大病历模板word
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主诉腰腿持续疼痛12年，左下肢活动障碍4年
现病史12年前秋收劳作后，晨起出现腰部及左下肢持续性隐痛，左下肢有落空感，可忍受，无单侧肢体感觉异常，肢体活动无受限，于当地医院就诊，按“偏瘫”给予中药治疗（具体不详），效果欠佳。
腰腿部疼痛逐渐加重，8个月后出现下蹲困难，于新乡医学院第三附属医院就诊行腰部CT检查。
提示：腰1、3、5椎间盘左突，伴增生骨刺，给予“消炎、止痛、活血化瘀”治疗（具体不详），效果欠佳，后间断给予“针灸、拔罐、牵引、膏药”等治疗，效果欠佳，疼痛无明显加重或减轻，肢体活动障碍进行性加重，4年前左下肢出现活动障碍，屈髋，上抬，负重明显受限，给予腰部涂用液态药物（具体不详），局部疼痛稍减轻，肢体活动障碍进行性加重，为求进一步治疗入我院。
门诊以“腰椎间盘突出”收入。
发病以来，神志清，精神可，饮食、睡眠可，9年前便秘至今，间断给予服药、灌肠，效果欠佳，2年前出现尿频、尿急，无尿痛。
体重无明显增减。
既往史平素体健，曾患“急性阑尾炎”已治愈，无“结核、肝炎”等传染病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，无“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，无食物过敏史，有“牛痘”接种史。
系统回顾
呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。
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循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统无反酸嗳气，无慢性腹痛、腹泻，无皮肤黄染。
泌尿生殖系统无尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。
造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。
神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
肌肉骨骼系统无关节肿胀史，有左下肢肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。
个人史生长于原籍，小学文化程度，无外地长期居住史，否认疫水、疫区接触史，无物理、化学毒物接触史。
吸烟50年，先现10支/天，少量饮酒，否认冶游史。
婚姻史20岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。
家族史父母已逝，1姐患高血压，1妹4弟均体健，1子患“冠心病”，2子1女体健，无家族性传染病及遗传病史。
体格检查
体温36.4℃脉搏64次/分呼吸16次/分血压120/80mmHg 一般状况发育正常，营养良好，体型匀称，神志清楚，精神可，步入病房，自主体位，查体合作。
皮肤黏膜全身皮肤干燥、无汗，无黄染，未见皮疹及出血点。
未见肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟部、腘窝部浅表淋巴结未触及肿大。
头部及器官
头颅无畸形，头发浓密，分布均匀。
眼无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，直径3mm。
对光反射灵敏。
耳听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。
鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕，可见血污，流血性液不止。
口腔唇色无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈部两侧对称，无颈强直，颈静脉无怒张，器官居中，甲状腺无肿大。
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胸部胸廓无畸形，乳房两侧对称，腹式呼吸为主，呼吸节律规整。
肺脏
视诊呼吸运动两侧对等。
触诊两侧呼吸运动度均等，语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音，肺下缘位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间上，肩胛线第10肋间上，移动度7cm。
听诊两肺呼吸音清，未闻及病理呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏
视诊心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm。
触诊心尖搏动位置同上。
心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。
叩诊心界不大。
心脏相对浊音界如下：
右侧（cm）肋间左侧（cm）
2.5 Ⅱ 3
2.5 Ⅲ 4
3 Ⅳ7
Ⅴ8.5
左锁骨中线距前正中线9cm。
听诊心率64次/分，心律齐，第一心音无增强及减弱，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：搏动有力，节律规整，无奇脉或脉搏短绌，无水冲脉，血管弹性正常，脉率64次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音。
腹部
视诊腹平坦，未见腹壁曲张静脉及蠕动波。
触诊腹软，无肌卫，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，无液波震颤，未触及包块。
叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音4次/分，无血管杂音。
肛门及生殖器无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄及压痛。
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阴毛分布正常，外阴发育正常。
四肢、脊柱无畸形，腰椎及左下肢活动受限，左下肢肌力4级，余肌力正常，肢体活动自如，关节无红肿，腰椎1、3、5压痛及叩击痛阳性，双下肢无指凹性水肿。
神经系统皮肤划纹征阴性，生理反射存在，Hoffmann征及Babinski征阳性，余病理反射未引出。
实验室及器械检查
暂缺。
病历摘要
患者陈宪彬，男，68岁，以“腰腿持续疼痛12年，左下肢活动障碍4年”为主诉入院，12年前秋收劳作后，晨起出现腰部及左下肢持续性隐痛，左下肢有落空感，可忍受，无单侧肢体感觉异常，肢体活动无受限，于当地医院就诊，按“偏瘫”给予中药治疗（具体不详），效果欠佳。
腰腿部疼痛逐渐加重，8个月后出现下蹲困难，于新乡医学院第三附属医院就诊行腰部CT检查。
提示：腰1、3、5椎间盘左突，伴增生骨刺，给予“消炎、止痛、活血化瘀”治疗（具体不详），效果欠佳，后间断给予“针灸、拔罐、牵引、膏药”等治疗，效果欠佳，疼痛无明显加重或减轻，肢体活动障碍进行性加重，4年前左下肢出现活动障碍，屈髋，上抬，负重明显受限，给予腰部涂用液态药物（具体不详），局部疼痛稍减轻，肢体活动障碍进行性加重，为求进一步治疗入我院。
门诊以“腰椎间盘突出”收入。
发病以来，神志清，精神可，饮食、睡眠可，9年前便秘至今，间断给予服药、灌肠，效果欠佳，2年前出现尿频、尿急，无尿痛。
体重无明显增减。
查体：双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，腰椎及左下肢活动受限，左下肢肌力4级，余肌力正常，肢体活动自如，关节无红肿，腰椎1、3、5压痛及叩击痛阳性，生理反射存在，Hoffmann征及Babinski 征阳性，余病理反射未引出。
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初步诊断：1、腰椎间盘突出（L1、L3、L5）
2、左下肢活动障碍
住院医师：
副主任医师：
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。
可复制、编制，期待你的好评与关注）。
阑尾周围脓肿病历模板
入院记录姓名：*** 住址：安定区内官营镇性别：女职业：农民年龄：48岁入院日期：2013-12-5，10:00民族：汉记录日期：2013-12-5，10:30婚姻：已婚病史陈述者：患者本人及家属籍贯：*** 可靠程度：可靠主诉：间断右下腹痛10余天，加重伴发现右下腹肿块4天。
现病史：患者于入院前10余天无明显诱因出现右下腹部疼痛，疼痛呈间歇性发作，疼痛时伴有恶心，无明显呕吐，无腹泻、腹胀，就诊于当地诊所，诊断为“感冒”，给予抗生素治疗（具体用药不详），症状减轻。
于入院前4天，上述症状较前加重，并伴有明显恶心，无呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛、腹泻，无呕血、便血。
并发现右下腹一鸡蛋大小肿块，为求进一步治疗遂来我院，门诊B超示：右下腹阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形成。
以“右下腹包块”收住入院，患者自发病以来大、小便正常，无肉眼血尿，尿急、尿频及尿痛症状。
患者体重未见明显增减。
既往史：患者否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病、风湿热等疾病史，无外伤史，无手术及输血史，无食物药物过敏史。
否认性病及冶游史；预防接种史不详。
无重大精神创伤史及长期服药史。
个人史：生于原籍，未到过疫区，生活基本规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
无毒物及放射线接触史。
月经、婚育史:月经不规律，月经量正常，少量血块，色暗红，无异味。
无痛经史，白带无异常。
适龄结婚，儿女及配偶均体健，家庭关系和睦。
家族史：家庭成员无类似疾病，否认家族遗传病史。
体格检查T：36.4℃P：76次/分R：20次/分Bp：110/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清晰，精神尚可，步入病房。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等常抵抗感，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动不弥散，触之无震颤，叩诊心浊音界大小如常，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
(完整word版)病毒性肺炎病历模板
入院记录主诉：发热、咳嗽、咳痰一周余，加重2天现病史：一周前患儿因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），2天前以上症状加重并且出现发热(最高体温达38。
5℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“病毒性肺炎”收入我科。
患者自发病以来,神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常.体重无明显减轻.即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史,预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其他不良嗜好.婚育史:未婚。
家族史:父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 37。
8℃ W 17 Kg发育正常,营养中等,神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。
全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
左下肺叩诊成浊音,语颤增强,听诊左肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音.心前区无隆起,心界无扩大,心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。
腹部隆起,无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及,肠鸣音正常.二阴未查。
脊柱四肢无畸形,活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清，精神差，胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊两下肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。
(完整word)最新标准住院病历模板(最新版)·····
住院病历姓名：。
.//////// 性别：女年龄：22岁职业：``````民族：汉族婚姻：未婚出生地:杭州市住址:杭州西湖区入院日期：2014-8-14 9:00记录日期：2014—8-14 10：00病史叙述者:患者本人可靠程度：可靠主诉咳嗽、咳痰1年，发现HIV阳性8月.现病史患者2013年8月份开始出现咳嗽、咳痰,咳少量白粘痰，在湖南当地医院住院，诊断“肺结核”,予以异烟肼、利福平抗结核治疗，症状改善出院。
坚持服用结核药半年后自行停药，2013年12月23日体检中查HIV抗体阳性，并经过衡阳市CDC确证,当时CDC为308个,未诊治。
后仍有反复咳嗽、咳痰,无明显发热、盗汗,患者未定期复查。
一周前在我院复查胸部CT，显示“右肺毁损、左肺病变，考虑结核”,门诊以“AIDS、肺部感染"收入我科。
患者自起病以来，精神可，睡眠一般，食纳差,大小便正常，发病至今体重无明显变化.既往史既往身体健康，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史,预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史。
系统回顾头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史呼吸系统无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史.个人史生于原籍,长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。
(完整word版)2型糖尿病-病历模板
入院记录姓名×××籍贯xx 省××县(市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17：00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度:可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17：30 时主诉:多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦,每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状,体重由90公斤渐降至70公斤,现约50公斤,查血糖偏高，诊断糖尿病,曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11。
51mmol/l，总蛋白54。
2mmol/l，白蛋白30。
3 mmol/l,BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7。
88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上,改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史.否认有手术、外伤史.否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史:否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史,父母等直系亲属情况不详。
体格检查T：37℃P:80次/分R：16次/分BP ：165/95 mmHg神清，精神可，发育正常，营养中等,自动体位，查体合作.全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
左侧肢体不灵病历模板
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《急性阑尾炎病历》word版参考模板
急性阑尾炎病历分析1．阑尾炎位置？手术切口？层次？术中寻找阑尾的方法？阑尾位于右髂窝内，为腹膜内位器官，其体表投影为：脐与右髂前上棘连线的中1/3、外1/3交界处。
切口选择：一般采用右下腹斜切口。
标准麦氏(阑尾点)斜形切口是在右髂前上棘与脐部联结线的外1/3与中1/3交接点上，作与联结线垂直的4～5cm小切口。
切口也可随估计阑尾部位略予移动，以直接暴露出阑尾。
斜行切口优点是按肌纤维方向分开肌肉，对腹壁血管和神经无损伤，发生切口疝机会小。
切口也可呈横形，与皮肤褶皱相吻合，其瘢痕不显。
横切口开始时应用于儿童，目前也应用于成人。
阑尾炎手术须经的层次：皮肤→浅筋膜→腹外斜肌及其腱膜→腹内斜肌→腹横肌→腹横筋膜→腹膜外筋膜和壁腹膜。
寻找和切除阑尾方法：阑尾根部与盲肠顶端的解剖关系恒定（阑尾进化过程中进展导致），沿结肠带追踪到盲肠顶端即为阑尾根部，此方法亦适用于寻找异位阑尾。
如未见到阑尾，应考虑阑尾位于腹膜外的可能，须剪开侧腹膜，将盲肠与升结肠向内侧翻转寻找阑尾。
也可循回肠末端寻找盲肠和阑尾。
2、阑尾炎为什么会出现转移性右下腹痛？后期出现反跳痛？出现转移性右下腹疼痛能诊断为急性阑尾炎吗？阑尾的神经供应来自脊髓胸10、11 节, 大多数阑尾炎开始为阑尾腔梗阻, 而后继发细菌感染, 阑尾充血、渗出、化脓等。
最初的疼痛为内脏神经反射性疼痛, 故位置不固定, 定位不准确而使疼痛位于脐周或上腹部。
当病变发展至阑尾浆膜渗出、化脓, 壁腹膜受到刺激时, 为体神经疼痛, 定位准确, 从而疼痛固定于右下腹。
从这一病理过程可知,，腹痛的转移需要一定时间, 快到2～ 3h, 慢则1d 或更长时间,20min 发生的腹痛转移属阑尾炎的可能小。
转移痛是原来疼痛消失而不是由脐周和上腹部的疼痛扩大至右下腹。
出现反跳痛是因为壁层腹膜受到炎症的刺激做出的防御反应。
出现的转移性右下腹疼痛不能诊断为急性阑尾炎，比如说消化道溃疡穿孔，消化液会沿着右结肠旁沟到右下腹，引起右下腹疼痛。
胃癌住院病历模板
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无恶心、呕吐。
于2009年4月9日入住我院，病程中无发热，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤。
既往史有胃病史，低血压，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史系统回顾头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史呼吸系统无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
门诊病历模板 Microsoft Word 2007 文档 (2)
门诊病历
就诊医院：xxxx医院
就诊时间：2017-10-04
姓名：性别：男年龄：35岁科别：外科
主诉：突发右侧腰腹部疼痛6天。
现病史：患者诉6天前无明显诱因突发右侧腰腹部疼痛，呈中重度疼痛，伴恶心、呕吐，无畏寒、发热，无心慌、胸闷，无腹泻、腹胀等不适。
急致中部战区总医院行彩超示右侧输尿管上端结石并右肾积水；左肾结石伴局限性积液。
予以抗炎、止痛等对症治疗，疼痛缓解。
今来我院要求行体外碎石治疗。
既往史：有右侧腹股沟疝手术史。
否认高血压、心脏病及糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认家族遗传病史，否认输血史。
否认药物及食物过敏史。
门诊资料：
2017-09-30中部战区总医院猜彩超示：右侧输尿管上端结石并右肾积水；左肾结石伴局限性积液。
2017-10-03中部战区总医院CT示：有输尿管上端结石并右肾轻度积水；前列腺钙化。
诊断：1、右侧输尿管结石并右肾积水；2、双肾结石
治疗意见：
1、行右输尿管结石体外冲击波碎石；
2、术后予以输液抗炎、止血等对症治疗；
3、定期复查，不适随诊。
王xx医生
2018/10/5。
糖尿病病历模板
******院病历记录（首页）住院号（2327）姓名：****** 出生地址：湖南长沙性别：女民族：汉年龄：5 6岁职业：无婚姻：已婚住址：******入院日期：2010-11-6 联系电话：1*******记录日期：2010-11-6 联系人：本人病史申述者：患者本人主诉：乏力、双下肢酸胀2月。
现病史：患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。
起病以来，患者精神食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳鸣，恶心，呕吐等症状，大便正常。
既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。
否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。
月经史：14岁/4-5天/28-30天/50岁。
白带正常，无异味。
婚育史：24岁结婚，生育2子女，爱人及子女均体健。
家族史：父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T36.5℃ P72次/分 R22次/分 Bp 110/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自病历记录（2）页码：2病室：4姓名：****** 性别：女年龄：56岁病床：15 如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音。
心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率72次/分，心音可，律齐，无杂音。
咳嗽(风热犯肺)中医病历Word文档
渭源县五竹卫生院住院病历科别：中医科床号24床住院号：120880 姓名：*** 职业：农民性别：女住址：锹峪乡锹峪村峡口社民族：汉入院日期：2012年12月06日11AM年龄：46岁记录日期：2012年12月06日11AM籍贯：渭源病史陈述者：患者婚否：已婚可靠程度：可靠发病季节：冬季主诉：间断性咳嗽、咳痰半月。
现病史：患者于入院前半月因受凉后出现打喷嚏、流鼻涕、咳嗽、咳痰等症，就诊于当地私人诊所，给予口服药物（具体药名不详）等药物后疗效欠佳。
疗效欠佳，患者咳嗽咳痰明显加重，乏力，胸闷憋气，故为求进一步诊治，来我院就诊，门诊经检查后以“支气管炎”收住我科。
现症见：神情，精神欠佳，乏力，胸闷憋气，咳嗽、咳痰，痰黄而粘，周身困重，纳呆，寐欠安，小便可，大便干，舌边尖红，苔微黄，脉滑数。
既往史：平素体健，否认药物、食物及其他接触物过敏史，否认手术及外伤史，否认肝炎、结核等传染病接触史。
个人史：生于原籍，无疫区及流行病区居住史，无创伤、手术史，无药物过敏史及食物过敏史，无不良特殊嗜好。
家族史：父母非近亲结婚。
均身体健康，否认家族性先天性遗传代谢性病史。
体格检查西医查体：T ：37℃ P :82次/分 R：21次/分 Bp:130/80mmHg第1页渭源县五竹卫生院住院病历续页姓名：*** 性别：女年龄：46岁床号24床住院号：120880发育正常，营养中等，神志清，精神差，全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，鼻通气不良，无鼻翼扇动。
口唇红润，咽部充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及多处干啰音。
心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率82次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部无膨隆，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下无触及，肠鸣音正常。