病案管理领导小组

关于成立医院病案质量管理小组的通知

各科室:

病历记载着医务人员对患者的诊疗护理工作过程，反映了医疗服务水平和质量，是临床医务人员基本素质的综合体现，是行业管理中综合评价医疗技术，医疗质量和医院管理水平的依据。同时，病历质量是具有法律效力的医疗文件，是解决医疗纠纷，医疗事故，伤害案件定性的重要举证材料，也是医疗保险的理赔证据。因此，统一规范书写病历，加强病案管理，对于提高医务人员业务素质，改善医疗质量和医院管理水平保障医疗安全，维护患者、医务人员和医疗机构合法权益具有十分重大意义。为加强病历质量管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，现成立医院病案质量管理小组。

一、医院病案质量管理小组成员

组长：

副组长：

成员：

专职病案管理人员：

二、医院病案质量管理小组职责

（一）在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作。

（二）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。

（三）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。

（四）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

（五）制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。

（六）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

（七）定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。

三、医院病案质量管理小组工作制度

（一）在主管领导的直接领导下开展全院病案资料的管理工作，成员由主管领导、有关职能部门领导、各科室负责人及有关人员组成。

（二）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议；每半年召开一次会议，研究解决存在的问题，并及时向各科反馈；每年进行一次对职能部门病案书写相关的培训与教育。

（三）制订本院病案管理制度，审定全院医用表格的式样，并监督实施。组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

（四）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互

间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

（五）定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。

四、医院病案质量管理小组工作计划

（一）规范医院病历质量管理工作

首先要求建立健全医院病案质量管理制度并由分管领导安排相关人员负责落实，使该项工作常态化，要求各科室每月对出院病案进行质控自查、登记、形成报告表，院质控小组每月对现症病案、归档病案进行抽查并向科室以书面形式反馈、每季在医疗质量分析会上对病案质量检查情况进行分析，提出整改措施。

（二）加强病案规范书写培训

培训可从两个方面着手：一是院内培训，以科室为单位经常进行学习讨论，在平时的工作中对照《住院病历质量评价标准》客观、真实、准确、及时、完整地书写病案，在实践中不断提高病历书写质量。二是参加相关质控中心的培训，重点放在规范病案内容的书写。

（三）加强病案质量检查

每半年一次工作例会，分析工作开展及各自的病案质量管理情况。主要内容有：

1、病案质量管理工作，查有关资料，看是否做到长效管理。

2、病案质量（归档病案、现症病案、）并对相关情况分析反馈。

3、结合医疗安全形势重点督查病案中基本医疗制度的落实情况。

2017年5月22日

各科室（部门）病案管理相关责任

病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部

门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理小组和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体

施。

（一）挂号、住院、收费处和病案室责任

1、准确使用病案号。

2、认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。

3、严格住院病人病案的传递。

4、按病案整理要求收集和整理资料。

5、按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。

6、对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。

7、开展随访工作。

（二）门诊、急诊、留观和住院科室责任

1、住院医师的责任：

（1）仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。

（2）认真书写（记录）病案。

（3）爱护保管好病案。

2、护士的责任：

（1）按操作常规填写护理记录。

（2）保管好科室内病案和其它影像等资料。

（3）负责转交出院病案。

3、科主任（主治医师以上）责任：

（1）按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。

（2）督促指导下级医师写好病案。

（3）组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。

（4）实行病案质量目标管理。

（5）与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。

4、医技科室责任：认真填写检查报告，坚持查对，及时回报，尽量缩短病人预约时间，防止延误病情。

5、病案管理委员会责任

（1）培养全院医务人员的病案质量和管理意识，督促并检查指导全院各科室的病案质量和病案管理质量。

（2）制定病案书写规则、管理制度、病案质量和管理标准等。

（3）解决全院有关病案管理工作中的问题，组织病案展览、病案工作年会等。

6、医院领导责任

（1）重视病案室的建设，特别是技术力量、设施装备、人员编设等。

（2）加强对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会和病案管理人员的作用。

（3）教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。病案科室质量管理小组成员及主要职责：

组长：

职责：制定病案室规章制度，根据医院病案管理委员会制度的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报院分管领导。

副组长：

职责：对本科室的质量进行分析，向科主任汇报。

成员：

职责; 做好病案室日常运行维护，病案复印，借阅，收取，录入统计，归档工作。收集与病案科室室有关的问题进行分析，向科主任汇报。