延续性护理的研究进展
延续性护理的研究进展
摘要：文章先从延续性护理的概念和发展背景出发，对国内外延续性护理的开展情况及方法进行综述，最后分析国内开展延续性护理工作存在的问题，并提出相应的解决措施。
关键词：延续性护理；模式；干预；进展
目前，我国人口正逐渐步入老龄化时期，疾病治疗所需时间越发较长，在病人出院后的护理及治疗愈来愈受到人们的重视，需求越来越大。延续性护理能够为患者提供多种方式出院后的护理和指导，可以很好的让院内护理工作得到延续。延续性护理服务在改善患者健康、减少患者急诊次数、降低患者急性住院后的再入院等方面发挥着越来越重要的作用；同时延续性护理还可以有效降低患者的就医成本，故延续性护理是一项于社会效益与经济效益并存的护理模式。文章先从延续性护理的概念和发展背景出发，对国内外延续性护理的开展情况及方法进行综述，最后分析国内开展延续性护理工作存在的问题，并提出相应的解决措施，为我国开展延续性护理工作提供参考和借鉴。
1延续性护理的概念
2003年美国老年学会对延续性护理的定义是：通过一系列的行动设计用以确保病人在不同的健康照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如医院的不同科室）收到不同水平的协调性与延续性的照护[1]。通常是指从医院到家庭的延伸，包括经由医院制定的出院计划、转诊、病人回归家庭或社区后的持续性的随访与指导。[2]
2延续性护理的发展背景
20世纪40年代，延续性护理的理念最早在美国联合委员会的研究报告提出，该研究首次提出对患者的治疗及护理从医院到家庭和社区的转移理念。[3]80年代开始，随着
人口数量的不断增加，医院资源又比较有限，特别是受住院病床数的限制，患者住院天数受到限制，患者出院后由于自我和家庭护理不妥，造成病况逆转、压疮、再入院率高等不良情况，以美国为首的西方发达国家逐渐意识到延续性护理工作的重要性，[4]随之开始研究并制定详细的评估报告及护理方案并获得较好的治疗效果，深受患者的喜爱。
近年，受国外护理工作的启发及国内护理延续性需求的要求，国内护理护理工作研究者开始对延续性护理开展研究。我国香港地区护理延续性发展起步最早，也是我国目前开展护理延续性最为广泛的地区之一，诸如糖尿病、慢性肾病、慢性阻塞性肺病等多种慢性病的延续性护理研究，已取得较好的研究成果和实践效果。2011年，卫生部正式将护理延续性服务纳入课题研究范畴，2012年，《中国护理事业发展规划纲要（2011年—2015年）》提出，延续性护理是“十二五”时期的重点任务。这些充分体现了我国对延续性护理的重视及国内对延续性护理服务的迫切需求[4]。
3国外延续性护理的开展模式
3.1延续性护理指导模式
此种模式是由美国科罗拉多大学医学中心延续性护理项目所创。该模式主张由延续性护理教练，通常是受过培训的护士、社会工作者，在以下４个方面对病人进行延续性护理指导：①药物的自我管理，主要为用药时间、药名、方法、原因４个方面的管理；
②指导病人进行自身健康信息的记录；③指导病人如何预约家庭医生或家庭访视；④指导病人用“红旗”标志病情恶化指证及应对方法等。
3.2APN延续性护理模式
APN延续性护理模式是指由高级实践护士为主的学科团队协作护理模式，由美国宾夕法尼亚大学研究而成[5]。主要对象为因各种内外科疾病住院并患有慢性病的老年人。由高级实践护士负责，在病人入院后制定全面的出院计划、出院后的规律家访、电话随访计划等，保证病人可随时通过电话与高级实践护士联系。通过随机对照试验研究，均可达到理想效果。
4国内延续性护理的开展模式
4.1开设护士门诊
我国有部分医院已经开设护士门诊，挑选具有一定经验的专科护士，经过培训并合格者，可开设专科门诊，为病人提供出院后的护理指导，包括糖尿病、高血压、造口、静脉治疗、康复锻炼等各个方面。还可通过开通热线等方式为病人提供专业的护理指导意见[6]。
4.2出院指导
出院指导一直被作为一种提高病人及家属自我护理知识及技能的方式。如住院期间病人或照顾者没有得到良好的指导或后续照顾安排，则出院后易导致个案失能加剧，个案及家属生活品质深受影响。病人在住院期间及出院后，护士应对其进行详细的出院指导，可将出院指导复印成册，发放并督促其严格执行。
4.3医院社区防治一体化模式
医院社区防治一体化的模式为：对病人进行重点管理、定期评价，根据病人的病情发放疾病知识调查问卷，根据病人对疾病相关知识掌握情况与自我管理能力等制订计划，为下一步转入社区康复提供信息，将病人的基本情况登记入册，建立档案。建立医院、社区双向转诊服务信息平台，定期与病人及社区病人电话联系。该模式建立了全新的医院、社区康复互动一体化的管理模式，使病人能得到及时、便利、连续性、全程的医院、社区康复服务。医院社区防治一体化模式可有效降低疾病复发率，减少疾病并发症，并改善病人的生存质量[7]。
4.4随访干预
随访形式可分为电话随访及家庭随访，为延续性护理的主要模式。汪四花等对192例腰椎术后病人采用电话随访为主、家庭随访为辅的方式，定期对病人进行出院后护理干预，及时了解病人的康复情况及遵医情况，指导病人进行适宜的康复锻炼，有效地减轻病人的术后疼痛，提高了手术疗效。
4.5延续性护理服务中心
我国已有多种形式的延续性护理服务中心，如李善玲等报道，由2名高年资主治医师及2名专业知识全面及沟通能力强、护师以上职称的已婚护理人员组成的延续性护理
中心，在病人出院时与病人签订延续性护理协议，建立随访本，为病人提供包括评估病人一般情况、疾病知识掌握情况、建立亲情卡、心理疏导等多种方式的延续性护理措施。南方医科大学珠江医院也成立了为病人提供包括产妇及新生儿护理指导、慢性病护理、临终关怀等技术服务及康复指导的延续性护理服务中心。
5对我国开展延续性护理的启示
目前，我国开展的延续性护理模式呈现多样化，病人的疾病康复情况有所提高，再入院率等有所下降，但其中仍有一些问题值得注意和探讨。
5.1延续性护理人员的培训
在国外，延续性护理可由经过培训的护士、护生甚至是社会工作者。这就给延续性护理的实施提供了人员保障。而在国内，延续性护理一般由病房的专业护理人员所实施，他们还要承担病房的本职工作，无充足的时间及精力对出院后病人实施完善的延续性护理。国内的社区护士大多无承担延续性护理工作的专业水平，而如今尚无专业机构提供这方面的技能培训[8]。希望通过建立医院与社区合作的方式，利用医疗机构的专业性，对社区护理人员进行专业培训，这样既缓解了院内医疗护理的压力，又为延续性护理提供了充足的人力资源。
5.2延续性护理的规范化及制度化
延续性护理在国内虽有所开展，但形式多样，随机性较大，缺乏一整套的延续性护理方案。如常见的电话随访模式，病人较强的自我防范意识及延续性护理服务缺乏质量控制导致随访率不高。国外及我国香港进行的延续性护理所取得的积极成效通常是由护士主导的多学科团队共同协作的结果。我国内地延续性护理实施常常缺乏团队的协作及具体全面的方案和记录，往往不能深入及有效地进行下去[9]。在今后的延续性护理工作的开展中，应建立一套完善的延续性护理制度与体系，将延续性护理规范化及制度化，这样才能使其进一步发展。
5.3互联网信息转诊的建立
随着互联网技术的日新月异，很多工作都可以通过信息化得到解决，延续性护理网络化信息转诊已成为必然趋势。香港的社康中心是隶属于医院的一个部门，病人出院时
由医院护士进行评估，决定接下来的社区护理服务，并将相关资料通过互联网的方式转交给社区，护士与病人联系，预定随访时间。内地也可通过此种方式，通过互联网了解病人信息并保持护理工作的延续性，既节省了人力资源，又提高了效率，保证了延续性护理的质量。
5.4革新医保体制，纳入延续性护理费用
延续性护理实施过程中，除家庭随访收取少量费用外，其他服务还处于无偿阶段，从长远来看，无偿服务的延续性护理必会制约其发展。将延续性护理费用纳入医保范围，合理并规范收取费用，可有效地促进延续性护理服务的发展，为延续性护理发展提供经济保障[10]。
6小结
虽然病人在住院期间大部分的健康问题都得到解决，但许多病人在出院后仍出现不同程度的健康问题，因此出院后的病人仍有很高的健康照护需求。中国的延续性护理工作的开展依赖于有效的人员培训，在形成规范性延续性护理制度下进行团队合作，实施完善的护理计划，建立合理的网络平台，此外，还依赖于国家财政的支持及医保制度的革新。总之，我国的延续性护理正处在起步阶段，需不断借鉴他人经验，不断学习及探索。如何将延续性护理作为护理工作的一部分，进一步制度化、规范化，仍是今后护理工作研究的方向。
参考文献：
[1]李萍，付伟.我国出院患者延续性护理需求及现状分析[J].健康研究，2010.30（1）：39-40.
[2]李思琪，张翠娣.我国延续性护理研究的文献计量学分析[J]. 齐鲁护理杂志. 2017(03) .
[3]吴玉芬，王珏岚，孙晓燕，舒靖兰，彭小芸，吴文静.开展延续护理服务常见问题及干预对策[D].护理学报2014（11）
[4]王丹，李善玲，徐玉林.国内外延续护理研究现状[J]护理研究.2016(07)
[5]张妍，皮红英.术后延续性护理服务应用的研究进展[J].中华现代护理杂志. 2016 (29) .
[6]罗容慧，阿侯伍来莫，杨颖，雷雪琼. 针对性护理对风湿性心脏病患者焦虑状态的效果观察
[J]. 中国实用神经疾病杂志. 2015(11)
[7]张建荣，李燕，张金秀，王昆鹏，方建瑞. 延续性护理在高血压脑出血患者中的实施及对生活能力的影响[J]. 国际神经病学神经外科学杂志. 2015(01)
[8]谢贵华，滕娟. 风湿性心脏病三瓣膜同期置换患者的围术期综合护理干预[J]. 护士进修杂志. 2015(04)
[9] 叶桦，王虹，代晓捷. 延续性护理对乳腺癌患者术后化疗健康知识掌握情况及生活质量的影响[J].广东医学. 2015(01)
[10]许美丽，王申.国内外延续性护理的发展现状及对策[J]. 解放军护理杂志. 2014(19)
优质护理服务之延续护理工作
优质护理服务之延续护理工作 传统观念认为，对患者的护理仅仅局限于住院患者，出院后即终止了护理服务。实际上，患者出院后仍有很高的健康照护需求。优质延续性护理是整体护理的一部分及住院护理的延伸，使出院患者能在住院治疗后的恢复期中得到持续的卫生保健，从而促进患者的康复。 为探索一套有效的延续性护理工作方法，五邑中医院恩平分院于2014年12月成立了社区健康服务部，制定了一系列的工作制度和管理方法，由经过专门训练、经验丰富的专业护士，为出院病人制定标准化的延续护理方案，通过电话随访、上门访视、护理等方式，让医院的医护服务延伸到家庭。 通过这样的模式，能有效提高出院患者生活质量，在护士和患者乃至家庭成员间建立有目的的互动，促进和维护患者健康，是一种由医院走向社会且可以节省人力资源的延伸访视形式，从而延续护理服务，作为深化优质护理服务的一项重要内容。 中医院社区健康服务部开科一年多以来，上门随访就有300多人次，对患者进行了饮食、用药，复诊，康复锻炼，管道护理和心里护理指导。其中上门护理服务有50多人次，我们服务对象大多数是居家老年留置导尿患者。 随着社会的进步和经济的发展，人口老龄化问题也随之成为当今社会关注的重点问题，老年人由于生理特点及其疾病（如前列腺增生、脑卒中、老年痴呆等）的影响，导致排尿障碍的发生率增加，留置导尿是目前治疗排尿障碍的重要手段。已出院居家休养的患者，为他们实行恰当的导尿术，用无菌方法更换尿袋和膀胱冲洗，正确的健康宣教，使患者提高其家庭护理能力和自我照顾能力，提高家庭护理质量，以减轻痛苦，避免并发症的发生。 现在为了提升护士与患者主动沟通的能力，促进患者的恢复，达到真正意义上的护患和谐、医患和谐和社会的和谐。我们还开展了护士到病区、走病房、送服务到床旁的新举措，了解患者疾病的恢复情况，出院后康复指导及术后复诊时间的安排，用专业的知识、周到的服务帮助患者解决后顾之忧。 这一服务经推出后，受到很多患者及家属的好评，其贴心的服务使患者感受到优质护理带来的无比温暖！ 社康部：
延续性护理的研究进展
延续性护理的研究进展 摘要：文章先从延续性护理的概念和发展背景出发，对国内外延续性护理的开展情况及方法进行综述，最后分析国内开展延续性护理工作存在的问题，并提出相应的解决措施。 关键词：延续性护理；模式；干预；进展 目前，我国人口正逐渐步入老龄化时期，疾病治疗所需时间越发较长，在病人出院后的护理及治疗愈来愈受到人们的重视，需求越来越大。延续性护理能够为患者提供多种方式出院后的护理和指导，可以很好的让院内护理工作得到延续。延续性护理服务在改善患者健康、减少患者急诊次数、降低患者急性住院后的再入院等方面发挥着越来越重要的作用；同时延续性护理还可以有效降低患者的就医成本，故延续性护理是一项于社会效益与经济效益并存的护理模式。文章先从延续性护理的概念和发展背景出发，对国内外延续性护理的开展情况及方法进行综述，最后分析国内开展延续性护理工作存在的问题，并提出相应的解决措施，为我国开展延续性护理工作提供参考和借鉴。 1延续性护理的概念 2003年美国老年学会对延续性护理的定义是：通过一系列的行动设计用以确保病人在不同的健康照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如医院的不同科室）收到不同水平的协调性与延续性的照护[1]。通常是指从医院到家庭的延伸，包括经由医院制定的出院计划、转诊、病人回归家庭或社区后的持续性的随访与指导。[2] 2延续性护理的发展背景 20世纪40年代，延续性护理的理念最早在美国联合委员会的研究报告提出，该研究首次提出对患者的治疗及护理从医院到家庭和社区的转移理念。[3]80年代开始，随着人口数量的不断增加，医院资源又比较有限，特别是受住院病床数的限制，患者住院天数受到限制，患者出院后由于自我和家庭护理不妥，造成病况逆转、压疮、再入院率高等不良情况，以美国为首的西方发达国家逐渐意识到延续性护理工作的重要性，[4]随之开始研究并制定详细的评估报告及护理方案并获得较好的治疗效果，深受患者的喜爱。 近年，受国外护理工作的启发及国内护理延续性需求的要求，国内护理护理工作研究者开始对延续性护理开展研究。我国香港地区护理延续性发展起步最早，也是我国目
护理部进一步改善护理服务计划工作方案
南京江北人民医院护理部 关于进一步改善护理服务的工作方案 根据国家卫计委《关于进一步改善医疗服务行动计划的通知》（国卫医发〔2015〕2号）、《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》（国卫办医发〔2015〕15号）和江苏省卫计委《关于进一步改善医疗服务行动计划实施方案》的文件精神，护理部针对本院实际情况制定我院进一步改善护理服务行动计划，具体如下： 一、深入推进优质护理服务、改善服务质量。 目标：①全院范围护理单元优质护理服务覆盖率100%；②优质护理服务展现专科特色，门（急）诊、手术室、血液透析室、各专科病房积极开展专科特色服务；③为患者提供延续性居家护理服务的病区扩大到6～8个；④全面履行责任制整体护理，责任到人； ⑤落实分层次培训和使用护士，临床实践能力考核合格率100%；⑥患者满意度院方自测达95%以上，第三方调查达90%以上且在全市14家医院中排名前五；⑦、护理服务投诉零容忍。 措施： 1.护理部成立护理服务投诉快速处置网络明确职责和分工。护理部主任负责与社会服务部、门诊部、医务科、财务等各部门的协调与联络；科护士长和护士长是投诉处置直接责任人，负责收集信息、取证、调查核实、与患者沟通；责任护士和值班护士负责立即上报护士长，并最大程度做好补救工作。形成主动介入、上下联动、快速应对机制，让患者不满意的感受第一时间消化或减弱。一旦无效，立即启动投诉预警程序：整理好事情经过，主动上报社会服务部。 2.继续扩大优质护理服务覆盖面，特别是门急诊服务住院病区已100%开展优质护理，非病区如血透中心、急诊观察室、输液室、手术室等正在探索优质护理服务模式，但门诊的分诊、导医、各专科门诊治疗室少数护士的服务理念仍然陈旧，下一步重点在门急诊推行。 明确门（急）诊护士岗位职责，制定并落实岗位说明书，制定考核细则，加大考核力度，与奖金挂钩。 加大培训力度，特别是门诊护士的行为规范、电子叫号系统操作规范，一周一课，学练结合，用三个月时间强化训练，考核合格。不合格人员另行处置。 以新门诊大楼启用为契机，创新门诊服务流程，真正实现一站式服务。制定服务评比标准，评比流动服务明星护士，每季度一次。 调整门（急）诊护理岗位人力资源配置。一是增加人力2 ～3个；二是改变结构，优先安排身体好、为人热情、主动服务意识强、有良好沟通能力、临床护理经验比较丰富的护士承担分诊工作，做好分诊、咨询、解释和答疑；三是实行弹性排班，根据就诊高峰、平峰期合理安排。 对急、危重症患者要实行优先诊治及护送入院，书写并保留好交接单。 对候诊、就诊患者要加强巡视，密切观察患者病情变化，至少每小时巡视一次，记录巡视单，发现异常给予及时、有效处置。 要采取各种措施加强候诊、输液、换药、留观等期间的患者健康教育，陈列健康教育资料，打开健康教育的多媒体。 3 .利用八个专业护理学组，统一工作流程和质量标准，提供同质化护理服务。 4.加强督查，持续改进门急诊护士长将上述内容列入日常管理工作，在“五查房”中体现，记录在护士长手册上，科护士长列入每周质量管理中，记录在科护士长手册，护理部将此列入每月抽查、每季度必查内容，优护督导组每半年一次进行现场督查，各
脑卒中病人延续护理模式研究
脑卒中病人延续护理模式研究 摘要：从延续护理的概念、脑卒中延续护理服务理念、服务对象、提供者、干预策略、护理措施、应用效果、面临的挑战等方面对脑卒中病人延续护理模式研究进展进行综述。 关键词：脑卒中；延续护理；模式；服务理念；服务对象；提供者；护理措施；应用效果；综述 脑卒中是一种以脑组织缺血或出血性损伤为主要临床表现的急性脑血管病。因其高发病率、高致残率、高复发率和高死亡率的特点，成为我国成人致死、致残的首要病因［１－３］。据报道：７０％的脑卒中后幸存者遗留偏瘫、失语等神经功能障碍，５０％病人出院后存在自我康复和护理知识缺乏，治疗依从性差，造成病情迁延，严重影响病人生存质量［４－６］。近年来，国内外护理学者积极探索延续护理模式在慢性病管理领域的应用，并在降低病人再入院率、提高出院治疗依从性和生存质量方面收到实效［７－８］，但目前尚缺乏较为成熟的脑卒中延续护理模式。本研究就脑卒中延续护理的概念、模式、干预措施、实施效果进行综述，以期为脑卒中延续护理实践提供依据。 １延续护理的概念 随着疾病谱的改变，以脑卒中、肿瘤等为主的慢性病逐渐代替传染性疾病，居全球疾病负担前列［９］，人们对卫生服务需求尤其是出院后护理服务需求日益增加，延续护理应运而生。延续护理是将住院护理服务延伸至社区或家庭的一种新型护理模式。自延续护理出现以来，国内外学者从不同角度提出了延续护理的定义，但至今尚未形成共识。目前，使用较多的是２０世纪８０年代美国老年学会对延续护理的定义，即设计一系列护理活动，确保病人在不同健康照护场所间或不同等级医疗机构间转移时所接受护理服务具有协调性和连续性［１０］。延续护理与连续护理常被研究者混淆使用，两者既有区别又有联系。延续护理与连续护理的服务目标都是确保病人在不同健康照护场所或不同等级医疗机构享有同质的护理服务［１０－１３］，但在服务对象、服务跨度、服务提供者和服务过程上存在差异［１４］（见表１）。延续护理是连续护理在特定人群和特定阶段的缩影。 ２脑卒中延续护理模式 ２０世纪９０年代，在美国同时出现了过渡期护理模式（ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌｃａｒｅｍｏｄｅｌ，ＴＣＭ）［１５－１６］和过渡期护理干预模式（ｃａｒｅｔｒａｎｓｉｔｉｏｎｓｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ＣＴＩ）［１７］两种延续护理模式，随后被研究者成功应用到脑卒中领域［１８］。两种模式的比较见表２。 ２．１服务理念和服务对象 ＴＣＭ模式和ＣＴＩ模式的服务对象主要是医院向家庭或者护理机构转移的病人。两者在服务理念上存在差异：ＴＣＭ把减少病人健康问题出现的可能作为护理干预的主要目的；ＣＴＩ模式通过护士及其训练小组教授病人及家属自我健康管理的知识、工具和方法，提高其应对健康问题的能力［１９］。因此，ＣＴＩ模式将家属也纳入延续护理的服务对象，并让家属和病人接受相同的健康照护训练。高致残率的特点使脑卒中病人出院后需要长期照护，我国脑卒中病人长期照护的主要形式是居家护理［２０］，ＣＴＩ模式关注病人和家属自护能力的提升，更能满足我国脑卒中病人长期护理的需求。 ２．２延续护理提供者
关于在我区实施延续性护理服务的建议
关于在我区实施延续性护理服务的建议 随着慢性病比如心脑血管病、糖尿病等发病率的增高，手术治疗频率的增加以及新技术如心脏起搏器、人工耳蜗、器官移植等使用的普遍化，延续性护理模式也越来越受到重视。而很多患者出院后仍然有较高的健康照护需求，据调查近年来患者出院后30天的再入院率高达20%，由此可见出院患者迫切需要得到延续性护理服务的需求非常之大。而我区对该项目管理尚处于空白阶段，收费标准紊乱、服务项目不清、医护人员匮乏。 延续性护理就是通过一系列行动设计用以确保患者在 不同的健康照顾场所(如从医院到家庭)及同一健康照护场 所(如医院的不同科室)受到不同水平的协作性与连续性的 照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括经由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续性随访和指导。在延续性护理模式，护理工作不再单纯地局限于患者住院期间，护理场所不再受制于各种类型的医院，同时护理工作也并非仅有护士来承担。 延续性护理旨在利用一切可能的资源，纵向延伸护理服务的时间，横向拓宽照护层次，以尽量满足患者自医院回归家庭和社会后的健康需求。建议如下： 1、明确延续性护理服务的内容。尿管、胃管、引流管、
造瘘袋等定期更换；Ⅰ-Ⅱ期压疮换药；PICC（经外周静脉穿刺中心静脉置管）维护；糖尿病、普通创口换药、手术后康复期患者拆线；糖尿病病人快速血糖测定；心脑血管疾病等慢性病；健康教育和康复指导。 2、明确延续性护理服务的收费标准，比医院下降10个百分点，所得由护理提供方进行统筹分配。 3、成立社区延续性服务的工作坊。工作坊集合各大医院的医护资源，可由医院护理部、PICC专科护理小组、糖尿病专科小组、创口造口专科小组等相关人员组成，定期派护理骨干进行现场培训与指导，保证患者得到与医院同质化的护理。 4、明确延续性服务服务的专业性支持性培训。经社区卫生服务中心护理培训取得合格证，各医院定期派护理骨干和专家定期到社区理论讲授、操作视频、操作演示、床边教学，社区卫生服务中心也需派护理骨干到上级医院进修，保证技术和服务不打折扣。 5、建设低收入人群延续性护理的绿色通道。