 出现与手术相关并发症或其他疾病并发症，需要进步治疗。
二、临床路径执行表单
适用对象：第一诊断为鼻出血(ICD-10 : R04.000 )
行内镜下鼻腔止血术
患者姓名_________________ 性别 _年龄_______________ 门诊号_____________ 住院号 __________
住院日期__________ 年—月_日出院日期 _______________ 年_月_日标准住院日W3天
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