关于延续性护理_服务
延续性护理服务病房开展案例范文
延续性护理服务病房开展案例范文一、背景。
咱们医院有这么一个病房啊，里面住着各种各样的患者，有患慢性病的大爷大妈，也有术后需要长期康复的年轻人。
以前呢，患者出院就好像断了线的风筝，医院和家庭护理之间衔接得不好，导致很多患者病情反复，又得重新住院。
这不仅患者遭罪，家属头疼，咱医护人员也觉得很无奈啊。
所以呢，咱们就决定在这个病房开展延续性护理服务，就像给患者出院后的健康搭一座坚固的桥。
二、具体开展情况。
# （一）组建专业团队。
这延续性护理服务，可不能随便搞搞。
我们首先就组建了一个超棒的专业团队。
这里面有经验丰富的医生、护士，还有康复治疗师呢。
就像超级英雄联盟一样，每个成员都有自己的超能力。
医生呢，就负责制定整体的康复计划，给患者出院后的治疗把好方向；护士那可是细致入微，从患者的日常护理到用药指导，全包了；康复治疗师更厉害，专门针对那些需要康复训练的患者，制定个性化的康复套餐。
比如说，有个大爷因为中风在咱们病房住了一段时间，出院的时候左边身子还不利索。
康复治疗师就给他制定了一套训练计划，从简单的肢体活动，像抬手、抬腿，到后来的平衡训练，每一步都安排得明明白白。
护士就负责每天提醒大爷按时吃药，还教他的家人怎么照顾他的日常生活，比如怎么帮大爷翻身不容易伤到他之类的。
医生则定期通过电话或者线上视频来看看大爷的恢复情况，根据情况调整康复计划。
# （二）建立患者信息档案。
每个患者在咱们病房都有一个专属的“健康小档案”。
这个档案可详细了，从患者的基本信息，像年龄、性别、联系方式，到病情诊断、治疗过程，再到出院后的康复计划和随访记录，全都在里面。
这就好比是患者的健康地图，我们医护人员可以随时查看，了解患者的整个健康旅程。
就拿那位做了心脏搭桥手术的大叔来说吧。
他的档案里详细记录了手术的情况，出院后需要吃哪些药，什么时候该去复查，还有他日常的血压、心率等数据。
每次我们随访的时候，就把新的情况添加进去，这样一来，大叔的健康状况就像一本透明的书，我们看得清清楚楚，能更好地为他提供护理服务。
关于延续性护理服务PPT课件
延续性护理的干预措施
出院后的干预措施包括:定 期通过家庭访视、电话随 访以及利用其他现代通讯 技术等方式跟踪观察患者 的健康状况，评估其出院 计划的履行情况；与社区 医护人员保持不间断的沟 通协调，并对其提供技术 指导；接受电话咨询及现 场咨询，积极为患者、家 属以及居家护士提供健康 教育、专业建议及技术支 持；注意风险因素的管理, 妥善处理突发事件等。
延续性护理的模式
2、基于社区的延续性护理 模式 主要包括家庭、医院和日间 康复中心,国内则以家庭病 床的形式为主。 该模式的主要干预措施包括 ：提供一般及特殊治疗性护 理服务；设置社区宣传栏， 定期开展健康讲 座；由专 业人员为患者提供日间运动 功能训练和康复护理；定期 进行家庭访视，上门提供健 康咨询；监督患者的遵医行 为，进行护理干预等。
该团队实现目标的方式不尽 相同,在某些项目中,护理人 员占主导地位,团队的其他成 员只起辅助支持的作用, 如 心血管疾病的延续性护理。 在一些其他的项目中,团队里 护士以外的其他成员则起着 主导作用，直接给予专业性 的建议，如在针对老年患者 的延续性护理中，药剂师主 导的干预能够直接降低出院 一年内由药物引起的再入院 率。
延续性护理的干预者
延续性护理团队是一个多 学科人员的综合性组织 核心是延续性护理人(TCN） 医生 高级实践护士(advanced practice nurse,APN) 社区护士 家庭护士 社会工作者 出院规划师 药剂师 理疗师以及其他卫生服务 人员
延续性护理干预者的作用
延续性护理的模式
1、基于医院的延续性护理模式： 该模式是目前国内 采用的主要形式,主 要针对急性期入院 经过一段时间的治 疗后出院且仍有较 高护理需求的患者。 一般分为2个干预阶段 即出院前和出院后。
家庭护理指导与延续性护理服务计划
家庭护理指导与延续性护理服务计划在现代社会中，家庭护理指导与延续性护理服务已经成为医疗保健领域的重要组成部分。
为了满足患者和家属的需求，提供高质量的护理服务，本文将探讨家庭护理指导与延续性护理服务的计划。
首先，家庭护理指导是指专业人员为患者和家属提供关于疾病管理、康复训练、药物使用、日常生活照顾等方面的指导。
这包括教授家属如何正确进行伤口护理、更换导尿管、给患者喂食等技能。
通过家庭护理指导，患者和家属可以更好地掌握护理技能，提高生活质量。
其次，延续性护理服务是指在患者出院后，提供持续的护理支持和康复训练。
这包括定期家访、电话咨询、远程监控等。
通过延续性护理服务，患者可以得到及时的医疗关注和康复指导，减少再次入院的可能性，提高康复效果。
为了实施，我们需要建立一支专业的护理团队。
这个团队应包括医生、护士、康复师、心理咨询师等专业人员，他们应具备丰富的临床经验和专业知识，能够为患者和家属提供全面的护理指导和服务。
此外，我们还需要建立健全的信息系统，以便及时记录患者的病情变化和康复进展，并与患者和家属保持良好的沟通。
通过信息系统，我们可以更好地跟踪患者的康复情况，及时调整护理方案，提高护理效果。
家庭护理指导与延续性护理服务计划的实施需要与医疗机构、社区服务机构、康复中心等建立紧密的合作关系。
通过合作，我们可以整合资源，提供更全面、更便捷的护理服务。
最后，我们需要加强患者的教育和培训。
通过开展健康教育活动，提高患者和家属的健康素养，使他们更好地理解疾病管理的重要性，积极参与康复训练和护理过程。
总之，家庭护理指导与延续性护理服务计划是提高患者生活质量的重要手段。
通过建立专业的护理团队、建立健全的信息系统、与各方合作以及加强患者的教育和培训，我们可以为患者和家属提供高质量的护理服务，促进患者的康复和健康。
关于延续性护理_服务
延续性护理的概念
• 20世纪80 年代,美国宾 夕法尼亚大学科研组织 总结形成了延续性护理 模式 (transitional care model,TCM)，并在其后 的20余年里一直致力于 该模式的应用和推广。
• 迄今为 止，延续性护理 尚无统一的概念框架， 不同的学者分别从不同 的角度对其定义。
国内外延续性护理的发展现状
• 在延续性护理模式中， 护理工作不再单纯地局 限于患者住院期间，护 理场所不再受制于各种 类型的医院,同时护理工 作也并非仅由护士来承 担。
• 延续性护理旨在利用一 切可能的资源,纵向延伸 护理服务的时间,横向拓 宽照护层次，以尽量满 足患者自医院回归家庭 和社会后的健康需求。
延续性护理的模式
• 2、基于社区的延续性护理 模式
• 主要包括家庭、医院和日间 康复中心,国内则以家庭病 床的形式为主。
• 该模式的主要干预措施包括： 提供一般及特殊治疗性护理 服务；设置社区宣传栏，定 期开展健康讲 座；由专业 人员为患者提供日间运动功 能训练和康复护理；定期进 行家庭访视，上门提供健康 咨询；监督患者的遵医行为， 进行护理干预等。
• 4、文化差异的问题 • 在不同的国家和地区,延续
性护理的社会文化因素存 在很大的差异。
• 对于我国卫生体系而言， 延续性护理还是一个较新 的理论，而且我国对其开 展的研究大多借鉴国外的 经验。
• 在实际应用的过程中切忌 完全照搬国外的模式，要 结合我国的具体国情以及 患者的具体情况作出适当 的调整并灵活运用。
国内外延续性护理的应用效果
• 延续性护理在儿科复杂性疾 病的应用中也取得了一定成 效,并且改善青少年到成年 这一过渡期的延续性护理已 成为当下的研究热点。
• 到目前为止，国外的医院已 经普遍开展了延续性护理服 务，而且其服务对象和服务 内容仍在不断地扩展和补充。
延续护理服务实施方案
延续护理服务实施方案延续护理服务是指在患者出院后，由专业护士或其他医疗工作人员提供一系列的护理服务，以帮助患者恢复健康，并减少再入院的风险。
以下是一个关于延续护理服务实施方案的参考内容：一、引言延续护理服务的目标是为患者提供个性化的护理，促进康复，并减少再入院的可能性。
本实施方案为患者提供了延续护理服务的详细步骤，包括服务内容、服务时间、服务人员等方面的规定。
二、服务内容延续护理服务的主要内容包括但不限于以下几个方面：1. 日常护理：包括测量体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征的监测，协助排泄、沐浴和饮食等日常生活活动的进行。
2. 药物管理：包括为患者准备和管理药物，确保服药的准确性和及时性，同时监测药物的副作用和效果。
3. 伤口护理：对于有切口或伤口的患者，提供伤口的清洁、更换敷料、监测感染迹象等护理操作。
4. 按摩和理疗：结合患者的康复需求，提供按摩和理疗服务，促进患者的血液循环和功能恢复。
5. 心理支持：为患者提供心理上的支持和安慰，帮助他们应对疾病过程中的焦虑、抑郁和其他情绪问题。
6. 教育指导：向患者和他们的家属提供疾病预防、康复锻炼、饮食调理等方面的教育指导，以提高他们对疾病的认识和康复的自我管理能力。
三、服务时间延续护理服务的时间根据患者的需求而定，可以是每天几个小时的护理服务，也可以是每周一次的定期护理服务。
具体的服务时间由医护人员根据患者的情况与患者及家属进行协商确定。
四、服务人员延续护理服务由专业的护士或其他医疗工作人员提供，他们需要具备以下几个方面的能力：1. 技术能力：具备护理技术和操作的熟练程度，能够独立完成各项护理操作。
2. 沟通能力：善于与患者及其家属进行有效的沟通，了解其需求和意愿，并及时解答他们的问题。
3. 专业素养：具备良好的职业道德和敬业精神，保持专业的工作态度和行为。
4. 安全意识：重视患者安全，遵守各项医疗操作规程，确保服务过程中的安全性。
五、服务评估与反馈在延续护理服务实施过程中，需要定期对服务进行评估，以确保服务的质量和效果。
延续护理服务的实施细则
延续护理服务的实施细则1. 背景延续护理服务是为需要长期护理的患者提供持续的医疗、护理和康复支持的服务。
为了确保延续护理服务的顺利实施，制定本细则以规范服务的过程和操作。
2. 服务对象延续护理服务适用于以下患者：- 长期卧床或行动不便的患者- 慢性疾病患者- 终末期疾病患者- 需要长期康复的患者3. 服务内容延续护理服务包括但不限于以下内容：- 定期健康评估和监测- 医疗护理，包括药物管理和疾病管理- 康复护理，包括物理治疗、康复训练等- 心理支持和心理咨询- 家庭护理和生活辅助，如日常照料、饮食管理等- 社交和娱乐活动4. 服务流程延续护理服务的实施流程如下：1. 患者评估：由专业医疗团队对患者进行综合评估，确定是否符合延续护理服务的条件。
2. 制定个性化护理计划：根据患者的具体情况和需求，制定个性化的护理计划，明确服务内容和目标。
3. 护理执行：按照护理计划进行具体的护理实施，包括医疗护理、康复护理和生活辅助等。
4. 定期评估和调整：定期评估患者的病情和护理效果，根据需要进行护理计划的调整和优化。
5. 家庭支持和指导：向患者及其家庭提供必要的支持和指导，帮助他们更好地应对患者的护理需求。
6. 结束服务：根据患者的病情变化和需求，及时终止或调整延续护理服务。
5. 服务质量监控为确保延续护理服务的质量和效果，应进行定期的服务质量监控，包括但不限于以下内容：- 患者满意度调查- 护理执行情况的评估和记录- 护理团队的培训和绩效评估- 护理计划的评估和优化6. 数据保护和隐私保密在延续护理服务的实施过程中，应严格遵守相关的数据保护和隐私保密规定，确保患者的个人信息安全和隐私权利的保护。
7. 监管和投诉处理延续护理服务的实施应受到相关监管机构的监督和管理。
患者和其家属对服务质量有任何投诉或意见，应及时受理并妥善处理。
8. 法律责任延续护理服务的实施过程中，相关医疗机构和护理人员应遵守相关法律法规，承担相应的法律责任。
延续护理服务案例
延续护理服务案例老张是个性格爽朗的老爷子，可就是这身体不太争气。
前段时间因为心脏病做了手术，在医院里住了好一阵子。
出院的时候，老张心里直犯嘀咕，这回家了可咋整呢？虽说手术挺成功的，但是自己总感觉还是有点虚，这日常护理啥的也不太懂啊。
还好啊，医院有延续护理服务。
首先呢，负责老张延续护理的护士小李那可是相当负责。
刚到家没两天，小李就打电话来了，声音清脆又热情：“张大爷，您好啊，我是医院的小李，今天感觉咋样啊？伤口有没有疼啊？”老张就像抓到了救命稻草一样，赶忙把自己的各种小状况一股脑儿地说了出来，什么感觉伤口有点痒痒啦，晚上睡觉不知道该怎么躺才舒服啦之类的。
小李在电话那头耐心地听着，然后给老张详细地解答。
她告诉老张伤口痒痒是在愈合的正常现象，但是可千万别去挠，睡觉的时候尽量往没伤口的那边侧着点，还得注意别压着伤口了。
老张听了心里踏实多了。
过了几天，小李还上门服务来了。
一进门就像自家人一样，一点也不生分。
她先查看了老张的伤口，一边看一边还念叨着：“大爷，您这伤口恢复得还不错呢，不过咱也不能掉以轻心。
”然后她又检查了老张平时吃的药，这一看可不得了。
老张这人啊，有时候记性不太好，经常忘记吃药的时间和剂量。
小李就专门给他做了一个吃药的小表格，把每种药的名字、吃法、时间都写得清清楚楚的，还贴在老张床头最显眼的地方。
老张看着这个小表格，有点不好意思地挠挠头说：“小李啊，多亏你想得周到，我这脑子啊，真是越来越不好使喽。
”除了身体上的护理，小李还关心老张的心理状态呢。
老张自从生病之后啊，就有点闷闷不乐的，总觉得自己成了个累赘。
小李就经常给老张讲一些其他心脏病患者康复的故事，鼓励他说：“大爷，您看人家比您年纪还大呢，恢复得那叫一个好，现在都能出去遛弯儿打太极了。
您也没问题的，只要按照医生说的做，肯定能恢复得健健康康的。
”在小李的鼓励下，老张的心情也渐渐好了起来，脸上的笑容也多了。
而且啊，延续护理服务还包括指导老张进行康复锻炼。
关于延续性护理服务-2022年学习资料
延续性护理的应用对象-在年龄上适用于从婴幼儿-到老年人的各个年龄段的-患者-在疾病类型上适用于中风、-心血 疾病、糖尿病、肾-衰竭、类风湿等内科慢性-疾病患者-器官移植、肿瘤切除术等-外科大型手术患者-·妇产科产褥 的产妇-儿科慢性病患者以及有特-殊且复杂的卫生护理需求-的青少年患者-长期接受放化疗的肿瘤患
以上概念均从-广义的角度来定义，-随着延续性护理在-临床的陆续开展，-一些学者也逐渐针-对不同科室的具体作赋予延续性护-理更为具体的内涵。
延续性护理的特点-延续性护理的特征可概为-4C”-综合性-comprehensiveness-延续性co tinuity）-协调性coordination-合作性collaboration:-■-综合性：综合评估 者的状况，-促进从医院到社区或家庭的延-续性服务的实现。-延续性：确保常规随访的持久-协调性：医护人员之间 医护-人员与患者的照护者之间的沟-通协调。-美帽紫金易筋晶
延续性护理的模式-·2、基于社区的延续性护-理模式-主要包括家庭、医院和日-间康复中心，国内则以家庭-病床 形式为主。-该模式的主要干预措施包-括：提供一般及特殊治疗-性护理服务；设置社区宣-传栏，定期开展健康讲座 -由专业人员为患者提供日-间运动功能训练和康复护-理；定期进行家庭访视，-上门提供健康咨询：监督-患者的遵 行为，进行护-工用■亡行左在
国内外延续性护理的应用效果-受到国外及香港地区-护理实践的启发，近-年来大陆地区对延续-性护理的研究与应用 开始逐渐增多并取得-了满意的效果。其范-围涵盖产妇、心脑血-管疾病、呼吸系统疾-病、精神疾病、糖尿-病、肿 、化疗、髋-关节置换术、断肢再-植、透析等患者群。
需要注意的问题及相应对策-▣1、多机构、跨专业协作的问题-延续性护理模式多-学科、跨专业的特-点使得团队里 很-多成员对自身的角-色和职责模糊不清，-并且成员间不确定-应该由谁来负责与-患者或不同的机构-间的首次信 交流。
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需要注意的问题及相应对策
2、护患双方存在的问题 目前延续性护 理模式还没
有被社会大众所熟知,以致 于很多患者对该模式缺乏信 心并质疑其效果，同时也有 部分患者认为让一个陌生人 来到家中进行随访不仅侵犯 了自身的隐私权而且存在一 定的安全风险。因此拒绝接 受延续性护理。
需要注意的问题及相应对策
美国老年医学会对延续性护 理的定义
为了确保高危人群在变更医 疗场所或改变医疗服务的提 供者时能够得到连续、协调 的卫生服务，及时预防不良 结果的发生而设计的一系列 按时间和环境划分的护理服 务。
延续性护理是一个确保患者 在服务传递系统的不同元素 之间获得有序、不间断医疗 服务的程序。
以上概念均从广 义的角度来定义， 随着延续性护理在 临床的陆续开展， 一些学者也逐渐针 对不同科室的具体 工作赋予延续性护 理更为具体的内涵 。
国内外延续性护理的发展现状
在延续性护理模式中， 护理工作不再单纯地局 限于患者住院期间，护 理场所不再受制于各种 类型的医院,同时护理工 作也并非仅由护士来承 担。
延续性护理旨在利用一 切可能的资源,纵向延伸 护理服务的时间,横向拓 宽照护层次，以尽量满 足患者自医院回归家庭 和社会后的健康需求。
延续性护理的模式
2、基于社区的延续性护理 模式
主要包括家庭、医院和日间 康复中心,国内则以家庭病 床的形式为主。
该模式的主要干预措施包括 ：提供一般及特殊治疗性护 理服务；设置社区宣传栏， 定期开展健康讲 座；由专 业人员为患者提供日间运动 功能训练和康复护理；定期 进行家庭访视，上门提供健 康咨询；监督患者的遵医行 为，进行护理干预等。
3、人员和管理的问题 医院护理人力资源紧缺、 护理人员尤
其是社区护士的技术水平有限以及有 些护士的延续性护理服务意识差等问 题,进一步加深了患者的顾虑并直接制 约了延续性护理的发展。
需要注意的问题及相应对策
国家应该颁布一些相关政策，完善医疗制度 ，增加资金支持，以促进延续性护理的应用 和推广，提高其社会认可度。
国外对延续性护理的应用较早, 自美国宾夕法尼亚大学与美国 的一个大型保险公司合作首次 将该模式应用于护理领域以来, 该模式现已在多种临床疾病中 广泛应用并取得了初步效果。
加拿大、英国以及美国等国家 的研究显示, 出院后的延续性护 理能够促进冠心病患者的康复 。
美国目前最大的以家庭为基础 的初级护理项目机构将实践护 士主导的延续性护理应用于痴 呆、抑郁以及患有多种慢性疾 病等的老年居家患者，结果发 现这些患者出院后3０d 的 再入 院 率 降 低 到1６％，低于以往 研究的平均水平。
延续性护理的模式
1、基于医院的延续性护理模式： 该模式是目前国内 采用的主要形式,主 要针对急性期入院 经过一段时间的治 疗后出院且仍有较 高护理需求的患者。 一般分为2个干预阶段 即出院前和出院后。
延续性护理的干预措施
出院前的干预措施包括： 为患者提供用药、饮食、 心理、康复训练等基础健 康指导；评估发生不良事 件和再入院的风险并据此 给予 针对性的出院宣教； 多学科专业人员以循证为 依据与患者共同制定出院 康复计划；建立出院患者 延续性护理档案或护理回 访登记表等。
在不同的国家和地区,延续 性护理的社会文化因素存 在很大的差异。
对于我国卫生体系而言， 延续性护理还是一个较新 的理论，而且我国对其开 展的研究大多借鉴国外的 经验。
在实际应用的过程中切忌 完全照搬国外的模式，要 结合我国的具体国情以及 患者的具体情况作出适当 的调整并灵活运用。
延续性护理是确保护理服务 连贯协调以及提高护理质量 的关键。
医院也需要增加资金和人力资源方面的投入 ，通过给予行政及学术支持、加强护理人员 培训、规范员工职业道德素质以及完善组织 文化建设等措施，来提高护理人员的业务水 平和职业技能。
学校应将延续性护理纳入教学内容， 加强 对延续性护理人才的培养，以缓解不断增长 的社会需求。
需要注意的问题及相应对策
4、文化差异的问题
国内外延续性护理的应用效果
延续性护理在儿科复杂性疾 病的应用中也取得了一定成 效,并且改善青少年到成年 这一过渡期的延续性护理已 成为当下的研究热点。
到目前为止，国外的医院已 经普遍开展了延续性护理服 务，而且其服务对象和服务 内容仍在不断地扩展和补充 。
国内外延续性护理的应用效果
国内香港地区最早引入延 续性护理模式,多年来广 泛开展了针对糖尿病、慢 性肾病、慢性阻塞性肺 病等多项慢性疾病的延续 性护理研究。
关于延续性护理服务
国内外对延续性护理的需求
很多患者出院后仍然有较 高的健康照护需求, 据调查 近年来患者出院后30d 的 再入院率高达 20%，由此 可见出院患者迫切需要得 到延续性护理服务。
此外,随着慢性病(如心脑血 管疾病、糖尿病等)发病率 的增高,手术治疗频率的增 加以及新技术(如心脏起搏 器、人工耳蜗、器官移植 等)使用的普遍化，延续性 护理模式也越来越受到重 视。
延续性护理的概念
20世纪80 年代,美国宾 夕法尼亚大学科研组织 总结形成了延续性护理 模式 (transitional care model,TCM)，并在其后 的20余年里一直致力于 该模式的应用和推广。
迄今为 止，延续性护理 尚无统一的概念框架， 不同的学者分别从不同 的角度对其定义。
延续性护理的概念
人员
延续性护理干预者的作用
该团队实现目标的方式不尽 相同,在某些项目中,护理人 员占主导地位,团队的其他成 员只起辅助支持的作用, 如 心血管疾病的延续性护理。
在一些其他的项目中,团队里 护士以外的其他成员则起着 主导作用，直接给予专业性 的建议，如在针对老年患者 的延续性护理中，药剂师主 导的干预能够直接降低出院 一年内由药物引起的再入院 率。
需要注意的问题及相应对策
1、多机构、跨专业协作的问题 延续性护理模式多 学科、跨专业的特 点使得团队里的很 多成员对自身的角 色和职责模糊不清, 并且成员间不确定 应该由谁来负责与 患者或不同的机构 间的首次信息交流。
需要注意的问题及相应对策
这些问题不仅会影响护理服 务质量还会严重降低团队成 员的自身价值感。因此医院 及社区迫切需要成立一个由 经验丰富的临床管理者构成 的管理小组，主要负责对延 续性护理团队的所有成员进 行明确分工；监督团队成员 的工作； 帮助团队成员间建 立相互信任的合作关系；改 善不同机构间的信息交流状 况，以确保延续性护理有条 不紊地顺利进行。
延续性护理的干预措施
出院后的干预措施包括:定 期通过家庭访视、电话随 访以及利用其他现代通讯 技术等方式跟踪观察患者 的健康状况，评估其出院 计划的履行情况；与社区 医护人员保持不间断的沟 通协调，并对其提供技术 指导；接受电话咨询及现 场咨询，积极为患者、家 属以及居家护士提供健康 教育、专业建议及技术支 持；注意风险因素的管理, 妥善处理突发事件等。
延续性护理的应用对象
在年龄上适用于从婴幼儿到老 年人的各个年龄段的患者
在疾病类型上适用于中风、心 血管疾病、糖尿病、肾衰竭、 类风湿等内科慢性疾病患者
器官移植、肿瘤切除术等外科 大型手术患者
妇产科产褥期的产妇
儿科慢性病患者以及有特殊且 复杂的卫生护理需求的青少年 患者
长期接受放化疗的肿瘤患者
延续性护理的模式
3、医院-社区-家庭三元 联动的延续性护理模式
该模式是对以上两种 模式的有机结合和升 华，其设计理念为通 过在医院、社区、家 庭三者之间形成一个 环形的交流协作模式 ，进而为患者提供全 程无缝隙的专业护理 服务。
目前该模式在国内外 还处于探索阶段。
国内外延续性护理的应用效果
延续性护理的特点
延续性护理的特征可概括为“４ C” 综合性(comprehensiveness) 延续性(continuity) 协调性(coordination) 合作性(collaboration).
综合性：综合评估患者的状况， 促进从医院到社区或家庭的延续 性服务的实现。
延续性：确保常规随访的持久性 。
改善患者出院后的健康状况, 预防不良事件的发生,减少不 必要的卫生资源的浪费等是 现代化医院的责任。
医院为患者提供高质量、多 样化的延续性护理服务已成 为必然的趋势。
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2019
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目前,香港、台湾等地区 已将延续性护理纳入医院 常规护理工作,患者入院 时就拟定出院计划,出院 后转到社区进行随访跟践的启发，近 年来大陆地区对延续 性护理的研究与应用 开始逐渐增多并取得 了满意的效果。其范 围涵盖产妇、心脑血 管疾病、呼吸系统疾 病、精神疾病、糖尿 病、肿瘤、化疗、髋 关节置换术、断肢再 植、透析等患者群。
协调性：医护人员之间或医护人 员与患者的照护者之间的沟通协 调。
合作性：患者与医护人员就彼此 设定的特定目标而进行的相互合 作。
延续性护理的干预者
延续性护理团队是一个多 学科人员的综合性组织
核心是延续性护理人(TCN） 医生 高级实践护士(advanced
practice nurse,APN) 社区护士 家庭护士 社会工作者 出院规划师 药剂师 理疗师以及其他卫生服务