瓜蒌薤白三方原意重在通阳宣痹
国医大师颜正华临床经验丨瓜蒌薤白系列汤方加减治疗胸痹
国医大师颜正华临床经验丨瓜蒌薤白系列汤方加减治疗胸痹国医大师颜正华胸痹系因心脉挛急或闭塞引起的以膻中部位及左胸膺部疼痛为主症的一类病证。
轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者疼痛剧烈如刺、如灼、如绞，面色苍白，大汗淋漓，四肢不温。
纵观历代医籍对胸痹心痛的论述，认识不一，病机错综复杂，但概括起来可归纳为“本虚标实”四字。
本虚为气虚、血虚、阴虚、阳虚；标实为痰浊、血瘀、气滞、寒凝四者。
《素问·缪刺论》云：“邪客于少阴之络，令人卒心痛暴胀，胸胁支满。
”《素问·刺热》云：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛，烦闷善呕，头痛面赤无汗。
”汉代张仲景则认为，胸痹心痛的基本病机是“阳微阴弦”。
至宋代，《圣济总录》首次提出胸痹心痛的基本病机为“本虚标实”。
后世医家亦有从“虚”“实”分论者。
如清代喻嘉言《医门法律》指出，胸痹的治法可概括为“微者但通其上焦不足之阳；甚者必驱其下焦厥逆之气”。
清代王清任在《医林改错》中提出胸痹心痛与血瘀有关，云：“胸痛在前面，用木金散可愈；后通背亦痛，用瓜蒌薤白白酒汤可愈……又忽然胸痛，前方皆不应，用此方（此指血府逐瘀汤）一副，病立止。
”西医学中的冠心病、心绞痛可参考本病辨证论治。
颜正华教授临证治疗胸痹善用瓜蒌薤白系列汤方加减。
瓜蒌薤白白酒汤方出自汉代张仲景的《金匮要略》。
原文记载：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。
”原方组成：瓜蒌实1枚（捣），薤白半升，白酒7升。
方中瓜蒌苦寒滑利，豁痰下气，宽畅胸膈；薤白辛温，通阳散结以止痹痛；白酒通阳，可助药势，使痹阻得通，胸阳得宣，诸症可解。
此方是张仲景治疗胸痹心痛病症的基本方，若痰涎壅盛者加半夏，组成瓜蒌薤白半夏汤；若胸阳不振，痰浊中阻，气结胸中，出现痞满胸闷，喘息咳唾者，加枳实、厚朴、桂枝，组成枳实薤白桂枝汤。
现代研究表明，瓜蒌薤白白酒汤具有扩张冠状动脉、增加冠脉血流量、减慢心率、提高动物耐缺氧能力和抑制血小板凝聚等作用。
瓜蒌薤白白酒汤
瓜蒌薤白白酒汤《金匮要略》[组成] 瓜蒌实一枚（24克）薤白半升（12克）白酒七升（适量）[用法]三味同煮，取二升，分温再服。
[功用] 通阳散结，行气祛痰。
[主治]胸痹。
胸中间痛，甚至胸痛彻背，喘息咳唾，短气，舌苔白腻，脉沉弦或紧。
[方解] 本方所治胸痹系由胸阳不振，痰阻气滞所致。
因诸阳受气于胸中而转行于背；胸中阳气不振，津液不得输布，凝聚为痰，痰阻气机，故胸中间痛，甚则胸痛彻背；痰浊内阻，肺失宣降，而见喘促，短气，咳唾等。
治宜通阳散结，行气祛痰。
方中以瓜蒌实理气宽胸，涤痰散结，为君药。
薤白温通滑利，通阳散结，行气止痛，为臣药。
两药相配，一祛痰结，一通阳气，相辅相成，为治胸痹之要药。
佐以辛散温通之白酒，行气活血，增强薤白行气通阳之功药仅三味，配伍精当，共奏通阳散结，行气祛痰之功。
使胸中阳气宣通，痰浊消而气机畅，则胸痹喘息诸证自除。
[运用]１．本方是治疗胸阳不振，气滞痰阻之胸痹证的基础方剂。
以胸痛，喘息短气，舌苔白腻，脉弦紧为证治要点。
２．若寒邪较重者，可酌加干姜、桂枝、附子等以通阳散寒；气滞甚者，可酌加厚朴、枳实以理气行滞；兼血瘀者，可酌加丹参、赤芍等以活血祛瘀。
３．冠心病心绞痛`化脓性肋骨炎、肋间神经痛等，属胸阳不振，痰浊内阻见症者，可加减用之。
[附方]１．瓜蒌薤白半夏汤《金匮要略》瓜蒌实一枚（24克）薤白三两（9克）半夏半升（12克）白酒一斗（适量）四味同煮，取四升，温服一升，日三服。
功用：通阳散结，祛痰宽胸。
主治：胸痹。
胸中满痛彻背，背痛彻胸，不能安卧者。
2．枳实薤白桂枝汤《金匮要略》枳实四枚（12克）厚朴四两（12克）薤白半升（9克）桂枝一两（6克）瓜蒌实一枚，捣（24克）上五味，以水五升，先煎枳实、厚朴，取二升，去渣，纳诸药，煮数沸，分温三服。
功用：通阳散结，下气祛痰。
主治：胸痹。
气结在胸，胸满而痛，心中痞气，气从胁下上逆抢心，舌苔白腻，脉沉弦或紧。
以上三方中均有瓜蒌、薤白，都有通阳散结，行气祛痰的作用，皆可治疗胸阳不振，痰气内阻之胸痹。
瓜蒌薤白三方原意重在通阳宣痹
瓜蒌薤白三方原意重在通阳宣痹《金匮要略》瓜蒌薤白三方治胸痹原意探析瓜蒌薤白三方是张仲景在《金匮要略· 胸痹心痛短气病脉证治第九》 [1] 提出治疗胸痹的3张名方，包括瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤。
现代方剂学教材 [2] 及临床 [3-4] 多认为瓜蒌薤白三方是治疗胸痹痰证的常用方剂。
笔者在研读《金匮要略》过程中，认为张仲景应用瓜蒌薤白三方原意，并非专为胸痹之痰治而设，而重在通阳宣痹，在此提出鄙见以就正于同道。
从痰的历史发展源流来看，秦汉至晋并无后世独立意义病理概念之“痰”诸多学者对痰及痰证源流进行了认真考据和系统梳理，对于秦汉至晋秦汉至晋并无后世独立意义的病理概念之“痰” 这一结论基本达成共识 [5-6] 。
1. 《黄帝内经》中有“饮” 无“痰” 考《黄帝内经》并无“痰” 字，其中与之相近的如“淡” “惔” “澹” 字均与“痰” 无关。
《黄帝内经》将咳吐黏液称之为“涕” “沫” “汁” “涎” ，这与后来痰的涵义相近，体内涎液在《黄帝内经》中被称为“饮” “沫” “汁” ，多是有关于津液气化的理论和饮邪致病的阐述，虽为后世痰的概念发展奠定了理论基础，但以“饮” 为主，有“饮” 无“痰” 。
2. 汉代以“淡” 代“痰” ，“痰饮” 当为“淡饮” 汉代张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中首次出现有关痰饮证治的明确论述：“问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮” 。
问曰：四饮何以为异？师曰：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮” 。
该篇根据饮邪出现的不同部位及其主症，将“饮” 分为“痰饮” “悬饮” “溢饮” “支饮” 4类，每类有不同治法及用药特点。
仔细研究全篇不难发现，此篇论述以饮邪为主，虽有“痰” 字，但与后世所言痰病在理法方药上均有区别。
《金匮要略》可说与《黄帝内经》中重视饮邪的观念一脉相承。
根据《神农本草经》巴豆条有“治‘留饮、淡癖’ ” 的记载，复辑本中出现的“痰” 字当为后人所改。
金匮要略瓜蒌薤白半夏汤证方证原文与解释
金匮要略瓜蒌薤白半夏汤证方证原文与解释
【原文】胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
【诠释】胸痹的表现是咳唾短气，胸背痛，今发展到胸痹痛而不能平卧，卧则胸闷憋气，心前区疼牵引后背，背痛彻心，显然是胸阳痹阻较甚，痰浊血脂瘀阻血行，故宜瓜蒌薤白半夏汤，通阳、开痹、涤痰。
【治法】开胸涤痰，化饮通痹。
【方药组成】瓜蒌1枚(捣)，薤白3两，半夏半升，白酒--斗。
【服法与禁忌】上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。
【经方方论】本方由瓜蒌薤白白酒汤加半夏所组成，在通阳开痹的同时，配半夏化饮邪，降痰浊，以平气逆，胸痹心痛可得缓解。
其实，这种胸痹心痛除与饮阻气机外，另与心肌缺血有关，可在本方的基础上加人一些活血通络的药物，如川芎、赤芍、丹参、降香、元胡、当归等等，可收到满意效果。
经方新用】
例1张某，男。
患肋间神经痛数年不愈，用瓜蒌薤白半夏汤加柴胡10克，香附30克，川栋子18克，元胡15克，归尾15克，茜草12克，郁金10克，效果良好。
例2陈某，男。
胸膜炎粘连，咳唾引痛，用瓜蒌薤白半夏汤加桃
杏仁各12克，茜草12克，川栋子15克，丝瓜络20克，没药6克.元胡15克，络通痛止。
瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、实薤白桂枝汤的辩证要点与主要区别（附医案）
瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、实薤白桂枝汤的辩证要点与主要区别（附医案）三方同出于《金匮要略》；均用瓜蒌、薤白通阳散结、祛痰行气；治疗胸阳不振、痰气内阻的胸痹证。
那么瓜蒌薤白白酒汤与瓜蒌薤白半夏汤、实薤白桂枝汤的异同点与主要区别如下：现代应用：主要用于冠心病，心肌梗死等心脏病，心瓣膜闭合，其他的反流性食管炎，乳腺增生，急慢性支气管炎，慢性阻赛性肺病等也可辩证应用。
【相同点】三方同出于《金匮要略》；均用瓜蒌、薤白通阳散结、祛痰行气；治疗胸阳不振、痰气内阻的胸痹证。
【不同点】瓜蒌薤白白酒汤：功用：通阳散结，行气祛痰。
组成：瓜蒌实、薤白、白酒(或黄酒)。
胸痹。
胸部闷痛，甚至胸痛彻背，喘息咳唾，短气，舌苔白腻，脉沉弦或紧。
配白酒温通血脉，以助药力；功用通阳散结、行气止痛，是治疗胸痹证的基础方；以胸痛喘息、短气、舌苔白腻、脉沉弦为辨证要点。
辩证要点：胸闷，胸背痛，短气或喘息者歌诀：瓜蒌薤白白酒汤，胸痹胸闷痛难当，咳息短气时咳睡，难卧再加半夏良。
-----------------------------胸痹之瓜蒌薤白白酒汤案：某男，58岁，体胖，身高163cm，体重80kg。
下午来诊。
主诉：胸闷、胸痛伴手指麻木7个月，加重半月。
病史：大半年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，手指麻木，左手无名指、小指麻木比右手明显，早上症状轻、下午加重，劳累后亦加重。
某三甲医院诊断为急性冠脉综合征（ACS），与相关药物（具体不详）治疗、观察情况，嘱咐如效果不理想则考虑支架手术治疗。
服用一段时间西药后效果不明显，仍然胸闷胸痛手指麻木反复发作，患者不想支架手术，转而寻求中医药治疗看效果如何再论。
附：ACS是一种常见的严重的心血管疾病，常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。
ACS患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，严重影响患者的生活质量和寿命。
《金匮要略》——瓜蒌薤白半夏汤
《金匮要略》——瓜蒌薤白半夏汤《金匮要略》药物组成：瓜蒌实24g，薤白9g，半夏12g，白酒30ml。
功效主治：通阳散结，祛痰宽胸。
治胸痹痰浊结聚较甚，胸中满痛彻背，背痛彻胸，不能安卧者。
方解：本方为胸痹重证而设。
方中主药瓜蒌祛痰开胸散结，宣阳通痹；辅以薤白通阳行气止痛，半夏降逆祛痰逐饮；佐以白酒通经活络，以助各药上行。
诸药合用，体现通阳散结，降逆除痰宽胸的配伍特点。
【方论】尤怡：胸痹不得卧。
是肺气上而不下也。
心痛彻背。
是心气塞而不和也。
其痹为尤甚矣。
所以然者。
有痰饮以为之援也。
故于胸痹药中。
加半夏以逐痰饮。
(《金匮要略心典》)。
【临床应用与医案】1.胸痹王某，女，35岁。
胸中满闷，心痛彻背，上气喘急，呼吸困难，大便不利，脉象沉滑，舌苔白腻。
诊断：浊阴上逆，气壅上焦，胸阳阻滞，升降不利。
主以通阳泄浊法，以瓜蒌薤白半夏汤加味治之，4剂而愈。
瓜蒌实9g，薤白6g，法半夏6g，枳实4.5g，杏仁泥6g，桂枝4.5g，橘皮5g。
水煎服。
[赖良蒲.蒲园医案.南昌：江西人民出版社，1965：84]。
2.冠心病心绞痛安某，女性，74岁，1965年6月14日初诊。
患心绞痛1年多，常胸前剧痛，每发作则不能平卧，呼吸困难，大汗出，经常服用硝酸甘油、氨茶碱，大便干，口干不思饮，苔白厚，脉弦细。
证属痰阻胸阳、瘀血阻络，治以化痰通阳、祛瘀通脉，与瓜蒌薤白半夏汤加味：瓜蒌45g，薤白27g，半夏70g，白酒60ml，桂枝10g，枳实10g，桃仁10g，陈皮30g，白芍12g。
以水煎服。
结果：上药服3剂，痛减，但小有劳则发心区痛，上方加茯苓12g，继服6剂，胸痛时作时休，仍以上方稍加减，服1个月后胸痛不再发作。
[冯世纶.经方传真(修订版).北京：中国中医药出版社，2008：258-259]。
3.心律失常王英治疗心律失常50例，用瓜蒌薤白半夏汤。
基本方为瓜蒌、薤白、制半夏、白酒适量。
辨证用药：心气虚证减制半夏，加黄芪、人参、桂枝、丹参、苦参、川芎、炙甘草、炒酸枣仁、五味子；心血虚证减制半夏，加阿胶、太子参、麦冬、龙眼肉、柴胡、柏子仁、白术、炙甘草；心阳虚证加桂枝、制附子、人参、丹参、红花、茯苓、龙骨、牡蛎、炙甘草；心血瘀阻证加丹参、红花、桃仁、赤芍、川芎、柴胡、降香、合欢皮、夜交藤；水饮凌心证加桂枝、白术、茯苓、生甘草、炙麻黄、杏仁、紫苏子、葶苈子、丹参、制远志、红花、大枣。
中医中药：张仲景留下两味药瓜蒌、薤白，治人间索命痰！一散一降，心头痰湿不见
中医中药：张仲景留下两味药瓜蒌、薤白，治人间索命痰！一散一降，心头痰湿不见我常常想，我们中国人是幸运的。
因为，我们有几千年的中医临床经验。
这些经验，积累起来，变成浩瀚的海洋，托起了我们每一个人的生命之舟。
现在，我要给你说的这个办法，就是值得我们感恩的经典配伍。
几千年来，它为我们中华民族的生生不息，做出了贡献。
你准备两味中药，一个是瓜蒌，一个薤白。
瓜蒌，用10克即可，薤白，用5克。
瓜蒌剪碎，和薤白一起放在加热水壶里头。
先加热煎煮到沸腾，然后小火慢煎10分钟服用。
你别看这个办法简单。
其实，它是汉代医圣张仲景，留给我们后世人的宝贝。
它可以用来应对“索命痰”。
什么是索命痰？我们的心，是生命的发动机。
心脏停止跳动，生命就戛然而止了。
因此，心里头的痰湿，就是索命痰。
因为心中之痰，完全可以令心阳覆灭啊。
如果你还是不理解，我给你讲个例子，你就明白了。
曾有一回，我随老师在农村工作时，遇上一个老伯。
他当时有六十来岁，什么毛病呢？就是经常感觉胸闷痛，发作起来连着后背一起疼。
他到医院检查过，说有冠心病。
药开了不少，但是吃起来效果一般。
刻诊，见言语之间气短、喘促，伴随咳嗽，一咳嗽就有大量黏痰排出，自述头晕恶心，食欲不好。
脉滑，舌苔厚腻。
我老师想给他开汤药。
但是患者说，家里农活太多，孩子们不在身边，老伴儿又出门了，所以实在没这个时间和精力。
我老师了解后，就先给此人出了一个主意。
并且约定，等家里有人了，必须开汤药回去熬。
什么主意呢？就是瓜蒌和薤白煮水的办法。
我老师还说，可以用煮出来的药汁煮粥。
结果，在连续用了一周以后，此人反馈说胸前感觉大大改善，闷痛之感减轻，感觉睡觉的时候呼吸顺畅，干活更有力气了。
我老师听了，十分高兴。
读者朋友，你从我的叙述里，是否能体悟到什么呢？没错。
这个人的问题，就是痰湿阻滞心胸，导致胸阳失展。
你看他，舌苔腻，脉滑，这是典型的痰湿特征。
痰湿上犯心胸清阳之地，所以心前区闷痛。
痰湿上犯于肺，所以咳嗽、气短、喘促、多痰。
瓜蒌薤白半夏汤治疗胸痹验案二则
世界最新医学信息文摘 2018年第18卷第43期 229·中医中药·0 引言胸痹是一种常见的临床疾病，临床上表现为胸部憋闷、疼痛不适，有时伴肩背部放射痛，喘不得卧。
早在两千多年前《素问》中就已经有关于胸痹病的记载，“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。
此病相当于西医冠心病、心绞痛，其中严重者相当于急性心肌梗死。
瓜蒌薤白半夏汤是医圣张仲景治疗胸痹的常用方之一，笔者在临床中观察其疗效显著，特举验案二则，以供临床参考。
1 案例1张某，女，７６岁，２０１７－０３－０９初诊。
主诉：阵发性胸闷、胸痛１５年，加重伴乏力７天。
现病史：患者１５年前无明显诱因出现胸闷，于齐鲁医院住院治疗，诊断为“冠心病”，好转后出院，后规律服药。
２００７年于齐鲁医院行冠状动脉旁路移植术，好转后出院，平素服用阿司匹林、欣康、倍他乐克、代文。
７天前过度劳累后，胸闷、胸痛症状加重，心前区闷痛，每次持续约１０分钟左右，舌下含化硝酸甘油后缓解，伴心烦、乏力、汗出，口干、口苦，头晕，无视物旋转，无头痛，无恶心、呕吐，四肢麻木不适，双下肢轻度水肿，纳眠差，二便调，舌质黯，苔黄厚腻，脉弦滑。
检查：心电图示：Ⅱ、Ⅲ、ａｖＦ导联ＳＴ－Ｔ改变。
中医诊断：胸痹（痰湿内盛，气虚血瘀），治法：化痰祛湿，益气活血止痛。
给予瓜蒌薤白半夏汤加减。
处方：瓜蒌１５ｇ、薤白１５ｇ、半夏９ｇ、桂枝１５ｇ、枳壳９ｇ、黄芪３０ｇ、党参２０ｇ、当归１５ｇ、川芎２４ｇ、赤芍１５ｇ、元胡３０ｇ、黄连９ｇ、莲子心９ｇ、茵陈１５ｇ、泽泻１５ｇ、三七粉３ｇ，７剂，水煎服，日一剂。
服用７剂后复诊，胸痛症状减轻，胸痛次数减少，但仍觉心中烦躁、口干，眠差难以入睡，舌苔黄腻稍减，故在原方基础上加栀子９ｇ、生地３０ｇ泻火除烦、滋阴降火安神，１２剂，水煎服３００ｍＬ，日一剂。
服用１２剂后三诊，胸痛症状明显缓解，心中烦躁、口干亦明显减轻，舌质淡苔白，遂给予原方继服１月，电话随访３个月未复发。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
瓜蒌薤白三方原意重在通阳宣痹
《金匮要略》瓜蒌薤白三方治胸痹原意探析瓜蒌薤白三方是张仲景在《金匮要略· 胸痹心痛短气病脉证治第九》[1] 提出治疗胸痹的3张名方，包括瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤。
现代方剂学教材[2] 及临床[3-4] 多认为瓜蒌薤白三方是治疗胸痹痰证的常用方剂。
笔者在研读《金匮要略》过程中，认为张仲景应用瓜蒌薤白三方原意，并非专为胸痹之痰治而设，而重在通阳宣痹，在此提出鄙见以就正于同道。
从痰的历史发展源流来看，秦汉至晋并无后世独立意义病理概念之“痰”诸多学者对痰及痰证源流进行了认真考据和系统梳理，对于秦汉至晋秦汉至晋并无后世独立意义的病理概念之“痰” 这
一结论基本达成共识[5-6] 。
1. 《黄帝内经》中有“饮” 无“痰” 考《黄帝内经》并无“痰” 字，其中与之相近的如“淡” “惔” “澹” 字均与“痰” 无关。
《黄帝内经》将咳吐黏液称之为“涕” “沫” “汁” “涎” ，这与后来痰的涵义相近，体内涎液在《黄帝内经》中被称为“饮” “沫” “汁” ，多是有关于津液气化的理论和饮邪致病的阐述，虽为后世痰的概念发展奠定了理论基础，但以“饮” 为主，有“饮” 无“痰” 。
2. 汉代以“淡” 代“痰” ，“痰饮” 当为“淡饮” 汉代张仲
景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中首次出现有关痰饮证
治的明确论述：“问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮” 。
问曰：四饮何以为异？师曰：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮” 。
该篇根据饮邪出现的不同部位及其主症，将“饮” 分为“痰饮” “悬饮” “溢饮” “支饮” 4类，每类有不同治法及用药特点。
仔细研究全篇不难发现，此篇论述以饮邪为主，虽有“痰” 字，但与后世所言痰病在理法方药上均有区别。
《金匮要略》可说与《黄帝内经》中重视饮邪的观念一脉相承。
根据《神农本草经》巴豆条有“治‘留饮、淡癖’ ” 的记载，复辑本中出现的“痰” 字当为后人所改。
又根据孙星衍《神农本草经·校订神农本草经序》[7] 的原文：“至其经文，或以‘痒’ 为‘养’ 、‘创’ 为‘疮’ 、‘淡’ 为‘痰’ 、‘注’ 为‘蛀’ 、‘沙’ 为‘砂’ 、‘兔’ 为‘菟’ 之类，皆由传写之误，据古订正” 的论述以及《杂病广要》[8] 明确指出的“痰古作淡，淡、澹通，澹水动也，故水走肠间，名为淡饮。
今之痰者，古之云涕云唾云涎云沫是也” 等材料，可认为在汉代当以“淡” 代“痰” ，此“痰饮” 当为“淡饮” [9] ，淡形容水流动状貌。
3. 晋代提出“淡饮” 一词，但仍未出现独立的病理概念的“痰” 晋代皇甫谧著《针灸甲乙经》中仍称咳吐黏液及体内涎液为“涕” “沫” “汁” ，“淡” 字主要用于描述心慌等症状，可见，至少到晋代早期，“淡” 除了指代痰外，可能有其他的意义。
王叔和著《脉
经》则在皇甫谧的基础上有所发展，将咳吐黏液称为“涕” 或“涎沫” ，如《脉经·肺手太阴经病证》中云：“肺中寒者，其人吐浊涕” 和《脉经·病不可下证》中“微则为咳，咳则吐涎沫” 等所载；而积聚体内之涎液被称为淡饮，如《脉经·辨三部九候脉证》中云：“尺肤粗如枯鱼之鳞者，水淡饮也” 。
但王叔和虽然提出“淡饮” 一词，但仍未出现独立
病理概念的“痰” [5] 。
4. 隋代“痰” 正式从“饮” 中分离
隋代巢元方在《诸病源候论·痰饮病诸候·诸痰候》云：“痰者，内水饮停积在胸膈所成。
人皆有痰，少者不能为害，多则成患。
但胸膈饮渍于五脏，则变令眼痛, 亦令目眩头痛也” 。
明确提出了“痰” 的涵义及形成机制。
并详细区分了“痰饮候” “热痰候” “冷痰候” “痰结实候” “诸痰候” 等，使得“痰” 与“饮” 的概念分离，痰才成为病证的专有名词。
至于两宋及其以后，痰、饮学术之分流进一步加强，痰
病彻底从饮病中独立出来，痰病学术开始形成独立的理论体系并初具规模[10] 。
可见，秦汉至晋并无后世独立意义的病理概念之“痰” 。
《金匮要略》成书的年代，多以“淡” 代“痰” ，“痰饮” 当作“淡饮” ，“淡” 主要形容水流动状貌，更遑论明确提出“痰” 这一概念。
主药瓜蒌、薤白不符合张仲景“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则瓜蒌、薤
白作为瓜蒌薤白三方中核心药物组合[11] ，其应用并不
符合张仲景“病痰饮者，当以温药和之” 的治疗原则。
痰
饮形成多由于阳气虚弱或受遏，阳气对水谷推动无力所致。
温药正如赵以德注解说：“痰饮由水停也，得温则行。
况水从气乎，温药能发越阳气，开腠理，通水道也” ，可谓从本虚的角度治疗痰饮[12] 。
对于“温药和之” 的“温” 字，秦伯未解释说：“善治痰饮者，首先当使痰饮不生或少生，此其一。
对于已成之饮邪，用温药使人体阳气得以振奋，三焦得以通利，大气得转，水精四布，五经并行，痰饮自然得消，饮不复聚，则病证自愈。
此其二” 。
此“温” ，应指温热类药物：一是性味辛温者，可发越阳气，且能散能行，开腠理，通水道；二是性味苦温者，可燥脾土，助阳以胜湿；三是性味甘温者，可补脾、肾，以治本虚[13] 。
但瓜蒌在《神农本草经》记载如下：“味苦，寒。
主治消渴，身热，烦满，大热，补虚，安中，续绝伤” 。
在汉代瓜蒌为苦寒之品而非温药，并且无祛痰饮之说。
薤白在《神农本草经》中提及：“味辛温。
主金创，创败，轻身不饥耐老，生平泽” 。
虽为辛温之品，但多认为薤白功效偏重辛散温通，善散阴寒之凝滞，行
胸阳之壅结，功效偏于通阳散结而治痹[14] 。
二味主药与张仲景的“当以温药和之” 治疗痰饮总原则似乎并不一致。
另外一个易被人忽视的证据是瓜蒌薤白三方仅出现在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中，与痰饮水密切相关的《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》和《金
匮要略· 水气病脉证治第十四》并未见到应用瓜蒌、薤白治疗痰饮的相关论述。
如张仲景真认为瓜蒌薤白三方为治痰饮的方剂，至少应在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》等专论治疗痰饮的章节中有所提及。
瓜蒌薤白三方原意重在通阳宣痹那么，张仲景制瓜蒌薤白三方的本意何在？考察胸痹心痛病机为“阳微阴弦” “阴乘阳位” ，“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也” 。
如《医门法律》所云：“胸痹总因阳虚，故阴乘得之” 。
《诸病源候论》亦说：“寒气客于五脏六腑因虚而发，上冲胸间，则为胸痹” ，均阐明胸痹发病关键为胸阳素虚，阴邪乘胸阳所致。
其上焦阳虚，阴邪上逆，乘虚而居于阳位，闭塞清旷之区，阳气不通，气机阻滞。
而“心痹者脉不通” ，不通则痛，互为因果，则发胸痹心痛，证属虚中挟实，本虚标实。
故其治疗原则如喻嘉言说：“胸痹有微甚不同者，微者但通其上焦之阳，甚者少驱下焦厥逆之阴” 。
通阳可以宣痹，宣痹即可通阳，故以宣痹通阳为其治疗大法。
因此，笔者推测，瓜蒌薤白三方按照张仲景原意并不是专为胸痹之痰治而设。
仅以瓜蒌薤白白酒汤为例，方中瓜萎苦寒滑润，开胸行气；以温通滑利，通阳行气止痛之薤白为辅，且驱逐寒浊之邪使之下行，亦遵“心伤宜食薤” 之经旨；再借白酒性温辛散善通，行气活血，助药上行之力，以加强薤白行气通阳的作用，全
方共奏通阳宣痹、宽胸散结之功，对于阳气不通、阴邪
为胜的胸痹，均可以此方加减应用。
那为什么后代医家以及当代临床均认为瓜蒌薤白三方为治疗冠心病痰证的专方？从以上“痰” 及“痰证” 演变的历史源流可以看出，痰及相关的饮的概念经历了由模糊不清走向逐渐清晰的过程，痰逐渐从“饮” 分离。
历史发展潮流过程中中医学也在不断
向前发展，一方面是学界对“痰” 及其相关的概念的认识
不断细化，另外一方面是对瓜蒌等药物药味药性的认识不
断深化，经过长期的临证实践和理论思考，瓜蒌薤白三
方逐渐成为现代临床治疗胸痹痰证的重要方剂。
小结概而
言之，瓜蒌薤白三方根据张仲景《金匮要略》原意，并非专为胸痹之痰治而设，应重在通阳宣痹。
后代把瓜蒌薤白三方作为治疗胸痹痰证的重要方剂，并非张仲景原意，可以理解为是对“痰” 及其相关概念，以及对瓜蒌等药物药
味药性的认识不断深化细化的结果。
作者：许伟明胡镜清江丽杰。