工伤鉴定申请表
工伤认定申请表-A4
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日辽宁省人力资源和社会保障厅监制填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断说明书或者职业病诊断鉴定忆填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7、工伤医疗机构一栏应填写受伤职工选择的两家医疗机构，但必须从市劳动和社会保障局公布的市工伤医疗机构名单中选择。
8、用人单位未参加工作保险的，个人电脑号、社保登记证号两栏不填。
9、受伤害经过简述，应定清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
10、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身分证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承揽职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断说明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明。
有下列情形之一的，还应分别提交相应证据：（一）用人单位未参加工作保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明；（二）职工死亡的，提交死亡证明；（三）工伤时间和工作场所内，因工伤原因受到事故伤害或工伤时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工伤受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料；（四）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（六）上下班途中，受到机动车事故伤害的，提交公安交通管理部门的证明；不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明；（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内是抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（八）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（九）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医院机构对旧伤复发的诊断证明；11、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填写内容是否真实。
工伤认定申请表范本
工伤认定申请表范本
申请人：
受伤害职工：是否参加工伤保险: 社会保险登记证编号：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：
联系人：
联系电话：法律文书送达地址：填表日期：年月日劳动和社会保障部制职工姓名：
性别：
出生年月：
身份证号码：
联系电话：
家庭住址：
邮政编码：
工作单位：
邮政编码：
法定代表人：
联系电话：
单位地址：
职业、工种或工作岗位：
参加工作：
时间：
申请工伤或视同工伤：
事故时间：
诊断时间：
伤害部位或疾病名称：
接触职业病危害时间：
接触职业病危害岗位：
职业病名称：
受伤害经过简述（可附页）：
用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。
如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。
如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
受伤害职工或亲属意见：
本人认为符合《工伤保险条例》第三章第（）条第（）项之规定，应认定为。
（工伤或视同工伤）
本人自愿选择（□委托单位代签; □到市劳动保障局领取; □邮寄送达; □委托邮寄给单位代收送达）作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。
（注：请在您选择的□内打V并摁手印。
）
签字：
年月日
用人单位意见：
法定代表人签字：
印章
年月日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:
印章
年月曰。
工伤认定简易程序申请表
用人单位意见：
单位盖章
法定代表人签字：年月日
申请日期：年月日
劳动保障所实地调查情况：
调查后初步意见：
调查人签名：调查人签名：
年月日年月日
劳动保障所负责人意见：
签字：
年月日
备注：此表为工伤事故简易程序申请表，适用于工伤参保职工因工受伤轻微,医疗费用在1500元以下,且达不到伤残等级的工伤认定。
嘉善县劳动和社会保障局工伤认定申请表
申请人（单位）
单位地址
经办人姓名
电话
职工参保编号
受伤职工姓名
性别
身份证号
受伤职工住址
联系电位
初诊时间
医疗费用总额
受伤害经过（事故发生的时间、地点、原因、受伤部位、医院的诊断结论等）：
用人单位经办人签名：年月日
受伤职工意见：
工伤认定申请表
职工工伤认定申请表
编号：
单位名称
单位代码
联系人
单位地址
联系电话
申请人姓名
电话
工作单位
伤者姓名
性别
参加工作
时间
身份证号
是否为农民工
是否参加工伤保险
社会保障号
家庭住址
联系电话
受伤时间
主要伤情
受伤情况（地点、原因、伤害程度等）：
单位意见：
年月日
主管部门意见：
年月日
人力资源和社会保障行政部门认定决定：
年月日
注：本表一式四份，工伤职工、用人单位、社保经办机构、人力资源和社会保障行政部门各一份。
工伤认定申请表模板
工伤认定申请表模板一、个人基础情况。
（1）申请人姓名：
（2）申请人性别：
（3）出生日期：
（5）户籍地址：
（6）住址：
（8）就业单位名称：
（9）就业单位地址：
二、申请事实情况。
（1）个人工号：
（2）发生工伤时间：
（3）发生工伤原因：
（4）发生工伤工种：
（5）受伤部位：
（6）受伤后治疗分级：
（7）申请认定工伤类别：
（8）工作期间表现：
（9）工作期间误工期限：
（10）向就业单位报告情况：
三、相关证明材料。
（2）就业单位证明。
（3）工伤事故发生证明。
（4）就诊医院出具的工伤诊断证明。
（5）相关专家会诊意见。
（6）经办机构审判意见。
四、承诺书。
本人在此声明，我提供的上述材料均真实有效，如有虚假认定声明，本人愿承担由此产生的一切责任，并自愿接受司法机关的处罚。
申请人签名：。
日期：。
深圳市工伤认定申请表
深圳市工伤认定申请表
深圳市工伤认定申请表
申请人信息：
姓名：性别：年龄：联系电话：
身份证号码：住址：
工作单位信息：
单位名称：单位地址：单位电话：
工伤事故基本情况：
时间：地点：事故经过：
伤残情况：
工伤程度：伤残编号：鉴定结论：等级：是否竞业限制：是否有扶养亲属：
工资收入情况：
受伤前一年：受伤当月：受伤之后一年：
相关证件：
婚姻状况证明：医院诊断证明书：劳动合同：
工资流水：
其他：
申请人声明：
本人郑重声明：申请事项与事实真实一致，否则愿承担法律责
任。
日期：签字：。
工伤认定申请表标准模板
编号：工伤认定申请表申请人：（本人☑近亲属用人单位（公章）工会（公章））受伤害职工：职工社保编号：无用人单位全称：申请人送达地址：申请人移动电话：填表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人名称处加盖公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病历）。
5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
6、受伤害经过简述，应写明事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
其他证件类型：指非内地居民所持证件，类型包括港澳台居民居住证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人永久居留证、外国人护照。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（1）职工死亡的，提交死亡证明；（2）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关的证明法律文书或人民法院的生效裁判文书；（3）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的事故认定书或者其他相关部门的证明；（4）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，申请因工死亡的应提交人民法院宣告死亡的结论；（5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明和死亡证明；（6）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（7）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及旧伤复发的诊断证明；（8）申请人委托律师事务所办理工伤认定的，代理人应提交授权委托合同、律师事务所授权委托函及代理人律师执业资格证。
工伤认定申请表(电子版)
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：交表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
济南市工伤认定申请表
济南市工伤认定申请表
济南市工伤认定申请表
1.基本情况
申请人姓名：
身份证号码：
性别：
年龄：
电话号码：
工作单位：
岗位：
受伤日期：
受伤地点：
申请工伤认定的原因：
关联的医院及医生名称：
就诊日期：
病历号：
住院天数：
2.伤情描述
请详细描述受伤情况，包括可能导致受伤的原因、受伤部位、受伤程度等。
3.证据材料清单
请列出申请工伤认定所需的证据材料清单，并在每一项后面注明是否已提供。
(如：医院诊断证明、CT扫描报告、工伤保险购买证明等)
4.陈述意见
请详细陈述您的意见，以说明您认为自己受伤的原因，是否能与工作岗位有关联，并说明您认为自己该怎样得到工伤认定。
5.申请人签名：
日期：
注意事项：
1.请务必如实填写申请表，并提供相关证据材料。
2.根据相关法律规定，工伤认定申请必须在工伤发生之日起的一年内提出。
3.详细描述受伤情况时，请尽量用清晰简洁的语言，以确保申请人及工伤认定机构都能明确理解。
4.请提供准确完整的联系方式，以便工伤认定机构及时与申请人沟通与确认相关事宜。
申请人声明：本人申请工伤认定内容的真实性负全部责任，并愿意接受工伤认定机构的调查及评估。
申请人签名：。
工伤认定申请表(样表)
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人联系电话：填表日期：年月日湖北省人力资源和社会保障厅印制填表说明1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2．申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3．受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5．受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6．申请人提出工伤认定申请时，应当出具受伤害职工的居民身份证，提交医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书等医学文件；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）受伤害职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交人民法院生效裁决文书或者公安机关的证明或者其他有效证明；（三）在上下班途中，受到非本人负主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交有权机构出具的事故责任认定书、结论性意见或者人民法院生效裁决文书，或者其他相关部门的证明；（四）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交有权机构出具的证明或者其他有效证明；因发生事故下落不明，提出因工死亡认定申请的，提交人民法院宣告死亡的法律文书；（五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（六）因战、因公负伤致残的转业、复员、退伍军人，到用人单位后旧伤复发的，提交《中华人民共和国残疾军人证》及劳动能力鉴定委员会的旧伤复发鉴定证明。
7．申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表
（伤残等级鉴定）
用人单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编：工伤职工联系电话：通讯地址：邮编：
说明：1、职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，可以申请劳动能力鉴定；伤情相对稳定是指自受伤之日起，脑外伤、神经损伤一般需1年后，骨折一般需3个月以上、眼科及烧伤科一般需6个月以上方可鉴定；2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：新北区珠江路168号），电话：86900636；金坛市、溧阳
市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；
3、申报时间：每月的前3个工作日；
4、申报材料：《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另
需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）；
5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；
6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表
（配置辅助器具确认）
用人单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编：工伤职工联系电话：通讯地址：邮编：
说明：1、职工发生工伤，经工伤认定和劳动能力鉴定，因日常生活或者就业需要，需要配置辅助器具的，应经劳动能力鉴定委员会确认；
2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：新北区珠江路168号），电话：86900636；金坛市、溧阳
市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；
3、申报时间：每月的前3个工作日；
4、申报材料：《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另
需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张），如已有伤残等级鉴定结论，还需提供伤残等级鉴定结论通知书复印件1份；
5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；
6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表
（停工留薪期确认）
用人单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编：工伤职工联系电话：通讯地址：邮编：
说明：1、职工发生工伤，停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重或者情况特殊，经劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长最长不得超过12个月；
2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：新北区珠江路168号），电话：86900636；金坛市、溧阳
市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；
3、申报时间：每月的前3个工作日；
4、申报材料：《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另
需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张），如已有伤残等级鉴定结论，还需提供伤残等级鉴定结论通知书复印件1份；
5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；
6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表
（生活自理障碍程度等级鉴定）
用人单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编：工伤职工联系电话：通讯地址：邮编：
说明：1、职工发生工伤，存在生活自理障碍的可以申请劳动能力鉴定；
2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：新北区珠江路168号），电话：86900636；金坛市、溧阳
市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；
3、申报时间：每月的前3个工作日；
4、申报材料：《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另
需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张），如已有伤残等级鉴定结论，还需提供伤残等级鉴定结论通知书复印件1份；
5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；
6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表
（旧伤复发、现有伤残与工伤关系确认）
用人单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编：工伤职工联系电话：通讯地址：邮编：
说明：1、职工工伤旧伤复发如有争议，或现有伤残与工伤有无关系，由劳动能力鉴定委员会确认；
2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：新北区珠江路168号），电话：86900636；金坛市、溧阳
市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；
3、申报时间：每月的前3个工作日；
4、申报材料：《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料用复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等
另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）；
5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；
6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市非法用工单位伤亡人员劳动能力鉴定申请表单位名称：
伤者联系电话：通讯地址：邮编：
说明：1、职工或童工受到事故伤害或患职业病，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，可以申请劳动能力鉴定；伤情相对稳定是指自受伤之日起，脑外伤、神经损伤一般需1年后，骨折一般需3个月以上、眼科及烧伤科一般需6个月以上方可鉴定；
2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：新北区珠江路168号），电话：86900636；金坛市、溧阳
市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；
3、申报时间：每月的前3个工作日；
4、申报材料：《工伤情形判定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等
另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）；
5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；
6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市因工死亡职工供养亲属丧失劳动能力鉴定申请表
用人单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编：
供养亲属本人联系电话：通讯地址：邮编：
说明：1、因工死亡职工供养亲属的劳动能力，由因工死亡职工生前用人单位所在地设区的市级劳动能力鉴定委员会负责；
2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：新北区珠江路168号），电话：86900636；金坛市、溧阳
市、武进区的在所在辖市（区）人社局工伤保险科；
3、申报时间：每月的前3个工作日；
4、申报材料：工亡职工的《认定工伤决定书》复印件1份、申请人与工亡职工符合供养关系的相关证明材料复印件1份、
申请人治疗疾病的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）；
5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；
6、本表格需用签字笔或钢笔填写。